#精神科

「我跟你說喔，我們家志明有多麻煩你知道嗎？學校老師說他上課總是看著窗外發呆，下課又橫衝直撞，三不五時又和班上同學吵架，嚴重影響上課秩序。」「哎唷！拜託！我們這些鄰居從小看他長大的，都馬知道他就是從小比較皮一點而已，這有什麼了不起！老師真沒經驗！」「可是學校老師跟我說，他覺得志明很可能是過動症的孩子耶！還叫我帶去醫院給精神科醫生診斷一下！我該怎麼辦啊？」「什麼，你就因為這樣要帶他去精神科喔？他哪有過動啊？我看他在你家裡看電視都很專心啊！老師會不會太窮緊張？孩子本來就是要教訓才會學乖啊！」臺北市立聯合醫院松德院區兒童青少年心智科醫師蔣立德說，經過這幾年的推廣與衛教，「過動症」這個名詞已經逐漸廣為人知，但是相信仍有許多人對它感到陌生，也有人即使聽過這個診斷，但仍抱著懷疑的態度，甚至在一知半解情況下，忽略了孩子的症狀，以至於錯過處理的黃金時期。您家的孩子也有類似狀況嗎？如果是的話，蔣立德建議您帶到醫院接受一下專業評估。蔣立德解釋，「過動症」全名為注意力缺乏過動症（簡稱為ADHD），在兒童青少年時期是一個盛行率很高的疾病，大約有8％左右。根據美國疾病管制中心最新統計，全美約有三分之二的過動兒接受藥物治療；然而在臺灣卻只有兩成的個案被帶來醫院診斷，更遑論接受完整治療的比例！他表示，ADHD的孩子往往在學齡前就會在不同場合中，出現以下兩類特殊表現：在注意力缺乏方面，可能會以忘東忘西，常恍神，難以規劃事情，並且無法密切注意事物的細節來表現。 在過動以及衝動控制的困難方面，則可以見到愛講話，甚至常常插嘴，坐不住，沒有耐心等行為問題。蔣立德指出，目前最被醫界廣為採納的罹病機制，是神經傳導理論，也就是掌管腦部注意力功能的多巴胺神經傳導系統的活性發生問題。因此，罹患ADHD的個案，可以接受利他能（Ritalin），專思達（Concerta），思銳（Strattera）等藥物治療。除了集中注意力以加強學習效果外，也可幫助矯正部分行為，減少坐不住、缺乏耐心等問題。在腦部逐漸成熟之後，孩子自己發展出各種適應環境的技巧，許多人即使逐漸降低或停止藥物治療，影響日常生活層面也不大。除了藥物以外，行為治療也佔了非常重要角色。畢竟藥物只能協助控制部份症狀，至於一些從小養成的習慣，仍然需要家長更加費心教導。若遇到進一步困難，也同樣可以到醫院尋求更進一步的心理治療或衛教諮詢。他還說，過去大家往往會有個迷思：過動症是會自己復原的，所以其實不用去處理。然而，這些症狀真的會自己消失嗎？根據最新研究結果發現，有一半左右的症狀，的確會隨著年齡增長逐漸緩解，但是特別在注意力不集中的問題上，往往會從兒童期延續到成年之後。更值得注意的是，根據統計，沒有經過藥物治療的孩童，在生活過程中，往往有更高的比率合併其他精神疾病：他們可能因為時常犯錯，陷入緊張情緒，而產生焦慮症；可能因為自信心的長期低落，衍生出憂鬱症；甚至有可能在衝動控制不佳的情況下，在青少年期產生十分嚴重的對立反抗問題，或是行為偏差，造成難以挽回的結果。身為父母，豈可輕忽其嚴重性！而這也是該院區一直積極推動過動兒早期篩檢、早期治療的最主要原因。因此，蔣立德提醒，如果這些症狀已經影響孩童的學習功能，或是日常生活，就有必要諮詢精神科醫師，藉由醫院專業團隊詳細評估，方能早期作出正確診斷，了解此注意力分散特徵，究竟源自於注意力缺乏過動症，或是因為其他不同情況，並針對各種病因給予最適當的治療與協助。

