#創傷

外遇問題已是台灣主要而普遍的離婚因素之一。台灣地區離婚率在過去三十年維持上升的態勢，民國99年有58,115對夫妻登記離婚（比98年多了1.56％），初離婚率千分之2.51，此值幾已佔全亞洲的首位，也意味著有更多台灣小孩需面對父母仳離的動盪、與需成長於環境更具考驗的單親家庭之中，於是對社會造成的衝擊，實不容忽視。當傳統式微，過去由家族聯帶（ties）以及角色互補（男主外，女主內）而來的婚姻維繫早已鬆動，「合則來，不合則去」的趨向，「承諾不足」成為現代婚姻的首要課題。何況「性」不再是鑲嵌於婚姻、成為傳宗接代的責任，因此外遇現象在社會變遷下實有增多趨勢。臺北市立聯合醫院松德院區精神社工科社工師董秀珠指出，外遇衝擊常導向夫妻的離婚，但也有外遇事件後仍對家抱持理想、選擇留存婚姻的夫妻，但他們常說「或許當時選擇離婚，還比較能夠重生」。外遇夫妻的關係修復，原就屬難度較高的婚姻治療任務，更有人說「外遇」等同於為婚姻投下毀滅性的炸彈。董秀珠解釋，在心理學上形容這是「依附情感受傷」的狀態，也就是外遇事件引發夫妻中的一方，強烈感受伴侶未依期待給予撫愛與安全感，而嚴重傷害配偶間的親密與信任，而且傷害難以跨越，將深化夫妻挫折與疏離感，使其更無法朝向新的良性互動親密關係邁進。同時，臨床上常見外遇衝擊的夫妻需要面對憤怒、罪惡與無力、遺棄等爆炸情緒的克服，許多時候更容易伴隨個人憂鬱與焦慮症狀發生。有學者發現，丈夫外遇的壓力使得促發妻子重鬱症發生與症狀惡化的可能性增高，另外外遇的衝擊，更常摧毀性的傷害個人自我意象與自尊，造成難以復原的創痛。董秀珠表示，針對經驗外遇衝擊、久久無法重拾生活步調的個人，過去較少以「心理創傷」或「創傷後症候群」來標定其歷程、病理，甚至也較少往這方面來進行探討，但近來漸有研究報告認為事件發生後的種種個人不適情況，似乎符合創傷後症候群的表現。松德院區婚姻家庭治療門診中，也常見到遭遇丈夫外遇衝擊的妻子們，存在有「再現」與「逃避」的不斷切換、類似創傷症候群的表現：極力躲避與事件相關的資訊、刺激，但又不斷為湧入的記憶所侵擾，並伴隨相當強度情緒反應，更可能因情緒失控而自殘或攻擊配偶。因此，當個人受配偶外遇衝擊、而陷入上述各種輕型精神疾病的侵擾，於是尋求精神科專業協助，將是迫切而需要的。在松德院區婚姻家庭治療門診的進一步發現，「丈夫外遇」的妻子們似乎比起「妻子外遇」的丈夫們，更難對這原本生命藍圖的「意外插曲」做出統整、與積極因應，也就是說，她們常更難走上心理復原之路。董秀珠說，在曾經求助於松德院區的60對夫妻當中，外遇困境仍以「丈夫外遇」型態為多（有54對夫妻屬於此型，佔總數九成）。而且丈夫外遇的妻子們心理創傷更難復原，在精神醫療協助下，（丈夫外遇）創傷妻子在半年內雖然有所緩解，但是真正到達心理復原的不到五分之一，（妻子外遇）創傷丈夫則有一半到達心理復原。有五分之二的妻子，在事件爆發後超過一年了，卻仍受到隱隱然的心理困擾、無法復原。她還說，妻子們對於配偶外遇的反應、衝擊都明顯而強烈，比如在撤退母親與妻子的生活角色、因此而自殺自傷、以及影響小孩心靈等方面，而且似乎不易自然隨時間拉長而使衝擊消退。雖然54位求助於松德門診的創傷妻子，多屬高等教育程度，然而似乎較好的學識與認知能力，並無助於更快速跳脫丈夫外遇所致的心理創傷。