#子宮頸癌

現在新時代摩登女性，要是不曉得六分鐘護一生的口號，確實是有那麼點落伍，但是要是不認得大名鼎鼎的人類乳突病毒，那可真是糗大了。臺北市立聯合醫院仁愛院區婦產科主任陳致宇指出，就跟其它病毒一樣，人類乳突病毒並不是什麼新發現的病毒，只是當它與子宮頸牽上線後，一連串可能的致命吸引力就會接著上演，進而產生癌化可能，婦女朋友實在不能掉以輕心。陳致宇說，這類病毒雖然尚未達到「族繁不及備載」程度，但是現有40種亞洲型病毒確早已在我們身體不同位置產生病變，在健康女性朋友間，這類病毒感染盛行率也介於9~20%之間，其中大家所熟知的菜花、生殖性疣…等，就是這個病毒家族成員的傑作。也就是因為病毒死纏濫打的特性，就算已有抗病毒性的藥物問世，罹患類疾病患者往往也難擺脫再犯的夢靨。他表示，根據人類乳突病毒破壞細胞能力與風險程度，可以粗分為高危險型與低危險型兩類，其中容易造成子宮頸癌化病毒就屬高危險型中的第16與第18兩種型別。目前得知，雖然性行為是將病毒帶入子宮頸內的頭號元兇，但是卻不是唯一病毒可以進入子宮頸方式。只要近身接觸，無論是直接或是間接，都是病毒貼近子宮頸有利途徑。一旦病毒上身且入侵子宮頸細胞，再加上免疫能力衰弱或是其他助長因子，就有可能將子宮頸轉化為癌前病變，進而成為奪命實質子宮頸癌。陳致宇建議，目前常規抹片是無法判定子宮頸是否遭受人類乳突病毒感染，而且該項檢查尚屬自付項目，因此所有有過性行為的女性朋友，在許可情況下，不光是完成六分鐘護一生的任務，更要曉得加驗子宮頸人類乳突，給自己更鐘愛的健康保障。

在台灣，子宮頸癌的罹患率和死亡率幾年來都高居婦癌的首位，是國內婦女頭號的殺手。子宮頸口被著鱗狀上皮，與其下的間質有一層基層底膜相隔開為界，往子宮頸內口伸入就是子宮頸內管的腺體細胞。多數的原發性子宮頸癌屬鱗狀上皮細胞癌，腺癌較少。臺安醫院婦產科教學主任暨主治醫師 徐弘治指出，其發生是循序漸進的，從正常的子宮頸鱗狀上皮細胞發展為輕度上皮內增生不良→中度細胞增生不良→重度細胞增生不良→零期癌→穿過基底膜進入其下的間質成為侵襲性癌，也就是我們通稱的子宮頸癌。直接侵襲的路徑有側向擴散最後進入骨盆腔壁，會造成輸尿管阻塞而使腎臟功能喪失；有向下擴散直接進入陰道基質；往上擴散而波及子宮內頸及子宮體下段；若癌細胞進入淋巴血管腔，就會有子宮頸外散佈的危險，子宮頸癌的臨床分期是在子宮頸抹片異常經切片檢查確認後，再根據其波及的範圍來加以訂定分為0、1、2、3、4期。而零期癌或其前驅─上皮內病變，不能包括在侵襲性癌的治療統計，因其療效良好，宛如茶壺內的風暴而已。一九七○年，Richard將零期癌及其前驅─上皮內病變通稱為子宮頸上皮內腫瘤（Cervical Intraepithelial Neoplasia；CIN），它代表不同程度的細胞分化，是癌症的前期。輕度的細胞增生不良就是CIN1，佔上皮層的下1/3；中度是CIN2佔2/3；重度便是CIN3，細胞幾乎達表面；當不正常的細胞充斥整個上皮層則屬零期癌。子宮頸癌會出現那些症狀呢？ 徐弘治醫師表示，大部份症狀都出現在侵襲性癌第一期以上，其中包括 (1) 陰道分泌物增多，帶臭味或血絲 (2) 不正常的陰道出血─不規則出血、性交後出血、停經後出血及劇烈運動後出血 (3)下腹疼痛或局部疼痛 (4) 頻尿或裡急後重感 (5) 癌細胞如侵犯到膀胱或直腸會有血尿、血便；如波及到輸尿管會出現少尿、無尿或尿毒症。當上述症狀出現時，婦女多會去看醫師查個究竟。但治癒率最高的子宮頸上皮內腫瘤（CIN），卻鮮有症狀而容易被忽略，唯有靠例行性的子宮頸抹片檢查方能將其篩檢出來，才不會錯失早期而且有效的治癒良機，此方法既簡單又有效。子宮頸癌第一期、第二期A以放射線療法、或子宮根除手術合併兩側骨盆腔淋巴腺切除，或手術後全骨盆放射線療法為主；第二期B、第三、四期以放射線療法為主。其治癒率，零期可達100％；第一期達80％～90％；第二期達50％～70％；第三期降到30％～40％；第四期10％～20％而已。所以奉勸婦女們，花六分鐘每年做一次子宮頸抹片檢查，可護妳一生。

