#血尿

婦女在更年期停經一年以後，再出現陰道出血，常被國人所忽視而誤認為青春再回的徵象。其出血的情況可能只有暗褐色分泌物而已，但厲害時也會排出鮮血或血塊。停經後的出血通常是指子宮本身或子宮頸出血，也可能從陰道、外陰、卵巢、輸卵管、尿道、膀胱來的；痔瘡或胃腸道病變所引起的肛門出血，有時也會被誤認為停經後的陰道出血。臺安醫院婦產科-徐弘治醫師提醒，這些異常出血有可能是因惡性腫瘤所引起的，大意不得，應該馬上去看婦產科醫師，查個水落石出。徐弘治醫師表示，停經後陰道出血的原因很多，大致如下：（一）非婦科原因所引起的出血如常被誤認的血尿及肛門出血，需仔細問診，並借助於大、小便、膀胱鏡、大腸鏡的檢查來加以鑑別診斷。內科疾病如高血壓、白血病（血癌）、紫斑病，或目前正接受抗凝血劑治療，或是B型肝炎帶原者併發肝硬化或肝功能不良而無法代謝體內的雌激素，也會引起子宮出血，從病史及血液檢查可以診斷。（二）因下列婦科疾病所引起的出血‧外陰癌或其他外陰的病變，局部的切片檢查可得到診斷。‧萎縮性陰道炎、原發性或轉移性的陰道癌，藉著陰道鏡及切片檢查可以做到完善的評估。‧子宮頸息肉、子宮頸癌及其癌前的病變，藉子宮頸抹片的篩檢、陰道鏡切片檢查，可以得到答案。‧子宮內膜息肉、子宮內膜增生、萎縮性子宮內膜炎、子宮內膜癌、惡性子宮肉瘤、卵巢癌或分泌雌激素的卵巢腫瘤，甚至輸卵管癌，藉超音波檢查，可以看出這些器官是否長瘤？子宮內膜是否增生肥厚？如內膜厚度少於四毫米當屬正常，超過九毫米可能已開始增生。需藉子宮鏡及子宮內膜切片檢查來確認。值得一提的是停經婦女在接受荷爾蒙─雌激素及黃體素的補充治療時，也常會引起出血。徐醫師指出，良性的子宮頸炎可以藥物局部治療，或以電燒、冷凍、雷射治療。子宮頸或內膜的息肉、子宮頸癌前病變需加以切除；萎縮性病變需補充荷爾蒙。若因荷爾蒙補充療法引起的出血，需調整劑量及其使用方法。如果是婦癌，就需住院做手術前的全身檢查、癌病分期的確定，然後接受根除手術治療；需要的話，術後的放射線或抗癌藥物的治療都要接著做。至於非婦科毛病引起的出血，需會診各科專任醫師加以檢查與治療。一般而言，停經後出血的毛病經仔細檢查與治療，其預後的情形都算不錯。當然癌病若能早期發現、早期治療，其療效也相當好。

