#結石

什麼是膽結石？膽汁中的膽固醇因過度飽和，或脂肪酸、膽紅素與鈣結合，而沉澱聚集的固體物也就是所謂的膽結石。依據其主要成分，膽結石因此可分為膽固醇結石、色素結石及兩種成分均有的混成石或混合石。膽結石可於膽道任何地方產生，如發生於肝內膽管的肝內結石、膽囊內的膽囊結石、以及總膽管內的總膽管結石。膽結石有什麼症狀？80%的膽囊結石病患，終其一生沒什麼症狀。臨床症狀的出現，多因為膽石阻塞膽囊管所致。患者多半在吃了油膩食物後，右上腹或上腹會微痛，但也可能是劇痛、絞痛。有時候這種陣發性的疼痛會延伸到背部、胸部或右肩，痛得厲害時，甚至會引起噁心嘔吐。如果膽石一直卡在膽囊管，則會引起急性膽囊炎。若膽石由膽囊管掉到總膽管且卡在總膽管末端，則會引起膽管炎，這時候就會發生黃疸及高燒，甚至演變成敗血症。此外，因為胰管末端是與總膽管末端匯合後再一起流向十二指腸，總膽管末端的膽石有時也會塞住胰管而導致急性胰臟炎。相較於膽囊結石，無症狀的總膽管結石較不常見，只有十分之一的病人沒有症狀。總膽管結石的症狀起因於膽石塞住總膽管，造成膽道壓力上升。壓力上升旋即造成右上腹部疼痛，也造成膽汁中的細菌及膽色素逆流回血液中，造成病人發燒、畏寒及出現臉色變黃及茶色尿等黃疸的症狀。肝內結石患者症狀的起因與總膽管結石類似，均是因膽石塞住膽管而起。差別在於肝內結石塞住的是肝內膽管，不是總膽管。因為膽色素仍可由其他沒被阻塞的肝內膽管排出，因此肝內結石患者鮮少有黃疸，但仍有右上腹部疼痛、發燒及畏寒的情形。其中較嚴重者，因阻塞脹大的肝內膽管中膽汁可進一步化膿，形成肝膿瘍。哪些人容易產生膽結石？直到目前為止，醫界對於膽結石形成的真正原因並不是很清楚，但有一些狀況或體質是較易罹患膽石症的。以下則列舉一些常見的原因：年齡：結石是一點一滴形成的，因此年紀大的人自然較容易產生膽結石。一般說來，膽囊結石多發生於40歲以上中老年人，而肝內結石則多發生於30多歲之年齡。性別：女性較男性易罹患膽石症，比率約為4：1。主要是由於男、女性荷爾蒙對膽固醇的新陳代謝影響不一樣所致，此外懷孕及服用口服避孕藥也是造成此一差異的原因。人種：膽結石的罹患率會因為人種的不同而有所差異，例如亞洲人較歐美國家容易產生肝內結石。飲食與肥胖：近來由於國人飲食習慣的西化，脂肪及熱量的攝取增加，造成高血脂（特別是三酸甘油酯）及肥胖人口增加也是原因之一。藥物、疾病與治療：降血脂的藥物，如果會促進膽固醇於膽汁的排泄，如纖維酸鹽（Fibric acid）之類藥品，也會造成膽固醇結石的形成。有些手術及治療也可導致結石，如切除迷走神經或長期使用全靜脈營養輸液引起膽囊收縮不全或切除末端迴腸造成膽鹽吸收減少均是。其他特定疾病：如溶血性疾病、肝硬化、膽道細菌或寄生蟲的感染，則易造成色素結石的產生。（本文擷取自「消化道關鍵報告」一書，由原水文化出版社發行）

