#睡眠障礙

睡眠呼吸中止症候群分為阻塞型、中樞型和混合型三種，其中以阻塞型最為常見。阻塞性睡眠呼吸中止症是指患者在睡眠中因多次發生呼吸道阻塞而導致的呼吸中止，進而降低血氧濃度，干擾睡眠，其發生心血管疾病的機率較一般人高。阻塞性睡眠呼吸中止症候群最主要的症狀是不正常的打鼾，並合併明顯的上呼吸道阻塞。對大多數人而言，平躺著睡比較容易打鼾，但是阻塞性睡眠呼吸中止症的病人不論什麼睡姿都會鼾聲隆隆，而且常會在停止呼吸一段時間後，出現用力呼吸造成的巨大鼾聲。此外，該症候群會產生過度的白天嗜睡感。這是因為呼吸中斷，患者常從睡眠中醒來，無法充分休息，總覺得睡不飽，白天精神不濟，影響正常工作，且因嗜睡及注意力不集中可能引發交通事故，也可能導致情緒不佳。根據統計，在有嚴重白天嗜睡感的人當中，百分之40到60是因為睡眠呼吸中止造成的；其他可能的症狀還包括睡眠中異常動作、智力減退、個性改變、性無能、晨間頭痛、高血壓、心衰竭、肺高血壓、肺心症、紅血球增多症，嚴重時還可能導致猝死。新店耕莘醫院胸腔內科醫師 鍾世哲指出，罹患阻塞性睡眠呼吸中止症的人，其診斷除了臨床上，依病患的症狀來參考之外，最準確的方法就是靠『睡眠多項生理監測儀』來診斷，透過功能強大的電腦，將病人整個晚上睡著之後的腦波、肌電圖、心電圖、呼吸功能、四肢動作及氧氣濃度記錄下來，細部分析，據此得出『睡眠呼吸干擾指數』(RDI)，指數大於5以上，屬不正常，5到15之間屬輕度，15至30之間屬中度，大於30則是嚴重睡眠呼吸中止，醫師們則會據這項報告及其他各種檢查的結果，來訂定治療的計劃。目前治療阻塞型睡眠呼吸中止症的方法最有效的方法是使用連續氣道正壓呼吸器（CPAP），透過機器產生持續氣流，維持呼吸道通暢；至於所需要的氣流壓力，會因個人阻塞的嚴重度不同而做調整。雖然CPAP是最有效的治療方法，但高達三成以上的患者會因為漏氣、面罩的壓迫、呼氣的阻力、管路的重量、氣流乾燥、攜帶不便等因素而半途放棄治療。但是，只有持續的使用（每晚至少四小時）才會達到治療的效果。必須提醒的是，目前還沒有較有效的藥物治療。

睡眠發生障礙，雖不見得是什麼大病，卻常造成身體上、精神上諸多的困擾。國外的流行病學調查：百分之二十至三十的成年人有睡眠問題，老年人甚至高達百分之三十五。新店耕莘醫院精神科醫師 楊聰財表示從病程上分，可分為： 1. 短暫性失眠：大部分這方面的失眠會隨著事件的消失或時間的拉長而改善。但是短暫性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。短暫性失眠主要治療原則為間歇性使用低劑量鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和好的睡眠衛生習慣。2. 短期性失眠：冶療原則為短期使用低量之鎮靜安眠藥或其他可助眠之藥物如抗憂鬱劑和行為冶療（如睡眠衛生、壓力處理等）。和短暫性失眠一樣短期性失眠如未接受適當的處理有部分的人亦會導至慢性失眠。3. 慢性失眠：是患者至失眠門診求診中，最常遇到的疾病類型，其病史有些達數年或數十年，必須找出其潛在病因，才有痊癒的希望。比起短暫性和短期性失眠，慢性失眠的原因是很複雜的且較難去發現。而許多的慢性失眠是多種原因合在一起所造成的。而次發性慢性失眠的治療原則，首先要針對其特定病因做冶療即可改善其失眠狀況。而原發性慢性失眠或以改善其特定病因後仍失眠的次發性失眠可短期使用幫助睡眠的藥物，而長期治療則以認知行為治療為主以改善睡眠習慣、壓力調適、和不適切的認知。