子宮不是都已經完全摘除，怎麼還會出現癌前病變呢？沒錯，如果以為子宮全摘除就能倖免於子宮頸癌的發生，現在可能要小心了，因為另一種癌前病變有可能在不知不覺中找上您。 臺北市立聯合醫院仁愛院區婦產科主任陳致宇表示，日前為一名已施行子宮全摘除術的婦女進行抹片檢查時，診斷出陰道罹患瀕臨癌化的癌前第三級變性，幸而立即安排部份陰道切除手術，除了淨空病灶之外，也免於繼續惡化轉癌的可能。 陳致宇說，據該名婦女病歷顯示，三年前也是因為響應每年乙次婦女防癌抹片觀念，因而發現子宮頸出現細胞化產生病變癌前第三級，後經醫師建議於某醫學中心進行全子宮摘除術。他表示，雖然當時病理報告均顯示手術切口刀緣無癌前病變細胞殘留，但是沒想到今年抹片仍出現所謂陰道癌前病灶的抹片結果，之後便轉至該院繼續治療，同時也證實陰道仍存有高危險致癌的人類乳突病毒存在。 陰道癌變的好發年齡約在60歲上下，但相較於子宮頸癌發生率，一般陰道癌化的機率約在千萬分之42，比率雖遠低於子宮頸癌，但是由於接近子宮頸附近陰道穹區的細胞型態與子宮頸鱗狀上皮類似，因此就算是子宮全摘除後，往往原先子宮頸就存在病變的病灶也有可能會在陰道遞嬗再現。 陳致宇解釋，近年來人類乳突病毒在引發子宮頸癌的角色已被普遍確立，陰道癌變是否與人類乳突病毒脫離不了關係，仍有待進一步觀察，以目前國外統計發現，八成左右陰道癌前病灶中，均可發現人類乳突病毒存在，與個案發現相符，也顯示人類乳突病毒篩檢在婦女防癌的重要地位。 子宮全切除並不代表癌前病變不上身，陳致宇呼籲婦女朋友們，例行每年婦女防癌抹片與人類乳突病毒檢查，才是徹底杜絕夢靨最佳王道。目前臺北市立聯合醫院仁愛院區週一至週五日間門診，均開放快速婦女防癌抹片與人類乳突病毒篩檢，週四全天更有女性醫師服務，歡迎民眾多加利用。

2008年諾貝爾生理醫學獎已經出爐， 3位得獎人當中，有一位是頒給德國海德堡癌症中心的生物學家哈拉爾德‧楚爾‧豪森 (Harald zur Hausen)，肯定他發現人類乳突病毒 (Human Papilloma virus；HPV)是子宮頸癌的致病原兇的貢獻。由於他的研究成果，也才導致了後人澳洲科學家伊恩‧佛雷澤(Ian Frazer)研發出了人類乳突病毒的疫苗。 子宮頸癌發生率的排名，為全球女性癌症第2位，僅次於乳癌。世界衛生組織統計資料顯示，每年平均診斷出約500,000個子宮頸癌新案例，每年約有232,000位女姓死於子宮頸癌，是台灣女性前五大癌症死因，台灣每年新增病例近6000人。奇美醫院婦產科 - 謝宗穎醫師指出，人類乳突病毒(HPV)是一種DNA病毒，其種類約有100多種，大致上可分為高危險致癌型(eg.HPV16、1 8、3 1、3 3、3 5、3 9、4 5、5 1、5 2,etc.)以及低危險非致癌型(eg.HPV6、1 1 )兩種。根據國內的調查發現，引起子宮頸癌的人類乳突病毒中，由HPV16；HPV18型引起的約佔65％；約莫7成為最多數；其他如31、45、52、58型等病毒。 HPV通常經由性行為傳染，各種年齡層的女性都有可能感染HPV，其中以20歲左右女性，其感染盛行率為最高，高達8成有性行為的女性，在一生中曾感染HPV。