在復原的原因或動力上，也見到在丈夫外遇或妻子外遇兩種型態間的差異，其發現「工作投入與表現」能夠為創傷丈夫帶來極佳療癒效果，然而創傷妻子要到達復原，則亟需個人自我重建、轉化與親密關係上的改變調整。丈夫外遇妻子們的心理創傷似乎相當難以復原，加上女性也常因此陷落輕型精神疾病的困擾，深深影響個人心靈幸福與生活品質，聯合醫院松德院區門診從藥物治療到各式心理治療，能提供夫妻們最專業協助。經歷過外遇事件的丈夫們，常也有不知如何「挽回婚姻」或「讓妻子重新健康起來」困擾，而松德院區也提供相關心理衛生教育課程，讓丈夫們的挽回之愛更加有力量與更有效果。

近年來，世界各地發生多起災難，包括印尼大海嘯、海地大地震、四川大地震、2011年2月紐西蘭淺層地震，以及此次2011年3月11日的日本大地震，頻率相當高。這些災難影響層面相當廣，包括受災者身體及財產損傷，且在心理層面亦造成相當大的影響。臺北市立聯合醫院松德院區一般精神科主治醫師郭千哲說，以此次日本東部大地震，引發大海嘯、屋倒及大火等重大災害，亦有核能重大災情，已造成至少數千人死亡，數十萬人家園破壞。財物損失無以為計，也造成相當大的心理壓力。郭千哲表示，離臺灣921大地震已屆12年，當時臺北巿政府衛生局與松德院區參與南投國姓鄉及台中石岡鄉心理重建，投注不少心力。透過當地公共衛生護士的轉介，訪視不少罹難者家屬，及房屋半倒和全倒的個案。在120位罹難者家屬中，發現精神疾病盛行率依序為創傷症候群（36.7％）、重度憂鬱症（15.8％）、適應性疾患（10.8％）、酒精使用疾患（3.4％）等，女性明顯高於男性。相關結果亦發表於國際精神醫學期刊（Psychiatric Services 2003;54:249-251.）。郭千哲進一步說明，創傷後壓力症候群的症狀群主要有三種：創傷事件的影像、思考和感受屢次重複出現在腦海和惡夢中（Re-experience）。持續避免接觸與創傷有關的事物（Avoidance），且無法回憶創傷事件的重要片段。過度警覺反應（Hyperarousal），以致無法入眠，注意力不集中和易怒，這些症狀將持續導致個人社交、家庭和職業功能重大失衡。他解釋，災難最初期以問題解決及急難身體創傷救助為主，儘量拯救生還者，穩定人心。然而在心理層面，因災民經過重大災難，在急性期可能出現創傷後症候群症狀，且在長期則可出現各類可能的精神疾病。如何追蹤高危險群的個案，或可能有問題的個案，如失眠、體重減輕、有創傷後症候群的症狀。若有上述現象，則應提早轉介就醫評估。此外，面對地球村全球化的議題，此次海嘯亦影響美國西岸，造成傷亡。核能災害亦讓鄰近國家恐慌。而透過網路及媒體報導持續關注災難，亦可能影響特定高危險群，例如過去曾有創傷後症候群的個案，這些都是需要注意的。

頸部腫塊是耳鼻喉科門診常見到的病人求診問題，原因不外乎有發炎性、先天性或腫瘤所引起。臺北市立聯合醫院陽明院區耳鼻喉科醫師鄭仁瑋說，最近在門診遇到的病例，提醒大家不要輕忽頸部腫塊。一位約30歲左右的女性新住民（印尼），僱主帶她至門診，於門診發現頸部單側有多顆橡皮般硬度無痛腫塊，經細針抽吸檢驗及病理切片檢查後，為一結核性頸部淋巴病變，經通報並使用抗結核菌藥物後，病情已控制。另一例為17歲男性，身體質量指數（BMI）只有16，屬於體重過輕，再加上常熬夜打電玩抵抗力較差，來的時候也是頸部單側多顆無痛腫塊，在就醫前曾在外面診所服藥，但沒有改善，經檢驗結果同樣是結核性頸部淋巴病變，治療後，腫塊也已漸漸消除。