下背疼痛該去醫院哪一科就醫檢查呢？臺北市立聯合醫院中興院區精神科主任蔡盧浚說，一般情況下，選擇至骨科、神經外科、神經內科、復健科等科別就診都是可以。但是有些下背痛的患者所遇到問題，卻是去過許多家醫院、看過許多科，做過種種檢查與治療，還是沒有改善，持續因下背痛所苦，最後竟發現是憂鬱症作祟。蔡盧浚表示，依醫學研究估計，一生當中，至少八成的人會遇到下背痛問題。用於治療下背痛的藥物、手術、復健等相關醫療費用亦十分驚人。單以健保醫療支出來說，依據中央健保局統計，國人每年因背痛問題所消耗的健保支出約為30億元！其它非健保花費以及勞動損失更是難以估算。他說，大部份下背痛多是突然產生，稱為急性下背痛，其中約有5～10％的病患可能疼痛持續三個月以上，成為慢性下背痛。慢性下背痛對患者的日常活動、生活品質、工作、情緒各方面帶來極大衝擊，有些患者也可能因而發生憂鬱症。中興院區精神科門診最近注意到有些憂鬱症患者，造成他們憂鬱的最大原因是慢性下背痛。其中有位年輕上班族，因為長期背痛難當，只好捨棄不錯的工作在家休養，但背痛一直未好轉，尋找新工作也久無著落，因而心情憂鬱、出現輕生念頭。另一位老伯伯，在家企圖上吊，幸好家人發現帶至門診治療，細問後發現老伯伯是職業軍人退休，因下背痛數年，行走要用助行器，起、坐需家人攙扶，他過去一向堅強獨立，覺得這背痛讓他依賴家人、失去尊嚴，所以尋死。還有一位獨居老人住在五樓，背痛到連下樓買飯吃都極困難，終日哀嘆、哭泣，還好有熱心社區志工發現他的困境，設法幫忙買日用品、送食物。值得注意的是，醫學研究發現，慢性下背痛患者出現憂鬱、焦慮、成癮物質依賴情況，都比起一般人高出許多。蔡盧浚指出，在精神科門診除了治療憂鬱症，有些研究發現，抗憂鬱藥物也有改善疼痛效果。假如慢性下背痛病患出現壓力調適不良、高度焦慮，或是對止痛治療過度期待等情形，可以進行認知行為治療。

在許多重大創傷事件中，家長或兒童生活週遭的其他成人，同樣也是受害者，很可能也會出現一些創傷後壓力症狀。即使是家長並不在現場（特別像是性侵害、校園意外事件等），也會因為事後處理醫療、法律等事宜，而造成身心壓力，或是複雜的心理歷程。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科 黃蓉蓉醫師說明，像是先前發生兒童才藝班不慎造成酒精爆炸事件，現場學童嚴重燒傷，許多家長不約而同地出現罪惡感、自責，不應選擇該才藝班等想法，也表現出憤怒、擔心、焦慮、無助等情緒，不僅要承受自己內在的傷痛，還要打起精神照顧兒童與其他家人，家長的心力交瘁可想而知。        黃蓉蓉表示，在創傷後，家長、成人的穩定與冷靜，能給予兒童身心最大的支持。在此提供下列幾項提醒，作為家長或主要照顧者在陪伴兒童度過創傷時期的自我調適的原則：1．了解自己在生活中並無法完全保護孩子免於意外，也不是自己的無能導致孩子受創，避免過度苛責自己、放大自己的罪惡感。2．了解兒童創傷後可能的反應，視其為過渡的情形而非問題行為，協助自己與孩子的身心穩定下來，以避免亂了陣腳。3．允許自己可以有情緒，避免壓抑自己的感受，若在孩子面前失控，也不宜再自責。藉由分享自己的心情感受，對孩子來說亦是一種示範，引導孩子也表達自己的感受，面對傷痛。4．了解即使是大人，也有無助的時候，需要支持、求助，自己若出現創傷後壓力症狀也需要正視。能依實際需要主動求助專業人員、社會資源，或參與支持性團體，協助自己走過困境。

