#睡眠障礙

您是否常常覺得睡不好，該睡的時間卻無法入眠？或者好不容易睡著後，到了半夜的時候，經常會醒過來，卻不知道為什麼？或者明明已經睡了一個晚上，白天仍然感到昏昏欲睡，精神不濟？您可知道，這時候，您的睡眠可能出現了問題，以致於怎麼睡都睡不飽，或是在該睡覺的時候，卻無法成眠。現在有一種檢查稱作「睡眠多項生理檢查」，透過這樣的檢查，可以協助有睡眠障礙困擾的人找到了根本的原因。睡眠多項生理檢查有許多訊號，每一種訊號，都有不同的功能，例如：睡眠中的腦波 (C3-A2，C4-A1， O1-A2，O2-A1)  眼動測試、下顎肌電圖測試，可以讓我們客觀的知道夜晚深睡期、淺睡期、快速動眼期(作夢期)所占的比例，並且藉由睡眠腦波的變化得知夜晚是否睡的安穩，白天的精神是否飽滿。有些人白天常常覺得昏昏沉沉，感到睡不飽，事實上就是因為夜晚腦波不斷有干擾(覺醒)的情況發生，或睡眠分期偏離正常比例，以致於覺得睡不好。至於腦波被干擾(覺醒)的原因，彰化基督教醫院睡眠技師 楊雅智表示可透過口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸動作、打鼾次數、及睡眠狀態血中含氧濃度、睡覺的姿勢等等監測，用來了解是否有打鼾及睡眠呼吸中止的問題存在，這些睡眠潛藏的問題，長期下來，可能形成身體健康的殺手，造成疾病，例如:心臟病、高血壓。另外一項是腿部肌電圖的檢測，用來了解是否有週期性肢體不自主抽動的症狀，這些潛在的症候，背後可能潛藏著某些疾病，例如:缺鐵性貧血、腎功能欠佳或老化或其它的疾病等問題，而這些問題，都容易干擾夜間的睡眠，讓許多人誤認自己是單純的失眠，而忽略掉更深層的健康問題。在睡眠檢測進行中，同時也會進行心電圖的監測。所以其實睡眠多項生理檢查，是在睡眠時，同時進行多項的身體健康檢查，它可以讓受測者更瞭解自己的睡眠健康及造成睡眠障礙的原因。

前言：光照療法的現況有關光照療法的醫學文獻，目前不斷累積當中，以醫學資料庫MedLine進行搜索，光照療法的文獻有435篇，其中研究光照療法對季節性憂鬱症，或一般憂鬱症療效的文章已達176篇之多，對於失智症患者的研究亦有21篇。光照治療同時也是美國睡眠醫學會在治療失眠問題的治療準則中的推薦療法之一。美國國家心理衛生研究院，早在19年前就撥下經費對光照療法進行一連串研究。在幾乎所有的精神醫學教科書中，光照療法也是列為治療季節性憂鬱症的首選療法。台灣最早在5年前由現任台北榮總精神部主任的蘇東平醫師由美國引進，目前有10家以上醫學中心及醫院精神部(如台北榮總，振興醫院，花蓮慈濟醫院)已採用光照療法做為治療憂鬱症及失眠病患。在法國，國家保險已開始給付光照治療。光照療法的適應症範圍以較嚴格的標準檢視目前的醫學文獻所提出的証據，目前光照療法的適應症範圍為：效果最好，超過藥物（抗憂鬱劑），可當作主要治療方式：季節性憂鬱症。效果不錯，但沒有藥物（安眠藥）副作用，可當作安眠藥的替代治療方式：延遲型睡眠障礙，及早睡型睡眠障礙。可能有部份療效，建議當作輔助療法，（合併藥物使用）：失智症患者的睡眠障礙及認知功改善，重度憂鬱症，暴食症，及廣泛性焦慮症。給一般人可能遇到的情況，非治療性使用：時差，及輪班工作引起之生理周期及睡眠問題。對季節性憂鬱症（Seasonal Affective Disorder）的研究1998年，在 Archive of General Psychiatry的專輯中共有三篇文章肯定了光照治療的效果，自此光照治療由另類治療轉而為正統醫療所接受。在安慰劑對照組的實驗中，光照治療對SAD（Seasonal Affective Disorder）有明顯的療效。