#肺炎鏈球菌

疾管局宣布將於明年起針對中低收入戶5歲以下幼童提供施打一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13），但小兒科醫師指出，依據年齡不同，該施打的疫苗類型、劑量也不同，而且未受補助的幼童必須自費施打，許多家長根本搞不懂該怎麼打、要不要打。本報記者撥打疾管局1922疫情通報及諮詢專線為讀者求證。

夏日到來，大家除了時常進出冷氣房得小心熱感冒之外，也不能忽視小感冒的厲害。日前一名6歲孩童才剛因小感冒就診不到3天，隨即從小咳嗽的輕微病情，演變成幾近休克的狀態差點送命；中國醫藥大學附設醫院表示，原來這小孩是感染肺炎鏈球菌，而醫院也提醒民眾感冒若會喘，很可能不是單純的感冒。艷陽高照，在每天高溫狂飆30度以上的情況下，室外與冷氣房內的溫度差異非常大，除了注意熱感冒之外，更要小心因為感冒引發的肺炎。近期有名6歲男童因咳嗽、發燒的小感冒情況就醫，原以為只要吃吃藥就康復，沒料到返家後才2天過去，男童隨即出現呼吸心跳快，與差點休克的情形，送醫後馬上住進加護病房，檢驗後才曉得感染肺炎鏈球菌；而小男童在11天後已康復出院。中國醫藥大學附設醫院兒童急診科醫師謝欣洋提醒，倘若家中小孩感冒時發現一直喘且活動力愈來愈差，必須緊急送醫看診。而要防止小朋友染上肺炎鏈球菌，謝醫師表示就是施打疫苗。肺炎鏈球菌亦稱肺炎雙球菌，它會引發許多疾病，包括肺炎、急性鼻竇炎、中耳炎、骨髓炎、膿毒性關節炎、心包膜炎、腹膜炎、心囊炎、血性反毒症、蜂窩組織與腦膿腫。而容易受感染的族群大約是嬰幼兒與老年人，且致命程度不低。（資料來源，維基百科）

根據世界衛生組織的統計，肺炎鏈球菌每年在全球造成至少七十多萬名五歲以下幼兒死亡。而過去幾年以來，台灣地區嬰幼兒感染19A型肺炎鏈球菌比例陡升，因其高侵襲性及抗藥性特點，目前已造成多名小小重症患者住院，甚至需動用到葉克膜才得以延長生存時間治療。肺炎鏈球菌造成的死亡風險不容小覷，到底肺炎鏈球菌對嬰幼兒有甚麼殺傷力，以及目前的疫苗保護程度為何？父母除了積極讓新生兒接種肺炎鏈球菌疫苗外，應該對此疾病有甚麼了解與認知？已知93種肺炎鏈球菌，高侵襲行恐致命目前已知約有93種肺炎鏈球菌型態，多數肺炎鏈球菌具有致病性，主要透過直接接觸口鼻分泌物或吸入含有病原菌之呼吸道分泌物傳染。肺炎鏈球菌可以聚集生長於人體的鼻咽腔內，嬰幼兒較成年人更常見，大約有20％正常兒童的鼻咽腔內帶有肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌感染在冬季及春季為高峰，根據臨床醫學已知，罹患流感及免疫力下降時，會降低黏膜對於肺炎鏈球菌的防護力，後者因此可大舉入侵並有機會造成更嚴重的疾病，例如侵入黏膜組織會造成中耳炎、鼻竇炎或肺炎等症狀，或進入血液造成菌血症甚至腦膜炎等嚴重侵襲性感染。台大醫院小兒部感染科主治醫師呂俊毅指出，台灣約有2％的肺炎鏈球菌性肺炎會因為敗血症或呼吸衰竭等嚴重症狀而死亡。不可不知的肺炎鏈球菌疫苗接種根據美國疾管局資料顯示，全面實施肺炎鏈球菌疫苗接種政策後，已大幅度降低5歲以下幼兒對於侵襲性肺炎鏈球菌感染的發生率達九成以上，而根據美國2003年統計，9,000多人接種肺炎鏈球菌疫苗後，其亦間接保護超過20,000多人遠離肺炎鏈球菌感染，顯示一但疫苗接種普及率提高，就可達到群體免疫防護的效果。