日前一位男敎師，疑似對一名現年國中生連續性侵害三年，導致晚上常作惡夢，食欲全無。男學生之父親曾受敎於這名老師，以前也被性騷擾過，獲知兒子也受害，氣憤不已。高雄立市凱旋醫院兒童青少年精神科主治醫師 何志培表示，近年來，台灣的性侵害事件層出不窮，令人怵目驚心。據統計資料顯示，青少年、兒童受害者就佔了67.8%，近三分之二強。學者芬高洛指出，性功能障礙的女性中有很高比例在童年時有被強暴的經驗；戀童症者在童年時也多有遭性侵害的經歷。這些研究結果引起大眾重視兒童性侵害問題。何志培說明，國內杏陵基金會曾公佈一項調查指出，台北市國小三、四年級學童有4.3%曾被性侵害，引起各界關切。兒童性侵害乃指發生在兒童與成人之間的性接觸，而且兒童被利用當做成人發洩性慾的工具。此等性接觸包括身體接觸和非身體接觸二大類。根據男學生之母和那位老師的對話錄音帶，男學生母親說「小孩書讀不好、吃不下、睡不著，去看精神科，小孩本來很優秀，還叫你阿公」，而那位教師則回答「儘量不要那麼難過，慢慢把它忘記……」。何志培認為，那位男學生的精神嚴重受創，也許已罹患「創傷後壓力障礙症」，需作適當的精神復健。國內的一些研究亦發現，性侵害受害的中學生比起未受害者，明顯地產生創傷後壓力疾患和不良的性反應等現象。一般民眾以為性侵害者大多是陌生人。事實上，加害者不祇是陌生人，有不少是熟識者，且佔二分之一以上比例。包括父母、兄弟姐妹、繼（養）父母、叔伯、師長、兄姐的朋友、鄰居等。性侵害者男女性別都有，以男性居多（如本案件的男性教師）。受害者不全是女性，男性也會遭受性侵害（如本案件的父子遭同一男老師侵害）。何志培進一步表示，施虐者不一定使用暴力施行性侵害，有時是以賄賂、哄騙或情感為手段。性侵害者未必是中上年紀、缺乏性關係的人。施虐者有時是比受害者稍長的人，如兄姐、朋友等等。有人說，性侵害者是社會低下階層的人。其實，性侵害行為在各種社會階層、居住地區、宗教或種族皆會發生。此外，施虐者不一定有骯髒、猥褻的外表，有時是文質彬彬或道貌岸然者。從臨床實務分析，性侵害者不一定為滿足性慾而施虐，大多是為滿足權力感來消弭生活的壓力及挫折。他們通常沒有罹患精神疾病，祇有少數是身心障礙者。綜觀此事，敎育單位應儘快協助受害學童及其父向性侵害防治中心求助，並接受專科醫師的診察和心理治療。

精神科是處理人們思考、行為問題的醫學專科。兒童青少年精神醫學是精神醫學的次專科，專長評估與治療影響兒童青少年的思考、行為的疾病，並且對於他們的家庭提供建議。奇美醫院精神科 林健禾醫師表示，跟大人不同兒童、青少年還是發展中的個體，他們很容易受到外界因素的影響，而表現出不一樣。例如一個經過藥物治療行為問題已經有改善、學習也得到老師肯定的孩童，媽媽在某次門診中提到為何孩子都只有聽爸爸的話，但不聽媽媽的。除了孩子本身的問題後，就要考量父母親對個案的搗蛋行為後的反應，才可以給家長建議。因此，處理兒童青少年的問題，必須從生理、心理、社會以及發展的角度來考量。這包含了孩童的身體發育、家族遺傳、身心發展、情緒反應、認知能力、教育學習、家庭互動以及社會經濟方面的狀況。