#睡眠障礙

雖然對人類來說，睡眠是每天發生的事情，但是我們對睡眠的了解，卻少得可憐。古代的人類，不僅不了解睡眠，還懼怕睡眠，深怕自己一覺不醒。直到一百多年前，許多學者仍然認為睡眠是生與死之間的一個過度階段。隨著醫學的進展，科學家們發現人類的身體以及生理現象，並不會隨著睡眠而靜止；反倒會利用睡眠，進行種種迥異於白天的生理活動。為了因應不同的生理需求，看似平靜的一夜睡眠，實際上卻是波濤洶湧。整夜的睡眠事實上是由好幾個週期所構成，而每個週期又可以分好幾個階段。當一天的勞碌辛苦結束後，人們帶著倦意上床，闔上眼，身體逐漸放鬆，腦部的活動也慢慢安靜下來。經過一段時間的沉澱，腦神經從淺眠的「入睡期」，進入對外界不聞不問的「深睡期」。透過儀器的偵測，我們可以看到睡到正香甜的人，他們的腦波由快而慢，一步一步進入睡眠的核心。沒一會兒的時間，腦波突然加速，眼睛開始左右快轉，腦海中出現一個接著一個精采絕倫的夢境，此時睡著的人進入了一個十分特別的「快速動眼期」。一段時間之後，美夢消散，腦部再次呈現休息的階段，睡眠也進入下一個週期。整夜的睡眠就在上上下下的變化循環中度過，這些生理的變化，有時甚至比白天還劇烈。睡眠是什麼?在了解睡眠過程中上下起伏的變化後，相信多數人都可以同意:「睡眠絕對不僅僅是把生理開關關掉，以便休息而已。」睡眠中發生的種種變化，到底對整體健康的維護、或生理狀況的恒定有什麼意義，醫界仍在逐步解密當中。但睡眠的存在絕非偶然，而身體為了維持這極端複雜的睡眠結構，需要什麼樣的神經生理功能與協調，醫界也不斷地探討開發。不論如何，只要大眾能對睡眠有基本的認識，在面臨「睡眠障礙」時，就可以認知到－－這絕對不是簡簡單單「失眠」兩字的問題而已。

肥胖是造成睡眠相關呼吸問題的主要原因，如果能夠減重，許多人的呼吸問題也就隨之改善。體重控制在現代人維持身體健康的首要目標，何為健康體重?目前全世界都以身體質量指數(Body mass index, BMI)來判定體位狀況，計算方法為體重(公斤)除以身高(公尺)的平方，台灣是以18.5-23.9公斤/公尺2為國人健康體重的建議範圍。飲食控制在減輕體重上是首要的手段，飲食需減少熱量攝取，使身體達到「負熱量的平衡」，體重才能逐漸減輕。減輕1公斤的體脂肪，身體需多消耗7700大卡的熱量，因此如您可以每天少500-1000大卡食物的攝取，預期可以在一個星期中減少0.5-1公斤的體重。減肥飲食不是只要控制熱量而已，還需注意營養的均衡性，您應該選擇一個可以長期遵守執行的減肥飲食，而不是一個快速卻無法持久，對身體會有傷害性的飲食，「均衡低熱量飲食」就是一個可以讓您健康一輩子的飲食。造成睡眠障礙的因素很多，也不全然與體重有關，飲食上有甚麼方法可以幫助您改善睡眠的問題，以下建議提供給您參考：1. 減輕晚餐對您身體的負擔：晚上吃得太多，吃進一堆脂肪的食物，會延長您消化吸收的時間，可能會使您無法好好睡一覺。2. 避免含咖啡因的飲料或食物：研究發現，咖啡因也會抑制一種令人想睡的化學物質，會影響能讓人獲得充份休息的深睡期。3. 適量飲酒：研究指出有酗酒習慣的人常有睡眠障礙的問題，他們的「快速動眼期」（REM）很短，「深睡期」短甚至幾乎沒有。這是因酒精會REM的時間長度，而REM的時間太短，使人常在夜間醒來，睡眠時間斷斷續續。4. 避免產氣與辛辣的食物：肚子脹氣、消化不良會令人不舒服而睡不著。5. 多吃富含色胺酸、B群維生素、鈣、鎂的食物：好的睡眠是優質人生的基礎，從健康飲食「吃」出好睡眠開始，讓您免除失眠的困擾。