另外，負離子亦有相同的功能。早上的光照治療，效果比傍晚的好。抗憂鬱劑被証明對憂鬱症有治療效果，然而，Meta-Analysis的結果顯示其治療效果和安慰劑差異並不大。因此，光照治療能証明效果勝過安慰劑，可說是意義非凡，因為，相較於抗憂鬱劑的副作用（如Serotonin Syndrome, Sexual dysfunction等），光照療法十分安全。在另一個五個醫學中心的聯合研究中，光照療法對SAD的治癒率為50% (n=20) 比 百憂解 的25%, (n=20)明顯有效 (P =.10)，也勝過安慰劑的28% (n=32)。美國睡眠障礙協會的推薦美國睡眠障礙協會（American Sleep Disorders Association）推薦光照療法於以下的情況：1、和生理周期紊亂有關的睡眠障礙（circadian-related sleep disorders），老人及阿茲海默症（aging and Alzheimer's disease），時差（jet lag）以及輪班工作（shift work），相關研究也証實其療效。對重度憂鬱症（Major Depressive Disorder）近年來的研究在有研究指出憂鬱症狀和光照不足有關，因此有學者開始以光照治療給一般憂鬱症使用。加州大學聖地牙哥分校精神醫學部的Dr. Kripke 在回顧文獻資料後認為，對非季節性憂鬱症的患者，光照治療在一個星期內就有12-35%的療效，因此他建議每個憂鬱症患者，在藥物之外，都應使用光照療法。另一個有趣的觀察結果是，嚴重憂鬱症的患者，如果住在陽光充足的病房中，住院日較短。2003年最新的研究，發表在「臨床精神醫學」指出，接受抗憂鬱劑治療的重度憂鬱症患者，當合併使用光照治療後，憂鬱症改善的程度比只吃抗憂鬱劑的患者來的更明顯，療效也出現的更快。睡眠障礙光照治療可以有效改善延後型睡眠障礙（Delayed sleep phase syndrome），並提高白天的清醒程度，對日夜顛倒型睡眠的患者幫助很大。暴食症在對照組實驗中，對暴食症的患者，光照治療能有效的減輕其憂鬱的程度，以及暴食的頻率和嚴重度。經前症候群在對照組實驗中，光照治療也能改善經前症候群的症狀。失智症及日落症候群（Sun Down syndrome）2001年維也納大學精神部証實，光照治療可有效改善失智症患者的智力。不論是中風或是阿滋海默症的患者，經由對照組研究發現，傍晚一次(5點到7點)，給予3000照度的光照療法，能改善智力評估分數(MMSE)及睡眠狀態。光照療法的安全性2002的研究，光照治療因副作用少，病人順從性高，治療中止的情況較藥物少，因此，哈佛大學目前正進行光照治療對懷孕的憂鬱症婦女的研究。雖然缺乏精確的對照組研究，但光照治療卻早就被全世界使用在新生兒黃膽的治療上，可見其安全性。

人在睡眠時，有許多的內分泌荷爾蒙在做一種調節活動，生長激素就是其中之一，所以「睡眠」對小孩而言，是非常重要的，它不但影響小孩的生長發育，對就學的兒童來說，更會因為睡眠障礙而影響白天的學習能力、人際關係，在長庚睡眠中心有不少嚴重的個案甚至影響學業而休學在家。  在嬰兒的時候，除了吃就是睡，新生兒甚至睡眠可長達十六個小時以上，隨著年齡的增加，睡眠時間逐漸減少，大多集中在夜間睡眠，大約到了青春期，睡眠的結構就固定了，差不多與成人類似。至於兒童出現睡眠障礙的情形，在早年，許多父母只是把它當成一個問題，而不把他當成一個疾病，寧可相信是沖犯、受驚，而使用民俗療法，不過這種觀念也隨著時代的進步，逐漸地在轉變。