失眠的成因是很複雜的，如果失眠的情況直持續著或已逐漸影響生活，請勿自行購買安眠藥使用，因為安眠藥只能幫助入睡對失眠的特定原因並無冶療效果且長期不適當使用會有依賴性甚至成癮，應儘速尋求專業醫師的幫忙做專業的診察、評估和最適切的治療。為了對睡眠障礙做最完整的評估和治療，若自己找不出原因，或失眠持續存在，對生活逐漸產生干擾，則應儘速看醫生，千萬不要自行購買安眠藥服用。必須經由專業的檢查及評估，對症治療，才不會延誤潛在病情，或因處置不當，成為慢性失眠。

根據腦波及其他生理變化，睡眠可分為「快速動眼期」及「非快速動眼期」，而非快速動眼期中，第一、二期（淺眠期）隨著年齡增長而增加，而第三、四期（深睡期）則是縮短的，因此老人家大部份的夜間睡眠都呈淺睡狀態。另外，年長者臥床的時間雖然增加，但是睡眠效率（真正睡著的時間比上在床上的時間）卻變差，所以老年人經常抱怨入睡困難、夜間覺醒、白天愛睡等。 新店耕莘醫院老年專科醫師 林怡君指出老年人的睡眠障礙，除了因老化導致睡眠結構的改變，另外常見因身體的疾病（如氣喘、夜間頻尿）或精神疾病（如憂鬱、焦慮）所引起的次發性失眠障礙。而某些為治療慢性病所服用的藥物，(如高血壓、慢性阻塞性肺病、消化性潰瘍用藥)，也容易影響睡眠。其次還須考慮老人家是否有睡眠呼吸的障礙；有此症候群的老人會有容易打鼾，睡眠時有短暫呼吸中止，因而會容易白天嗜睡、疲倦感、打哈欠等精神不濟的情形。若呼吸停止指數（一小時中發生大於十秒鐘呼吸停止的次數）太高，會使得原有的內科病況（如心血管疾病）加劇，需要適時而儘快地轉介給專家。還有在中風或失智老人也常碰到，因為控制生理時鐘節律性及睡眠中樞的腦組織發生病變或退化，造成生理時鐘變成不規則，而產生的睡眠週期混亂。可能會有日夜顛倒，白天睡覺晚上清醒的情形，或每天睡眠清醒的時間不規律，生活作息和社交活動都會受到很大的影響。老年人若希望能夠睡個好覺，就要做好睡眠管理，可參考以下的方式：1.) 調整生活作息，養成良好的睡眠衛生習慣，創造良好的睡眠環境。2.) 若身體、精神疾病或藥物使用是次發性的失眠的主因，在治療這些疾病時，可選擇較不影響睡眠的藥物。3.) 藥物治療應該是最後採行的措施，如果在其他的治療方法效果不佳時，在醫師的指示下，短暫服用安眠藥仍為較佳的選擇。有些抗憂鬱劑則也有安眠的效果，同時可以改善情緒，甚至對一些疼痛的處理也有幫忙。

人的一生有三分之一用於睡眠，好的睡眠品質對白天工作與學習的表現有很大的影響，如果一個人長期睡眠不足，容易產生記憶力減退、情緒不穩等現象，還會影響免疫系統運作，容易造成感冒、生病。【造成睡眠障礙的常見原因有】 一、失眠症：不容易入眠，既使入眠，但很早就醒過來，一醒來就再也不能入睡，這多半與壓力或憂鬱有關，屬於精神科的問題，須經由會談來找出壓力與憂鬱的來源。治療可透過會談、放鬆、抗憂鬱劑，及短效型助眠劑使用。二、睡眠呼吸暫停症候群：習慣性打鼾、鼻塞、扁桃腺肥大、家人發現呼吸暫停、老覺得睡不飽，睡睡醒醒、甚至睡夢中都可聽到自己的鼾聲、整天昏昏沉沉、肥胖。這些都是睡眠呼吸暫停的症狀。長期的睡眠呼吸暫停會造成腦部缺氧、記憶減退、引起血壓上升、肥胖、性慾減退。治療可透過藥物，包括鼻黏膜消腫劑、呼吸促進劑，手術割除過大的鼻息肉或扁桃腺，及使用呼吸輔助器治療。三、睡眠不自主運動：夢遊、睡眠中有異常暴力的行為、磨牙或尿床、不自主的抖腳。這些不自主運動都會影響睡眠品質。