很多男性常為所謂的「小便白濁」而擔心，因為坊間以訛傳訛的廣告，把小便白濁看成性功能異常的同義詞。台東基督教醫院泌尿科 蔡伊達醫師說明，事實上，尿液白濁最常見原因是尿的酸鹼度偏鹼性，而且尿中的磷酸鹽濃度太高沈澱在尿中造成，或者是尿液解出後在外界放置太久也會有這種現象。而在尿液因嚴重發炎造成膿尿、蛋白尿、乳糜尿或是精尿等病理狀態下，尿液也可能有較混濁的現象。這就要靠進一步的檢查來確定診斷了。還有一些人因為「小便有泡泡」而懷疑自己有蛋白尿、糖尿病來就診。蔡伊達醫師也對此提出說明：所謂尿蛋白是指尿中的蛋白質的量過高，如果全天尿液的蛋白質量大於150毫克以上，可診斷為有蛋白尿，原因可能是腎臟出了問題，或者免疫細胞有不正常的增生分泌。尿中測到有尿糖出現，常見原因是血糖濃度高到每百毫升大於180毫克以上，甚至在血糖很高，體內代謝產生很多酮體時，尿酮體也會出現。但是在很少的情況下，腎臟的過濾再吸收功能有些問題時，即使血糖正常，尿中也可能出現尿糖，所以不一定可測到尿糖就代表有糖尿病。糖尿病仍是經由檢驗飯前飯後血糖值來做診斷。蔡伊達醫師表示，尿液的顏色外觀上應該是淡黃色的。如果水分攝取量很多，尿液顏色會更淡甚至近乎無色，如果水分喝得少或者汗流失量很多時，尿液變濃，顏色變深黃。另外，某些食物或藥物也可能讓小便變色，造成不少人的恐慌。例如，常用來治療尿道發炎疼痛的Pyridium類藥物，或治療結核的Rifampin類藥物或大量的維生素B都會使尿液呈深黃到橘紅色，但這些仍是正常的現象。尿液排泄了我們身體的廢物，泌尿系統及身體的很多病情也會反映在尿液上。所以提醒大家如果覺得自己的尿液不正常，尤其是尿血現象，請不要諱疾忌醫，應該到泌尿科看診，由醫師安排做必要的檢查，找出病因，加以治療。

在顯微鏡檢查下最常見的體檢問題是尿液潛血呈現陽性反應，這是利用尿液試紙測得，其原理是利用血紅素和試紙上的有機過氧化物產生作用，使試紙變色，但此項試驗對血尿的判斷準確度並不高，經常會因藥物及食物而產生偽陽性的機率頗高，故常常潛血反應為陽性，但實際上並無血尿產生。　　臺安醫院腎臟內科醫師 甘耀東表示一般而言，若是血尿發生的同時，病患併有頻尿、急尿、尿道有灼熱感，甚至合併有腰痛及發燒的情況，那麼泌尿道感染的機會很大，此時尿液中發現有過多的白血球即膿尿，尿液的細菌培養會呈現有意義的菌落數。若有上述症狀、膿尿、呈現有意義的尿液細菌培養，即可輕易診斷出泌尿道感染。　　若是病患有單側性腰痛或上腹部疼痛，且此時也感到鼠蹊部常會疼痛，便須考慮可能是泌尿道結石。腹部Ｘ光檢查時，常常可見不透光的鈣化結石，腎臟超音波檢查，有時可見腎臟結石，甚至腎臟水腫。但有時結石本身含鈣比例較低，使結石透光度高，此時便須藉由靜脈泌尿道攝影來作進一步的確認。所謂靜脈泌尿道攝影是利用靜脈注射顯影劑，顯影劑將會自腎臟排出，再利用Ｘ光攝影，將其泌尿道路徑拍攝下來，即找到結石。因為結石常會有復發的情況，因此過去有結石病史的患者，應謹記在心。　　學校體檢也常有血尿發現，若考慮年齡因素，感染後急性腎絲球腎炎為首要懷疑的原因，而若是年齡超過40歲以上，發生腫瘤的機會則大大提高，因此除一般血液、尿液、Ｘ光的檢查以外，不要忘記要加作尿液細胞檢查及超音波檢查，甚至更積極以膀胱鏡檢追查是否有腫瘤產生。綜合前面所說，血尿的成因可大可小，甚至很多血尿的成因並非是病理性，對腎臟並無傷害，因此早期檢查，早期治療，是預防腎臟病產生的不二法門。