呂醫師說明，台灣目前有7價、10價及13價肺炎鏈球菌疫苗可以自行選擇接種。7價肺炎鏈球菌疫苗的使用經驗較久，但是實際的接種率只有3～5成。7價肺炎鏈球菌疫苗雖然已經有效減少其所含的七種血清型的肺炎鏈球菌所造成的侵襲性感染，卻也讓因為7價肺炎鏈球菌疫苗不能涵蓋的其他血清型的鏈球菌比例增加，其中最重要的就是19A型的肺炎鏈球菌。19A型肺炎鏈球菌的侵襲性高，且具有抗藥性比例高，一旦幼兒罹患後很可能轉成嚴重性肺炎，需使用到第三線的抗生素才能夠有效對抗細菌。也可能需要特殊的治療，例如外科手術、呼吸器、甚至要靠葉克膜維生，因此19A深受全球醫學界特別密切觀察。呂俊毅醫師強調，目前新型13價疫苗為舊型7價肺炎鏈球菌疫苗的「升級版」，前者多提供了針對6種肺炎鏈球菌血清型的保護效力，兩者皆為「接合型」疫苗，主要是藉由將肺炎鏈球菌莢膜多醣體上多接合一個蛋白質載體以提高幼兒對於疫苗的免疫反應，可強化疫苗的效果。而接合型型疫苗約已使用超過十年以上，安全性極高。目前正在接種肺炎鏈球菌7價疫苗的嬰幼兒，不妨可考慮直接轉換接種可防範１9A型細菌的13價新疫苗，如已完成舊疫苗接種者，亦可直接追加一劑13價新疫苗。新型疫苗目前價格約為三千多元，民眾可就近與醫師諮詢相關疫苗資訊。高燒不退、咳嗽及活動力下降，當心肺炎鏈球菌已上身呂俊毅醫師提醒父母，由於嬰幼兒不可避免接觸病原，並成為帶原者；且約七成鏈球菌對於第一線的盤尼西林抗生素具有抗藥性，因此一但感染高抗藥性菌株時，如未能在短時間控制疾病，則很容易造成永久性傷害。所以積極接種疫苗，遠離侵襲性的肺炎鏈球菌有其必要。此外，幼兒如出現感冒症狀2～3天仍持續有發燒、即出現咳嗽、活動力下降等狀況，就應合理懷疑是否有細菌感染，尤其要注意是否感染肺炎鏈球菌，此時可就近尋求兒科醫師的檢查與診斷；如經確診為肺炎鏈球菌感染，則需配合醫師完成抗生素治療，切勿自行停藥或中斷治療。肺炎鏈球菌疫苗常見問題Q&AQ1　孩童接種肺炎鏈球菌疫苗對家長有什麼好處？答：由於侵襲性肺炎鏈球菌對於孩童的致命性高，因此一旦發生肺炎鏈球菌感染，大部分孩童都需要接受住院治療，這對於雙薪家庭而言，不單只是醫療費用的開銷，父母還須面對照顧病童所付出的時間與體力﹐有可能得面對病情惡化的心理壓力；接種疫苗的費用相對於感染後的治療費用，前者還可算是聰明且經濟的投資。Q2　為什麼兒童年齡越小，需要接種的劑量越多呢？答：由於新生兒的免疫能力尚未健全，因此需要接受較多劑的疫苗以強化接種疫苗後所引起的免疫反應，達到具備抵抗侵襲型肺炎鏈球菌的能力，則須多接種1～3劑的疫苗；而越早接種疫苗，當然也能越早就開始對於肺炎鏈球菌具有防護能力。Q3　目前那些地方有提供新型13價疫苗接種？答：新型13價疫苗已於四月上市，若家中有新生兒或五歲以下兒童，不妨可就近詢問住家附近的小兒科診所或醫院的兒童門診醫師。

