#中山醫學大學附設醫院

糖尿病一直是導致腎病變的重要原因，糖尿病控制不佳更會加速腎臟造成不可逆的傷害，且慢性腎臟病合併糖尿病患者，心血管疾病發生率更高，也因此在國際糖尿病治療指引上就提及，病患除了必須要控制好血壓、血糖以外，避免腎臟發炎、導致惡化更是治療的重要關鍵。 中華民國糖尿病學會理事長暨中山醫學大學附設醫院內分泌新陳代謝科黃建寧主治醫師表示，目前洗腎人口有48％為糖尿病患者，糖尿病可說是洗腎主因；糖尿病儘管是血糖過高引起，事實上也是一種血管疾病，大血管會影響心血管，小血管就會造成視神經或腎臟病變。血糖高會造成腎絲球的壓力，不僅容易引起腎臟細胞的高壓氧化、發炎，更會導致腎小管病變出現纖維化、內皮細胞被破壞。 糖尿病與心、腎病變有高度關係 黃建寧醫師說明，人體運作是一個連動系統，代謝物質也會互相影響，從研究數據來看，糖尿病與心、腎功能有高度相關，心臟、腎臟、代謝疾病都是相關聯的，當腎臟過濾功能不佳就會影響心臟，心臟不好同時也會影響腎功能。從臨床案例來看，當有尿蛋白過量、腎絲球過濾率越低者，罹患心血管疾病的風險就會明顯偏高（見後圖）。 由於糖尿病與血壓、血脂控制有極高關聯性，加上糖尿病及慢性腎臟病具多項共同風險因子，衛福部也積極推動糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合計畫，希望透過有效醫療資源的整合來讓疾病管理更有效益。目前糖尿病腎病變的治療上，血糖、血壓、膽固醇、蛋白尿的控制目標如下： • 糖化血紅素：應低於7％以下； • 血壓：收縮壓應低於130 mmHg以下；舒張壓應低於80mmHg以下； • 膽固醇：總膽固醇應低於160mg/dL以下或低密度膽固醇應低於100mg/dL以下。 • 蛋白尿：蛋白尿(UACR)大於300mg/g的病人，應控制UACR有至少大於30%以上的降幅 糖尿病腎病變患者用藥需考量降糖、降血壓、抗發炎及纖維化的藥物 糖尿病患者除了要監控血糖、血壓、血脂數值，在治療方針上，更要徹底改變生活習慣。黃建寧醫師指出，當已發現初期腎病變，飲食必須與營養師擬定方針，如蛋白質攝取量必須依照不同腎病變的階段來調整，日常要多以植物性蛋白質替代動物性蛋白質，遵循多攝取蔬果、多元不飽和脂肪酸、全穀類食物，鈉含量一天不要超過5g等原則，另外戒菸、減重也是預防腎惡化必須落實的重點，也要培養運動習慣強化心肺功能，在防止腎惡化的同時也能改善肥胖問題。 當生活習慣都調整後仍舊沒有改善，就必須考慮用藥，黃建寧醫師說明，糖尿病的藥物從早期純粹降血糖、控制血壓，一直進步到能夠保護腎臟器官，以及抗腎臟發炎、纖維化的發展，對於延緩腎病變都有相當好的進步。 黃建寧醫師也強調，透過糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合計畫，臨床可以看到參與病患在預後有相當好的改善，未來在搭配完整藥物的運用下，透過治療三大關鍵：控制血壓、控制血糖、控制腎臟與發炎與纖維化，甚至可將病患洗腎的時間延緩10年，未來若累積足夠案例運用大數據分析，相信對治療糖尿病等慢性病，都能有更好的治療效益。 黃建寧醫師 中華民國糖尿病學會 理事長 中山醫學大學校長 專長： 新陳代謝科 內分泌學 內分泌分子生物學

