#流產

走進生殖醫學中心的患者，由於沒生過小孩，大多數身材姣好，看起來也特別年輕，真正符合女人40一支花！但不孕症最大的敵人就是「年紀」，因為卵子在出生時數量已固定，無法再增生，現在有研究已經推翻此中心教條，認為卵子可能再新生，而晚婚、大環境汙染等因使卵子老化、品質較差而影響懷孕，此為不可逆之反應。台北醫學大學附設醫院婦產科 - 鄭幼妃技術長指出，生殖醫學中心40歲以上做試管嬰兒的患者，比率從1996小於10%，到現今的28%；超過35歲的更達一半以上(超過34歲以上稱為高齡媽媽，衛生署建議做羊膜穿刺檢查寶寶染色體)。小於40歲的懷孕率平均40%，流產率小於20%；大於40歲懷孕率下降至20%，流產率則升高至30%以上。而真正能活產的多集中在40-42歲，43歲以上要靠自己的卵子懷孕真的是鳳毛麟角！不論台灣或歐美國家，想要懷孕的高齡婦女都以倍數成長，而懷孕活產率始終未見成長，因此對抗老化是目前很HOT的課題！鄭幼妃技術長表示，下列幾個方向可供大家參考：(1) 鼓勵大家在適婚年齡就趕快結婚生小孩：此也符合優生的觀點。(2) 改善卵子的細胞操作：之前曾有論文發表細胞質移植，將年輕捐贈者卵子的細胞質注射至受贈者的卵子。因為卵子老化除了細胞核內的遺傳物質(染色體)異常外，細胞質內的粒線體缺損、紡錘絲異常、蛋白質合成異常等問題，但此牽涉到倫理及捐贈者(粒線體基因在細胞質內)的問題。但若是自體粒線體移植，由卵子周圍的顆粒細胞萃取粒線體植入卵子內則無此問題。(3) 抗氧化因子：在培養基內加入一些可以抗氧化的物質，減少自由基產生改善胚胎品質。(4)冷凍卵子及胚胎：一些癌症病患或是特殊原因在治療前可以將卵子或卵巢冷凍貯存保留日後生機，用玻璃化超快速冷凍卵子目前蓬勃發展，日後可延伸運用至超過35歲還未有結婚對象者或是家族有早發性更年期患者，卵子捐贈者…等。鄭幼妃指出，卵巢冷凍之後移植可以自己再恢復排卵功能，胚胎冷凍已經很穩定，做一次試管嬰兒可以分多次植入，而且是較年輕時的卵子。(5) 幹細胞的發展： 幹細胞可分化成各種細胞。(6) 改進刺激排卵藥物及方式：刺激排卵藥發展新趨勢是可以打越少的針劑得到越多的卵子。減少病患挨針的痛苦，或有的高齡患者施打很多刺激藥物也只有一顆卵，用自然週期試管嬰兒也不失為可行的方法。(7) 選擇好的胚胎：用各種方式如培養基代謝物的測定，胚胎基因診斷(PGD)，胚胎正常分裂速率及外型，選擇好的胚胎植入可增加懷孕率及減少流產的機會。其實高齡的夫妻通常在身心，經濟各方面都做好迎接新生命的準備，但結果常令人很沮喪，所以呼籲大家『做人要趁早!! 』

