#標靶治療

55歲的S先生，肝臟轉移的大腸直腸癌第四期患者，估計最多活十八個月。五年前來到臺北醫學大學附設醫院，接受大腸直腸癌團隊戴承正主任的治療，先施以標靶治療，三個月後發現腫瘤已縮小，遂以外科手術進行切除，之後再配合化學治療。六個月後再檢查，腫瘤已完全不見。後續定期追蹤狀況皆穩定且沒有轉移、復發，透過基因檢測對S先生進行回溯性分析，證實當初所使用的標靶及化療藥物組合，對其基因確實為有效反應。透過此一成功案例的基因檢測的回溯性分析，做為臨床治療上的實證，讓未來逐步走向個人化治療的大腸直腸癌，能夠提高其治癒率。戴承正主任指出，目前大腸直腸癌是針對共9種代謝及修補基因及KRAS突變基因組合去進行檢測，S先生是以標靶藥物及5-氟尿嘧啶加上伊立替康的化療藥物進行治療，從檢查報告發現，他的ERCC1及XPD的修補基因皆為野生型，TS代謝基因為低表現量（低活性），且KRAS基因沒有突變，當初在選擇上確實是對S先生的基因相對有效的用藥。另一位肺部轉移的大腸直腸癌患者C先生，約二年前來求診於戴承正主任，因腫瘤已瀰漫至二邊的肺葉而無法開刀，標靶加上化學治療，腫瘤縮小後再以放射治療，最後檢查已完全看不到腫瘤。比對其基因檢測結果，當初的用藥選擇，對其基因確實有較高的反應，也是相當成功的治療案例。透過基因檢測去找到適合每個人用藥的個人化治療，是未來癌症治療的趨勢，可以對症下藥，得到較好的治療效果，也可減少患者不必要的開銷及醫療資源的浪費。北醫大腸直腸癌團隊召集人魏柏立主任表示，多數肝臟轉移的大腸直腸癌患者，最初是無法藉由開刀切除轉移的腫瘤，但對於KRAS基因未突變的大腸直腸癌病患，使用標靶藥物合併傳統化療藥物，多數患者的腫瘤會縮小，使得手術可以進行，甚至完全切除而治癒。魏柏立主任進一步指出，根據2009年發表於新英格蘭醫學雜誌的研究證實，KRAS基因檢測能夠預測標靶治療在大腸直腸癌的效果，65％的大腸直腸癌患者其腫瘤內的KRAS基因若未突變，使用標靶藥物阻斷其表皮生長因子接受器，對其療效有很大的幫助。戴承正主任表示，五年前大腸癌晚期且合併轉移的五年存活率低於一成，而先以標靶搭配化療使腫瘤變小後再以手術切除，在當時也是先進突破的治療觀念。如今標靶加化療待腫瘤縮小後再開刀的治療方式已普遍運用在大腸直腸癌的治療上，其五年存活率也已提昇至超過三成。北醫附設醫院邱仲峯副院長表示，世上沒有兩個完全相同的人，因此同樣的治療方式在不同的癌症病人身上，卻可能有完全不同的效果。癌症治療沒有絕對性，臨床上患者對藥物反應的差異大多與基因有關，現在透過基因診斷測試，可以預知個別患者對醫療的可能反應，找出對每個人相對有效的治療方式進而對症下藥。有鑑於個人化治療的觀念日趨受到重視，北醫癌症醫院即將成立的基因定序中心，就是要積極導入癌症的「SMART智療」，讓更多癌症患者在治療上能夠多一項選擇，對症下藥少受苦。大腸直腸癌已非不可治癒的疾病，國人五年存活率仍低歐美，一來是台灣篩檢率較低，再者是對治療不夠積極。未來導入基因定序的個人化治療，減少治療上的錯誤嘗試，一次找到合適的方式對症下藥，讓病患少受苦，能夠讓患者願意積極接受治療。