1名居住台中65歲婆婆，有天不小心在家跌坐，下意識手撐地板，手腕無法承受撞擊力道，引發劇烈疼痛由家人陪同送醫，檢查發現不僅遠端橈骨骨折，也發現有骨質疏鬆症，無獨有偶僅差不到一個月，婆婆的妹妹也因在停車場跌坐，導致遠端橈骨骨折，發現竟也有骨鬆，醫生提醒手腕骨折是常見的骨質疏鬆症重大警訊之一。 女性停經後1至2年就要檢查骨密度 身高變矮是骨質疏鬆症明顯徵兆 中山醫學大學附設醫院骨科林聖傑醫師表示，女性在更年期後因女性荷爾蒙分泌下降，骨質疏鬆症風險就會跟著上升，因此臨床常建議停經後約1至2年，就要檢查骨密度變化，事實上女性高於65歲，男性高於70歲，就要密切觀察骨質，長期服用類固醇或荷爾蒙藥物，更要提早關注骨質疏鬆的相關問題，降低骨折發生風險。 林聖傑醫師補充，是否罹患骨質疏症，身體變化也能初步判斷，身高比起過往下降3到4公分，身體靠牆站頭枕部無法貼牆，頭與牆距離超過一個拳頭或是三公分，肋骨下緣與盆股間距不到兩至三指寬等等，都可能是罹患骨質疏鬆徵兆，最好立刻前往醫院接受DXA骨密度檢測(雙能量X光吸光儀)，一旦確診，也才能馬上接受藥物治療，保護骨質不繼續下降。 提早使用促進骨質生成藥物 盡快減少骨折危機有助維持生活品質 林聖傑醫師指出，目前治療骨質疏鬆症有兩大類藥物，按照健保給付規定，第一線是抑制破骨細胞作用藥物，第二線是促進骨質生成藥物，但極高骨折風險骨質疏鬆症病患，目前在國外的幾個相關學會治療指引中，已經建議優先使用促進骨質生成藥物，但若考量健保現況，如不符促進骨質生成藥物給付條件，想趕快提升骨密度避免骨折，仍可自費使用促進骨質生成藥物，否則一旦發生骨折帶來的損失與醫療花費或是家人照顧奔波的辛苦，都可能比藥費更可觀。 林聖傑醫師說明，一旦骨質疏鬆症導致骨折，不論是骨水泥、鋼板、螺絲、住院等手術相關費用，加上家屬請假照顧與生活不便等隱性成本，花費恐怕比自付藥費還可觀。因此在經濟條件允許下，先以自費使用促進骨質生成藥物，當骨質恢復到一定狀態，再接續健保給付第一線抑制破骨細胞作用藥物，也是臨床常見治療方式。 骨質疏鬆症未能及時治療 骨折再手術機會高於常人近三倍 林聖傑醫師強調，確診骨質疏鬆症後一定要接受治療，根據2005年挪威一項研究發現，比較骨質疏鬆病患與一般人，同時因為骨折使用鋼釘治療，有四成骨鬆病人需要再次手術，等同高出一般人近三倍風險，另外一項研究也發現，針對脊椎手術後病人，有骨質疏鬆症卻未適當治療，重新翻修風險也會提高一半以上風險，造成龐大健康威脅。  林聖傑醫師也說，治療骨質疏鬆症最怕病患中斷治療，不論是抑制破骨細胞作用藥物或是促進骨質生成藥物，暫停用藥都有可能喪失原有治療成果，有些藥物甚至會讓骨質短時間加速下滑。某些破骨細胞的抑制藥物，可以比擬偷走骨質的小偷，在藥物作用下暫停了行動，一旦突然沒有藥物介入，小偷馬上就會恢復活動，甚至會讓偷竊骨質速度更快，骨折風險也跟著不斷快速上升。 醫治骨質疏鬆最怕中斷用藥 原有治療成果恐短時間歸零 林聖傑醫師提到，前兩年因新冠疫情影響，部分病人擔心到醫院感染病毒，因此不敢到醫院中斷用藥治療，導致骨折發生。也有病患因搬家、工作、家屬不易陪同到醫院等因素，沒有到診間持續用藥，讓原有治療效果打了折扣相當可惜，因此在診間都會一再提醒病人，能否暫停用藥一定要與醫生充分討論。 林聖傑醫師提醒，單純骨質疏鬆症沒有特別病痛，很容易遭受忽略，骨頭漸漸淘空也就無法承受外來衝擊，發生骨折將帶來許多生活不便，因此最好預防方式，就是高風險族群主動前往檢查，原則上每2年檢查一次，長期觀察骨質狀況，一旦發現開始異常，務必與醫生充分討論，及早治療鞏固骨頭健康。 (圖/中山醫學大學附設醫院骨科 林聖傑醫師)