甚麼是慢性失眠？ 失眠是一種疾病？還是只是一面反應身心疾病的鏡子？ 慢性失眠該如何治療？ 使用助眠劑是一種罪惡或慢性自殺嗎? 慢性失眠的患者及醫師又該如何看待慢性失眠的藥物治療？ 根據醫學權威雜誌，新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine) 最新的論文指出：慢性失眠一般是指入睡所需時間超過30分鐘，或睡眠效率小於85%，失眠時間超過一個月。而慢性失眠最有效的兩種治療，是藥物及認知行為治療 (Behavior Cognitive Therapy, BCT)。可見得，衡量失眠對身心及生活、工作的重大影響，即使擔心藥物的種種副作用及其後果，仍有部份慢性失眠患者選擇使用藥物治療。治療慢性失眠的藥物包括：苯二氮平（BZD）、BZD接受器催動劑、抗憂鬱劑、及正研發中的組織胺接受器拮抗劑、褪黑激素等。目前醫學上已經知道，BZD、BZD接受器催動劑在縮短入睡時間、延長睡眠時間、減少睡中清醒次數、及增加睡眠品質方面，都可達到70%以上的成效。與其他助眠劑比較起來，BZD類助眠劑的特點是－－安全性高，副作用也少，效果佳；但使用這類藥物仍需注意幾個重點，例如夜間活動的安全性－－這些藥物可能引起少數病人注意力不集中、意識模糊，尤其有些老人服藥後，晚上起床如廁可能在迷糊當中跌倒，甚至造成骨折；另外，有些長效型的助眠劑也可能影響白天的活動，導致工作或開車中發生意外。此外，使用BZD類助眠劑也必須考慮「成癮」及「戒斷症候群」的問題。最常見的戒斷症候群其實是在停藥後，發生「反彈性失眠」，幸好比較新型的助眠劑，這方面的問題已經大幅減少。至於更少見的副作用則包括失憶－－尤其是短效型的助眠劑，比較容易影響記憶的副作用。有些失憶的症狀包括「睡眠中進食」等行為上的異常。使用BZD類助眠劑，也須考慮病人失眠的形式，如果屬於入睡困難的病人，可給予作用快、半衰期短的藥物；如屬於維持睡眠困難的，可給予作用慢，半衰期稍常的藥物。一般而言，病人並不需要天天服藥，因此我們強烈建議，患者可依照當晚的狀況調整，儘可能減量或停用。由於目前尚無足夠的研究可以得知BZD類藥物長期使用的效果及影響，因此也建議使用時，儘量勿連續服藥超過35天。抗憂鬱劑一般而言對失眠的療效比BZD類藥物差，但對某些病人仍有非常好的效果，它的副作用包括口乾、便秘、姿勢性低血壓、嗜睡、心率不整、體重增加等。褪黑激素是由腦內松果體分泌一種荷爾蒙，人體的褪黑激素會隨24小時週期性變化，夜間升高、白天下降，所以褪黑激素又被稱作「黑暗荷爾蒙」。血中褪黑激素濃度在夜間二至三點最高，為白天的5-10倍，早上天亮後降低，至晚上8點又開始分泌。它又會隨生理週期節律變化，新生兒夜間褪黑激素濃度非常低，三個月後開始直線上升直到青春期前，當它開始下降時，即啟動一個人的青春期，之後一路下降，尤其40歲後下降更快，至七、八十歲時血中已測不到褪黑激素。褪黑激素事實上是一種「夜晚訊號」，可以加強睡眠驅力，因此通常用於調整時差問題引起之失眠，但使用劑量及使用時間點，應與專業醫師詳細討論。