四、時差或輪班者：因出差或旅行到外地，雖然時間已經是當地的晚上，但身體的生理時鐘卻是白天，根本睡不著，或是輪班者上完晚班，到白天該休息卻沒有睡意。要調整時差必須多曬太陽，讓體內產生退黑激素來調整生理時鐘。臺安醫院 黃尚本醫師指出，多層次睡眠檢查是一種非常詳細的多功能睡眠生理檢查，它檢查腦電波的活動性，肌肉的肌電圖，眼球的活動，心電圖，呼吸的規律性，並可測量血液的氧氣濃度，如果懷疑有睡眠呼吸暫停的症狀、或有睡眠不自主運動，都應該來做多層次睡眠檢查，找出睡眠障礙的原因以對症下藥。

有人常常開車開到一半睡著而發生車禍；上班開會或上課時打瞌睡；坐車時睡過頭忘了下車；甚至吃飯吃到一半睡著了，更奇怪的是：有人當他突然很開心大笑或情緒緊張時，全身突然感覺無力或跌倒，這也許不全都是因為精神不濟想睡覺，種種現象都有可能是猝睡症常見的病症。猝睡症的盛行率每個國家及種族均不同，到底台灣的盛行率有多少，並未有人做過這方面的調查，但依香港中文大學精神科醫師榮潤國教授在2002年所發表的結果，顯示香港中國人的盛行率為0.034%，故推測台灣應該也有不少這類的病人。到底這種疾病要怎麼治療呢？其實目前這種猝睡症並未有根治的方法，建議病患最好尋求睡眠醫學專業醫師，才能得到適當的診斷及治療。長庚醫院睡眠中心及兒童心智科主治醫師黃玉書認為：猝睡症絕對不是一個心理疾病，而是腦部的疾病，故藥物治療應為首要治療方式，目前台灣市面上治療嗜睡的症狀主要使用(1) 利他能(Methylphenidate) (2) Modafinil，但因利他能與安非他命一樣同屬中樞神經興奮劑，故有心悸、頭痛、腸胃不舒服、胃口降低、噁心、體重減輕及失眠等副作用，針對嗜睡症做症狀治療，必須長期服用。考慮藥物本身會降低食慾，影響成長，因此在臨床上會採用「藥物假期」方式，在週末或寒暑假不需上課學習時，暫停使用，讓胃口恢復，生長迅速趕上，而不會有生長遲滯的情形發生。藥物大多在早上和中午服用，以免影響夜間睡眠。近年來另一種促進覺醒的藥物Modafinil已在台灣上市，此藥的作用機轉較單純，且副作用較少，為長效型製劑，一天服用一次即可，相當方便。至於猝到症狀的藥物治療，主要以抗憂鬱劑為主，目前在台灣的抗憂鬱劑種類極多，建議使用含有正腎上腺素及血清激素作用的抗憂鬱劑。在國外目前以Sodium Oxybate藥物治療猝倒效果相當不錯，但此藥台灣並沒有上市。猝睡症雖為腦部疾病，但環境因子也是重要因素，在治療上，藥物雖是主要治療方法，但黃玉書醫師建議：培養正確的睡眠習慣，每天要有充足睡眠〈至少8小時〉，維持良好的睡眠品質，且白天有計畫的分段小睡〈如一天3至4次，每次10到20分鐘〉，對嗜睡症狀的減輕是有幫助的。當然家人的支持，老師的輔導，和工作環境的安全措施等等，對此疾病的癒後均有莫大幫助，此外也建議病人組織病友會或團體互相支持，讓病情能獲得良好控制並防止後遺症的發生。許多的民眾及家屬常常認為打瞌睡是正常的現象，而忽略病情，錯過就醫治療的最佳時機，目前許多國外研究顯示，若不治療，病人日後可能發生自卑、憂鬱症、肥胖、糖尿病比率增高，社交功能也會受到影響，更嚴重的甚至會發生交通意外或公安事件，其牽涉到的生理、心理及社會層面甚廣，因此發現自己有過度嗜睡症狀的民眾應儘早詢求睡眠醫學的專業醫師求診，找出真正的病因，及早治療。※延伸閱讀「為何我老是這麼愛睏？」此篇文章