子宮肌瘤是肌肉細胞形成之良性腫瘤，據統計35歲以上之婦女，約有1/3以上患有此瘤；在婦產科子宮切除手術中，絕大多數皆因此瘤所致。聖功醫院婦產科醫師群指出臨床症狀有：一、子宮不正常出血：大多以月經過量及天數延長來表現；過多的失血會造成貧血，產生頭暈及心悸等症狀。      二、腹痛：當肌瘤產生以下病變時─肌瘤變性、根部發生扭轉、壓迫神經引起背痛。三、壓迫症狀：壓迫膀胱：頻尿、小便滯留。壓迫直腸：便秘、脹氣、下肢水腫。四、不孕：影響精子之運輸，不正常之輸卵管蠕動即不正常子宮血流。五、自然流產：流產率為正常婦女之2-3倍。【治療】依病人之年齡、生產數、是否還想懷孕及是否在懷孕中而有不同。 一、輸血：當大量出血造成貧血時。二、手術治療：適應症─ 1.經血過多造成貧血。2.嚴重腹痛。3.肌瘤過大產生壓迫膀胱或直腸時。 手術方式─ 1.肌瘤切除。2.子宮全切除  。  三、藥物治療：1.黃體素。2.Danazol。3.GnRHa。            據統計1/3以上婦女患有子宮肌瘤，幾公分以上之肌瘤要治療？當發生時，打針吃藥有效嗎？還是都要開刀？開刀時每位患者皆需接受子宮切除手術呢？聖功醫院婦產科醫師群表示當需要子宮切除時，哪一種手術方式可以將手術之併發症減至最低且恢復最快；這皆需經婦產科醫師仔細檢查與評估後，給予患者最好之建議。

根據健保局資料，宜蘭縣孕婦使用健保免費產檢的比率大約只有五成，產檢有做到第九次的只有34.33%，十次產檢都做了的根本是「稀有動物」，只有22.64%，宜蘭縣產檢比率不但遠低於全國平均值，偏遠地區少數多胎婦女定期產前檢查次數也有較少的現象，因而有議員質疑是否因為產檢率低，導致縣內嬰兒死亡率高居全國第四名。 羅東博愛醫院婦產科主任陳達表示，孕婦千萬不要用應付了事的心態做產檢，「有時間就做，沒時間就算了，應該沒什麼大不了，這個觀念大錯特錯」。陳達主任表示，產檢時會依照懷孕周數做不同檢查，能提早發現問題並治療，例如懷孕二十週後，血壓高於140/90mmHg可能是妊娠高血壓，如果併有蛋白尿或水腫時為子癇前症，嚴重時會引起全身痙攣，對母親與胎兒的生命造成致命的危險。 陳達主任舉例說明，曾有孕婦覺得產檢只是量體重量血壓沒什麼大不了的，所以懷孕後期產檢完全不做，怎麼提醒她也不肯到醫院來，結果預產期還沒到她就破水，送進急診室時胎兒的一條腿露在外面，早就已經沒了心跳。陳達主任說，要是她定期來做產檢，就能及早發現胎位不正的問題。 另外還有一名孕婦，懷孕後期體重快速增加，她自己判斷懷孕都會水腫，應該不要緊也不需要再去產檢，等預產期到了進醫院生產才發現產下死胎。陳達主任解釋，這位孕婦得了妊娠糖尿病，腹中胎兒就像泡在糖水裡面一樣，血管內壁全部積了厚厚的糖，血液流動受阻礙導致胎死腹中，如果她有定期產檢，就能及早發現給予藥物治療，確保母子健康。 陳達主任並補充，由於目前優生保健法規定，人工流產手術應該在懷孕24 週之前進行，因此在24週之前要透過產檢，完成胎兒的健康篩檢。包括母血唐氏症篩檢，脊髓性肌肉萎縮症檢測，羊膜穿刺術，絨毛膜取樣，以及超音波檢查。 尤其超音波檢查不具侵入性沒有副作用，可運用高解析度的精密超音波，檢查胎兒的各個器官，包括腦部，顏面，心臟，肝腎等腹部器官，脊椎和四肢等，以排除重大畸形缺陷。同時還可以利用4D立體超音波，製作胎兒立體彩色照片，拍下寶寶在媽媽子宮裡的微笑，和揉眼托腮的可愛模樣，留下珍貴記憶。