在綜合各種因素後，才能與孩童以及家庭提供建議並討論處置。對上述的個案來說，林健禾醫師建議媽媽去觀察爸爸處理問題的差異，經過了兩個禮拜的觀察，媽媽發現爸爸對孩子的問題，相較於媽媽，會比較快做出回應。於是林醫師安排一次家族治療，邀請父母親分享與孩童互動的經驗，並一起討論一致的作法後，媽媽對於孩子搗蛋的困擾就減少了許多。對於兒童青少年，除了上述的藥物治療、家庭治療外，包括個別的心理治療、家族治療、藥物治療、教育環境調整，轉介兒科醫師或提供建議社會資源或司法保護。其主要的精神就是以孩童最大利益作為考量。◆ 常見兒童精神醫學問題除了一般精神科的疾病外，比較特別在兒童青少年時期所看到疾病有自閉症、注意力不足過動症、學習困難、智能障礙、情緒行為問題、品行問題等。這些疾病或問題，對孩童的身心發展都會有相當程度的衝擊。例如自閉症。自閉症有三大特徵：無法達到同儕相等的社會互動能力、侷限的語言理解表達、狹窄的興趣。在外觀看起來，這些孩子感覺不太理人，不太在乎別人的反應，有時沒注意會以為是聽障或單純的智障。醫學研究發現，有沒有及早發現給予個別化的安排，對孩子將來的發展，就學安排，會有相當的差異存在。而注意力不足過動症，除了疾病本身造成個案容易發呆或者不容易靜下來以致於影響學習、同儕互動外，長遠來看，學習、人際互動的挫折也可能讓孩童有低自尊、憂鬱等附帶問題出現。因此，早期的發現，可以早期介入外，也可避免因原本的困難所衍生的更多問題。◆ 要如何跟孩子說來看精神科林健禾醫師說，有行為或情緒問題的孩童，要來看醫生，對家人或孩童本身來說，都是一件可能會相當有壓力的事情。一般來說，孩童的問題最早發現的不是孩童本身，而是家長跟老師。最好的方式就是和緩的誠實地告訴孩童，讓孩童瞭解到周遭人的發現以及大人對此行為的感受，同理孩童對看醫生的心理壓力，給予正向的支持。同時，也可以邀請跟孩童比較熟的人共同參與決定。這可以避免孩童對於看醫生的排斥。孩童仍然是好的個體，只是因為疾病問題，導致孩童出現了問題行為。兒童青少年精神科醫師的角色，就是協助孩童解決這個附在身上的「疾病魔鬼」，讓孩童恢復健康快樂的狀況。

羅東博愛醫院最近發現，隨著春天的接近，氣候變化不定，因精神疾病前來求診的病患也明顯增多。精神科黃鈞蔚醫師提醒民眾，此時是『躁鬱症』發病高峰期，患者及家屬都應該要特別注意，如果出現相關病症應及早就醫，尋求協助。黃鈞蔚醫師進一步表示，『躁鬱症』是一種情感性的精神疾病，患者會有週期性的情緒過度高昂與過度低落的症狀。病患在躁期會有情緒高昂、多話、自大、睡眠需求減少、計劃變多、開始規劃許多事情等特徵。而每一位病患在躁期的臨床表現不盡相同，約有20%的躁鬱症患者會出現性慾增強的情況，也有50%的患者會出現無法自制的購物衝動。通常躁鬱症患者在鬱期不太容易被發現，因此許多患者都是在躁期發病時被家屬強制送醫。由於少數個案在發病時出現性慾增強、對異性來者不拒等情況，加上春季發病峰正好是桃花開花的季節，因此民間有一種說法，將『躁鬱症』俗稱為『桃花癲』。事實上，約有70%的『躁鬱症』可獲得完全的控制，只要定期接受治療，都能有很好的療效。黃醫師提醒民眾，躁期有許多的症狀包括有情緒過度興奮、愉悅、睡覺減少、到處亂跑、亂花錢、自認能力很強或具超能力、話多、滔滔不絕地大談不切實際的事、易與人起衝突、易怒、不斷招惹事端、干擾或破壞的行為、甚至攻擊別人。家屬如果發現朋友或友人有上述的症狀，可立即到精神科門診求助評估，以免延誤病情。