鄭仁瑋指出，頸部腫塊在超過40歲的成年人要特別注意是否為原發或續發腫瘤所引起，而在年青人與幼童，則屬發炎性與先天性囊腫所引起的居多，常常多是良性淋巴發炎，正因如此，年青人反而會輕忽這個問題。另外，新住民來自的國家往往醫療衛生條件不如台灣，也有可能來自結核病較盛行區域，這都會使他們變為較容易感染結核病，因此，遇到頸部腫塊，不管年紀，都不應輕忽。鄭仁瑋強調，萬一不幸染上頸部結核，也不需過度擔心，經檢查，若無肺部或喉部的感染，除非是頸部有傷口膿液滲出造成氣化的粒子傳染，否則是沒有傳染之虞的，以現今的口服抗結核藥物，只要好好治療，往往能夠痊癒。他再次提醒大家，不要輕忽頸部腫塊，如果有這個問題，一定要由專業的醫師診視，以免延誤了病情。

文／高雄凱旋醫院　許琬芝醫師在這個暑假之前，對於單純而活潑的小玲（化名）而言，考上明星高中是小玲唯一的人生目標，其實，對於聰明又認真的小玲，在當時，這是很合理且可以預見的美好夢想。而暑假前的小玲也順利的完成這個夢想，只是，經過了這個暑假，過去的小玲已經不再了…。在同學眼中，是個十足的怪人，開學第一天選座位時，小玲堅持要坐教室最角落自認為最不為人所注意的位置，彆扭的程度令其他同學不敢與之爭搶；當導師開始第一堂講解課程時，在傳遞老師發的行事曆過程時，坐在小玲前方的阿剛不小心碰觸到小玲的手，這是，小玲突然失聲尖叫，一聲一聲淒厲的尖叫，把全班同學以及老師都嚇壞了，經過大約十幾分鐘的尖叫之後，小玲跑離開教室，把自己一個人關在廁所一個小時之後，才帶著木然的表情從廁所坐回座位。創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder，簡稱PTSD），是一個人經歷或是親眼見到重大創傷事件之後所產生的嚴重及持續的反應，重大創傷事件必須是會危及生命或是嚴重損害身體一部分的事件，像是車禍、性侵害、土石流、海嘯、或地震等等，反應在成人會是極度恐懼或是無助感，而在孩童可能會以混亂或是躁動的行為來表現。而同樣的事件對孩童造成的影響比對大人造成的影響還大。在經歷創傷事件之後，會有三大主要症狀，包含再度體驗，過度警覺，和麻木逃避。當孩童經歷創傷事件之後，影響孩童罹患創傷後壓力症候群的因子包含性別、先前人格特質、物質使用、先前的兒童期創傷經驗、創傷事件嚴重度、家庭以及社會環境給予的支持度等等。如果您觀察到有朋友或是甚至自己經歷的生命中重大事件之後，有以上某些症狀持續長達一個月以上，並且影響到學習、人際互動、自我照顧等等，趕快尋求醫療與諮商團體給予更多協助以及支持，以儘早治療，為人生開啟另一扇窗。延伸閱讀「三大症狀說明」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=9142

古媽媽帶著樂樂（化名）來到了門診，醫師看著她，這18歲女孩兒眉頭深鎖，不發一語，古媽媽說，自四年前樂樂去學校的路途上被三個混混拖進暗巷輪暴後，從那天開始，她的女兒就變了，樂樂一段時間裏，談到那次強暴時，好像是在談論發生在某人身上的某件事，跟她毫無相干，其實樂樂是知道的，但是就是沒有任何感覺，後來等到樂樂開始記憶重現，樂樂再也不再和異性來往，保持著安全距離，夜裡常噩夢連連，尖叫著醒來，偶而電視轉到新聞時，樂樂便開始哭泣，然後跑開，情緒開始起了變化，總是容易無故發怒，容易因為一點事情而被驚嚇，但因為這件事情發生在聖誕節那天，每年這一天即將來臨之際，樂樂心中的焦憂和恐懼是大到難以想像的，無法放輕鬆，甚至認為自己是不會再有美好的未來了。