早期膀胱癌通常無症狀，要如何發現呢？據統計85%的膀胱癌，最早出現的徵兆就是無痛性血尿，但是這血尿現象，常常無法用肉眼看出尿液變紅色，而需在顯微鏡下才能看見紅血球，因此尿液檢查是相當重要的。當發現有肉眼或是顯微鏡下的血尿，在排除結石、感染、或是伴隨有蛋白尿的腎絲球病變等內科方面的疾病後，就應該進行尿液細胞學、靜脈腎盂攝影、及膀胱鏡檢查，以排除腎、輸尿管及膀胱癌的可能性。膀胱癌是一個常見的癌症，男與女的發生率為3：1。依據衛生署95年的統計，癌症依然是國人十大死因的第一位，膀胱癌在男女分別佔所有癌症死因的第13及第14位，且膀胱癌的發生率，遠比膀胱癌的死亡率高出許多，因為早期發現的膀胱癌是可以完全以手術或輔以化學或放射治療治癒的。早期發現的膀胱癌，可以僅將腫瘤切除，而將膀胱完整的保留下來，完全不影響患者的膀胱功能及生活品質，這也說明了早期發現膀胱癌的重要性。光田綜合醫院泌尿科醫師 馮超傑表示雖然膀胱癌可發生於各年齡層，但是好發於中、老年人，因此對於年過五十的中年人，建議每年至少要做一次尿液檢查。對於檢查結果為正常者，仍需於三個月後再行尿液檢查，如果依然發現血尿，需重覆上述之檢查，以免忽略到初期未發現之較小病灶，檢查結果仍為正常者，可將追蹤時間延長為六個月，最後是每年做定期的尿液檢查追蹤。對於已接受內視鏡切除腫瘤的患者，由於膀胱癌的復發率高，更需於術後前兩年，每三個月進行尿液及膀胱鏡檢查，如無異常，再改為每半年一次，術後四年可改為每年一次定期檢查，才能將復發的膀胱癌於早期以內視鏡切除，繼續保留膀胱的正常功能，維持患者的生活品質。

血尿是指尿液中帶有血液，不管是肉眼可見的大量血尿或健康檢查時無意中發現的顯微血尿，都不可以掉以輕心。血尿表示尿液流經的路途中有某處器官出血。尿液是由腎臟製造，流經輸尿管儲存在膀胱再經由尿道排出，因而只要上述任何部位發生病灶，都可能造成血尿。臺安醫院泌尿科醫師 陳永泰表示要查出病灶並不困難，先進的內視鏡：將放大鏡伸入尿道、膀胱、輸尿管，新型的軟式內視鏡甚至可以抵達腎臟的每個彎曲角落，把這些構造一覽無遺獲得最正確的診斷。簡單的病變也可同時用內視鏡立即處理。除了內視鏡檢查之外，尿液細胞學檢查可以偵測尿路癌細胞；超音波掃描和電腦斷層掃描可以檢查腎囊泡、腎臟癌或其他腎病變；細菌培養則是抓出尿路感染禍源的利器；靜脈注射尿路X光攝影能把尿路構造清楚的呈現出來。一般血尿患者不一定要接受全部的每項檢查，如果病人能提供詳細的過去病史、症狀、用藥的資料，可以協助醫師更快速查出病因。例如：有腰痛及曾罹患尿路結石或尿酸偏高者可能是結石發作；若是合併有頻尿、尿急、解尿疼痛等症狀則多半是膀胱尿道發炎；發燒併有腰痛的患者則要注意腎臟炎的可能；血尿合併蛋白尿要懷疑腎絲球炎；嚴重高血壓或心房震顫者可能併發腎血管栓塞。最令人擔心的則是無痛、無其他症狀的血尿，要仔細檢查是否潛伏有癌症。4％的血尿原因是尿路癌症，長期抽煙、接觸染料、有機化學溶劑及有家族病史者為高危險群。發生血尿也不全然是身體有了毛病。例如：服用大量維他命C或富含氧化劑的食物可能干擾檢驗試紙的化學反應，造成假性血尿，必須用顯微鏡檢查尿中究竟有無紅血球以確立診斷。有的人從事劇烈運動之後也會發生血尿。經過詳細檢查顯示一切正常，休息一陣子之後血尿就會自行消失。這種情形醫學上稱為運動性血尿。原因包括運動中受外力撞擊、腎臟上下振動過劇、運動時腎臟血流減少、膀胱微血管破裂等因素。另外，還有一種特異性血尿，患者經詳細檢查都無法發現病因，這些患者長期追蹤之後有三分之一的人終其一生仍然找不到病因卻也安然無事。有的人長期耐心追蹤檢查之後可以發現微小結石、腎血管瘤或局部腎絲球發炎、早期癌症等毛病。特別要提醒大家注意的是，血尿顏色深淺及有無不適症狀並不代表病情嚴重與否。許多病變（包括癌症）造成的出血是斷斷續續的，並不一定天天發生，因而在沒有確定病因之前，不可以因為血尿消失或症狀緩解而停止追蹤複診，以免錯失早期發現早期接受治療的黃金時機。

