#糖尿病足

運動對糖尿病患者好處包括：改善血糖控制，減少藥物用量，增加身體柔軟度、肌耐力、保持適當體重等。運動前評估應檢查足部、眼睛、血糖是否穩定等。至於運動型式選擇，原則上取決於個人體能狀態、興趣與客觀資源條件，以增加可行性與趣味性，才有可能規律持續進行。臺北市立聯合醫院忠孝院區復健科主任孫丕昌建議，採用大肌肉群高反覆低負重有氧運動，如快走、太極拳等。如果關節有問題，可考慮低衝擊或非負重運動型式，如游泳、腳踏車等，以減少下肢關節負荷。適量進行肌耐力訓練，有助於改善體態、增進日常活動能力。孫丕昌還說，每天都維持規律運動習慣，至少每週運動3至4次，配合規律飲食及調整胰島素劑量來控制血糖。除了增加熱量消耗與提高基礎代謝之外，也可改善胰島素敏感度。糖尿病患運動強度與健康人相似，通常只要能夠維持50%至70%最大心跳速率（220-年齡）即可有顯著健康促進效益。可針對使用到的關節作5-10分鐘伸展操及強度較低暖身運動，20-30分鐘主要運動以到達預設的最大運動強度，最後以5-10分鐘緩和運動結束。孫丕昌指出，一般在安全與娛樂考量下，適當增加運動強度及時間為目前糖尿病運動處方趨勢。運動時間較長時，運動強度稍低仍有相當效益，可以短時間較高強度運動並間隔穿插低強度運動。但對體能不佳，沒有規律運動習慣者，可依上述間歇運動原則，每次運動時間較短，中間穿插休息，隨體能改善情況再逐漸延長運動時間，減少休息時間。他提醒，血糖值在100mg/dl以下，應補充點心後再運動，外出運動必需隨身攜帶可快速吸收的糖類食物，補充足夠水分，預防脫水並留意運動造成併發症如低血糖、足部潰瘍、因運動時血壓上升或使視網膜破裂出血、心肌梗塞等等。他指出，運動前減少胰島素劑量並將胰島素注射在非主要運動肌肉（如腹部），或避免在注射完1小時內運動，以免加速藥物作用。選擇適當鞋子或保護性鞋墊，注意足部健康並避免進行高度負重、會導致憋氣運動（如舉重），以防止血壓過度上升。

糖尿病是一種很常見的慢性的內分泌疾病。主要的併發症都是由日積月累的微細血管病變造成。在眼睛的問題中影響病人日常生活最多的是視網膜病變。但是，可怕的是初期的病變常常沒有什麼症狀，等到覺得視力模糊時，視網膜可能已經進入較嚴重的病變期了。目前已開發國家中，糖尿病仍然是造成失明的主要原因。臺安醫院眼科周文穎醫師提醒，有糖尿病的病人切勿輕忽，記得要定期的做眼部檢查才好。原則上，若是初發現有糖尿病時，血糖超過250mg/dl，便應該同時做眼睛的檢查。若是低於此數值，可在醫師建議下一個月內做檢查。若初次檢查眼睛完全沒有問題，則可一年檢查一次。但是，若發現有出血、血管滲出物等病變，就需依照病變的程度每半年或每三個月檢查一次。周文穎醫師表示，容易在視網膜出現病變的危險因素有：1.罹病的期間︰約34-59%的DM病人在其一生中發現不同程度的病變。10年以上病史的病人，第一型DM約40％，第二型DM約20％會有糖尿病視網膜的病變。2.血糖控制的好壞與穩定度︰經常的穩定控制在200mg/dl以下，則有可能10年也少見病變。3.肥胖︰暴飲暴食、體重過重，不但DM控制不易，眼睛也易因此容易病變。4.高血壓︰DM本就是血管結構問題，高血壓會使病變加快、加劇。5.其他：腎臟功能好壞、是否持續良好運動習慣、抽煙或嗜酒、都可能影響眼睛病情。雖然糖尿病視網膜病變可經間接眼底鏡直接檢查出來，但是有時還得藉由螢光眼底血管攝影術來判斷栓塞的位置，或水腫的範圍，並可作為雷射激光治療前後病灶復原程度的比較。是診斷糖尿病視網膜病變非常重要的方法。此外，為了能詳細檢查，病人至眼科檢查眼睛須要點散瞳劑，散瞳劑可把瞳孔暫時放大，雖然短時間內會有怕光或視力模糊，確實不太舒服，但是卻是非常必要的檢查手續。一旦發現視網膜病變是否就會失明？周文穎醫師表示，這並不一定。若是只有非增殖性病變，且無黃斑部水腫，再加上良好的血糖控制，就比較無失明之慮。但是若病人有增殖性病變，又有腎臟功能問題，甚至又有高血壓，若併發大量的眼底出血，就可能突然失明了。至於雷射治療主要是圍堵因小血管瘤或新生血管造成的局部水腫、出血，減少病程中視網膜的破壞，盡量降低視力惡化的危險，大部分的病人能維持雷射治療時的最佳視力，少數則可有1－2行的進步。不過周醫師也說，不是有視網膜病變病人都需要手術。只有病情嚴重至玻璃體出血、視網膜剝離、或併發利害白內障、青光眼時，醫師會為挽救殘餘視力而做手術治療。其實，所有罹患糖尿病的病人，重要的是不要心存僥倖。嚴謹的配合醫師及營養師給予的治療方針，去控制血糖、血脂，適量攝取維生素、抗氧化劑，每天持續的運動，保持樂觀的心情，定期每年至少一次眼睛檢查，甚至要求醫師確認最佳視力狀態（視力降低一定要找出原因），還須與家人一起學習，這樣，所有的努力，一定至少會大大的降低眼睛病變的威脅，過著有品質的生活。

