#肉毒桿菌

多汗症是一種相當常見的現象，在亞熱帶的台灣，似乎尤其常見。每到夏天，更是多汗症病患頭痛的時候。多汗症可以是局部或是廣泛性的。局部多汗症一般侵犯手掌、腳底、腋下及顏面、尤其額頭。蔡呈芳 醫師表示，全身性多汗症的區分可依刺激成因及病變部位，兩者常相關聯。大腦皮質性多汗症引起情緒性及感官性出汗，下視丘與體溫調節性出汗，而腦髓性出汗則是指味覺性出汗。還有脊椎性出汗是指脊椎受傷後出汗，軸突反射則引起局部出汗。局部多汗多數原因不明，主要是造成生活上的不便，另外也有人是因手術頭頸部神經受損，在吃東西時，汗水就在耳後如口水般流出。至於全身性多汗，則可能是荷爾蒙失衡或反應全身健康狀態，例如高血壓、淋巴腺瘤、糖尿病、肺結核，應積極尋求醫療處理。局部多汗症的處理，以胸腔內視鏡交感神經幹截斷術，是台灣目前最流行的方式。蔡呈芳 醫師強調有高達近九成的患者會有代償性多汗，其中超過三分之一為中度或嚴重代償性多汗，而且有時候代償性多汗的困擾，遠勝於原本的手汗。單純性腋下、手腳、頻面多汗患者，就有較多的選擇。可先嘗試使用市售的止汗劑，若無效則可嘗試離子導入法，再無效才考慮手術或肉毒桿菌素治療。由於金屬鹽對臉部皮膚較刺激，因此頭頸部出汗可考慮其他成分之止汗劑。至於較嚴重患者，則可考慮離子導入法。這是利用人體導電的原理，將氫離子由汗管導入而阻塞排汗。肉毒桿菌素注射雖然對各種多汗症，包括代償性出汗，及手術失敗個案都有效，但高昂的花費，讓多數患者打了退堂鼓。由於肉毒桿菌素治療多汗症是靠著藥物與交感神經末梢蛋白質構造結合，直接於局部皮內或皮下注射，從而阻斷局部汗腺分泌，因此注射費用與多汗範圍大小最有關係。

在去年底，美國佛羅里達州驚傳在同一診所四位患者注射肉毒桿菌素引起全身性中毒，引起國內外的一陣恐慌。肉毒桿菌素號稱是天下劇毒，以最常用的BOTOX為例，每一瓶藥含有100生物單位，只含有10 億分之一公克，卻能夠毒死平均50隻老鼠。但以一般美容用途，一次至多只使用100生物單位，與人體中毒致死劑量約15~25瓶相比，其實肉毒桿菌素的安全性算是蠻高的。在美國的中毒案件，經過調查發現原來是貪圖便宜的非法醫護人員，使用了一家研究材料製造商所供應，原料等級毒素而非醫療用的肉毒桿菌素來治療。在國內，並未傳出有注射肉毒桿菌素引起的相同個案，不過每年冬天，倒是常有過境的黑面琵鷺，食用腐肉引起肉毒桿菌素中毒，甚至致死。什麼是肉毒桿菌？肉毒桿菌是一種厭氧性細菌，會產生具強力神經毒性的毒素，也就是肉毒桿菌素，在醫學上中毒個案有四類，分別是食用污染的食物，特別是肉類、傷口感染，以及嬰兒食用含有肉毒桿菌孢子的蜂蜜。中毒症狀是以進行性肌肉麻痺表現，常由影響眼睛的轉動開始，之後影響吞嚥、發聲甚至是呼吸而有生命危險。肉毒桿菌素也會影響唾液及汗腺，但對感覺系統則不會有影響。在美容用途上，其實也正是利用此毒素引起的局部藥理特性，來達到放鬆肌肉、止汗的目的。因局部注射後有時會有毒素局部外溢現象，因此注射後眼外肌麻痺引起複視、或是眼皮下垂、眉毛下垂不對稱，是偶有所聞，但除複視外，均會完全回復。