過去血友病患者因為擔心關節出血腫脹問題，多畏懼運動或較不積極進行肌肉訓練，醫師表示，目前世界血友病聯盟所推崇的預防性治療已經在台灣相當普及，能大幅預防關節出血和降低關節病變的風險，讓病友能更無壓享受生活。

血友病患者因體內凝血因子不足可能導致受傷時發生血流不止、關節腫脹瘀青等狀況，世界血友病聯盟為提升大眾對於血友病的關注，將每年的4月17日定為「世界血友病日」。血友病病友因為擔心在日常活動的選擇上較為保守，或因為出血導致行動有較多限制，但規律的運動能夠幫助建立健康的骨骼與支撐關節的肌肉，有助於預防出血和關節損傷。  在現今治療及科技的輔助下，其實病友可以體驗和一般人無異的生活。今年馬偕兒童醫院、高雄長庚紀念醫院、中山醫學大學附設醫院，以及林口長庚紀念醫院攜手台灣武田藥品展開「電力無限 不斷電運動會」接力挑戰，共同帶領血友病病友實際體驗運動的樂趣。 規律進行凝血因子預防性治療 血友病病友關節損傷風險可有效降低6倍 重度血友病病友關節出血率約為70％–80%，許多臨床試驗和研究已經證明，預防性治療可以預防關節出血和降低關節病變的風險。根據研究指出接受預防治療的血友病兒童關節損傷風險約可降低6倍。另外，預防性治療還可以降低中樞神經系統出血（顱內和脊髓血腫）的發生率，這種出血雖然少見(約5%)，但危險性卻更高。 為防止關節損傷，最好是在第一次關節出血發生之前就開始採取預防治療策略。馬偕兒童醫院兒童血液腫瘤科侯人尹醫師表示：「馬偕兒童醫院大約於26年前就開始進行血友病預防性治療，2019年長效治療藥物的出現幫助病友減少注射負擔。根據臨床觀察，馬偕兒童醫院約有8成病友是採取預防性治療策略，且大多數病友是從嬰兒時期就開始預防治療，因此到成年人時病情皆可以穩定控制。」由於重度血友病患者首次關節出血的平均年齡為1.5歲，3歲以後才進行預防性治療將會增加發生關節病變的風險，因此儘早開始規律施打凝血因子十分重要。 醫護攜手病友展開巡迴運動會 醫師分享只要維持凝血因子濃度，就能勇敢嘗試突破自我 馬偕兒童醫院作為「電力無限 不斷電運動會」首站特別邀請到郭泓志及職棒球星張進德、江國豪來擔任教練，加上熱血體育主播徐展元的加持，整場運動會更加有氛圍及競爭感。鼓勵病友維持在「滿格電」狀態，不論是一般生活或是運動都能安心體驗，搭配規律的運動習慣讓病友的關節健康、心血管健康及體況都能夠維持在更好的狀態。馬偕兒童醫院兒童血液腫瘤科劉希哲醫師表示：「預防性治療能夠更大程度地幫助病友參與各項社交活動，整體上提高了生活的充實度。我們也很重視病友的個人化管理，因此鼓勵病友可透過個人化管理APP，掌握日常當下及推估未來的藥物濃度。且APP有定期的輸注提醒功能，病友也可隨時記錄自己的藥物輸注及出血狀況，並在下一次的門診中跟醫師討論，制定出更符合病友需求的治療方式，綜合分析後調整治療策略，達到精準個人化治療。」 今年29歲的血友病病友曾先生也分享：「早在嬰兒時期學走路時就發現患有重度A型血友病，直到兩三年前才開始接受預防性治療，採取每週固定施打兩次第八凝血因子的治療策略。我覺得差異滿明顯的，以前家人或是親友都會比較擔心，上體育課時也都會被老師安排在旁邊休息，但這並不影響我對於運動的熱愛，只是運動時要比較小心謹慎。在經過預防性治療後親友更加放心我去做任何活動，像是潛水，只要潛水的前一晚我都會先施打凝血因子，避免一些碰撞出血的風險，活動結束後我也都會冰敷按摩紓緩關節，避免運動傷害。」