要認識腎臟癌，首先必須知道，腎臟癌不是老人家的專利，它在任何年齡層均可能發生，所以當然可能找上年輕人；其次，腎臟癌初期發展緩慢，症狀又不明顯，能早期發現的通常是靠健檢查出，一旦出現莫名的腰痠背痛、腹部疼痛等症狀，就可能是後期了。所以說腎臟癌是無聲的殺手，一點也不為過。腎臟癌雖不屬前十大癌症之列，但國內每年新增7、8百名患者，且發生率有逐年上升趨勢，加上惡性高，威脅性不容忽視。正值壯年的病友Cindy，平常喜歡吃大魚大肉，加上工作時間不正常，飲食也不定時。Cindy因為突發的腰痛被確診為晚期腎臟癌，震驚之餘，仍當機立斷開刀，切除了單側腎臟病灶，並服用標靶藥物控制病情。腎臟癌最好的治療方法就是以手術切除病灶，但要早期發現的腫瘤才會有不錯的療效。化學治療的效果較不顯著，過去多使用免疫療法，利用干擾素抑制腫瘤細胞分裂，或使用白介素-2調節淋巴細胞免疫功能。目前健保也給付標靶藥物，用在治療晚期轉移性腎臟癌。腎臟癌的病人，最常有的問題是因為擔心腎功能受到更大的損害，因此往往對飲食方式不知所措。例如常聽說的，腎臟病忌吃鹹，不能碰醃漬菜，水也不能多喝；甚至有人說「腰子病」就是「呷不對」吃壞的！癌症希望協會副秘書長吳翠娥表示「患營養補充很重要，但急於改變飲食習慣，對很多患者反而是種壓力。患者並不需要吃素、或只吃生機飲食；而「什麼都不敢吃」，也就更沒有體力應付日常生活及治療引起的一些副作用。病人與家屬可以一起慢慢的調整，將飲食盡可能調整清淡，除了多吃蔬果外，也該適時補充蛋白質。」Cindy說，出院後，她不再碰紅肉與油炸物，因為深信天然食物的營養「對身體最有幫助」，只從鮮奶、雞肉、魚肉攝取蛋白質；而且除了多吃青菜水果，也飲用大量蔬果汁補充更多營養素。不少腎臟癌患者可能出現嚴重脹氣、貧血等，或因服用標靶藥物而出現腹瀉、腹痛，影響生活品質。癌症希望協會副秘書長吳翠娥建議，有不舒服的情況要即時告知主治醫師，請醫師、營養師給予適當緩解治療，並針對個人狀況建議補充營養，以恢復體能。很多癌症病人會嘗試各種偏方或另類療法，對坊間許多生技產品、營養補充產品也來者不拒。癌症希望協會副秘書長吳翠娥以過去接觸不同病友的經驗表示：「多數是並沒有任何成效，甚至有些偏方、營養品可能造成肝腎負擔。尤其對腎功能不好的病友，反而應減少補充蛋白質食物。」 她也特別提醒所有癌症病友，千萬別想用「饑餓法」餓死癌細胞，事實上，癌細胞沒被餓死前，正常細胞就先被餓死了，所以，千萬別讓自己的身體防線先潰堤。癌症希望協會提供面對腎臟癌手冊及相關營養照護資訊，歡迎至www.ecancer.org.tw下載或來電（02）3322-6286洽詢。

所謂骨癌，即發生於骨骼的癌症。骨癌的種類很多，主要可分成原發性及轉移性骨癌兩大類。原發性骨癌若於青少年以惡性骨肉癌（Osteosarcoma）為最多；而成年之後，則以多發性骨髓瘤（Multiple myeloma）為主。但所有骨癌還是以其他部位癌症轉移至骨骼較為常見。臺北醫學大學附設醫院骨科主治醫師 范政裕指出，十至十九歲是惡性骨肉癌的第一好發年齡層，發生部位多於膝及肩關節附近。初期症狀為痠痛，尤其夜間常更為不適，中後期症狀是關節附近的腫塊發生。不過，骨肉癌的誤診率相當高，患者經常被診斷為「生長痛」或肌腱炎，而延誤病情，家有成長中青少年的父母應提高警覺，尤其發現關節附近的不明腫塊，必須即刻就醫治療。范政裕醫師表示，骨肉癌在六十年代化學治療發達前絕大多數要行截肢手術以保命，而即使截肢且五年存活率也只有百分之二十左右，因此在以往骨肉癌令人聞之色變。