#靜脈營養

大腸直腸癌患者由於年齡層普遍較高，加上腸道有狀況較難吸收營養，如果在體力不佳的情況下進行手術，年紀大的有一半病患往往會造成預後較差問題。醫師表示，在臨床發現若能在術前補充靜脈營養，不僅讓病患較有體力抗癌，同時也縮短恢復期，讓住院時間從原來7～10天縮短至4～6天，更能減少病患與家屬的壓力。 支持性靜脈營養的概念是當病患經由口腔或腸道攝取的營養不足時，透過將含有營養素的靜脈營養以打點滴的方式進行補充，特別是在病患必須進行手術前，如果營養狀況不佳將影響到預後，因此術前是一個最好介入補充支持性靜脈營養的時機。 高雄長庚紀念醫院大腸直腸外科主任李克釗醫師表示，大腸直腸癌病患常有腸子阻塞問題，因此術前2～3成患者，需要先補充支持性靜脈營養再開刀。 大腸直腸癌病患2～3成都有補充營養需求 高雄長庚紀念醫院大腸直腸外科主任李克釗醫師表示，大腸直腸癌的病患常有腸子阻塞問題，除會影響排便讓病患進食困難外，癌細胞同樣也會影響到胃口，這些狀況都會讓病患營養狀態不佳導致抵抗力降低，也使術後恢復力受到影響；以大腸直腸癌病患來說，2～3成都有補充支持性靜脈營養的需求。 李克釗醫師說明，多數病患只要透過周邊靜脈營養（PPN）補充即可，即透過手臂、腕部或踝部注射靜脈營養液，除非是相當嚴重的病患才會需要全靜脈營養（TPN）。一般而言還是會鼓勵病患自行攝取營養，但若是需要手術，營養的需求就相當急迫，因此便會建議搭配補充周邊靜脈營養，讓營養快速提升以因應手術所需。 目前的靜脈營養成分相當多元，包括蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等都包含其中，幾乎都能補足病患的營養素，李克釗醫師也提醒，選擇橄欖油為基底的脂肪乳劑的靜脈營養補充劑，除較能提供高含量單元不飽和脂肪酸（MUFA）保護心血管與免疫力，讓吃素的病患也能安心使用，另外周邊靜脈營養選擇低滲透壓產品也尤為重要，可減少靜脈炎和血管損傷的風險及發生率。 術後持續補充也能穩定營養狀態 李克釗醫師表示，當病患確診為大腸直腸癌時，首要詢問的就是體重是否有減少？假設病患1個月內減少5％或以上，或者是3～6個月減少10％，都是屬於營養不良的指標。另外也會檢視白蛋白指數，正常範圍通常是3.5-5.0 g/dL，當白蛋白數值低於3.5 g/dL時，同樣也屬於營養不良，這樣的情況手術前都會建議先進行1～2週的周邊靜脈營養補充。特別若是第四期且有週邊器官轉移或是已在接受化療的癌症患者，因為本身營養不佳，透過補充周邊靜脈營養，也能帶來持續抗癌的體力，讓生活品質更穩定。 術前補充周邊靜脈營養（PPN）優點： 快速補充營養不足 縮短術後恢復期、減少住院天數 提升免疫力、降低發炎反應 減少併發症 協助提升胃口 李克釗醫師說明，由於營養不良的病患都是累積已久，因此也會建議術後持續補充周邊靜脈營養、搭配自行攝取營養讓胃口慢慢恢復。目前健保對於進行腹腔手術後的病患多數能進行給付，術前則是需要自費，一天約500～600元。李克釗醫師也強調，營養的補充對於外科手術來說相當重要，如果能夠透過周邊靜脈營養的輔助，相信對於降低術後併發症也有很大的助益。 李克釗 醫師 高雄長庚紀念醫院大腸直腸外科主任 專長： 大腸直腸癌手術 腹腔鏡大腸直腸手術 達文西大腸直腸手術 痔瘡廔管肛門手術