憂鬱症藥物治療機轉又有了新突破!歐盟委員會已於上月(2月)通過一個具類褪黑激素效果之成年人抗憂鬱症藥物1的上市許可，未來可望為廣大的患者，更有效的舒緩憂鬱症及因憂鬱症而產生之睡眠障礙及焦慮等困擾。■ 憂鬱症目前之藥物治療瓶頸由於憂鬱症的產生，被認為與血清素、正腎上腺素、多巴胺等神經傳導物質的異常有關係，故目前憂鬱症藥物包括最早期的三環抗鬱劑，另外還有四環、可逆性單胺氧化酵素抑制劑(MAOI）、選擇性血清素再回收抑制劑如百憂解、樂復得、克憂果等(SSRI)、及選擇性血清素暨腎上腺素回收抑制劑(SNRI)如速悅等，均是藉著增加腦內單胺神經傳導物質的深度，來達到治療憂鬱的效果。儘管這些抗憂鬱劑對70~80 %的重度患者都有療效，但卻面臨許多治療瓶頸，如藥物反應緩慢，一般至少要服用二至四星期後才開始產生穩定的治療效果，且在症狀緩解後應持續治療六至九個月，之後必須再與醫師討論是否停藥或持續服藥，以免病情復發。另外，使用抗憂鬱藥物也常容易使患者過於亢奮而影響睡眠，導致醫師必須額外開立安眠藥，不但增加患者的經濟負擔，也可能產生藥物依賴等問題。此外臨床上亦常見患者抱怨有偶發的眩暈、噁心、性功能障礙及胃口抑制等等的不適，增加憂鬱症治療的困難性。■ 新藥物的機轉在此新藥物的大型國際研發計畫中，共納入約6,000名成年憂鬱症病患。台灣亦參與該藥物的PhaseⅢ研究，包括林口長庚、基隆長庚、台北榮總、台大、彰基等大型醫院，針對該藥物對憂鬱及失眠治療之療效及副作用進行一年半的臨床實驗。根據研究顯示,此類褪黑激素藥物的作用機轉，在於它能同時針對褪黑激素接受器 (MT1與 MT2)有促進作用，以及對血清素接受器(5-HT2C) 產生拮抗的作用。褪黑激素是由大腦中心之松果體產生的特殊賀爾蒙，能幫助人體調節生理時鐘，在夜間分泌可以使人產生睡意；而血清素接受器(5-HT2C)則具有調控血液中血清濃度的功能，當血清濃度不正常時，人就容易產生亢奮或憂鬱等極端的情緒。因此，藉由促進褪黑激素分泌，及調節血清濃度上之雙重功能，理論上可幫助憂鬱症患者調節生理時鐘，減輕因憂鬱症造成的睡眠障礙。世界衛生組織已預估公元2020年，憂鬱症將名列引起失能與早夭的第二主因。同時，憂鬱症也被公認是新世紀的三大疾病，與癌症及愛滋病並駕齊驅。根據美國心理衛生研究院的研究報告指出，一般人口憂鬱症終生盛行率為15%，女性約為男性的兩倍；可發生於任何年齡層，平均發病年齡為40歲，正值人生精華時期。林口長庚睡眠中心及精神科黃玉書醫師表示，近半年來，因景氣衰退及失業等問題，最近的門診求診人數有增加趨勢，尤其是中年男性的患者求診的比率也有增加的情形。一般典型的憂鬱症有下列幾種徵兆：一、暴飲暴食或沒有食慾，使得一個月內體重改變5%以上。二、每天都嗜睡或失眠。三、行為躁動不安或呆滯遲緩。四、每天都覺得疲倦、虛弱無力、沒有精神。五、過多的罪惡感，覺得自己是沒有價值的人。六、注意力不集中，記憶力減退，判斷力變差，無法下決定。七、自殺念頭。醫師建議，若發現自己或身邊親朋好友有上述狀況，應避免拖延，儘早尋求專業醫療協助。目前這顆新藥物phaseⅢ的臨床研究已結束，歐洲方面相關研究報告相繼發表，台灣的臨床實驗結果尚未正式出爐，但在國外的臨床研究報告顯示此藥對憂鬱症患者或伴有睡眠障礙的問題是有療效性的。故此新藥已於今年2009年二月正式通過歐盟委員會，取得歐洲上市許可，希望未來衛生署通過上市後，可嘉惠更多的憂鬱症患者。