子宮內膜異位為何會造成不孕？這是一個很複雜的機轉，而不是單一的原理。鄭丞傑 醫師指出有研究顯示，可能有以下幾種機轉容易不孕： 《解剖位置的改變》由於子宮內膜異位細胞在骨盆腔內組織的廣泛分佈，會使子宮、卵巢、輸卵管、直腸等器官互相沾黏，可能造成輸卵管阻塞，阻礙精子的游動，卵子的輸送，不過，解剖位置的改變，並無法解釋所有因內膜異位造成的不孕情況。 《性交疼痛，減少行房的次數》因為病灶容易發生在子宮正後方的道格拉斯陷凹和子宮薦骨韌帶上，正好是陰道頂端的上方，因此，在行房時，陰莖的插入會造成不適及疼痛。 由於疼痛的關係，會造子宮內膜異位症的患者減少與先生行房的次數，也減少受孕的機會。 《自體免疫的異常及炎性反應》在內膜異位患者身上，可以發現，血液中，存有較高量的一些抗體，這些病患的腹腔液中所含的吞噬細胞、前列腺素等，均高於正常人，這些情況有可能造成精子、卵子或受精卵的傷害，也有可能出現不利於著床的現象。 《卵巢機能的影響》子宮內膜異位細胞若附著在卵巢上生長，會佔據正常卵巢結構，並形成巧克力囊腫，使正常卵巢細胞及卵泡受到破壞。 再加上這些內膜異位細胞所造成的炎性反應，也影響了卵巢的正常運作，因此，常會有不排卵，或者即使排卵，但可能品質受影響。同時，黃體功能也會呈現不足，受精卵不易著床的現象。 《流產》有文獻報告，患者即使已懷孕，但自然流產的機會可高達30至40%，而一般人的流產率則約在10至15%之間。若經過治療的內膜異位患者，則流產率可降到20%左右。但此觀點仍有待證實。 總之，子宮內膜異位影響卵巢、子宮、輸卵管、腹膜，甚至影響性交意願。

在懷孕初期的前２０週，約十%的胎兒被提前娩出，稱為流產；在懷孕２０週後但未滿３７週時，也有十%的胎兒被提前生了下來，稱為早產。孕婦如有流產或早產的先兆，都應迅速前往醫院安胎。發生先兆性流產時，孕婦會有陰道出血及下腹痛的症狀，在安胎前，醫師會檢查各種可能導致陰道出血的原因，先排除包括子宮頸瘜肉、子宮頸糜爛甚至子宮頸癌及內科疾病引起的出血問題，先兆性流產的安胎方式主要是臥床休息，並攝取充分的水分，兩週內避免提重物及性生活。新店耕莘醫院 張正坤醫師指出，通常醫師會視孕婦的個別情況給予黃體素的針劑、陰道塞劑或口服藥來安胎，臨床研究顯示黃體素陰道塞劑的效果優於口服藥，在藥物治療的同時，孕婦也要注意陰道的出血量及下腹疼痛的情形，以免發生胎兒流產而不自知的情形。有少數孕婦有子宮頸閉鎖不全的問題，雖然下腹不痛但卻有流產的危險，這時安胎的方式就是將子宮頸先縫合起來，等懷孕足月時再將縫線拆除以便自然生產。若是胎兒本身染色體異常則會自然流產，再多的安胎藥也無法留住胎兒。雖然早產的比例只佔生產的十%，但在新生兒加護病房內罹病的新生嬰兒，十之八九都因早產而起，準媽媽應特別留意避免。陣陣子宮收縮的感覺是未達預產期的孕婦要特別留意的警訊。早產的安胎方式除了臥床休息及給予充足的水分外，就是給予子宮鬆弛的藥，包括乙型交感神經類似物、抗前列腺素、鈣離子阻斷劑及硫酸鎂等，當然，性生活也要避免。一般來說，安胎的時間最好能持續到３７週，但如果有早產跡象併發破水時，往往會造成胎兒及絨毛膜感染發炎的情形，因此若３４週後破水就不再勉強安胎。足月產下健康寶寶是每個準媽媽最大的心願，除了定期產檢和保持身心最佳狀態外，早產的情形常發生在營養不良、細菌性陰道炎、抽煙喝酒或壓力過大的孕婦身上，萬一出現流產或早產的警訊，一定要把握時間儘速前往醫院。