打鼾是一種主要發生在睡眠，不被希望出現的聲音；其大抵為一種低頻噪音，音亮起伏不定。打鼾的盛行率相當高，美國有研究指出30 至60歲人中，女性28%， 男性44%會打鼾；60歲以上人中，女性84%，男性73%會打鼾。 打鼾的原因是睡眠時，上呼吸道某些可鬆塌構造─主要為懸壅垂、軟顎、扁桃腺前後弓、舌根，隨著呼吸，位置發生改變所致。打鼾本身是一種異常，也是一種咽喉部分阻塞的病徵。單純打鼾有時只是一種臥房噪音，困擾枕邊人；有時則為嚴重阻塞性呼吸中止症候群的部分表徵。單純打鼾若不嚴重，只要枕邊人可以忍受，有時可以不用治療。打鼾有時可以經由減重、改變睡眠姿勢、或使用口內止鼾器等獲得減輕、改善；有時則須針對上呼吸道不同阻塞部位(有時為多重部位)，以手術予以切除或重建，讓上呼吸道通暢。台北醫學大學附設醫院 - 睡眠中心/北醫睡眠中心醫師群指出，針對不同上呼吸道阻塞部位的手術治療包括：1.    改善鼻塞之鼻中隔矯正術、下鼻甲減量手術、內視鏡鼻息肉切除術。2.    改善鼻咽部阻塞之腺樣體切除術、軟顎咽喉整型術、雷射輔助懸壅垂軟顎整型術。3.    改善口咽部阻塞之扁桃腺切除術、舌根扁桃腺切除術等。有報告指出阻塞性呼吸中止症候群患者常同時有多重部位阻塞；單只做軟顎咽喉整型術或雷射輔助懸壅垂軟顎整型術，長期追蹤有部分患者打鼾會再發。

常常有人以為，來到精神科的門診，不管什麼問題，總是在簡單詢問了解之後，心情不好，就吃一吃抗憂鬱的藥物；緊張焦慮，就拿幾顆鎮靜劑；睡不著，一股腦吞一堆安眠藥。這樣以訛傳訛的錯誤觀念，往往令真正有身心困擾及就醫需要的人，對前來精神科就診裹足不前，而延誤病情。其實，雖然藥物治療是精神醫學中相當重要的一環，不過針對長期的身心困擾，精神醫學中也提供許多非藥物的治療方法。更強調學習、自療，配合適當的藥物治療，可以成為促進身心健康的一大利器。生理迴饋(biofeedback)是一種廣為運用的非藥物治療或稱為自我放鬆訓練。簡單說來，生理回饋就是藉由生理反應的指標來表現內在身心狀況，透過儀器去紀錄觀察這些變化—包括血壓、心跳、呼吸、肌肉張力、指溫、皮膚電阻、甚至腦波等，就可以準確掌握身心的壓力變化，並試圖加以控制的一種方法。由於持續的情緒困擾或是環境壓力，可能引起自律神經系統亢進而出現身體機能障礙包括：胸悶、腸胃不適、心悸、全身緊繃、肌肉多處酸痛以及睡眠障礙。在藥物治療穩定後，自我放鬆訓練(即：生理回饋治療)猶如一種自我保護的「竅門」，可以使患者自我治療減輕這些症狀，進一步於日後預防類似身體不適的復發。通常「自我放鬆訓練」需要四到八週的練習，目前本科特別引進多媒體之電腦化生理回饋治療儀，每週來院訓練一次(每次20分鐘左右)，之後必須每天在家自我練習，每兩週再回診接受醫師教導並修正，據統計60~80%的人可以透過這樣的訓練，顯著進步並可日後完全不用再服用藥物。生理回饋治療在西方有人戲稱其為電子禪，意思是生理回饋治療可以藉由現代科技的力量，來達到以往需要長期修練才能獲致的身心協調狀態。如果你長期被焦慮、失眠、或是因為壓力引起的身體症狀所困擾，生理回饋治療是一個可以嘗試的治療途徑。