樂樂表示，她很害怕，不知道何時從這無止盡的噩夢解脫…，她好希望可以離開人世，來擺脫這一切。醫師想起了前天由孫婆婆帶來的不斷在哭泣的10歲男童大寶（化名），台灣歷年來重大災情之一『八八水災』，造成無數家庭破碎，無論是大人、小孩，甚至是救災人員，都遭逢前所未有的打擊，造成許多人一輩子的噩夢，大寶便是那次災害的犧牲品之一，大寶親眼目睹爸爸被暴漲河水沖走的畫面之後，早就脫離會尿床年紀的大寶，開始無法控制的夜夜尿床，對於愛吃的食物也興致缺缺，總是要孫婆婆哄半天才願意吃幾口，本該活潑可愛的大寶，開始消沉不安，言談是越來越少，對周遭事物缺少了他該有的好奇和興趣，總是處於恐懼的狀態。以上這兩個個案其實就是典型的創傷後壓力疾患(PTSD)，在現在這個動盪不安的社會及環境，遇到的意外及災害是越來越多，人們對這個詞開始有了一些認識，但還是一知半解的，其實，並不是每個人遇到壓力事件後都變成PTSD，若可以在創傷發生後，迅速獲得協助，能有穩定的社會支持系統，沒有其他身體會精神相關疾病，是部分的人才會演變成PTSD。究竟什麼才算是PTSD呢？是人們在經歷重大傷害事件，而這類事件通常會造成人普遍的痛苦，如大自然災害、戰鬥、嚴重意外、目睹強烈死亡、強暴或其他犯罪的受害者等，其中以小孩、家庭人口簡單、朋友少的人，以及老人、是最容易發生的族群，而一般人經歷以上事件，會有急性壓力反應，出現焦慮不安、失眠、注意力不集中、作惡夢等症狀，若急性壓力反應未隨時間減緩，持續一個月以上，極有可能演變成為「創傷後壓力疾患」。有些人會在6個月內痊癒，有些則會持續更久的時間。有些案例中，其狀況可能是慢性的，偶而，這個疾病創傷事件後數年之久都不會出現。如上面的所說的八八水災的受害者的大寶，在面臨巨大的災變後，身心嚴重受創，更容易變的感覺麻木、情緒暴躁不安、甚至會有怕黑、尿床、粘著家人、不吃飯等恐懼與內疚的情形發生，而年紀較大的青少年如樂樂這樣的青少年，則容易變得情緒易怒、人際關係不穩定、厭世的邊緣性人格或具暴力傾向、不合群的反社會性人格，甚至日後發展成憂鬱症或躁鬱症的機會增加，所以對於此病症，我們是必須得高度重視的，以下是較為詳細鑑別病症的依據。一、經驗重現對於創傷事件的痛苦影像、認知，反覆在記憶重現，心驚的畫面歷歷在目，且反覆被惡夢糾纏（不自覺「掉回過去」）。.情緒或行為彷彿重演創傷事件反應強烈（包含創傷經驗歷歷在目的感覺、錯覺、幻覺及清醒時解離性瞬間經驗再現）。當處於和創傷事件相似的情境會感到強烈的悲痛或生理反應。二、持續逃避與此創傷事件有關的刺激，或對創傷反映麻木逃避與創傷有關的想法、感覺或話題。逃避激起創傷回憶的活動、地點、人物。無法想起創傷事件的重要部分，對於創傷嚴重部分選擇遺忘，甚至失去記憶。對活動參與趣減少明顯減少。對人有疏離感或與他人疏遠，社交有退縮情形。對未來悲觀（如不期待擁有事業、婚姻、小孩或正常生活）。三、警覺度增加睡眠品質變差。脾氣易怒。注意力欠集中。過度警覺。誇大驚嚇反應。看完了以上的文章，免不得得要告訴各位，若真有那天不幸發生，其實可以藉由以下的方式來治療：藥物治療：臨床上投予抗焦慮劑、抗憂鬱劑等藥物治療，除改善創傷症狀外，對焦慮、憂鬱等合併症亦有療效。