透過這次活動，除了醫病一同體驗運動的樂趣，也期望可以打破大眾對於血友病的框架，讓血友病病友也能安心體驗各種活動！  郭泓志現身馬偕兒童醫院病房為病友凝聚希望 展開不斷電探險人生 與需求性治療相比，預防性治療能夠更大程度地幫助病友參與各項社交活動，整體上提高了生活的充實度。透過個人化醫療管理輔助工具，評估身體狀況。病友能做的遠比大眾所想像的多，「動態」活動不再是禁忌，他們能更安心與自信的心態勇闖人生，迎向Colorful Life。 近年積極在基層推廣運動的郭泓志也特別與馬偕兒童醫院一同揭開2023世界血友病日巡迴活動的序幕，而他表示：「運動所帶來的正能量遠比你想像得更多，他不僅能讓病友達到更健康的狀態，對於人際關係的建立也很有幫助！很開心可以參與這次活動，帶領大家體驗樂樂棒球的樂趣，以自己的專業提供病友適合的運動方式，幫助他們在能力可及的情況下鍛鍊身體，強化體能。」，透過此次的活動，一起見證病友的無限可能！

在臺灣，許多雲端醫療資料庫用非結構化的方式保存，然而，龐大數據難以被有效的擷取分析，尚未能發揮醫療應用、學術研究、預測與診斷輔助等用途。臺灣阿斯特捷利康(AstraZeneca)看中臺灣臨床試驗的優勢，將其美國合作夥伴TriNetX及其全球電子病歷系統平台推薦給臺灣市場，希望幫助醫事人員更加掌握電子病歷資料庫的運用，強化臨床研究核心技能，進而從更有效的回溯性研究，提出研究構想與提案。 去識別化後的臨床數據，提升研發效率 日前於臺中中山醫學大學附設醫院舉辦之「2023健康醫療大數據暨電子病歷運用研討會」中，研討主題焦點之一便是完整介紹TriNetX所能為臨床試驗研究帶來的成果與價值，吸引全臺共有22家醫學中心派員參加。中山醫學大學附設醫院副院長，同時也是此研討會主辦人魏正宗教授表示，「大數據研究是真實世界研究領域的一環，也是未來的趨勢。此研討會的交流，幫助醫院研究人員了解如何運用來自TriNetX所彙整之大量去識別化後的臨床數據，掌握研究設計及統計方法發表論文與研究，讓真實世界數據產生真正的價值。」 AZ導入大數據力，為臺灣對接國際臨床試驗機會 臺灣阿斯特捷利康醫學事務處處長陳政斌表示，「阿斯特捷利康(AstraZeneca, 簡稱AZ) 是以領先科學聞名的全球生物製藥公司，而臺灣阿斯特捷利康不但是國內開展最多臨床研究的藥廠，為促使臺灣臨床試驗接軌國際合作，嘉惠醫學研究進展，協助引薦國際合作夥伴(美國)TriNetX的全球電子病歷平台進入臺灣。TriNetX已從全球30多個國家地區，170個醫療機構組織建立起巨型的真實世界證據網路，並為全球醫療機構提供了超過10,000個臨床試驗機會。目前全臺已有12家醫院簽約合作。」 臺灣阿斯特捷利康希望接軌國際的大數據整合，讓數據能被有效的擷取分析，拋磚引玉，樂見更多醫院的逐步參與，幫助國內醫院產出更好的回溯性研究成果，為等待治病的病人帶來契機，為臺灣醫療產業向上提升，接軌國際臨床試驗機會共盡心力。 

（優活健康網記者陳詩婷／採訪報導）根據臨床統計，約3成的乾癬患者合併有關節炎的問題，以皮膚症狀為最先表徵，平均十年後才產生關節炎。中山醫學大學附設醫院風濕免疫過敏科楊凱介醫師表示，乾癬性關節炎是一種自體免疫的疾病，治療目的除了緩解皮膚脫屑問題外，另一方面則是緩解關節和周圍的軟組織發炎，以避免關節破壞引起失能的危險。乾癬性關節若關節變形　生活能力恐受限乾癬性關節炎指的是除了乾癬引起的皮膚脫屑外，也合併出現關節發炎問題。