頭痛和睡眠有著密切的關係，有些人頭痛痛到睡不著，有些人睡到一半卻因為頭痛醒過來，是因是果很難論定。我舉一個病例來說明：李先生正值中年，脖子稍短，肚子略大。近半年來，他常常早上醒過來就頭痛，有時半夜也會痛醒。除頭痛外，偶而有呼吸困難或窒息的感覺。早上醒來的時候，即使有足夠的睡眠時間，仍然感覺到疲倦，白天也容易打瞌睡。詢問之下，原來李先生在睡覺時有大聲打鼾的情形，李太太也察覺到他在睡眠當中，有時會有短暫呼吸停止的現象。李先生罹患的是「睡眠呼吸中止症」，頭痛只是這個疾病的臨床症狀之一。據統計約有百分之七的民眾有慢性的晨起性頭痛，原因可能和睡眠障礙有關，特別是睡眠呼吸中止症候群。這種人在睡覺的時候往往會大聲打鼾，以及短暫和間歇性呼吸停止的現象，此病症是可以治療的。而其他引起晨起性頭痛的原因還包括：高血壓、骨骼肌肉疾病、喝酒、服用鎮靜安眠藥物等等。所以一味地使用止痛藥或安眠藥並不能完全解決睡眠和頭痛的問題，必須確認症狀，給予正確的診斷，才能夠達成有效的治療。以下介紹其他幾種與睡眠有關的頭痛。「血管性頭痛」往往是單側搏動性的頭痛，與睡眠很有關係。例如偏頭痛就是一種常見的血管性頭痛，雖然失眠是誘發的重要原因，但睡眠也可以導致偏頭痛的發作，尤其當一段時間的疲累之後，放鬆去睡個大覺，就可能因為偏頭痛的發作而醒過來。另外如叢發性頭痛，其患者都有頭痛發生在睡眠當中的經驗。「緊張性頭痛」是最常見的慢性頭痛，也與睡眠有關係。常見的緊張性頭痛，往往是兩側壓迫性的，以前額和後腦為主。它除了發生在白天之外，患者可能在天未亮的清晨，例如四點左右，就因為頭痛醒過來，或者醒過來之後發生頭痛，有的人還有失眠的現象。而規律和充足的睡眠是消除緊張性頭痛的方法之一。有一種頭痛，幾乎發生在睡眠當中，特別是快速動眼期的睡眠，此時眼睛快速轉動，並且有作夢的現象。這種頭痛我們稱之為「睡眠頭痛症候群」。病人常因為頭痛痛醒，持續約一個小時，同時會感覺到噁心。這種頭痛以六十歲以上的老年人居多，有時候原因不明，必須要特殊的藥物才能治療。對於與睡眠有關的頭痛，有時候需要安排睡眠多項生理檢查，了解頭痛發生在睡眠的哪一個階段，以及是否合併其他睡眠障礙，如睡眠呼吸中止症等等。接受睡眠檢查的病人，必須於夜間前來睡眠檢查室睡一個晚上，接受腦電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸及血氧濃度偵測，才能夠確立診斷，得到理想的治療。

在睡眠障礙當中，較為大家所熟知的是「失眠症」。其實有一種問題，和失眠一樣痛苦，稱為「多眠症」，或「嗜睡症」。車諾堡核災、阿拉斯加油輪污染事件，以及無數的車禍，都與打瞌睡有關聯。失眠很痛苦，但在不該睡覺或不能睡覺的時候，睡意一來，抵擋不住，造成學業、工作、社交上的問題，甚至釀成災害，導致傷殘，也是既痛苦、又可怕。造成「多眠症」的原因很多，比較常見的有下列幾種：(一) 猝睡症：這個疾病除了白天嗜睡之外，可能還會有猝倒、睡眠麻痺及入睡幻覺。猝倒是在興奮或其他情緒反應的時候，出現身體局部或全身無力的現象，嚴重者可能突然摔倒，造成傷害。而睡眠麻痺，則是在睡眠當中出現全身動彈不得的現象，時常合併驚惶的感覺。至於入睡幻覺，也就是在入睡或剛清醒的時候，出現似夢似真的幻覺，通常以視幻覺為主。(二) 克萊--列文症候群：常是陣發性的，一次發病可能持續幾週到幾個月的時間。發病時除了整天嗜睡之外，比較明顯的是出現暴食的現象，非睡即吃。有些人還會合併性格暴躁，或者性衝動。兩次發病的時間，可能短如數週，或者長如數年。沒病的時候卻與正常人無異。