所幸在過去三十多年來，隨著化學治療發展，配合放射診斷學的進步及手術技術的提升，目前骨肉癌的五年存活率己大幅提高到百分之五十以上，國外知名醫學中心更可提高到百分之七十左右。不僅如此，骨肉癌手術治療也已進步到百分之八十以上病患不必行截肢手術，減低對患者的身心衝擊。取而代之的手術趨勢為肢體保留手術，術後存活率不遜於截肢手術，局部復發率也不高。至於轉移性骨癌，則較常發生於四十五歲以上的年長者，最常由肺癌、乳癌、攝護腺癌、腎臟癌，及甲狀腺癌轉移而來。但事實上任何一種癌症均可能轉移至骨骼，骨骼是僅次於肺臟 及肝臟容易被癌細胞轉移的器官。范政裕醫師強調，如果癌症患者發現有不明原因的軀幹或肢體疼痛，最好能儘早就醫檢查，如果確定是由癌症轉移所致，化療、標靶治療與放射線照射或手術治療，均能有效減輕病患疼痛或預防病灶繼續擴大導致病理性骨折。此外，如果早期發現是單一骨骼轉移，甚至還可視同原發性骨癌予以廣泛性切除，提高病患之存活率。而無癌症史者，更勿輕忽身上不明之疼痛，范醫師說，臨床上也發現為數不少的病例是先查出轉移性骨癌，才繼而診斷出乳癌、肝癌、肺癌等癌症。早期就醫治療，大部分病灶靠一張普通的X光片即可得到初步的診斷。骨癌的成因在目前仍不清楚，所以也沒有有效的預防之道。但是，如能早期發現、早期治療，充分醫師配合，骨癌並非絕症，大部分還是有機會治癒的。

根據衛生署統計，台灣地區平均每4.6個小時就有一人因為大腸直腸癌離開人世，且發生率有逐年攀升的趨勢。因為初期無典型症狀，一旦有明顯症狀才發現時，病情多已較為晚期。近年來，標靶治療開啟癌症治療的新紀元。光田綜合醫院大腸直腸外科 - 李彥志醫師表示，由於針對癌細胞，因此治療通常毒性輕微，較少有傳統化療藥物的副作用。目前已在臨床上使用的標靶治療藥物，一為血管新生抑制劑，名叫癌思婷(Avastin)，另一為抗表皮生長因子受體，名叫爾必得舒(Erbitux)。治療最新的趨勢是手術前的輔助性療法搭配手術，可以有機會治癒第四期大腸直腸癌患者。李彥志醫師指出，對於只有肝臟轉移的第四期大腸直腸癌患者，如果可以手術完全切除肝臟和原發部位腫瘤，有研究顯示五年的整體存活期可以達到33%~48%，10年的整體存活達到23%~30%。因此對於只有肝臟轉移的第四期大腸直腸癌患者應該給予積極治療，以增加手術完全切除的機率。 正所謂預防勝於治療，李醫師建議民眾應注意日常飲食習慣，多吃蔬果等含有纖維食物，少吃燒烤及醃製食物，超過50歲以上應定期接受大腸鏡與大便潛血檢查。大腸鏡檢查就像是大腸直腸癌的預防針，若是害怕檢查時疼痛，也可自費麻醉接受無痛式大腸鏡檢查，或選擇以64切電腦斷層影像重組的虛擬大腸鏡檢查。

根據衛生署統計，在台灣肺癌已名列國人十大癌症死因的前兩名。肺癌人口的增加可能與菸的消耗量有關，很多研究也證實菸會使肺發生癌變，其他如頭頸部癌、食道癌、口腔癌、胰臟癌、膀胱癌等都與吸菸有關。最可怕的是這種因抽菸導致的肺癌對於標靶治療、化學藥物的效果也差。光田綜合醫院胸腔內科 - 吳綺華醫師表示，在所有的肺癌病患中，有80％為非小細胞肺癌，小細胞肺癌僅佔15～20％。早期非小細胞肺癌根治的方法仍以開刀將腫瘤完全切除為主，但在疾病晚期或病人身體狀況無法開刀時，就會給予緩和性化學治療。 目前非小細胞肺癌（包括肺腺癌）的第一線化療是以鉑類 Cisplatin，並合併Gemcitabine、Vinorelbine或紫杉醇（Taxane）類藥物的複合式化學治療。