糖尿病患一旦傷口惡化就來不及了，預防重於治療！只要花一點點時間，就可以常保四肢的健康，減少懊悔與遺憾！台北醫學大學附設醫院整形外科-蔡豐州醫師提出，護足保養重點如下：1.定期檢查腳或全身， 只要有傷口， 請立即至整形外科治療。2.鞋子內容易造成磨擦或過緊的地方，應該立即改善或更換。外出時， 儘量不要穿著拖 鞋或外露足部的鞋類， 減少外傷的機率。3.泡腳，SPA或泡溫泉時，要注意水溫，避免燙傷是最佳的做法！4.一發現傷口，勿用偏方或另類治療。兩週內傷口沒有痊癒，得趕緊至整形外科門診5.冬天寒冷容易造成皮膚龜裂的老年患者，請擦乳霜，減少皮膚破損傷口的發生。6.有足部皮膚病得盡早治療，避免因為癢，而抓破，產生傷口。7.剪指甲的時候得小心，勿造成傷口。8.隨時保持腳的衛生，減少細菌滋生。9.請告知醫療人員您有糖尿病，打點滴或血管醫療行為，盡量避免使用下肢的靜脈與動脈。

糖尿病是全身性的慢性病變，患者及家屬除了要密切控制患者的血糖外，更要著重於併發症的預防及照護，糖尿病的併發症包括：高血壓、心臟血管、眼睛視網膜、腎臟及末梢神經等方面的病變。心臟血管方面的病變，最普遍的是腦血管病變導致中風的發作及致命，再其次是源於糖尿病造成的心肌病變或冠狀動脈病變導致的心肌梗塞，卻往往最令照護的醫師束手無策的就是所謂的『糖尿病足』周邊血管的病變，若是延誤醫治或是迷信偏方，則有敗血症瀰漫全身而致死的可能！『糖尿病足』發生的原因，主要是糖尿病會造成末稍神經血管的病變，造成病患肢體感覺遲鈍，並合併血液循環不足的病況下，肢體組織養分失調而導致脆弱病變；因此，糖尿病患者的足部變得容易受損，而且，一旦受傷，血液循環不足的傷口就更不易癒合，一旦淺層傷口逐漸惡化至深層壞疽，更嚴重到侵蝕骨頭，甚至，造成蜂窩組織炎，引發全身性敗血症，導致多重器官衰竭時，病患的生命就垂危了！新店耕莘醫院 盧崇弘醫師建議為了防治糖尿病足的產生及惡化，須讓病患及家屬對糖尿病足的病變有所了解及警覺，平日應保持足部的清潔。儘量避免自行處理病患腳上的雞眼，無論是塗抹藥膏或是切削表皮。病患穿著的鞋子，鞋底要夠厚夠軟，不可有粗糙面的產生，造成皮膚磨損傷口感染細菌。更要避免讓病患穿著拖鞋，減少被周遭環境的創傷，形成傷口感染。更要留意的是，遠離任何不正確的足部保暖熱源，以免造成燙傷引發感染。若是糖尿病足部傷口潰瘍已產生，要儘速就醫，防止感染。進一步清除壞死組織，或可配合高壓氧的治療，有助於傷口癒合。若是患肢末梢的動脈血管萎縮不嚴重，在適合動脈繞道手術的情況下，可截取患者本身的周邊靜脈或植入人工血管，為患肢的末梢組織重建傷口修護所需要的血流及養分，讓傷口有機會癒合。若傷口的皮膚已無法復原，在末梢組織血流改善下，經由整形植皮可恢復皮膚覆蓋的成功機率就大大提升了，也因此，讓糖尿病患有機會遠離面臨截肢的夢魘。若是患肢的壞疽已嚴重到無可挽回的情形，為了防止壞疽所產生的敗血物質回流全身，造成腎功能及肺功能的衰竭，在考量優先保住病患生命的前提下，必須斷然及早採取截肢的手術，讓傷口在較健康的肢體獲得恢復痊癒的機會。

高壓氧治療已在國外施行多年，近年來國內各醫療診所亦陸續引進高壓氧治療艙，希望藉由此治療來改善許多因缺血及缺氧所造成的疾病。隨著老年人口的增加和飲食習慣的改變，問題傷口已成為高壓氧治療中最常見最普遍的適應症，糖尿病足潰瘍則是造成問題傷口最主要的原因之一。新店耕莘醫院  陳紹原醫師指出影響傷口的癒合要，評估的因素可分為三方面：循環、感染及營養。由於高壓氧治療主要靠病人利用呼吸高壓氧的方式將溶解在血漿中的高濃度氧氣經由血管帶至缺氧的區域，因此評估病人是否有適當的循環是在接受高壓氧治療前很重要的課題，這就跟稻子如要得到充足的水分供應，一定要有良好的溝渠是同樣的道理。其二是感染，缺氧本身就會影響白血球的殺菌能力，再加上長期罹患糖尿病的病人常會有免疫功能不全的問題，一旦傷口發生感染，不但會嚴重影響傷口癒合，更有可能併發菌血症或敗血症。最後一項是營養，足夠的養分是促進傷口癒合的最佳原料，白蛋白過低的病人即使有好的循環及感染控制仍會影響傷口癒合。高壓氧治療可藉由適當的循環提高缺氧組織氧分壓、提高白血球的殺菌能力，更能促進纖維母細胞合成膠原蛋白。許多研究報告已證實高壓氧可加速急性及慢性傷口的癒合，最主要的也大幅降低了病人截肢手術的比率，因此如果您有傷口癒合的問題，請儘早尋求高壓氧專科醫師的評估，適時的給予治療，以減少併發症及截肢的命運。