謝醫師表示，大部分受感染的女性不會出現任何症狀，人體感染HPV後3～6個月會產生免疫反應，約莫90％的感染者在2年內會自行清除病毒， 但是若無法自行清除造成持續感染或者重複感染HPV，數年後就會發展成子宮頸癌前病變或侵襲性子宮頸癌。子宮頸癌的預防方法，除了定期接受子宮頸抹片篩檢之外，接受子宮頸疫苗更能提供積極主動的保護效果。子宮頸癌疫苗是用病毒的一個外套所製成的一種疫苗，它只有單純的一個蛋白，形成一個類病毒顆粒(VLP)，成分單純，屬於病毒的次單位。衛生署分別於2006年10月及今年年初，先後核准兩款子宮頸癌疫苗上市；默克藥廠研發的【嘉喜】Gardasil；以及葛蘭素史克藥廠研發的【保蓓】Cervarix。衛生署核准疫苗使用對象； 【嘉喜】適用於9～26歲女性，可以預防人類乳突病毒6、11、16及18型；【保蓓】則適用於10～25歲女性，可預防人類乳突病毒16、18型，另外對於31、45型還有6個月持續交叉保護作用。這兩種疫苗取得保護效力都必須完成3劑。【嘉喜】分別在0、2、6個月施打，【保蓓】則在0、1、6個月施打。 要取得完整有效的保護效果，子宮頸癌疫苗應該在6個月內接種完三劑， 若無法如期完成接種，也應該於一年內接種完成。 3劑施打完價格約需萬元左右。目前已知疫苗的有效保護年限【嘉喜】為5年，【保蓓】長達6年。日後還須從臨床試驗受試著的後續追蹤，才能知道是否需要再追加施打，以維持最佳的保護效果。謝醫師提醒，子宮頸癌疫苗在降低感染發生機會，無法百分之百避免感染，目的用於預防而非治療。孕婦、或者正罹患子宮頸癌、癌前細胞病變的女性並不適合接種子宮頸癌疫苗，而且施打疫苗期間或接種完成後一個月內不要懷孕，若在接種期間懷孕了， 因為子宮頸癌疫苗妊娠等級為B級，所以並不需終止懷孕，但建議暫停施打後續疫苗，待生產完再繼續施打未完成的劑量。餵母乳期間，仍可以接種疫苗。子宮頸癌疫苗的耐受性良好，接種後可能發生的副作用包括注射部位的局部疼痛、紅腫及發癢現象，若有這些副作用產生時，可以冰敷解疼痛感及消腫。有少部份人少於5％的人會出現發燒症狀， 但上述這些症狀大多是暫時性的，約到2～3天後會自然消失。因為約七成的子宮頸癌是由人類乳突病毒16、18型所引起，所以疫苗只能減少6～7成的子宮頸癌風險，因此疫苗並不能取代現行的子宮頸抹片，謝醫師強調，接種疫苗後仍須每年接受子宮頸抹片檢查， 有性經驗3年過後的女性，建議要定期接受子宮頸抹片及追蹤。而且建議於施打子宮頸疫苗之前要先做子宮頸抹片檢查。

95年癌症登記於三月剛公布，顯示每年癌症人數仍在不斷的上升，每7分10秒就有一人被診斷癌症。但值得欣慰的是「六分鐘護一生」，在近年政府及民間大力推廣篩檢的努力下，子宮頸癌的發生率及死亡率均呈現下降情形。政府從84年開始提供30歲以上婦女每年一次免費子宮頸抹片篩檢服務，篩檢率已從84年的20%上升至94年的53.8%，而國民健康局電話調查結果更發現，30歲以上婦女每三年至少接受一次子宮頸抹片檢查比率已達70.5%。癌登資料也顯示出子宮頸癌標準化發生率由84年的每10萬人口有25人，下降至95年的13.2人(降幅達47.2%)；標準化死亡率也由84年的每10萬人口有11.1人，下降至96年的5.8人(降幅達到48%)；定期篩檢也讓早期檢出（原位癌）比例於87年開始明顯高於晚期檢出（侵襲癌）比例；同時也讓子宮頸癌的五年存活率提昇到74%(已超越美國的71%及英國的61%)；在在顯示抹片篩檢的推廣已大幅降低子宮頸癌對國人的健康威脅。 