林口長庚紀念醫院醫師 黃玉書指出其實，兒童的睡眠問題，隨著孩子的年齡與發展不同，也會出現不同的問題，如幼兒常見的有夢魘、夜驚，到了學齡兒童，常出現夢遊、夜尿、磨牙等問題，青少年求診則常以失眠、晝夜週期節律障礙（如夜貓子）、睡眠呼吸暫停症候群、猝睡症等原因。  一般「猝睡症」最常見的四種不同症狀為：１、 白天過度愛睏且超三個月。  ２、 猝倒，即突然失去四肢的肌肉張力。  ３、 剛入睡時出現幻覺。  ４、 睡眠癱瘓，即在睡眠中感到無法動彈，這類疾病因其影響兒童較大，我們建議家長應儘早就醫診斷治療。

《夜驚》其實夜驚是發生深睡期的一種睡眠障礙，一般在入睡後1到2小時才發生。發生時間，正值睡眠期間內的沉睡期。夜驚只在沉睡階段發生，所以不易將當事者喚醒。按醫學上的看法，夜驚不必刻意予以治療。夜驚的原因，迄今尚未確切了解。一般認為，可能與兒童發育階段神經生理功能暫時失調有關。《 作惡夢》作惡夢也是兒童期睡眠常見的問題，發生在深睡期之外，通常是在黎明前發生。此一睡眠階段，正是快速動眼睡眠階段，兒童醒後也多半能記得夢中情境。根據心理學家的研究，作惡夢現象與兒童日間情緒壓力有關。日夜壓力如不能輕易解除，難免形成心理上的焦慮 與恐懼。為父母者如發現兒童在早晨起床重複一再出現作惡夢現象，除注意兒童日間生活之外，應帶兒童去看心理輔導人員或精神科醫師。《夢遊》這是學齡前後的孩子常會出現的睡眠問題。夢遊主要是因為睡眠中有部份支配運動的神經細胞仍然處於興奮狀態，就會產生夢遊的情況發生。夢遊行動的範圍往往是夢遊者平時最熟悉的環境 以及經常反覆做的動作。而隔天醒來卻對夜間發生的事毫無印象。由於夢遊發作的時刻是在熟睡期，要叫醒病人極不容易。這類小朋友在長大後即會自動改善，但如出現頻率極高，還是到醫院檢查，以排除癲癇、腦部疾病或感染的可能性。 彰化基督教醫院睡眠醫學中心醫師 張明裕建議，兒童與青少年要有良好的睡眠品質的話，就必需培養固定的睡眠習慣：每天固定在一定的時間睡覺及起床，不要太晚或在深夜的時候才上床睡覺，並鼓勵小朋友在自己的床上睡覺。而適當的運動，可以以調整身體、心理的平衡，對兒童及青少年相當有益。如果孩子出現白天疲倦、早上不易叫醒、上課打瞌睡、白天過份躁動不安、晚上不能順利入眠，且影響正常生活作息與學業學習，或疑似有睡眠障礙的問題發生時，可向兒童睡眠障礙門診求診，及早發現可以及早治療。

紐約七月十七報導，許多有猝睡症的病人於快速動眼期時，不會有肌肉鬆弛及週期性腳動，根據七月睡眠學會發表的報告，其特徵也和快速動眼睡眠行為障礙相似。早期的研究指出猝睡症與快速動眼期行為疾病(RBD)病人的特徵相似，作者說明特別是在快速動眼期時的不規則性。Dr.Yves dauvilliers From Universite de Montpellier 1,France評估快速動眼睡眠行為障礙的病患，所知的快速動眼期睡眠的特徵──包括在快速動眼期時具有肌肉鬆弛──是不健全的，下顎的肌電圖是活動的，且快速動眼期(REM)會密集出現－由16位病人同是具有猝睡症與猝倒,16位快速動眼期行為疾病(RBD)病人及16位對照組得知。患有快速動眼期行為疾病(RBD)的病人(但在猝睡病及對照組中則無這樣的病人)其報告多數顯示在睡眠中會有將夢境表現出來的行為。猝睡症的病人在清醒與睡時發生週期性腳動的情形，比快速動眼期行為疾病病人與控制組還要多。快速動眼期行為疾病的病人，在快速動眼期的時期，會有每小時超過5 次以上的週期性的腳動，相對於77.6%的猝睡症和 33.3%的控制組來說。