肺炎鏈球菌為引起全球人類感染性疾病及死亡的主要病原菌之一，全球每年約有100萬名五歲以下兒童因感染而致死。其所包含的90多種血清型中，現以19A型為全球醫學界密切觀察的焦點血清型。台大醫院小兒部感染科主治醫師呂俊毅表示，在國內，19A近兩年來盛行率大幅成長，成為主要感染型，佔總體肺炎鏈球菌侵襲性感染之2～3成！同時根據「嬰兒與母親雜誌」日前進行的最新千人網路調查結果顯示，雖有近七成父母考慮讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗，卻更有高達七成以上父母其實並不知血清型19A型的「三高」特性，以及可能致命的危險性！呂俊毅醫師呼籲，若感染肺炎鏈球菌，因初期症狀與普通感冒類似，家長容易輕忽；尤其血清型19A型具病程極短之特性，加上國內菌株抗藥性高，往往一發病即相當嚴重，家長不可不慎，應及早施打保護範圍最廣泛的疫苗才是最佳預防之道。「肺炎鏈球菌」除了可能導致中耳炎、鼻竇炎，嚴重情況則可能造成侵襲性感染，惡化造成肺炎、敗血症、腦膜炎等，甚至危及性命，尤其5歲以下幼童為高危險群。由許多醫院的重症案例發現，肺炎鏈球菌對於兒童的危害日益嚴重，其中以19A血清型為禍首！19A型並非突然出現，近年因接種7價疫苗而被抑制的該七類血清型於門診中愈來愈少見外，其餘血清型相形之下則顯得日益增加。呂醫師進一步說明，7價疫苗未上市前，受該特定七種血清型所感染的案例佔總體七至八成，而今，單就19A血清型即涵蓋高達三成左右的染病率，盛行率可謂相當高。由於許多醫院出現重症案例，血清型19A對於幼童的危害日益嚴重！因此，若父母親為2歲以前的幼童在選擇疫苗接種時，應同時考量到疫苗所涵蓋的血清型是否符合當地肺炎鏈球菌感染流行病學的需求。當然，對於已接種過肺炎鏈球菌結合型疫苗的嬰幼兒，也需要同時考慮是否可以銜接新的結合型疫苗，以取得最多血清型的保護。目前已有臨床實證，之前曾以七價疫苗進行接種的兒童於疫苗接種時程內，可隨時以新的十三價疫苗取代以完成疫苗接種時程。 根據嬰兒與母親雜誌於2011/3/14～2011/3/22期間透過網路進行「肺炎鏈球菌認知調查」，回收問卷1,000份，有效樣本數976，其中女性佔91％。調查結果發現，在台灣幾乎所有父母（99.7％）皆認為讓孩子接種肺炎鏈球菌疫苗為「重要」或「非常重要」，但真正對19A血清型的高抗藥性和嚴重性有所認知者，不到三成。台灣五歲以下的嬰幼兒都是容易得到肺炎鏈球菌感染的危險族群。兒科醫師常常看到這個年齡層的寶寶，在咳嗽發燒幾天以後，症狀持續惡化轉變成肺炎。其中更有部分個案會進一步演變成大葉性肺炎合併肺膿瘍，這些嚴重的個案當中很多都是19A的肺炎鏈球菌感染。部分個案需要接受手術治療以清除積膿，或者因為嚴重呼吸衰竭而必須使用葉克膜，更有不幸死亡的案例。有鑒於類似個案逐漸增加值得關注，嚴重性更需要積極預防，呂醫師再次提醒，根據台灣疾管局2009年資料，台灣地區主要菌株血清型以 14、19A、23F、19F、6B、6A 及23A七種為主，但血清型19A型是近年來盛行率最高的肺炎鏈球菌感染，因高侵襲性及高抗藥性等特性，導致致死率居高不下，希望政府及醫學界都可以正視這個問題，避免民眾因不知其特性而延誤就醫時間導致病情加遽；國內即將上市的13價結合型肺炎鏈球菌疫苗可提供更全面、更廣泛的防護，應及早施打，給小孩更廣泛的保護。

