#靜脈栓塞

衛生署食品藥物管理局指出，因國外近期有文獻報告新一代避孕藥drospirenone成分藥品可能增加深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis）或肺栓塞風險，為確保病人用藥安全，彙整國內、外相關安全性資料及研究報告，於12月7日召開藥品安全評估諮議小組會議，重新評估該成分藥品的風險與臨床效益。經評估後，食品藥物管理局表示，依目前各國文獻及相關研究報告，還沒有一致性的結論，且無確實證據支持drospirenone成分藥品較其他荷爾蒙避孕藥具較高導致栓塞的風險。目前該成分藥品用於避孕的臨床效益仍大於風險，深部靜脈栓塞或肺栓塞屬罕見的不良反應，且其仿單已載明血栓及肺栓塞等相關風險。除非有更明確的新證據支持使用該成分藥品有較高導致栓塞疾病的風險，目前暫時維持現況。衛生署核准含有drospirenone成分的製劑許可證共有3張，包括「悅姿錠（Yaz）」，適應症為「避孕及治療有避孕需求、且選擇使用口服避孕藥的婦女的中度痤瘡」；「悅己膜衣錠（Yasmin）」，適應症為「口服避孕藥」；「安吉麗（Angeliq）」，適應症為「治療停經一年以上婦女的更年期症候群」。上述藥物都屬於醫師處方藥品，民眾不可在無醫師處方箋的情形下自行購買。食品藥物管理局自93年起已多次發布公告及新聞稿，提醒醫療人員及婦女需注意血栓形成風險，該成分藥品的仿單也均已載明可能增加血栓形成風險等警語。食品藥物管理局再次提醒醫師，處方該類藥品前應謹慎評估，病人如有可能發生栓塞的危險因子應更加小心使用。醫療人員於病人服藥期間應注意可能發生栓塞、血栓及其他血管疾病的不良反應；病人服藥期間如有任何身體不適或疑問，應儘速回診原處方醫師，不可擅自停藥。此外，該類藥品應經醫師診斷後，依病患個別情形處方給藥，切勿自行購買使用。

台中縣一名體重過胖的中年婦人，日前因呼吸困難被送到醫院急診室。原以為是心臟舒張功能不佳的老毛病，但經醫師警覺、進一步檢查後，證實婦人因肥胖導致下肢靜脈栓塞，血栓向上流又阻塞了通往左肺的動脈，造成罕見的肺栓塞，再延誤治療恐造成心臟衰竭甚至猝死。所幸經心臟內科醫療團隊透過高科技的微導管技術直達病灶注射血栓溶解劑後，婦人一周就健康返家。光田綜合醫院心臟內科黃炳賢醫師表示，這位婦人今年68歲，是8個孩子的媽，自從生產後就一路發福，身高雖然只有145公分，但體重就高達85公斤。因為過胖的關係，不僅有三高問題，平時一活動還會氣喘吁吁，心臟舒張功能不佳。前陣子婦人因呼吸困難掛急診，醫師警覺她雙唇偏暗、指甲發粓，懷疑是肺動脈栓塞造成的缺氧情形，但透過心臟超音波及心電圖檢查卻又找不出異狀，臨床症狀不明顯。因此立即安排高階的64切電腦斷層，赫然發現婦人肺動脈通往左肺的動脈完全塞住，而肺動脈灌注攝影檢查後更顯示左肺整個發黑，代表血液無法送達左肺，這些血液不僅無法進行氧合，還會回衝心臟，造成心室肥大壞死，嚴重的話還可能猝死。醫師表示，婦人肺部的栓塞來自於下肢（雙腿）靜脈栓塞。簡單的說就是離心臟最遠端的下肢靜脈內形成的血栓塊隨著血管流到肺部，進而阻塞肺動脈，以致紅血球無法前往肺部進行氧合。肺栓塞的病人會感覺心悸、呼吸困難、胸痛、咳嗽或咳血，嚴重者甚至會休克死亡，這種疾病大部分發生在肥胖、心血管疾病、臥床、大手術後、靜脈曲張、服用避孕藥等的民眾，而過去也有數例久坐如長時間搭飛機坐經濟艙、打麻將的民眾猝死於這種病症的例子，因此又稱為「經濟艙症候群」。患者過去是以注射血栓溶解劑或服用抗凝血劑治療，不過這種方式無法直達患處，針對嚴重的急症患者可說緩不濟急。因此光田心臟內科黃炳賢醫師特別透過最新的醫療技術，從患者鼠蹊處將微導管深入肺動脈患處，直接在該處注射血栓溶解劑，更快速而安全的消除了肺部栓塞，打通左肺任督二脈，且由於導管傷口微小，婦人留院休息一周後就順利出院，健康如常人。醫師表示搭乘長程交通工具或工作需要長時間坐著的人，要多起來走動，或在座位上儘量伸展背部和腿部肌肉，保持血液循環的暢通。而平時就維持良好的運動習慣、保持理想體重、多攝取水份，避免含酒精飲品或茶、咖啡等刺激性飲料更是預防疾病的不二法門。