目前國際上及國內臨床使用上的主要是A型毒素，也就是Botox及Dysport，至於B型毒素國外也有使用，稱為Myobloc，但國內並未引進。這三種肉毒桿菌素均可用於斜視/眼瞼痙攣，但在美容用途上只有Botox及Dysport有較多研究，而國內及國際上目前只有Botox有除皺及止汗的適應症。然而由於這兩種產品極為昂貴，因此才會有醫療單位使用動物用或尚未經良好測試的產品來注射。特別是在近年來，國內也有醫療人員及廠商，引進了未經國內核准的肉毒桿菌素，低價行銷，有時是單獨注射，更常見的則是混合在雞尾酒式的局部美容注射液中。

近日媒体大幅報導美國影視大亨妻子在打了86針肉毒桿菌後，引發嚴重頭痛，要求9000萬美元，也就是臺幣30.6億元的賠償金。實際的情況當然難以確認，筆者自1998年三月，首先經核准引進肉毒桿菌素除皺至今，並未遇相同現象，反倒是一些偏頭痛患者因注射肉毒桿菌素而頭痛改善。不過因注射肉毒桿菌素而引起嚴重頭痛的現象的確存在，但極為罕見。最早是在2002年，在美國皮膚科學雜誌被報導，有五例分別是臉部除皺及手汗症注射的患者，在注射後不久產生嚴重頭疼，藥物治療無效，其中有四人一直持續了四周才頭痛消失。其後也有零星的相同報導。這樣的現象成因被推測是因為注射時刺激了肌肉收縮，而誘發疼痛。其中有些患者，之前注射並無不適，但也有患者是每次注射都會頭痛。台大醫院皮膚科主治醫師蔡呈芳指出，注射引起頭痛的現象，顯然不只是臉部的除皺治療，在報導中的女士，很可能原本就有頭痛的現象，因為報導中注射的部位包括頭骨底部及太陽穴，這些部位一般是治療頭痛時才會注射的部位。也因此這86針肉毒桿菌誘發嚴重頭痛，也有可能只是原本的頭痛未曾改善而已。不過一般人最感興趣的，可能還不是頭痛是否與注射有關，而是一次是否真的能打到86針，是不是會過量中毒？其實以熟悉肉毒桿菌素治療的醫師，對於一次86針的注射並不會訝異，以每針3單位來看，也不過約250單位，不過是2瓶半的肉毒桿菌素，離推測的危險劑量，一次15-25瓶還相去甚遠。那麼86針又是如何使用？抬頭紋6-8針，皺眉紋7針，魚尾紋6-10針，頭痛6-8針，瓜子臉10針，口圍紋4針，前胸紋8針，頸紋12針，下巴5-6針，嘴角上揚、法令紋、朝天鼻、兔寶寶紋再各2針，再加上一些細部修飾，光是臉頸部就可以打上七、八十針，如果再加上小腿修飾10針、腋下多汗症30針，可能超過100針都還不夠。一次86針，聽起來可能不可思議，但卻恰好反應出肉毒桿菌素多樣性的美容空間。當然的確少有人那麼多部位都需要接受治療，不過費用上倒還好，不過約10萬台幣罷了。其實這幾年間隨著越來越多名人的現身說法，對一般民眾而言，以肉毒桿菌素除皺似乎已經由原先的驚訝轉為一種時尚，就像是選用昂貴的化妝品一樣平常。然而在此同時，許多錯誤的觀念也隨著時間不斷累積。首先目前使用的注射成份是特殊提練的細菌蛋白質，並非細菌本身，所以用肉毒桿菌來稱呼肉毒桿菌素是一種錯誤。這其間的差異就如同把醫療用的盤尼西林(青黴素)，直接稱為青黴，一樣不妥當。另外也有人指出肉毒桿菌素一輩子只能注射十次，其實醫療界使用肉毒桿菌素至今已超過20年，臺大也不乏注射超過10次的患者，多數患者放鬆肌肉的療效是與日俱增。