(圖一/林怡成主任提醒癌症病患，若手術後如果營養不夠、恢復力也差，在抵抗力不足的情況下，擔心有併發症風險。) 研究調查，40～80%癌症病友有體重減輕危機。嘉義基督教醫院大腸直腸外科主任林怡成表示，臨床常常看到不少大腸直腸癌的病患都已骨瘦如柴講話有氣無力，但卻不得不面對術前的清腸作業，不僅拉肚子、飲食也必須有限制；加上開了一個大刀，如果營養不夠、恢復力也差，在抵抗力不足的情況下，也比較擔心有併發症風險。 特別是70、80歲長者如果罹患腸癌，本身就已經虛弱，而術後由於會有食慾不振、噁心嘔吐等消化系統問題，沒有食慾、長期不想吃東西的狀況下，更可能會導致營養不良、體重減輕，這些都影響到治療與康復狀態。 搭配化療患者更需特殊營養補充 以往術後恢復上多以注射葡萄糖來補充體力，但所需時間較長，現在有一種「靜脈營養」補充能以更有效益的方式讓病患獲得營養。林怡成醫師說明，通常重症者是必須透過「全靜脈營養」，經由中央靜脈注射的方式讓營養傳輸到身體各部分；但目前有「複合周邊靜脈營養」透過從手臂或腕部等周邊靜脈方式注射，不僅能夠做到短期營養快速補充，也能減少中央靜脈營養產生的併發症。 與以往補充葡萄糖方式比較，複合周邊靜脈營養的成分來自於碳水化合物、脂肪和蛋白質，特別的是搭配橄欖油成分，橄欖油有較高比例的不飽和脂肪酸，可降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇，因此除了補充營養，也讓身體減少發炎機會。 林主任解釋，特別是大腸直腸手術的患者，因為手術會影響消化道營養吸收，加上術後食慾也較差，透過周邊靜脈營養可維持患者的營養狀態，不僅能加速傷口癒合，體力、精神也都會比較好。另外，如果是化療患者更會有缺乏食慾的問題，也可考慮靜脈營養來支持體力。以腸癌術後病患來說，以往補充葡萄糖的方式術後恢復期較長，而以複合周邊靜脈營養補充的案例則發現，病患大概1周內就可以恢復，年長者的復原期也可縮短。 術前介入提高病患體力、術後恢復較佳 林主任也建議，若病患在術前評估就已經營養不足，建議先介入周邊靜脈營養補充，除了能提高病患體力與營養狀況，也能降低手術風險，讓術後恢復較佳。不過也需要注意的是，在給予周邊靜脈營養時，由於配方中的氨基酸、葡萄糖等成分關係會產生滲透壓差，如果滲透壓過高便可能產生靜脈炎，因此有關靜脈營養的補充，要與主治醫師做完詳細討論後再來評估使用。林怡成主任提醒癌症病患，若手術後如果營養不夠、恢復力也差，在抵抗力不足的情況下，擔心有併發症風險。 (圖二/嘉義基督教醫院大腸直腸外科主任 林怡成醫師）

（圖說/林口長庚紀念醫院一般外科科主任徐潤德醫師提醒，消化道癌症病患術前若有體重減輕或過輕的問題，應提早進行營養補充。） 癌症病人在接受手術與後續治療最擔心營養不良問題，研究指出，癌症病患若有體重減輕或過輕以及肌肉萎縮(蛋白質營養失調)等情形，有較高的罹病率與死亡率。醫師提醒，特別是消化道癌症病患，術前就應評估是否有體重減輕或過輕的情形，提早進行腸外營養補充，這樣不僅有利於手術進行，術後的恢復也會較快。 林口長庚紀念醫院一般外科科主任徐潤德醫師表示，消化道癌症當中以胰臟癌(腺癌)來說，早期幾乎無症狀難以察覺，發現時通常都已是晚期，能接受開刀切除的比例大約只有2成，整體5年存活率也只有10%，因此胰臟癌也有「癌王」之稱。