最近幾年發展出針對癌細胞的標靶治療（target therapy），提供癌症醫師在臨床上的新選擇。吳綺華醫師指出，標靶治療藥物在台灣目前已上市的有兩種：一為Gefitinib(Iressa,艾瑞莎)，另一為Erlotinib (Tarceva,得舒緩)。當傳統化療藥物不具療效時，標靶治療的藥品對無法開刀之末期肺癌病人有良好的療效，且副作用小，不會引致脫髮或嘔心，但可能引起出疹或腹瀉。目前兩種標靶治療藥物都有健保給付，被核准作為非小細胞肺癌的第二線治療藥，使用第一線含鉑化學治療後，或70歲以上接受過第一線化學治療，但仍局部惡化或轉移之腺性非小細胞肺癌。因為Iressa 和Tarceva在作為第一線藥物和標準化學治療合併使用時，未顯示出存活之優勢來，因此目前仍建議用於非小細胞肺癌的第二或第三線治療。

惡性腫瘤一直以來位居國人十大死因首位，肺癌近幾年更是國人十大癌症死因排行榜第一位。肺癌在治療上，可以分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌兩種。非小細胞肺癌約佔所有肺癌病人數85%以上，分為腺癌、鱗狀細胞癌及大細胞癌。治療非小細胞肺癌主要是靠手術、放射線與化學療法。不幸的是，約70%病人在診斷時都已經無法接受手術，只能接受以化學治療為主的緩和治療。臺北市立聯合醫院仁愛院區胸腔內科主任莊淇源表示，根據國際學會治療指引，目前第一線化學治療藥物合併含鉑類藥物在治療無法開刀切除的非小細胞肺癌病患時，疾病控制率約在30-40%。傳統化療藥物作用機制就是要干擾細胞分裂增長，但這些化療藥物不管癌細胞或是好細胞一律毒殺，特別是骨髓造血細胞、口腔腸胃黏膜細胞和毛囊細胞，患者接受化療後，可能會有嘴破、掉髮、免疫低下及噁心等副作用。莊淇源說，最近幾年發展出針對癌細胞量身訂「治」的「標靶治療」，是在一開始就已選擇好癌細胞中的目標，利用癌細胞某些特殊構造在正常細胞裡缺乏的特性，用專一性藥物攻擊這些特殊構造來殺死癌細胞，但對正常細胞則不造成或是只有很低傷害。目前非小細胞肺癌的標靶治療藥物，主要以抑制表皮生長因子受體酪胺酸磷酸激活酶(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase)活性藥物為主。在臨床使用上，依據亞洲各國統計，有近50%患者接受此藥治療而延長存活期。根據莊淇源的經驗，病人在開始使用此一藥物後，如果是有反應患者，一般兩個星期內患者會感覺到症狀減輕，緩解病狀速度較傳統化學藥物也較為迅速。但常見副作用包括腹瀉、皮疹、皮膚癢及貧血，不過屬於可逆性，停藥後即可改善。另一類標靶藥物則是血管內皮生長因子抑制劑，雖然標靶治療可以有效控制癌細胞，但這些藥物並非救命仙丹！臨床顯示，服用標靶藥物後，平均一年之後癌細胞又會復發，病情惡化。他說，隨著對癌細胞分子生物學的了解，近年有許多新藥陸續出現，在癌症治療上帶給患者新選擇，為病患提供更有效且副作用更小的治療方式。許多病患都認為化療副作用相當恐怖，例如噁心、嘔吐、掉髮等，如果經濟能力許可，都希望跳過化療，而直接使用標靶藥物。莊淇源建議，化療、放療及標靶藥物，可以組合成多種不同療程，病患不應堅持己見，以為最貴藥物就是最好救命靈丹，應在醫師評估下，靈活運用各種療程，提高抗癌機會。