#膽結石

最近門診發現多例上腹部疼痛合併發燒的高齡病人來看門診，其中一位家住沙鹿的77歲吳阿嬤表示，過去也常會出現輕微腹痛，起初不以為意，吃了胃藥之後似乎狀況稍微舒緩，沒想到近一個禮拜，連續三天出現上腹部急劇疼痛還有點發燒，家人急速送到醫院急診，經醫師用腹部超音波仔細檢查，才發現是膽囊結石所引起的膽囊出口阻塞，因為膽汁不順引起膽囊炎需要緊急做膽囊切除手術。光田綜合醫院一般外科醫師 蘇劍秋指出患者若膽囊發炎嚴重，會使得膽囊壁變厚，發生嚴重沾黏，此時若施行腹腔鏡膽囊切除手術容易失敗，宜以傳統剖腹手術切除膽囊。如果可以及早檢查發現有膽囊結石併輕微症狀時以腹腔鏡做膽囊切除手術，傷口會較傳統手術來得小、疼痛感亦較低，住院日短可早日返回工作崗位。膽結石膽囊炎在國內是相當常見的疾病，最常表現出的症狀即是上腹部疼痛，其中50%的患者吃到油膩的食物時就會感覺腹痛，約有60%~70%的患者也會出現噁心、嘔吐的症狀，但也有些人是沒有症狀。有症狀的膽結石若沒有即時處理的話，從輕度的合併症如急性膽囊炎、膽囊膿瘍、膽囊壞死、膽囊破裂、腹膜炎、到嚴重的膽囊癌、甚至敗血症死亡都有可能。如果膽囊內的結石掉到總膽管時，更會引起黃疸、膽管炎、甚至是膽管癌，尤其高齡患者若同時患有糖尿病及內科疾病（心臟病、腎臟病、肝臟），更容易發生膽囊壞死而變成敗血症。如果早期發現有膽結石但無症狀，可先觀察未必需要動手術；不過隨著醫學技術日益進步，因此建議可以及早接受腹腔鏡手術、此手術安全度高又不像傳統手術那麼痛，更可避免日後年老時發生不必要的合併症，甚至在高風險的情況下動手術。所以，如果家中有高齡長者出現有類似上腹痛症狀，家人千萬不要忽略而延遲治療，建議您早一點至醫院檢查及治療。

跟成年人比較起來，兒童的膽結石是相當少見的，甚至有在新生兒發現的案例。西方人以膽固醇結石為主，亞洲人則以色素結石為主，這可能與飲食文化有關。成人的膽結石有明顯的性別差異，多發生於中年肥胖、使用雌性激素或避孕藥與多產的婦女；而兒童在十歲以前，男女發生率差不多，到了青春期以後則漸漸有女多於男的趨勢。膽固醇結石多分布在6至21歲，這顯然與以膽固醇結石為主的成人膽結石有明顯差異。有許多兒童膽結石的病童可能好幾年沒有症狀，有的會以消化不良、無法消化油脂類食物、上腹或右上腹慢性反覆疼痛不適來表現，如果膽結石不幸卡住膽囊出口或胰管出口，造成急性膽囊炎或胰臟炎甚至蓄膿，而有發燒、嘔吐、劇烈腹痛、甚至黃疸的症狀。有時會有所謂「轉移性腹痛」，腹痛放射到右肩而以為是肩膀肌肉髂韌帶的問題，也有腹痛放射到肚臍附近而被誤為急性盲腸炎的例子。臺安醫院小兒科醫師 方旭彬表示，一般的腹部X光片只可以看到15%的膽結石，所幸98%的膽結石都難逃超音波的法眼。通常膽結石會造成膽囊程度不一的慢性發炎，而使膽囊纖維化和萎縮，目前主要的治療方法是開刀，特別是反覆慢性腹痛，或已經造成急性膽囊炎的小朋友。少數膽結石較小的病人可以用口服藥物嘗試溶解結石，但只有六成病人有效，且大部分在停藥後三到五年內會復發，可能只針對無法開刀的小朋友才考慮，畢竟長期終身服藥，對兒童而言有困難，且療效有限。所幸在兒科病人中最常見的，因第三代抗生素Rocephin悟怹R脈營養劑引起的膽泥或膽石，大多在停用藥物或營養針後，即逐漸消失。兒童膽結石雖少，但是對於慢性上腹疼痛的病童而言，仍須要列入考慮，診斷確定後還得小心區分鑑別原因，以免延誤了潛在疾病，或錯用了治療，造成無可挽回的遺憾。