心理治療：初期著重傾訴、宣洩經驗，教導個案災難後心理歷程為一正常化之反應形式，以減緩個案對症狀不時干擾之恐慌，增加個案控制感可減緩個案之無助感，增強其社會支持，可遞補災變中的失落，協助個案走出悲情，重新面對未來，並發展新的角色及生命意義。最重要的是接納個案，陪伴及支持，因為對於這些身心靈都受傷的人們，親友的心理支持是最為重要的，故家人的心理建設要做好，不要跟隨著個案一起消沉，陪伴他（她）一起度過人生的難關，創傷事件及災難心理反應是生命中難以承受之重，除了藉由專業人員協助，更需要你們一起跟他（她）逐步跨越生命斷層的遺憾。

經歷重大創傷後，是否會罹患創傷壓力疾患，與先天氣質、後天環境、創傷事件前的身心狀態、先前的創傷經驗、以及該創傷事件的衝擊程度、創傷後的社會心理支持等因素有關。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科 黃蓉蓉醫師說明，創傷後壓力疾患通常會在創傷事件後三個月內出現，也可能在數月或延至數年後發作。若症狀持續一至三個月，屬於急性；持續達三個月或更長，則屬慢性；若在壓力事件至少六個月後才初次發生，屬延遲初發。這些時間點提醒我們觀察、留意兒童在創傷事件後的心理反應與行為表現，做好預防與介入工作。在適當的照護、支持下，大多數的創傷後壓力症狀會隨著時間逐漸減少。黃蓉蓉表示，但若出現下列三點情形，應將兒童轉介至兒童青少年精神科就診，接受醫療與諮商：1． 創傷後出現上述三類症候之若干症狀持續達一個月以上，未有明顯改善並已影響其學習、人際關係、生活自理等功能。2．症狀持續未超過一個月，但在兒童的認知、情緒、行為呈現嚴重異常，像是出現失去定向感、失去日常生活基本功能、傷害自己或他人、有自殺傾向、情緒過於激動、重複的行為無法停下來等。3．父母師長自覺無法接受孩子的情緒反應，或是自覺討厭孩子、諷刺孩子、對孩子發脾氣，在照顧孩子時感到身心俱疲、需要求助。

在許多重大創傷事件中，家長或兒童生活週遭的其他成人，同樣也是受害者，很可能也會出現一些創傷後壓力症狀。即使是家長並不在現場（特別像是性侵害、校園意外事件等），也會因為事後處理醫療、法律等事宜，而造成身心壓力，或是複雜的心理歷程。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科 黃蓉蓉醫師說明，像是先前發生兒童才藝班不慎造成酒精爆炸事件，現場學童嚴重燒傷，許多家長不約而同地出現罪惡感、自責，不應選擇該才藝班等想法，也表現出憤怒、擔心、焦慮、無助等情緒，不僅要承受自己內在的傷痛，還要打起精神照顧兒童與其他家人，家長的心力交瘁可想而知。        黃蓉蓉表示，在創傷後，家長、成人的穩定與冷靜，能給予兒童身心最大的支持。在此提供下列幾項提醒，作為家長或主要照顧者在陪伴兒童度過創傷時期的自我調適的原則：1．了解自己在生活中並無法完全保護孩子免於意外，也不是自己的無能導致孩子受創，避免過度苛責自己、放大自己的罪惡感。2．了解兒童創傷後可能的反應，視其為過渡的情形而非問題行為，協助自己與孩子的身心穩定下來，以避免亂了陣腳。3．允許自己可以有情緒，避免壓抑自己的感受，若在孩子面前失控，也不宜再自責。藉由分享自己的心情感受，對孩子來說亦是一種示範，引導孩子也表達自己的感受，面對傷痛。4．了解即使是大人，也有無助的時候，需要支持、求助，自己若出現創傷後壓力症狀也需要正視。能依實際需要主動求助專業人員、社會資源，或參與支持性團體，協助自己走過困境。