許多泌尿系統的疾病，在發病的不同階段裡，都可能發生程度上輕重不一的血尿現象，是不同的人血尿原因可能不同，甚至同一個人，在不同的年齡階段發生的血尿，病因也可能不同。陳偉寶 醫師指出可能引發血尿現象的疾病有下以幾點：1.) 泌尿系統不同位置的各種發炎感染現象。例如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。2.) 各種尿路結石。依結石時材質，可以分為：草酸鈣結石、磷酸鈣結石、尿酸結石、磷灰石結石、膀胱酸結石等。依結石被發現位置，可分為：腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石。此外男性前列腺也有可能發生結石，其結石原理雖然與尿路結石不同，但亦可能引起血尿。3.) 癌症類。例如腎臟癌、輸尿管上皮癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌等。皆可能在發病的過程中，不定時發生程度不一的血尿現象。4.) 各種傷害。例如：交通意外、運動傷害、鈍器挫傷、穿刺傷、槍傷等。皆可能引發大量血尿。5.) 各種先天性異常。例如：泌尿器官畸型、血管瘤、血管瘻管等。6.) 其他罕見原因。例如：寄生蟲感染、女性子宮內膜異位侵入膀胱等。由以上列舉的例子，可以看出，從最輕微的運動傷害到最可怕的癌症，都有可能引起血尿，再依照病人的年齡、性別、可能發病部位、這些因素加起來排列組合，隨隨便便可以找到近百個臨床常見的疾病組合，血尿真是「可大可小」，每一個血尿病人，都是泌尿科醫師最大的挑戰。

李先生，一天和朋友飲酒後騎車回家，一個不小心滑倒撞擊到下腹部，被送到急診室，由於疼痛並不明顯，於是自行返家休息。但是，他回家後過了十幾個小時，一直有想尿尿的感覺，可是始終尿不出來，而且腹部疼痛加劇，因此返回急診室。他在急診室接受導尿管置放後流出了大量的血尿，經過腹部電腦斷層以及膀胱攝影術，發現有膀胱破裂的情形，並且有大量液體跑到腹腔內，於是緊急安排手術治療。手術中發現膀胱有一個約6公分的撕裂傷，並且有約1000毫升的血水在腹腔內，於是接受膀胱縫合並清洗腹腔。術後病人情況穩定，兩周後拔除導尿管，病人解尿順暢。膀胱就像是一個人體內的水球，而且是在較深的部位，當膀胱內尿量不多時，發生膀胱破裂的機會並不大，除非像是利器的穿刺傷、槍傷、或是骨盆腔骨折的碎片插入，才有可能引起膀胱破裂。可是如果膀胱脹滿尿液，小腹受到一個直接的外力撞擊，就有可能造成膀胱破裂。通常膀胱破裂會有明顯血尿、排尿困難、用力排尿時會導致疼痛加劇、恥骨上疼痛或出現腫塊等徵狀。如果醫師有懷疑是膀胱破裂時，可做膀胱攝影術或腹部電腦斷層來確定診斷。新店耕莘醫院泌尿科 廖俊厚醫師表示在處理的方面，如果膀胱破裂有延伸到腹腔，血液或尿液會流到腹腔內，可能造成整個腹部腹膜炎，有致命的危險，需儘快施行剖腹探查術，進行膀胱修補。如果只有輕微的膀胱破裂而且並未進到腹腔，可考慮用導尿管或膀胱恥骨上造廔術將尿液引流出來，讓膀胱得到充分的休息。但是，如果有感染或持續出血，甚至血塊堵住導尿管時，還是要儘早手術修補。總之，膀胱破裂雖不常見，但千萬不可輕忽，如果下腹部撞擊後有血尿或排尿困難的情形，還是要及早就醫，以免造成無法挽回的後果。