美國80%的膽道或膽囊結石的成份為膽固醇，膽管的結石多是從膽囊排出至膽管。在台灣，膽因醇結石在膽囊衹佔43%，在膽管佔17%，部份之結石是屬於膽紅素之色素結石，尤其膽管結石，多是由感染或各種原因導致膽汁成份異常所引起，與外國人不同。【目前適用之方法包括】(1) 傳統剖腹手術由於手術傷口較大，恢復期較長，一般在其他方法施行有困難時才選擇此法。(2) 經腹腔鏡手術在有經驗醫師操作成功率高。和剖腹手術一樣，必須在全身麻醉下操作，手術後膽管要暫時放置引流管，但由於傷口較小，術後疼痛較輕，恢復期短，不過，約有5%病患，因腹腔內有粘連，可能因以前曾接受腹部手術或有腹腔炎等，此方法無法成功，必須轉為傳統剖腹手術。(3) 經內視鏡膽道結石摘除術，目前在國內已普遍成為膽道結石治療方法。由於內視鏡治療在良好的局部麻醉下即可完成，單純膽道結石摘除術後當日或次日即可進食。合併腹腔鏡膽囊切除視病患情況可在當日或擇期手術。單純摘除膽囊，如無發生合併症，術後2-3天即可出院，究竟合併內視鏡及腹腔鏡療法和一次腹腔鏡療法何者為最理想，目前仍未有定論。但一些病危，有出血傾向，或暫時不適合剖腹探查病患，內視鏡治療可將危急狀況先作緩解，待情況許可下再行進一步治療。經內視鏡膽道結石治療後，是否一定要將膽囊切除？膽道結石摘除後，一般病患情況都會改善，但仍有高達4-24%病患日後膽道結石或症狀會復發，其中膽囊有結石者復發較多。所以在可能情況下，黎國洪 醫師會建議同時將膽囊摘除，但對於一些年老體弱或合併其他重大疾病病患，其手術危險性可能大於症狀復發機率，基於病患安全著想，可選擇暫不切除。另一方面，縱然切除膽囊，仍有一成以上病患膽道結石會復發，應提高警覺。

四十出頭的陳先生，白手起家，在奮鬥了十多年之後，終於在事業上有所成就，出任某公司的經理。前些日子，他的座車進廠作年度定期的大保養。猛然想起，這些年來，從未替自己安排任何的健康檢查。於是找了一位家庭醫師安排了一系列的檢查，意外發現自己的右側腎臟因為嚴重的阻塞，已有萎縮的情形。轉介到泌尿科，作進一步檢查才知道，自己有一個結石塞在右側輸尿管，造成腎臟製造的尿液無法排出，以致右腎的功能只剩20%不到。陳經理心理很納悶，結石堵塞不是應該會很痛嗎？為何我渾然不覺呢？耕莘醫院新店總院泌尿科蕭博仁醫師表示，絕大多數的尿路結石都是在腎臟慢慢沈澱形成，可是它在腎臟多半不會影響腎臟尿液的製造與排泄。不過，萬一它從腎臟掉入有如水槽排水管的輸尿管時，就會導致腎臟製造的尿液無法排出，而腎臟則因積水腫脹產生後腰劇痛，也就是一般人所熟知的腎絞痛。大多數人都會因嚴重的疼痛，而立即就醫。不過，少數人結石落入輸尿管時，並未完全阻塞輸尿管，所以沒有不會有劇烈疼痛的情形，等到經年累月形成完全阻塞，就來不及了。當然，也有一些人疼痛的耐受力很強，一開始疼痛發作時，會認為是運動過度、姿勢不良或工作太累所致，休息一下或自己到藥房買一些止痛藥，吃吃就好，以致延誤病情，造成無法回復的傷害。人有兩個腎臟，負責過濾血液，將其中的有用物質加以回收，廢物則加以濃縮形成尿液，經輸尿管輸送到膀胱儲存，然後在適當的場合與時間排出人體。左右兩個腎臟平日可以相互支援，可是一旦一側阻塞太久，該側的腎臟功能就逐漸喪失。由於一個功能良好的腎臟就足可以應付日常生活廢物的排除，也因此，病人有可能一側腎臟完全無功能仍不自知，直到另一側功能也受損，才可能出現一般人印象中的腎功能不好，甚至尿液減少或尿毒症的產生。對於輸尿管結石造成的阻塞，要儘快清除，才能使腎臟功能獲得改善。蕭博仁醫師指出，處理的方式一般可以先考慮保守治療，特別是小於0.5公分的石頭。不過，若是合併嚴重的阻塞，或是結石大於0.6公分，則可以考慮積極治療，例如體外震波碎石手術。不過，體外碎石術並不是萬能的，也不應該是唯一的選擇。當治療效果不佳時，不宜一味的繼續使用體外碎石術，而需考慮比較直接的輸尿管鏡取石手術。病人可以在半身或全身麻醉下，由泌尿科醫師將一支細長的鏡子，自尿道伸入膀胱，再向上走到輸尿管結石所在處，將結石擊碎或取出。如果因結石位置太高或輸尿管太彎、太窄，以致輸尿管鏡無法接觸結石，尚可考慮自後腰處插入一支管子，直接由腎臟走到輸尿管結石所在處，取出結石。另外，腹腔鏡手術也是一個選擇。真的沒辦法，還可以考慮直接開刀取出結石。不過，由於技術與器械的進步，現在必須開刀才能取出結石的病人已經非常少了。總之，輸尿管結石的阻塞，會造成腎功能的破壞，如果不及早清除，可能會使腎功能產生無法挽回的傷害。治療的方式並不是只有一種，與泌尿科專科醫師作詳細的諮詢與討論，選擇最適當、有效的方式，儘早處理才是上策。