蔡呈芳醫師表示，最近化妝品界也出現有宣稱是擦的肉毒桿菌，強調是相似的作用機轉，其中最多使用的成份argireline，是一種6個氨基酸的小分子蛋白質，被報告在體外對神經能有肉毒桿菌素相似的效果。姑且不論其根本不是肉毒桿菌素，眾所皆知肉毒桿菌素注射需十分小心，因為在眼睛附近可能引起眼皮下垂，如果所謂擦的肉毒桿菌素真正作用相同，卻又不會有相同的副作用，是難以想像的。肉毒桿菌素的出現，提供了許多治療上的突破，也不僅僅是美容而已，目前幾乎每一科醫師都有可能用到。這次在美國出現的爭議案例其實不論結果如何，能夠再一次提醒所有人，醫療必定有一定的風險，肉毒桿菌素的注射，自然也不例外。不同部位的注射，可能產生不同的副作用，雖然與劑量、注射技術有關，但有時副作用的產生連最有經驗的醫師也無法完全避免，不過在學理上，藥物相關的副作用應該都會在3到4個月內自行消失。

考試季節加上天氣酷熱，讓患有手汗症的考生可說是吃足苦頭。壓力過大或緊張的情緒產生容易使考生汗流浹背、手心及額頭、臉上也滿滿都是汗，濕答答的汗水容易沾濕考卷，影響考生作答時的心情，根據一項非正式統計，目前國內約有0.3％的多汗病人正為此所苦。鄭國良皮膚科診所院長鄭國良醫師表示：「多汗症是指汗腺過度分泌的疾病，局部性多汗症一般好發於腋下、手掌及腳掌，容易受情緒、環境、溫度所影響，只要一緊張或溫度升高就會大汗淋漓。」為了不想造成考試、工作或人際關係上的困擾，許多患者都希望可以甩掉擾人的多汗症，尤其是鄰近七月考季的學生們。研究報告指出，目前在國外，肉毒桿菌素已經廣泛被應用在多汗症的治療上，而國內針對局部多汗症在治療藥物上普遍採用止汗劑、口服藥及離子導入等方式，但效果短暫。外科手術效果雖然較為持久，卻可能導致代償性出汗的後遺症，讓許多人望之卻步。鄭國良醫生進一步表示：「近幾年來，國內也慢慢使用這項新的技術，因為肉毒桿菌素對於抑制神經細胞分泌神經傳導物質乙醯膽鹼的效果很好，人體的汗腺分泌也是藉由乙醯膽鹼作為傳導介質，因此可以達到止汗的效果。施打肉毒桿菌素，雖無法長期控制多汗症，卻可以暫時解決多汗症所造成的不便。」針對治療方式，鄭國良則提出：「將肉毒桿菌素依嚴重程度及部位不同注射，以每次極少量注射真皮，施打後一星期內就會有明顯效果，一般可維持四到十二個月，平均一年打一至二次，追蹤至目前並無抗體產生。但若施打於手掌部位，少數病人會有輕微的副作用，即可能影響手掌的小肌肉，做精細的動作會較不靈活，如穿針、開罐頭等，但開車、開門、打字、寫字皆不受影響，即使發生一般幾週內便會恢復正常，不會影響日常生活。」若家長擔心多汗症會影響考生情緒，不妨在考試前諮詢皮膚科醫生，評估是否適合施打肉毒桿菌素，也許可以幫助家裡的考生減少一份考前恐懼，進而增加一份考試的自信。