有人說２０世紀是焦慮的世紀，２１世紀則是憂鬱侵襲的年代，承受焦慮憂鬱之輪番侵擾的現代人，如何找到心靈及生命的出口，則是心理衛生工作者責無旁貸的責任。高雄立市凱旋醫院臨床心理師 - 陳淅山表示，他自己在思索解套妙方時，發現中國文化固有的禪宗正是不二法門，因禪宗給現代人的滿足就如山中的清泉來洗滌人們心靈的塵埃，給予精神上的舒暢；也讓現代人的生命得到返樸歸真的清淨出口。禪在哲學上可以說是對本體的一種頓悟，在生活上，禪強調行住坐臥，無一不是禪，重視實際生活的實踐。　　由於禪俱有使人免於焦慮憂鬱的困擾，因此也心理治療的作用，戴秉衡教授稱禪為直覺式的心理治療，就因為禪能將人類心靈本來就擁有的直覺式領悟力及適當行為表現的潛能給予解放出來。　　相傳禪的起源是這樣子的。有次釋迦罕尼在靈鷲山說法，特地拿出一朵金波蘿花，不發一語，聽眾一時茫然，只有迦葉會心微微而笑。這時釋迦便說：「我有正法眼藏，涅槃妙心，實相無相，微妙法門，不立文字，教外別傳，付囑摩訶迦葉。」就這樣，一種直指人心，見性成佛的直覺式心理治療，便在拈花微笑之間誕生。中國禪的祖師達摩，也曾這樣的開導為焦慮所苦的學生慧可。慧可問達摩：「我的心不安，請幫我安」。達摩反問：「請把心拿來，我幫你安」。陷入紛擾思緒的慧可，不知怎麼回答，只好說：「我找了很久，可是仍找不到我的心」。達摩答：「我已經把你的心安好了」。這時慧可頓然覺得他的心已經安多了。原來禪講求的是赤子之心，一切反求諸己，使個案當事人經由明心而見性，進而安身立命。臨床心理師陳淅山強調，其實我們日常生活中也常有接觸到禪機。也許一首喜愛的老歌，或因接觸到一幅美麗、自然靈秀的山水畫，使你頓然覺得心身泰然，彷彿生活突然覺得亮麗起來，一切事物都覺得是可愛及美好的；這樣自療的現象，便是所謂的「禪機」，也就是接觸到禪的時機。可見禪不離生活，常在剎那間產生的頓悟心境，就是處於「禪境」。禪悟常是電光火石般閃爍腦海，也彷如瑜珈術拙火上身般，瞬間溫暖豐潤了你的身心，然一旦凝思，卻往往稍縱即逝，找不到其機微的諦義。幸而經唐朝（６１８～９０７）至今千百年的發展，禪學已成為一種有學理、有系統、綿遠密實的生活禪了，值得有志於禪療、禪學者探求。如近年來流行於精神醫療界的森田療法，美國名治療家羅傑士（Carl Rogers）的當事人中心「我汝一體」治療法，也取經中國禪學；甚至更早期的大師如楊格新精神分析派的人類深層集體光明潛意識也有禪味，其他如德國完形派，西方存在意義治療等，均有治療技術上及哲學上的殊途同歸，而一般坊間寺廟也常有禪修書籍的出版品或禪修活動的舉辦。　　禪的精神可以用四句話來說明它的含義，「不立文字，教外別傳。」陳淅山說，意思是禪不是文字和教義所能傳達，而是「直指人心，見性成佛。」，透過禪師的指月、棒喝，和當事人內深有的同盟關係，發揮當事人的直覺力，獲致頓悟而產生療效。　　近代禪學大師，鈴木大拙有所體悟並把這種直覺力（Self -Awareness），描述為「只見月光下的樹木和我，皆澄澈透明。」各自展現出樂活生命的風華和光彩。