(三) 原發性中樞型嗜睡症：以單純持續性的嗜睡為主，不合併其他神經精神症狀，臨床診斷必須先排除其他疾病。(四) 阻塞型睡眠呼吸中止症：主要症狀除了白天嗜睡之外，夜晚睡眠期間出現大聲打鼾，嗆到或呼吸不順暢的情形，早晨醒來時覺得疲倦或睡不飽，有的還出現夜間頻尿或者晨起頭痛等。「多眠症」的診斷，主要藉著兩項檢查，「睡眠多項生理檢查」和「多次入睡時間測定」。接受「睡眠多項生理檢查」的人必須於夜晚來到睡眠檢查室，睡眠腦波技師為受檢者黏貼電極線，記錄其腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、鼻口氣流、胸部和腹部的呼吸、血中氧氣飽和濃度以及血壓變化等等。整個記錄時間依照受檢者平日的夜間睡眠時間，大約八個小時左右。隔天起床以後，受檢者仍必須留在檢查室裡，接受四到五次，每次二十分鐘的「多次入睡時間測定」。檢查室的燈光調整如夜間睡眠時一樣，受檢者躺床之後，儘可能嘗試入睡，睡眠技師依照腦波的變化判定入睡時間。「多眠症」的診斷確立之後，病患才能得到正確的治療。白天嗜睡現象以及伴隨的神經精神症狀都可以使用藥物達到良好的療效，睡眠呼吸中止症也可以藉由輕巧方便的連續正壓呼吸輔助器，牙科製作的牙套或耳鼻喉科手術的方法加以治療。其實「宰予晝寢」，是可以找到原因，並且對症治療的，只是你以前不知道而已！

睡眠節率障礙是睡眠障礙的一類。這個問題，就是患者的睡醒周期和正常人不一樣，而產生不適當的節率。對於此類患者，即使在未合併其他種類的睡眠障礙時，也常造成生活、社交或是工作上的困難。【提早性睡眠節率障礙】特色為入睡時間過度提早，而睡醒的時刻往往在半夜，這是很多老人常見的一種型式，患者常在天色一暗，下午五、六點時就開始昏昏欲睡，有些人在一開始看電視就睡著，而卻在凌晨兩、三點時醒來，再也不能睡著。由於這些時刻其他的家人往往還在睡覺，有時會對其他人作息的造成干擾，或是產生一些安全上的考量（如夜間跌倒等）。【延遲性睡眠節率障礙】常見於年輕人或是所謂的夜貓子，患者入睡時間經常非常晚，甚至在凌晨兩、三點後，因此隔日就無法於清晨醒來，有些人甚至須一直到下午才能清醒作息，這對於須要正常上班或是上課的人，這種睡眠型態會造成時常遲到或是缺席，上午時也容易打瞌睡。【為不規則睡眠型式】患者每日無固定的睡眠清醒時刻，此類睡眠並不常見，好發在某些在合併神經學障礙的幼兒(如腦性麻痺)或是老年人(如失智症)，由於作息的極度的不正常，也會使得照顧可能產生相當大困擾。【非24小時性的睡眠節率障礙】由於患者的睡醒節率不是24小時，因此會每日出現逐漸提早或是延遲的情形，此種睡眠節率障礙相當少見。治療的原則有三大類：節率治療、光照治療及藥物治療。患者須先記錄每日的睡眠日記，及詳實的上床時間，並確定欲達成節率目標後，採用漸進式方法來調整睡醒節率。整個療程可能需要2到4星期來達到所訂的目標。患者的配合常是成功治療的關鍵。光照治療是利用一定強度的全頻光照射，經視網膜輸入刺激上視交叉核而改善睡醒節率。一般而言，清晨的光照治療可以將入睡時間前移，而黃昏的光照治療會將入睡時間後移，此外光照治療也可能有改善入睡困難、延長睡眠時間、及增加睡眠效率的效果。不會有曬傷、白內障或是皮膚癌的副作用。少數人照射後可能會有頭痛或是焦慮感，這些情形在調整治療強度後都會改善。對於睡眠節率障礙患者最常使用的藥物為褪黑激素， 這是一種人體自然分泌的神經荷爾蒙，作用為促發生物的夜間訊號，及促進睡眠的相關行為及反應。對於改善節率異常有相當的幫助。