多汗症是指汗腺過度分泌的疾病，一般好發於腋下、顏面、手掌及腳掌，因患者交感神經系統較為亢奮，容易受情緒、環境、溫度所影響，只要感到緊張或氣溫升高就會不斷冒汗，尤其到了夏天情況會更為嚴重。開刀是目前唯一可以根治手汗的方式，約有九成以上的成功率，復發的機率也比較低。但這些手術不但有麻醉風險，還會約有百分之七十的代償性出汗。代償性出汗指的是經由手術後，手、腋下等處的排汗量減少卻轉移至胸、背等身體其他部位，是一個不可忽視的問題。 據統計，台灣多汗症的手術率偏高，其實部分症狀較輕者可先接受藥物治療而非直接跳到手術。鄭國良皮膚科診所 鄭國良 醫師表示，保守性的治療方式包括制汗劑或電泳，通常制汗劑只適用於輕度多汗症，中度以上的患者則效果較差。離子電泳法是利用導電的原理，將水電解成氫離子，滲入汗管後使細胞產生變化進而阻斷排汗。但目前離子電泳法只適合針對手、腳、腋下等部位。被廣泛應用在除皺美容上的肉毒桿菌，在抑制局部出汗上也有顯著的成效。如果一次給予較高劑量可延長作用時間，手掌平均可維持一年，腋下平均也可維持十七個月，追蹤至目前為止並無抗體產生，也沒有代償性出汗的問題。 鄭國良 醫師建議，施打肉毒桿菌雖能有效抑制多汗症，但缺點是價格較昂貴且需重複施打，此外還會有一些副作用產生，如注射於手掌時，少數病人會出現暫時性手掌小肌肉無力現象，做精細的動作較不靈活，通常只要注射於正確深度應不至發生，即使發生數周內就會恢復正常，不會影響日常生活。出汗症狀輕微者可先從高濃度止汗劑開始，若因刺激感無法擦拭或效果不佳，可嘗試電泳治療但成效較慢且需長時間治療，一旦停做，效果便逐漸停止。肉毒桿菌效果可立即呈現，幾乎無副作用，且作用時間較長，缺點是需自費，內視鏡神經切除術對手汗效果奇佳，但全身麻醉及代償的風險不小，病患需與醫師多做溝通，理解承擔風險再進行治療。

熟女要除皺、少女要瘦臉、男性要開運……；肉毒桿菌的無國界、無性別、無年齡層的妙用，早已成為最熱門的微整形療程，發展至今，注射肉毒桿菌更昇華到想怎麼做，就怎麼做的隨心所欲階段。肉毒桿菌最新注射法 ─ 肉毒拉皮。肉毒拉皮，顧名思義就是利用肉毒桿菌來達到拉皮的效果，雅姿診所醫師張瓊文表示，肉毒桿菌也可以達到拉皮的效果，這是肉毒桿菌繼除皺之後，另一個被肯定的新療程。張瓊文醫師指出，肉毒桿菌的除皺效果，已廣受肯定，「哪裡皺？打哪裡！」額頭上多了幾條抬頭紋，就在額頭部位打些肉毒桿菌，不痛、無傷口、沒有恢復期，沒多久，抬頭紋就不見了。但是這種針對各別部位的除皺方式，難免又產生了新問題。張瓊文醫師說，在門診當中，就有人在打了抬頭紋之後，抬頭紋的情況是改善了，但撫平了額頭，卻凸顯了魚尾紋，本來看起來沒那麼皺的魚尾紋，少了抬頭紋的「陪襯」，看起來反倒更皺了，患者只能多跑幾趟診所和多打幾次了。張瓊文醫師因此建議，全臉除皺的注射方式，既可改善這種狀況，同時也能達到拉皮的效果。張瓊文醫師說，全臉性除皺，是肉毒桿茵最新的注射方式，是針對臉部各部位的狀況，由醫師來評估適合施打的位置，進而達到整體性的除皺效果，完全不用動刀，卻能發揮出像動完刀之後的拉提作用。不過，張瓊文醫師也強調，全臉性的注射方式，固然能達到整體性的效果，但注射前務必要慎選經驗豐富的專業醫師，並且充分溝通，才能讓「肉毒拉皮」的效果，做到最完美的境界。