然而，台灣的子抹篩檢率雖已提昇，但相較於美國各年齡層的平均篩檢率之85.2%，我們仍有很大的努力空間。再從全球民族來看，亞裔女性未定期篩檢子宮頸癌的比率占40%，比起其他民族平均的18.2%明顯高許多，顯示亞洲人的確對子宮頸抺片檢查較不積極。有很多病友是因為有症狀才檢查出已罹患侵襲癌，常常悔不當初，那時再想「如果能定期做抹片檢查就可以早點發現了」已經來不及了。近期子宮頸疫苗的消息炒的火熱，還是要呼籲，子宮頸癌病程發展相當緩慢，定期抹片可以早期發現、早期治療，即使打了疫苗還是要持續做抹片檢查，希望女性朋友都能夠響應「六分鐘護一生」活動。為了避免忘記檢查，建議婦女每年選擇固定一天作為篩檢日(例如生日或結婚紀念日)，方便提醒自己定期做子宮頸抹片檢查，男生也要關心愛護您的太太女兒，記得提醒他們定期去做抹片，才能遠離子宮頸癌的威脅。（本文由癌症希望協會提供，癌症希望協會學術委員暨台大醫院婦產部主治醫師鄭文芳執筆）

自2006年，四價子宮頸癌疫苗上市以來，如今全世界包括台灣在內，已有106個國家核准上市，23個國家由政府出錢免費施打；但是否施打了子宮頸癌疫苗就不會得到子宮頸癌？而且子宮頸抹片檢查也不需要再做了嗎？相信這是許多婦女關心的議題。台灣近年來，在國民健康局大力推動婦女接受一年一次的子宮頸抹片檢查下，三年篩檢率也只到50％，每年有近2000名子宮頸癌新增病患，每年死於子宮頸癌的患者雖有遞減，但在2008年仍有將近800名婦女死於子宮頸癌。即使在歐美先進國家，子宮頸抹片檢查的普及率已達80％以上，近10幾年來，子宮頸癌的發生率仍無法繼續有效的下降；可見，單靠子宮頸抹片檢查並不能完全有效的控制子宮頸癌的發生。天主教聖功醫院婦產科 - 李海翔醫師表示，目前醫學研究已知，子宮頸癌的發生與人類乳突狀病毒（HPV）有密不可分的關係，沒有HPV感染的婦女幾乎不會得到子宮頸癌。其實，HPV是一種很常見的病毒，無論男女，終其一生至少有50％以上的人會得到HPV的感染，但是只有少數的高危險HPV會產生子宮頸癌，也只有少數婦女會持續被高危險HPV感染，而產生子宮頸癌。所以，HPV的檢測（發現高危險群）就顯得非常重要。子宮頸癌疫苗主要是針對高危險HPV type 16&18，李海翔醫師指出，經臨床證實，子宮頸癌疫苗確實可以在人體內產生抗體，有效的保護免於HPV的感染，尤其是針對年輕的女孩，產生較高的抗體效價，似乎有較好及較長的保護效果。至於疫苗最長的保護年限可達幾年，目前並不清楚，但是多數的專家都相信，至少可達10～20年的時間以上，但是對於已經得到子宮頸癌的患者，子宮頸癌疫苗並不具至治療效果。免於子宮頸癌的恐懼，是所有婦女朋友的盼望，也是所有婦產科醫師努力的目標，李海翔醫師提醒，唯有全面施打子宮頸癌疫苗、HPV檢測與子宮頸抹片檢查同時並進，相信子宮頸癌必定會在台灣逐漸減少消失於無形。

子宮頸癌及子宮頸癌癌前病變年輕化！臺北醫學大學附設醫院婦產部主任劉偉民表示：「子宮頸癌癌前病變近年已有明顯年輕化趨勢，現今子宮頸癌一旦被發現時，多已經屬於嚴重的末期。」再再顯示子宮頸癌的衛教宣導刻不容緩。■ 子宮頸癌年齡層下降　竟出現17歲患者高達99.7%的子宮頸癌都是由HPV（人類乳突病毒）所引起，HPV分為高危險型及低危險型兩種，最常見的高危險型HPV16、18型，會導致癌症，而低危險型如HPV6、11型，可能導致子宮頸癌前病變及生殖器疣（菜花），有些持續感染HPV病毒的人，可能會導致抹片異常、子宮頸癌前病變，甚至子宮頸癌等疾病。