今年春天特別冷，在寒流持續發威下，求助醫院診所的感冒病患仍絡繹不絕。醫師發現，今年感冒併發肺炎案例特別多，其中光是罹患侵襲性肺炎鏈球菌症的通報案例就較往年增加二成以上。馬偕醫院小兒感染科主任紀鑫醫師表示，罹患流感病毒及呼吸道融合病毒等感染會增加呼吸道黏膜上對於肺炎鏈球菌的受體，進而使感冒患者再感染肺炎鏈球菌的機會大增，進而引發呼吸困難或呼吸衰竭等肺炎症狀，甚至細菌入侵腦部造成腦膜炎，或引起全身性敗血症等各種具有高度致死風險的侵襲性疾病。根據衛生署疾管局2011年通報資料統計，侵襲性肺炎鏈球菌症案例從年初至今已累積超過262案例，其中有14人已死亡。紀鑫醫師說明，台灣地區常見的侵襲性肺炎鏈球菌型高達60～80％具有抗藥性，一但感染，就得祭出第二、三線抗生素，常讓感染科醫師十分頭痛。而目前核准可施打的7價型及10價型疫苗普及率僅約六成，因此助長了第3、6B、19A、19F及14型等鏈球菌作威作福，感染比率逐年升高。特別像是目前就有不少小小患者因感染到容易引發肺炎及敗血症且抗藥性高的19A型鏈球菌而住院。一但感染19A型鏈球菌，就得使用到第三線的抗生素才能殺死細菌，因此衛生署已核准可針對該型鏈球菌提供保護力的13價型疫苗上市，民眾應可於下個月起自費施打。此款除增加六種血清型鏈球菌的保護力外，與現行7價及10價型疫苗同為結合型疫苗，疫苗接種委員會建議施打2劑7價及10價型疫苗後可直接轉換接種，已完成接種程序之幼兒也只需要再追加一劑13價型疫苗即可增加數年的保護效力。醫師強調，因為流感病毒及細菌性肺炎經常伴隨發生，因此除了嬰幼兒接種外，65歲以上老年人及有腎臟疾病、肝硬化者、先天或後天性脾臟缺乏者、糖尿病者、血液腫瘤科病人、裝置人工電子耳者或肺功能低落者，都應盡可能接種23型多醣體肺炎鏈球菌疫苗，並且搭配流感疫苗的接種，才能讓免疫力滴水不露。

WHO世界衛生組織2007年統計，全球每年有100萬名五歲以下兒童死於肺炎鏈球菌感染，台灣地區臨床數據也證實五歲以下兒童最容易受到肺炎鏈球菌的嚴重侵襲，盛行率約為9.9％～17.7％，台大醫院小兒部小兒感染科教授李秉穎醫師指出，國外臨床經驗顯示接種七價接合型疫苗可降低五成鼻咽腔帶菌率，綜合評估降低幼童侵襲性肺炎鏈球菌疾病效果達94％，但疫苗從施打到產生保護力約需2周至1個月以上的時間，提醒家長應把握暑假黃金時機防治幼兒「咽」害，透過疫苗有效降低鼻咽腔帶菌率。鼻咽腔帶菌是造成肺炎鏈球菌傳染的關鍵原因，國外臨床發現學齡前兒童鼻咽腔帶菌比例高達六成，因五歲以下兒童本身鼻咽腔容易帶菌，當免疫力減低時，細菌就從呼吸道或血液侵襲器官，引發兒童中耳炎、敗血症、菌血症、肺炎及腦膜炎，除了容易造成自身疾病之外，也容易傳染給其他人，因此在幼稚園或托兒所等兒童聚集場所可能會因帶菌者透過飛沫傳染，增加感染肺炎鏈球菌疾病的風險。台大醫院小兒部感染科呂俊毅醫師指出，台灣的臨床數據證實五歲以下兒童最容易受到肺炎鏈球菌的嚴重侵襲。侵襲性肺炎鏈球菌感染在兩歲以下嬰幼兒的發生率就很高，預防肺炎鏈球菌的工作最好在嬰幼兒階段就及時進行，不宜耽擱。 近年來則發現肺炎鏈球菌抗藥性增加的趨勢，醫師建議疫苗預防也更顯重要。根據台大醫院分析1984到2006年接受抗生素治療的病童發現，自2000年後幾乎七成以上都對盤尼西林或紅黴素有抗藥性反應，不但治療成本提高，也讓小朋友染病治療時必須與抗藥性問題奮戰。因此WHO建議肺炎鏈球菌疫苗應該優先納入國家常規接種的考慮之一，目前已有超過48個國家納入幼兒常規接種疫苗中。