深部靜脈血栓是一種常見局部性疾病，有併發肺栓塞致死的危險性，近年來受人口老化、癌症、手術影響有病例增加趨勢，故長期保養及預防再發是相當重要的。為恭紀念醫院心臟血管外科 - 李志賢醫師指出，靜脈是血管的一種，它的功能是讓血液回流到心臟，為了保持血液的回流至心臟，周邊靜脈內具有瓣膜。如果靜脈內血液回流發生問題或流動緩慢易使血液鬱積形成血栓；深部靜脈血栓好發於下肢，80%發生在腓靜脈及膝膕靜脈，其次是股靜脈及腸股靜脈。李志賢醫師指出，深部靜脈血栓高危險群如下：1. 血液回流受阻造成下肢血液鬱積的情況：長期站立、長期臥床、鬱血性心臟病、肝硬化、腹壓過大（懷孕、腹水、腹部腫瘤）、靜脈曲張、靜脈瓣功能不良等患者。 2.血液中抗凝血因子減少，增加血栓形成的情況：服用避孕藥、瀰漫性血管內凝血、生產等。3.其他：肥胖、惡性腫瘤、多處骨折、骨盆骨折、膝髖關節手術後，腫瘤細胞或是脂肪游離而栓塞血管的可能性。常見的臨床症狀有：(1)霍門氏病徵（Homan's Sign)：將腳趾壓向足背時，測試側小腿腓側（小腿肚）會感到劇烈疼痛，但此病徵並不是非常準確。(2)受阻造成突發性、單一肢體水腫、壓痛。(3)合併症：下肢及骨盆的深部靜脈血栓容易造成肺栓塞，有致死的危險性，在極端的情形下，它可能造成患肢的血液循環完全栓塞處血流回流停止，患肢因而缺血壞死。(4)因深層靜脈栓塞，深層靜脈血流被迫流向淺層靜脈，阻礙了正常皮膚和皮下組織的血流動力學，在急性期可能併發蜂窩組織炎；慢性期造成病變處色素沉著、潰瘍、發紅疼痛、皮下組織發炎、淋巴管、肌肉發炎、傷口不易癒合。在深部靜脈血栓的治療，李醫師說，在急性期臥床休息3-5天，以減少肺栓塞的機會，並臥床休息，以枕頭抬高腿部15-20公分，以促進血液回流，減輕腫脹。另外，注射抗凝血劑：注射血栓溶解劑5-7天（必要時延長），以溶解血栓，避免血栓進行。當急性症狀消除後則改以口服抗凝血劑（coumadin）使用，目的是預防血栓再形成；一般要服用6個月以上。外科治療上，若抗凝血劑治療無效，或是病人有出血傾向，不適用抗凝血劑治療者，可考慮行靜脈血栓取出術、其次為避免致命的肺栓塞，可裝置下腔靜脈裝置濾網（IVC filter）。也可穿著彈性襪，藉由加壓，促使血液回流心臟。日常照顧，李醫師提出以下注意事項：1. 每日觀察患肢是否有蒼白、發紫、腫脹、麻木、冰冷、感覺異常，以及是否有胸痛、胸悶、喘氣不順等現象。（以上狀況需通知醫護人員）2. 穿著彈性襪：在抬完腳起床前穿著彈性襪、入睡前再脫除；著彈性襪時間需持續3~6個月。3. 每4小時健側肢體做主動運動、患側肢體做足背屈曲運動。4. 避免屈膝或腿部懸垂、交叉，坐椅勿太高或太深防止膝膕處血管受壓迫。5. 戒菸：煙中的尼古丁成分會使末梢血管收縮，阻礙血液回流，促進血栓形成。6. 按時服用抗凝血劑、定期追蹤凝血功能，並且注意有無出血傾向，如血尿、皮膚上有無紫斑、口腔黏膜有無出血斑點；若有出血傾向應立即通知醫師停止給藥或調整劑量。7. 避免長期站立、久坐、臥床不動。8. 慢性下肢深部靜脈血栓病人可從事一般性運動，而游泳是最好的選擇。運動時間不宜過久，運動期間若有腳部腫脹情形，就應休息抬腳。9. 避免著過緊腰帶、衣褲，阻礙骨盆及下肢血液淋巴回流。10. 如果接受手術，術後24小時可下床活動，但避免久坐、久站。保持手術傷口清潔乾燥，出院後每日執行傷口換藥一次，換藥時觀察傷口如果有紅腫、滲出液應返診治療，嚴重傷口疼痛可告知醫護人員。