一般來說，患者在早晨起床時，會感覺到單一或多處關節不舒服、僵硬，甚至出現疼痛的現象，必須活動一段時間後才能緩解就要當心自己是否有關節發炎了。針對已有乾癬皮膚問題的患者，醫師建議，若出現單一或多處關節不舒服，或是睡醒後僵硬的問題時，應趁早到風濕免疫科就診；因為沒有治療的乾癬性關節炎，關節軟組織會因長期的發炎引起破壞，未來可能會出現關節變形，甚至失能。就像高血壓！乾癬性關節炎只能控制無法治癒「乾癬性關節炎定期治療，有機會完全治好嗎？」楊凱介醫師解釋，以目前的醫療科技而言，乾癬性關節炎是無法被根治的！但患者不必太驚慌，因為乾癬性關節炎就像高血壓、糖尿病等慢性疾病，只要透過長期的追蹤治療，病情也是可以獲得有效控制。另一方面，乾癬性關節炎的治療方式包括物理治療及藥物治療。楊凱介醫師表示，臨床發現大約6成的患者對傳統治療方式有反應，而針對效果沒那麼明顯的病患，目前健保有條件給付「生物製劑」注射治療，能改善關節症狀及皮膚乾癬病灶。臨床統計，約7成以上的患者控制表現良好。生物製劑注射　化「癬」為夷事實上，生物製劑是一種針對發病器官的蛋白質抗體，比起傳統的治療方式較具專一性，且對肝、腎的副作用也較低。目前國內治療乾癬性關節炎的生物製劑分為腫瘤壞死因子阻斷劑，以及細胞激素抑制劑，因藥效在體內作用的時間不同，注射間隔也所差別，包含：每星期2針、每兩星期1針、每個月1針的生物製劑，療效會依患者不同程度的症狀表現和需求情況而有所差異，目前健保有條件給付使用。而對於需要工作的病友而言，越長效的生物製劑能帶來更高的便利性。對於部分病患對治療沒有信心，加上病情時好時壞，而影響就診意願，楊醫師也從３個角度給予病患建議，藉此恢復信心：1）身／保護自己身體，避免感染，皮膚乾癢時不要抓、不吃過多刺激性的食物；宜多補充蔬菜水果、好的蛋白質，且避免自行亂吃補藥或偏方，以免乾癬和關節炎問題更惡化。2）心／要放下，不要害怕乾癬這個疾病，應要好好面對。3）靈／關節炎急性發作時應先吃藥，不痛時一定要動起來，以維持身體的「靈」活。此外，也建議家人「聆」聽與了解病患的心情和需求, 適時給於支持。

（優活健康網記者陳詩婷／採訪報導）舉凡走過或坐過之處都飄下像雪花般的層層皮屑，乾癬患者不僅要忍受生理上的紅腫裂痛，及承受心理的負擔，中山醫學大學附設醫院風濕免疫過敏科魏正宗主任表示，乾癬是一種全身性發炎的慢性疾病，大約有30％的乾癬患者會合併出現乾癬關節炎的問題，若不積極治療，恐會導致關節的破壞與變形，嚴重影響生活能力。生物製劑治療乾癬性關節炎顯著療效可到7成魏正宗醫師主任說明，乾癬性關節炎屬於慢性的免疫系統疾病，目前無法根治，必須長期追蹤治療。目前針對乾癬性關節炎的治療，可分為傳統口服治療及生物製劑，其中，生物製劑針對特殊細胞進行作用，以長效型生物製劑為例，臨床施打大約1~2個月，75％以上的患者會有顯著的療效，比起過去單用外用藥膏或口服藥物的3~5成，生物製劑有效率達到8、9成。值得注意的是，生物製劑已有健保給付，只要病友們符合規範條件就可以申請使用，著實為乾癬患者帶來一項治療福音。為提升全民對於乾癬更完整的衛教概念，中山醫學大學附設醫院將於103年11月1日上午舉辦「從免疫，看乾癬」講座，邀請乾癬病患及家屬共同參與。名稱：「從免疫，看乾癬」講座時間：103年11月01日星期六，上午09：30～12：00地點：中山醫學大學附設醫院杏樓1樓「杏一教室」（台中市南區建國北路一段110號）報名專線：04-24739595 轉34305 /34308 /34309 /34310 魏主任助理