※睡眠衛生守則：● 睡眠的時間以能夠使次日覺得頭腦清晰，身體舒適為原則，但也不能睡太多，賴床會使睡眠變淺及睡眠中斷，定時就寢及起床，即使在假期或週末也勿改變太大。● 早上按時起床可以加強您身體的生理時鐘週期的穩定，使您能按時入睡，規律的作息時間，對睡眠有很大的幫助；規律的睡眠型態較能持久地改善睡眠品質。● 找出自己最適量的睡眠時數，每晚都睡得一樣長，因前一天睡得較長，會造成第二天難以入睡，就長遠來看，寧願睡得少也不要貪睡。● 保持床鋪及四周環境的舒適，臥室光線要恰到好處；噪音盡可能的去除；理想的寢室室溫應在25℃左右；床褥、毛毯要舒適；寬鬆舒服的就寢衣物；枕頭不宜太高…等。● 當情緒不好而無法入睡時，千萬不要躺在床上勉強入睡！建議您起床做些別的事但不要打電腦或看電視，到心情平穩，睏了、有睡意的時候再上床，睡覺前最好心無雜念。● 不要在床上做其他的活動，如看書報、看電視等；臥室及床只能用於睡眠！● 睡前時段建立一套常規儀式，諸如盥洗、卸妝保養、柔軟操、選擇性的聽音樂或閱讀等（最好別在床上，除非是失眠以前就有的習慣）每天行之來「醞釀」培養睡意。● 在熄燈準備入睡後，當感覺好一陣子（約二十分鐘）有睡不著的感覺出現時，必須離開臥室，可以從事一些寧靜而不費神的活動，等焦慮感淡去或睏倦感上昇時再回臥室躺床，同樣的步驟可重複施行。※影響睡眠的因素：● 每天有定量的運動可以幫助睡眠；但是晚上做太劇烈或刺激性的運動，則可能因筋骨酸痛而影響睡眠。● 長期抽菸影響睡眠，尤其是半夜醒抽菸，會使您難以再度入睡。● 喝酒雖然可以放鬆而較易入睡，但會使睡眠中斷且長期使用會上癮，故上床前勿飲用含酒精類的飲料。● 茶及咖啡因會影響睡眠，因此避免在睡前4-6小時飲用。● 避免進食太晚或太豐盛的晚餐，晚上也不要喝大量液體；飢餓可能影響睡眠，適量的宵夜或加糖的牛奶可能幫助入睡，因此您最好避免空肚子上床。● 入睡前一小時，建議您洗個熱水澡，如果輕音樂能使您放鬆的話，不妨用它來幫助您入睡，悲傷及快節奏的音樂最好不要聽，因為它們會影響您的情緒。● 在醫師的醫囑下，適時適量服用安眠藥，可以幫助睡眠；不適當的服藥，反而造成失眠，不宜自行增加劑量。

否感覺日常生活經常出現疲勞、精神不振、關節或是肌肉疼痛、嗜睡等症狀？去作了一般健康檢查卻找不到問題在哪裡？懷疑身體上出了甚麼問題，卻不知如何改善？台北醫學大學附設醫院-睡眠中心 北醫睡眠中心醫師群表示，最新的生理量測技術，針對您的生理狀態進行準確的評估及測量。經由功能性生理功能檢查，您可以瞭解：1. 心肺耐力及功能 (Cardiopulmonary function)：心肺耐力不良是心血管疾病的獨立危險因子，也會影響日常生活的體力及耐力。心肺耐力不良的人，在許多患病狀態時，會有比較不好的預後。2. 日常生活活動量及代謝率 (Daily activity and metabolic rate)：不活動(sedentary life style) 活動型態會造成心肺耐力的下降，憂鬱、肌肉疼痛等問題。而身體代謝率的不足，則容易造成肥胖的問題，而對健康造成影響。3. 睡眠節律：睡眠不佳，會造成日間精神及功能下降，也容易造成意外事件。同時最新研究顯示，睡眠不良的人，長期死亡率亦較高。4. 自律神經功能：環境、心理壓力、不良的調適，會造成自主神經功能過度活化。而產生某些自主神經失常的症狀、如頭暈、麻木感、吞嚥困難、疲勞等問題，自主神經過度活化也會影響心血管疾病的發生。健康狀態的促進需要經由日常生活習慣、運動規劃、睡眠調整及壓力調適來達成，不生病不等於健康，透過全面性的功能生理檢查，能讓您找出不正常的生理反應及生活習慣，進一步幫您重新找回健康的生活。