台大醫院小兒部小兒感染科教授李秉穎醫師解讀國際防治經驗，發現自常規接種七價的接合型肺炎鏈球菌疫苗後，美國五歲以下兒童侵入性肺炎鏈球菌病例顯著減少、加拿大兩歲以下兒童侵入性肺炎鏈球菌病例也顯著下降，可見疫苗能帶來明顯的保護效用。國外臨床研究證實，兩歲以下的幼兒施打七價接合型疫苗後，可降低約五成左右（42.3％～56.7％）疫苗型別肺炎鏈球菌的帶菌率。並因為減少幼兒間彼此傳染或被幼兒傳染的機會，而對家中未接種疫苗的新生兒或老人有間接的保護效果，產生有效的群體免疫力。整體而言，降低幼童侵襲性肺炎鏈球菌疾病效果達94％，即使非施打疫苗的65歲以上族群也有65％的保護效果。美國疾病管制局也指出透過疫苗降低肺炎鏈球菌的感染，每年可直接、間接預防3萬個侵入性肺炎鏈球菌病例，防治成效可觀。臨床上也發現常規接種七價接合型肺炎鏈球菌疫苗後，兩歲以下兒童肺炎鏈球菌的抗藥性也降低了81％，能有效解決目前抗藥性攀升的問題。面對開學後幼童群聚感染風險增加，入秋冬之後又將進入肺炎鏈球菌的好發時期，李秉穎醫師提醒，疫苗從施打到產生保護力約需2周至1個月以上的時間，不建議在流行當下才採取行動，家長應把握暑假黃金時機防治幼兒「咽」害，透過疫苗有效降低鼻咽腔帶菌率，為幼兒做好準備。

臺北市將自7月1日起提供設籍該市年滿2歲未滿5歲的低收入戶或身心障礙幼童免費肺炎鏈球菌疫苗。臺北市政府衛生局於95年全國首創推行2至5歲高危險群幼兒免費肺炎鏈球菌疫苗，因受民眾熱烈回應，今（98）年將再延續該項幼兒照護，符合資格者可攜帶全民健保IC卡、兒童健康手冊、相關身份證明文件(低收入戶證、身心障礙手冊等文件)至臺北市立聯合醫院各院區及12區院外門診部接種疫苗。衛生局表示，為保護北市孩童健康，免受傳染病威脅，每年編列疫苗之經費需優先購置中央規定之幼兒常規疫苗及流感疫苗，有剩餘預算才得推行其他非常規疫苗。由於市民熱烈反映與希望能繼續提供幼兒公費肺炎鏈球菌疫苗，惟新興疫苗昂貴利用有限經費，故購置1千3百餘劑肺炎鏈球菌疫苗，延續照顧北市滿2歲未滿5歲低收入戶或身心障礙弱勢族群幼兒健康。另針對5歲以下高危險群（脾臟功能缺損、先天或後天免疫不全、人工耳植入者、慢性疾病者（慢性腎病變、慢性肺病與糖尿病等）、腦脊髓液滲漏、接受免疫抑制劑或放療的癌症或器官移植者等），將配合中央疫苗政策自7月起由北市各醫學中心及聯合醫院各院區協助接種。肺炎鏈球菌是造成嬰幼兒感染最常見的細菌之ㄧ。臺北市政府衛生局目前所購買是屬於七價接合型的幼兒型肺炎鏈球菌，該疫苗於美國列為嬰兒常規疫苗，滿2歲未滿5歲幼童僅需接種一劑即可達到保護效果，保護期間長達5年。該局提醒家長前往接種時應注意以下事項： 一、接種費用： 疫苗免費，需自付掛號費50元。二、需攜帶證件：全民健保IC卡、兒童健康手冊、身份證明資料(低收入戶證、身心障礙手冊或其他符合接種條件之證明文件)。三、接種地點：臺北市立聯合醫院6家院區暨12區院外門診部。為便於民眾查詢，相關接種資訊，包括接種地點、接種須知等，皆已公布於該局網站（http://www.health.gov.tw）/疾病防治資訊/預防注射），民眾可逕行上網或於上班時間撥打該局預防注射專線23754341或電洽臺北市十二區健康服務中心，將有專人為您說明。