什麼是膽結石？膽汁中的膽固醇因過度飽和，或脂肪酸、膽紅素與鈣結合，而沉澱聚集的固體物也就是所謂的膽結石。依據其主要成分，膽結石因此可分為膽固醇結石、色素結石及兩種成分均有的混成石或混合石。膽結石可於膽道任何地方產生，如發生於肝內膽管的肝內結石、膽囊內的膽囊結石、以及總膽管內的總膽管結石。膽結石有什麼症狀？80%的膽囊結石病患，終其一生沒什麼症狀。臨床症狀的出現，多因為膽石阻塞膽囊管所致。患者多半在吃了油膩食物後，右上腹或上腹會微痛，但也可能是劇痛、絞痛。有時候這種陣發性的疼痛會延伸到背部、胸部或右肩，痛得厲害時，甚至會引起噁心嘔吐。如果膽石一直卡在膽囊管，則會引起急性膽囊炎。若膽石由膽囊管掉到總膽管且卡在總膽管末端，則會引起膽管炎，這時候就會發生黃疸及高燒，甚至演變成敗血症。此外，因為胰管末端是與總膽管末端匯合後再一起流向十二指腸，總膽管末端的膽石有時也會塞住胰管而導致急性胰臟炎。相較於膽囊結石，無症狀的總膽管結石較不常見，只有十分之一的病人沒有症狀。總膽管結石的症狀起因於膽石塞住總膽管，造成膽道壓力上升。壓力上升旋即造成右上腹部疼痛，也造成膽汁中的細菌及膽色素逆流回血液中，造成病人發燒、畏寒及出現臉色變黃及茶色尿等黃疸的症狀。肝內結石患者症狀的起因與總膽管結石類似，均是因膽石塞住膽管而起。差別在於肝內結石塞住的是肝內膽管，不是總膽管。因為膽色素仍可由其他沒被阻塞的肝內膽管排出，因此肝內結石患者鮮少有黃疸，但仍有右上腹部疼痛、發燒及畏寒的情形。其中較嚴重者，因阻塞脹大的肝內膽管中膽汁可進一步化膿，形成肝膿瘍。哪些人容易產生膽結石？直到目前為止，醫界對於膽結石形成的真正原因並不是很清楚，但有一些狀況或體質是較易罹患膽石症的。以下則列舉一些常見的原因：年齡：結石是一點一滴形成的，因此年紀大的人自然較容易產生膽結石。一般說來，膽囊結石多發生於40歲以上中老年人，而肝內結石則多發生於30多歲之年齡。性別：女性較男性易罹患膽石症，比率約為4：1。主要是由於男、女性荷爾蒙對膽固醇的新陳代謝影響不一樣所致，此外懷孕及服用口服避孕藥也是造成此一差異的原因。人種：膽結石的罹患率會因為人種的不同而有所差異，例如亞洲人較歐美國家容易產生肝內結石。飲食與肥胖：近來由於國人飲食習慣的西化，脂肪及熱量的攝取增加，造成高血脂（特別是三酸甘油酯）及肥胖人口增加也是原因之一。藥物、疾病與治療：降血脂的藥物，如果會促進膽固醇於膽汁的排泄，如纖維酸鹽（Fibric acid）之類藥品，也會造成膽固醇結石的形成。有些手術及治療也可導致結石，如切除迷走神經或長期使用全靜脈營養輸液引起膽囊收縮不全或切除末端迴腸造成膽鹽吸收減少均是。其他特定疾病：如溶血性疾病、肝硬化、膽道細菌或寄生蟲的感染，則易造成色素結石的產生。（本文擷取自「消化道關鍵報告」一書，由原水文化出版社發行）

膽結石是廣義的名詞，在臨床上，膽結石指的是在膽道系統中發生結石的現象，而依結石生長位置不同可分成三類：在膽囊內叫膽囊結石。在總膽管內叫總膽管結石。在肝內膽管叫肝內結石。事實上，上述不同位置的結石可以單獨或合併存在，但在臨床上所表現的症狀，其預後以及治療方法則稍有差異。　　膽汁是由肝細胞製造出來，每天約有八百至一千多西西，而膽囊位於肝臟底部，可儲存約五十西西濃縮的膽汁，其濃度為肝內十至十二倍，當胃腸道吃進油脂類食物，膽囊便收縮擠壓出膽汁，幫助分解脂肪，膽石形成的原因：膽汁的水分過度吸收。膽汁的膽酸過度吸收。膽汁內膽固醇過多。膽道上皮發炎。另外，膽汁中除水分外，尚有膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、膽紅素及電解質等多種物質，一旦成分比例不正常時，便容易產生結石，膽結石通常可分為三類：(1)膽固醇型膽石。(2)色素型膽石。(3)混合型膽石。其中西方患者多屬膽固醇型結石；東方病人則多屬色素型結石。　　※膽囊結石臨床症狀上腹或右上腹疼痛或悶痛（可併背部及右肩疼痛）、噁心、嘔吐、消化不良（尤其油膩食物）、腹部脹氣、噯氣、發燒、寒顫、黃疸，嚴重者無尿、休克等，而毫無症狀者約有2％，合併膽囊癌的發生率約為1％，膽囊結石之檢查包括：腹部X光。腹部超音波。口服顯影劑攝影。內視鏡逆行性膽道攝影。電腦斷層攝影及磁共振攝影等，近年來由於超音波之進步，使其已成為膽囊結石確定診斷工具之一，準確率高達95％。　　※膽囊結石之治療口服藥物如CDCA和UDCA，但只對膽固醇結石較有效。體外震波碎石術也是對膽固醇結石效果較佳、對色素型結石或直徑超過兩公分之結石效果不好。膽囊造廔術。傳統膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除手術。尤以腹腔鏡膽囊切除手術的手術成功率超過90％，其術後復原快，是近年流行推廣的新手術方法。手術中如發現無法以腹腔鏡手術切除膽囊時，需立即改以傳統手術切除膽囊。

一、醫生指示，按時在門診追蹤、檢查。 二、依醫護人員指示，按時服用藥物。三、保持傷口清潔、乾燥，以避免感染。四、手術後六週內勿提四公斤以上重物，以避免傷口裂開或形成疝氣。五、飲食注意事項：1. 採低油飲食。2. 應避免的食物：油炸食物如油煎餅、油條、油酥點心、炸雞。肥肉、蹄膀、豬皮、雞皮、鴨皮。巧克力糖、硬殼果類。內臟類、海產類(魚除外)。3. 禁用油炸、油煎，多利用蒸煮、燉、烤、紅燒及涼拌。4. 每日應攝取水份2000-3000 CC。六、若有右上腹痛、噁心、嘔吐、發燒等，請馬上回院複診。（由 台北醫學大學附設醫院-外科 北醫外科醫師群 提供）