炎炎夏日，正是穿細肩帶，露美胸及美背展現性感面的好時間。有不少人問有沒有不必開刀就可以讓胸部變挺變的白ㄆㄠㄆㄠ幼綿綿。彭賢禮皮膚科診所 蔡雅敏醫師建議幾點如下： 1. 肉毒桿菌素提胸術：這是在美國皮膚科醫學會時，由Perez-Atamoros醫師發表的：肉毒桿菌素提胸術。研究指出100位接受此治療的人，1-2星期後即可發現胸線平均上提1.1公分，最好的可達1.8公分，原本朝下的乳頭也會改變方向，若是原本兩邊胸部高度不對稱，也可以調整成對稱。還有另一項附帶好處----可改善駝背的情形！治療過程快速，且幾乎不會痛。最適合的人為年紀介於30-55歲，A到B罩杯效果最好，C到D罩杯效果其次，E罩杯以上就不建議施打了。2. 長脈衝銣雅鉻緊膚提胸：和光波拉皮原理類似，機轉是主要是利用雷射光的光熱效應，使內皮細胞及纖維母細胞產生膠原蛋白及生長因子，進而促進真皮層再生及重組。上半部胸部的皮膚緊實，會讓胸部有上提的效果。3. 淨膚光美白縮毛孔：有不少美人們胸前有毛孔、斑點、暗沉的問題，而不敢穿低胸的衣服。淨膚光雷射可以解決這些問題，搭配左旋C導入效果更佳。4. 美白乳暈藥膏：市面上許多藥膏只是暫時把乳暈染成粉紅色，雖然立即有效，但水一沖立刻打回原形。有些美白藥膏則效果太慢。我比較了好幾種藥膏，終於發現一種可以在兩個月內看到效果的，建議美人們可以試試。

雖然醫學美容在台灣已廣為社會大眾所接受，但各種美容醫療行為的自然性與時效性，還是她們心中的第一個心理障礙，害怕周邊的人懷疑她是經過醫生幫忙突然變美變年輕了，不是自然而然形成的。新店耕莘醫院 楊志雄醫師指出，「脈衝光」乃是由醫師選擇不同的能量及波長範圍，將一段高能量光線打入皮膚後，各種病灶如血管擴張、臉部潮紅、雀斑、曬斑、毛孔粗大、細紋等會各取所需的吸收不同波長的光，而達到同時治療多種病灶，且讓皮膚年輕化的「回春術」。但其實還是有它的盲點筆者經驗如要回春很有效，還是要帶點羞澀的臉紅回去上班，大概持續數小時，如要除浅斑如雀斑曬斑還是要結痂皮效果會較好。冷觸雷射和一般雷射不太一樣，表皮感受到的熱痛度較不明顯，也不會在臉上形成紅紅腫腫的外觀。屬於非磨皮性磨皮，只會動到真皮層，可消除較淺的細紋、凹疤對外觀完全沒影響！雷射除斑及果酸換膚治療完後，則會結痂皮，不要擦掉痂皮，視治療深淺度，一般約3至7天左右會自然脫落，痂皮脫落後需擦防曬油（SPF15以上），同時防止陽光紫外線UVA及UVB的傷害，在室內也要抹，依循醫師的方法照顧雷射及換膚部位。至於維他命C美白導入，除非有極少數的人因過敏體質會有紅的現象，它的自然性則是最佳的，它可達到促進膠原彈力纖維再生及美白的效果。而肉毒桿菌素注射及最近風行的玻尿酸注射，注射技巧，注射的量及位置都會影響效果跟自然性。在進行美容之前，一定要先需要了解自己的需求、目的，與醫生充分溝通。要提醒的是許多醫療行為衛生署都有規定醫師才能進行，所以像雷射、換膚這種美容行為是不能隨隨便便到坊間的美容機構進行的。另外，皮膚醫學上的美容方法雖然不像整形外科所進行的豐胸割雙眼皮抽脂那樣具有侵入性及風險性，但是如果使用不當，還是有可能造成無法彌補的後遺症，到時真的就很不自然了，所以，還是要詢問專業醫師的評估與判斷。