Dr.Dauvilliers and Colleagues 指出，快速動眼期缺乏肌肉鬆弛，通常在猝睡症病人(70.5%)和快速動眼期行為疾病病人(41.4%)，比control組(89.2%)還要不常見。 快速動眼期行為疾病病人下顎的肌電圖具有高活性，佔較高百分比(29.3% ) ，接著是猝睡症(Narcolepsy)病人佔(23.%)跟控制組佔(8.7%)。有調查顯示，研究證實猝睡症病人，如同快速動眼期行為疾病病人，在快速動眼期缺乏肌肉低張力，與在快速動眼期下顎的肌電圖的活性增加，比起控制組，都具有較高的百分比。“另一可能的推測，猝睡症病人的快速動眼期，在二種相性整體性的缺乏抑制，可能是神經生理缺陷所導致。例如下視丘分泌素缺乏”，”原發性快速動眼期行為疾病”會出現不同快速動眼期及下顎的肌電圖的活性，與含有控制眼球活動的動作神經的腦幹，選擇性的受損有關。“這些結果證明，下視丘分泌素的減少和dopaminergic的異常，釋出到腦幹，可能導致睡/醒狀態的調控。”為了確定這個假說，未來研究快速動眼期行為疾病病人及猝睡症的病人，應該測量與確認腦脊髓液中的下視丘分泌素，在快速動眼期缺乏肌肉低張力的關係。（譯者 余靜如）

預防醫學概念，國人已開始建立定期健診的習慣，對於佔1/3時數的睡眠健康問題，也慢慢受到重視，根據調查，超過一半以上國人曾出現任一型態的睡眠障礙。針對國內超過百萬的睡眠困擾族群，許多醫院相繼成立睡眠中心，然而從就診、排檢、受檢到得到報告，往往歷時超過數月，對講求效率的現代人來說，不啻是一大煎熬。 因此，居家而簡便的睡眠檢測，一直是近年來睡眠醫學界研發的重點。台北醫學大學附設醫院睡眠中心，自去年開始與美國哈佛大學醫學院研究團隊，合作開發以心電圖為基礎之睡眠心肺對耦圖譜分析技術，睡眠中心李信謙主任說明，經過5個月超過一百名受檢者的臨床經驗後，比較居家檢測與目前睡眠醫學界建立的標準「多頻道睡眠檢查」的準確性，確認其準確性可達九成，是可提供患者更便捷的睡眠檢查方式。 相對於多頻道睡眠檢查，必須讓受檢者在不熟悉的檢查環境（睡眠實驗室）過夜，身上需黏貼複雜的訊號線，也有專門技術人員整夜監測，想到此，恐怕原先就睡不好的受檢者會更加難眠。居家型的好處操作簡便，只要花幾分鐘即可自行安裝，在自己熟悉的床中睡上一覺，隔天將儀器繳回下載資料與分析，最快在半天的時間內就能得到初步結果，可以說是干擾最少，最便捷的睡眠檢測方式。 這項居家睡眠檢測，是利用傳統心電圖為基礎，運用睡眠心肺對耦（Cardiopulmonary Coupling）的複雜電腦運算分析，配合受檢者自身感受的睡眠評估，這項睡眠心肺功能檢測，可以提供客觀的睡眠穩定度，了解整夜中不穩定睡眠的分布，並篩檢睡眠隱形殺手-睡眠呼吸中止症的存在與否。 檢查結果以簡易的車輛油錶圖像呈現，以顏色紅黃綠做為評估的說明，睡眠品質青紅燈一目暸然。此睡眠心肺功能監測，雖無法取代標準的多頻道睡眠檢查，但其居家、方便且快捷等特性，預計將可造福廣大睡眠障礙族群，達到預防保健、早期介入的功效。

睡眠呼吸中止症候群分為阻塞型、中樞型和混合型三種，其中以阻塞型最為常見。阻塞性睡眠呼吸中止症是指患者在睡眠中因多次發生呼吸道阻塞而導致的呼吸中止，進而降低血氧濃度，干擾睡眠，其發生心血管疾病的機率較一般人高。阻塞性睡眠呼吸中止症候群最主要的症狀是不正常的打鼾，並合併明顯的上呼吸道阻塞。對大多數人而言，平躺著睡比較容易打鼾，但是阻塞性睡眠呼吸中止症的病人不論什麼睡姿都會鼾聲隆隆，而且常會在停止呼吸一段時間後，出現用力呼吸造成的巨大鼾聲。此外，該症候群會產生過度的白天嗜睡感。