劉偉民醫師表示：「近年來感染HPV病毒的年齡層逐年下降，根據美國的研究統計，74%的女性第一次感染HPV（人類乳突病毒）的年齡為15~24歲，在台灣，北醫門診病患中，甚至有17歲少女罹患子宮頸零期癌的病例，因此女性千萬不要再以為子宮頸癌是年長者的專利。」根據衛生署統計，子宮頸癌的發生率在婦癌中排名第一，死亡率排名第二，且子宮頸癌的手術醫療花費及危險性均很高、後遺症也多，不但耗損國家、社會的成本，對家庭及個人的折磨更是無法想像，因此，防治婦癌向下紮根確實有其必要與急迫性，正確醫學知識的傳遞和實際防疫行動，兩者需要同時並行。■ 北醫婦癌防治從內開始、從年輕做起  關懷一校三院  臺北醫學大學校長邱文達、與附設醫院院長吳志雄共同表示：「將婦癌防治推廣至台灣每個角落，是臺北醫學大學及附設醫院共同的責任及使命，但首先需加強內部學生、教職員對於婦癌防治的知識，才能逐步向外推廣。」因此，在北醫各單位的傾力配合及催生下，終於在2009年成功結合「預防醫學」及「實踐防疫」雙領域，領先全台首度於一校三院（臺北醫學大學、臺北醫學大學附設醫院、萬芳醫院、署立雙和醫院），針對子宮頸癌、卵巢癌，及子宮內膜癌等急需重視的婦癌，推行防護服務。也同時提供年輕的女性學生完整周全的婦癌知識教育，及落實預防接種計畫，更讓疾病預防由內而外、從年輕開始。■ 接種疫苗為最前線防護經過政府大力推廣子宮頸癌抹片後，已發揮巨大成效，但今天的患者一旦發現子宮頸癌，卻往往已是末期，同時癌前病變的比率卻與日遽增，劉偉民主任強調，定期子宮頸癌抹片檢查，雖然可以早期發現”癌前病變”，但無法避免”癌前病變”的發生，但是疫苗的接種卻是第一線防護，可將子宮頸癌和子宮頸癌癌前病變的發生率降至最低，且愈年輕時接種，抗體產生的效果較佳，疫苗防護的效果也較好，並能同時提供子宮頸原位腺癌、外陰癌前病變、陰道癌前病變及生殖器菜花的預防。【北醫防治婦癌大使賈靜雯分享】藝人賈靜雯的母親是子宮頸癌第三期的患者，之前一路陪著媽媽治療，深深體會罹患子宮頸癌患者的折磨和家屬的煎熬，賈靜雯表示，媽媽在北醫的治療之下恢復狀況良好，回憶起當初的沉重心情，賈靜雯進一步呼籲，女性應更主動、積極的採取行動保護自己，定期抹片、施打子宮頸癌疫苗，才能將子宮頸癌、陰道及外陰癌前病變、生殖器疣等疾病的威脅減至最低。

乳癌發生率節節高升，已經躍居女性癌症第一名，成為相當重要的公衛議題。醫師說，降低乳癌死亡率最有效方法，就是發現早期乳癌並早期治療。臺北市立聯合醫院婦幼院區放射科主任林家興表示，該院區數位乳房影像中心成立兩年多，日前統計97年執行乳房攝影篩檢成效中發現，全年度參加國健局50至69歲婦女乳房X光篩檢計劃共執行7452人次，共找到56個乳癌病患。其中，屬第零期乳癌有24例。林家興分析其乳癌偵測率是千分之7.5，第零期乳癌佔43%，平均每執行133個檢查就發現一個乳癌，每執行310個檢查就發現一個早期乳癌。換言之，在你我周遭50至60歲婦女中，每133個人裡就有一個人是乳癌病患，每310個人裡就有一個人是屬於早期乳癌。在這群乳癌病患中，有將近一半符合「早期發現、早期治療」預防醫學準則，也可獲得良好治療效果，並且繼續恢復其原有生活品質。林家興強調，乳癌防治是一個重要公衛議題，市立聯合醫院秉持照顧市民、促進市民健康的願景和使命，不僅要提高服務品質，更要打破市民就醫障礙。婦幼院區於97年度榮獲臺北市「乳癌防治組區域醫院第一名」，更以「全方位的乳癌篩檢」執行成果，榮獲2008年SNQ國家品質標章，這些殊榮是對該院區的肯定，也是對市民的品質承諾。婦幼院區設有團體乳房攝影篩檢（50-69歲）服務專線：02-2391-6471轉2008，歡迎民眾多多利用。