全球新流感疫情拉警報，目前全世界極力防堵秋冬爆發大流行，學者研究發現，許多流感患者合併細菌感染，尤以肺炎鏈球菌居多，另一種同樣很容易侵襲嬰幼兒，令家長頭痛的就是輪狀病毒引起的腸胃炎。臺北市立聯合醫院婦幼院區藥劑科藥師梁雅惠指出，肺炎鏈球菌常潛伏在人類鼻腔中，免疫能力降低時，藉由飛沫或受飛沫污染物品感染。此菌會導致侵入性感染症，如菌血症、腦膜炎，以及肺炎和上呼吸道感染，包括中耳炎及鼻竇炎，在老年人及嬰幼兒其致死率相當高，即使治癒也有部分兒童會有許多後遺症問題，如：痙攣、癲癇、智力障礙、聽力障礙等。目前肺炎鏈球菌對抗生素已產生高的抗藥性，臨床上，一般認為使用施打疫苗為較佳預防方法。梁雅惠說，目前國內有兩種預防肺炎鏈球菌疫苗，一種是七種結合型疫苗，可以使用在兩歲以下的兒童，2～6個月者施打四劑，每劑至少間隔1個月。7～11個月者施打三劑，每劑至少間隔1個月。12～23個月者施打二劑，每劑至少間隔2個月。2～9歲者施打一劑，抗體產生比例可超過九成。另一種是非活性的23價多醣體疫苗，使用在成年人及兩歲以上的幼兒，約有五至七成保護力。國內今年七月份起，將全面實施「五歲以下高危險群列入公費接種肺炎鏈球菌疫苗」政策，有六類族群屬於高危險群，包括：脾臟功能缺損、先天或後天免疫不全、人工耳植入者，以及慢性疾病患（包括慢性腎病變、慢性肺病與糖尿病等患者）、腦脊髓液滲漏、接受免疫抑制劑或放療癌症或器官移植者。梁雅惠表示，輪狀病毒每年造成全球50萬名兒童死亡的腹瀉疾病，有85%是在非洲與亞洲開發中國家，因此6月5日世界衛生組織（WHO）建議全球各國使用疫苗來對抗輪狀病毒。全世界5歲以下的嬰幼兒95%都曾感染過輪狀病毒，經由糞口途徑傳染，接觸受病毒感染的排泄物、嘔吐物或病毒附著的物體表面後，雙手未清洗乾淨就去照顧幼兒造成傳染。她提醒民眾，台灣以往大多出現在秋冬，但最近春夏也出現不少感染案例，值得大家注意，高峰族群為6～24個月大的寶寶，年紀越小感染病毒狀況越嚴重。梁雅惠說，感染輪狀病毒會先出現嘔吐、發燒，之後開始腹瀉，患者可能一天有多達10幾次水便，進而出現脫水、休克現象，臨床上以補充水份、電解質為原則，飲食方面建議儘量清淡，少量多餐，哺餵母乳的嬰幼兒，不需中斷母乳哺餵，如果喝的是配方奶，應將牛奶稀釋後餵食，少數腹瀉情況嚴重的嬰幼兒，較容易導致乳糖吸收不良，所以如果已經腹瀉一個星期，最好改以無乳糖配方奶餵食。梁雅惠說，目前市面上有羅特律Rotarix®及輪達停Rotateq®兩種疫苗，由於兩家藥廠生產的疫苗所使用來源不同（人類或牛人重組的輪狀病毒疫苗），所以建議避免交替接種，前者在嬰兒2、4個月口服二次，後者在嬰兒2、4、6個月口服三次，與其他疫苗接種並沒有限制，只有必須與小兒麻痺口服疫苗間隔2週。另外，輪狀病毒疫苗常見副作用包括：食慾降低、躁動、輕微發燒、嘔吐或腹瀉等，但發生率低，根據上市後的調查顯示，接種的嬰幼兒普遍接受度良好，且在預防上都可達到八成以上效果。她強調，接種疫苗不僅能有效降低疾病感染風險，更能避免感染疾病後的醫療支出以及成本的付出。現有許多疫苗不斷在研發改進，讓家長有越來越多選擇機會，建議民眾應先對疾病有較多了解，並評估自己經濟狀況，選擇適合疫苗定期讓寶寶接種，就能得到很好保護效果，以減少疾病感染機會。