這是因為呼吸中斷，患者常從睡眠中醒來，無法充分休息，總覺得睡不飽，白天精神不濟，影響正常工作，且因嗜睡及注意力不集中可能引發交通事故，也可能導致情緒不佳。根據統計，在有嚴重白天嗜睡感的人當中，百分之40到60是因為睡眠呼吸中止造成的；其他可能的症狀還包括睡眠中異常動作、智力減退、個性改變、性無能、晨間頭痛、高血壓、心衰竭、肺高血壓、肺心症、紅血球增多症，嚴重時還可能導致猝死。新店耕莘醫院胸腔內科醫師 鍾世哲指出，罹患阻塞性睡眠呼吸中止症的人，其診斷除了臨床上，依病患的症狀來參考之外，最準確的方法就是靠『睡眠多項生理監測儀』來診斷，透過功能強大的電腦，將病人整個晚上睡著之後的腦波、肌電圖、心電圖、呼吸功能、四肢動作及氧氣濃度記錄下來，細部分析，據此得出『睡眠呼吸干擾指數』(RDI)，指數大於5以上，屬不正常，5到15之間屬輕度，15至30之間屬中度，大於30則是嚴重睡眠呼吸中止，醫師們則會據這項報告及其他各種檢查的結果，來訂定治療的計劃。目前治療阻塞型睡眠呼吸中止症的方法最有效的方法是使用連續氣道正壓呼吸器（CPAP），透過機器產生持續氣流，維持呼吸道通暢；至於所需要的氣流壓力，會因個人阻塞的嚴重度不同而做調整。雖然CPAP是最有效的治療方法，但高達三成以上的患者會因為漏氣、面罩的壓迫、呼氣的阻力、管路的重量、氣流乾燥、攜帶不便等因素而半途放棄治療。但是，只有持續的使用（每晚至少四小時）才會達到治療的效果。必須提醒的是，目前還沒有較有效的藥物治療。

睡眠發生障礙，雖不見得是什麼大病，卻常造成身體上、精神上諸多的困擾。國外的流行病學調查：百分之二十至三十的成年人有睡眠問題，老年人甚至高達百分之三十五。新店耕莘醫院精神科醫師 楊聰財表示從病程上分，可分為： 1. 短暫性失眠：大部分這方面的失眠會隨著事件的消失或時間的拉長而改善。但是短暫性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。短暫性失眠主要治療原則為間歇性使用低劑量鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和好的睡眠衛生習慣。2. 短期性失眠：冶療原則為短期使用低量之鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和行為冶療（如睡眠衛生、壓力處理等）。和短暫性失眠一樣短期性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。3. 慢性失眠：是患者至失眠門診求診中，最常遇到的疾病類型，其病史有些達數年或數十年，必須找出其潛在病因，才有痊癒的希望。比起短暫性和短期性失眠，慢性失眠的原因是很複雜的且較難去發現。而許多的慢性失眠是多種原因合在一起所造成的。而次發性慢性失眠的治療原則，首先要針對其特定病因做冶療即可改善其失眠狀況。而原發性慢性失眠或以改善其特定病因後仍失眠的次發性失眠可短期使用幫助睡眠的藥物，而長期治療則以認知行為治療為主以改善睡眠習慣、壓力調適、和不適切的認知。失眠的成因是很複雜的，如果失眠的情況直持續著或已逐漸影響生活，請勿自行購買安眠藥使用，因為安眠藥只能幫助入睡對失眠的特定原因並無冶療效果且長期不適當使用會有依賴性甚至成癮，應儘速尋求專業醫師的幫忙做專業的診察、評估和最適切的治療。為了對睡眠障礙做最完整的評估和治療，若自己找不出原因，或失眠持續存在，對生活逐漸產生干擾，則應儘速看醫生，千萬不要自行購買安眠藥服用。必須經由專業的檢查及評估，對症治療，才不會延誤潛在病情，或因處置不當，成為慢性失眠。