至於胃癌(腺癌)更是無聲殺手，台灣1年約有3,500名新增案例，但由於初期胃癌大多沒有症狀，當症狀出現時又常被誤以為是胃食道逆流或胃炎，被民眾忽略是罹癌的前兆，此時如果沒有即時就醫，再被診斷時，有超過6成都是晚期，無法以手術方式做根治性切除。胃癌隨著年紀越大罹患率越高，通常手術後的5年存活率在第一期可以超過90％，第二期、第三期分別降至65％、35％，第四期就僅有5%的病患能存活超過5年。 術前可進行補充「周邊靜脈營養」 徐潤德說明，能夠接受手術切除的病患，以胃癌來說，75%病患必須切除三分之二的胃，胰臟頭部的癌症要切除的器官又更多、手術更複雜與困難，這些都影響患者術後的食物吸收與消化功能，加上術後不少病人常有噁心、嘔吐、疼痛等副作用，這又會讓患者更加食慾不振而有進食困難的情況。 對癌症患者而言，營養不良不僅會影響免疫力，更關係到傷口恢復進度，這會讓手術後產生較高併發症的機率，同時也會增加化療的副作用與延誤化療的時程，而透過腸外營養補充則是讓患者獲得足夠的營養支持，進而減少手術的併發症與提高後續化療效果的作法。 以胰臟癌或胃癌來說，患者大多為70歲以上的年長者，來門診求醫時就可能存在有肌少症的問題。因此，術前評估患者是否有營養不良的狀況就格外重要，如果病患的BMI小於20.5 kg/m2、近3個月有體重減輕(5％以上)或過去一周有進食減少的情形(正常的50-75%)，患有嚴重的疾病，加上抽血數值白蛋白低於3.0 g/dL等，這時就會建議病患先進行腸外營養補充，等狀態恢復到較佳時再安排開刀處理。 腸外營養補充可透過靜脈方式供給，如果是全靜脈營養是將包含身體每日所需要的全部營養素藉由頸部或鎖骨下的大型靜脈直接輸注到病患體內。如果是短期營養支持，通常會建議以「周邊靜脈營養」補充即可，即透過在手肘以下的手臂、腕部或踝部的靜脈注射提供身體所需的部分的營養素。 要注意的是，靜脈營養主要為碳水化合物、脂肪和蛋白質成分，全靜脈營養由於濃度高，需要藉由大型靜脈給予，有可能產生高血糖症與注射導管感染的併發症，周邊靜脈營養則是等張滲透壓的營養配方，這樣能減少因滲透壓差造成血管發炎或血管刺激造成的靜脈炎風險。 縮短術後恢復期從5天至7天 徐潤德門診有一名70歲胰臟癌第三期的老先生，初步的影像學評估腫瘤已經侵犯到腹腔大動脈而無法手術進行，後來先經過3個月的化療，再次評估發現腫瘤縮小相當多，癌症指數也回到正常的參考值，於是建議病患接受開刀。手術進行很順利，在考量手術後腸道與膽管、胰管與胃的吻合口癒合時間至少需要5天，加上老先生術前的BMI 只有19.3 kg/m2，於是術後第二天便以周邊靜脈營養進行營養補充，老先生因為有了即時營養的補給，術後恢復期也比預期更縮短了7天。 臨床上發現消化道癌症患者，約半數的BMI數值都低於正常值，徐潤德提醒，原先就有營養不良的患者，除了術前可進行周邊靜脈營養補充，也可在術後持續補充至病患能從口或腸道進食到正常每日所需的營養素，這樣不但可以讓病患體力恢復更快與更好，如果需要接受後續的輔助性化療，也提供了病患較好的身體狀況去接受治療；此外，腸道是人體最大的免疫器官，一定要先恢復全身的營養狀態，才能順利地經口進食或腸道的營養補充，進而帶動術後整體更好的免疫力恢復。 （圖說/林口長庚一般外科 徐潤德醫師）