相較於其他年齡，銀髮族有比較高比例的「睡眠障礙」，而這也是筆者在門診中最常遇到的主訴之一。根據一項針對台灣社區老年人的身心調查研究顯示，約有百分之四十二的老年人有「睡眠障礙」的苦惱，但同時也發現，大多數的銀髮族並未積極求醫或未能接受有效的治療。醫學上，銀髮族的睡眠障礙大致可以分為以下幾種情形：(一) 老年人容易因慢性的疾病影響睡眠，最常見的型態為失眠。身體疾病如慢性阻塞性肺炎、夜間頻尿或伴隨疾病的疼痛都是失眠的主要原因；而憂鬱症、焦慮症、失智症等精神疾病患者亦常有睡眠的障礙；具有提神、興奮的藥物如果在晚餐或睡前服用更容易影響睡眠；酒精的使用或許開始有幫助入睡的作用，但長期服用後，卻會改變睡眠結構，最常見的是容易早醒且有宿醉的情形。(二) 有些老年人會有容易打鼾、睡眠時會有短暫呼吸中止的現象，因而白天會容易感到疲勞、嗜睡、打哈欠等精神不濟的情形，醫學上稱作〝睡眠中止症候群〞，其發生原因可能係因為上呼吸道某部分較狹窄、或因為腦部的睡眠中樞退化而造成。(三) 腦部的一些神經核、神經傳導物質及荷爾蒙，如褪黑色素是生理時鐘中樞的主要成員，而人的生理時鐘則配合著外界環境的光、暗及日常的作息，規則的控制睡眠及清醒的週期。當腦部退化或損壞，如失智症或中風，則生理時鐘變成不規則或無法配合外界每日二十四小時的週期，此時睡眠週期就產生混亂，可能會有白天睡覺、晚上清醒的情形，或每天睡眠清醒的時間不規律，生活作息和社交活動都會受到很大的影響。(四) 有些銀髮族並沒有情緒障礙或其他身體疾病，且未服用任何藥物，但仍然有睡眠障礙的困擾，這可能是因為社交生活減少、工作所需的體力消耗減少所導致；而這樣的睡眠障礙也會使得老年人在日間覺得疲勞、甚至有頭痛、肌肉酸痛等不適。如何來改善並治療銀髮族的「睡眠障礙」？天主教耕莘醫院新店總院-精神科 楊聰財 醫師建議首先，必須養成良好的睡眠習慣：規律的生活作息是良好睡眠的必要條件，包括固定的日間活動、就寢時間、臥室適當的通風、溫度(25℃)及周遭噪音的消除等；養成良好的睡眠習慣，不只對睡眠有幫忙，亦是最好的養生之道，而且它是自助且無副作用的方法。其次，身體、精神疾病或藥物服用是睡眠障礙發生的主因，因此治療這些疾病或選擇較不影響睡眠的藥物則可以改善睡眠：如疼痛處理、憂鬱症或焦慮症的治療及避免酒精的使用等。第三，藥物治療建議可以選擇安眠藥、抗憂鬱劑等：安眠藥可以改善睡眠的質與量，傳統的安眠藥讓人有容易成癮、影響認知功能及白天精神不濟等副作用的印象，如果自行到藥房購買或未經醫師指示服用則更容易有此副作用；然而新一代的安眠藥則明顯減少以上的副作用。因此，如果在以上的處理方法效果不佳時，在醫師的指示下，短暫服用安眠藥仍為較佳的選擇。有些抗憂鬱劑也有安眠的效果。抗憂鬱劑的優點為同時可以有改善情緒的效果，甚至對一些疼痛的處理也有幫忙。坊間有些宣稱含有褪黑色素且有安眠效果的藥物，雖然有理論上根據，但因其未經嚴格的藥物試驗及品管，建議仍需經醫師指示謹慎使用。