又到暑期出國旅遊的旺季，但長時間乘坐飛機，空間狹小加上旅途疲累，很容易引發「經濟艙症候群」，症狀輕者下肢水腫，嚴重的人還可能呼吸困難，甚至有中風、死亡的危險，行前最好多加防範。天主教耕莘醫院永和分院姜智殷醫師說明，所謂「經濟艙症候群」，是指長時間坐在飛機上狹窄的位置，兩腳活動空間不大，以致靜脈血流變差，加上飛行期間不斷吸入重新過濾的乾燥空氣，血液黏稠度增加，引發深度靜脈血栓，這些血栓塊順著血流會跑到肺部，造成肺部血管栓塞，導致呼吸困難，重者可能死亡。這種血栓造成的疾病雖名為「經濟艙症候群」，實際上所有飛機乘客都可能發病，尤其超過5小時的飛行，就有發生的危險，而經濟艙可能因空間較小病例較多，故此名之。姜智殷醫師表示，在一般人身上，這種病引起致命併發症的機率其實很低，但老年人、肥胖者、孕婦、以及有靜脈曲張病史、血栓病史、下肢不良於行的人都有較高風險；而平常習慣口服避孕藥、女性荷爾蒙的人也須特別注意，因為這些藥物會改變凝血功能，增加深度靜脈血栓的可能性。■要避免經濟艙症候群，使出國旅行舒適又安全，姜醫師提出下列注意事項：1.搭機盡量穿著輕便寬鬆服裝，不宜穿太緊的鞋襪2讓身體舒展一點，至少每隔30-60分鐘就起身走動、伸展四肢，保持血液流通順暢，而穿彈性襪也有預防效果。3.機上的免費酒精飲料不宜多喝，因艙內空氣十分乾燥，酒精又有利尿作用，喝多了容易脫水，使血液黏稠度增加，血液回流不易，增加血栓危險，建議在飛機上最好多喝白開水，以補充身體流失的水分。一般而言正常人長時間坐著或站著，就有可能引起深部靜脈栓塞，而有凝血缺陷的高危險族群，發病機會更大，所以姜智殷醫師建議，在上飛機前可請醫師處方一些抗凝血劑如阿司匹靈等藥物，在旅途中服用，以預防血栓形成。值得注意的是，這種疾病並非只在飛行時才會發生，若長時間留連網咖、或維持同一姿勢不動，都易造成深部靜脈血栓；建議民眾不要長時間坐著不動，若須久坐，雙腳應經常變換姿勢，偶爾起來走走，並多補充水分，少碰菸酒，以免造成深部靜脈血栓。總之，這種循環疾病最易發生在無法正常運動的人身上，要避免經濟艙症候群，方法很簡單，現在就站起來走一走吧！

暑假期間，許多青少年選擇在網咖消磨時間，不過多數網咖都有空氣品質不佳、噪音與光線不足的環境問題；如果青少年朋友無法做好自我管理，長時間處在這樣的環境下，健康就容易出問題。聖馬爾定醫院神經內科醫師葉柏延表示，網咖族因為久坐、熬夜、姿勢不良等習慣，容易出現胸悶、垂足症、腕隧道症候群、緊縮性頭痛等「網咖症候群」，要避免這些傷害，最好不要長時間待在網咖。嘉義市天主教聖馬爾定醫院神經內科醫師葉柏延表示，網咖族因長時間處於坐姿，且沒有定時起身活動肢體，確實容易出現經濟艙症候群。網咖族經常一坐好幾個小時，甚至好幾天，久坐不動造成血液循環不佳，容易發生下肢靜脈栓塞等問題；一旦血栓跑到肺部，就會造成肺栓塞，出現胸悶、呼吸不順，甚至心律不整等症狀，因而間接造成少數腦中風的個案報告。因此，要提醒青少年最好每個小時都要離座，起身走一走。網咖族久坐或長時間姿勢不良、睡眠不規則等，會出現不適的症狀除了酸痛、失眠、疲勞外，還曾發生長時間使用滑鼠、鍵盤，而出現腕隧道症候群，以及因久坐姿勢不良，壓迫到腿部腓神經造成「垂足症」而無法行走的案例。葉柏延說，許多久坐的人喜歡翹起二郎腿，在長時間未變換姿勢的情況下，腿部的腓神經受到長時間壓迫，造成暫時性的神經功能障礙，症狀除了局部疼痛、酸麻等不適感，還合併無法將腳板撐起，也沒辦法正常行走。這類的個案可透過神經藥物及物理復健治療，不過要完全恢復正常功能，仍需約數星期，甚至數月之久。沉溺線上遊戲，也容易造成的睡眠不規則，影響健康；不規則的狀況包含熬夜（睡眠剝奪）、日夜顛倒等情形，造成注意力不易集中、白天嗜睡，以及免疫力下降、自主神經功能失調等問題，甚至有學生在暑期睡眠情形相當混亂，導致暑假結束後出現失眠、白天疲倦甚至嗜睡等症狀；因此，葉柏延建議，即使是在暑假期間，仍應維持睡眠的規律性和品質，避免影響日後正常作息。此外，網咖族有不少是線上戰鬥遊戲的愛好者，自然避免不掉刺激又強烈的聲光視聽效果，強烈的閃光和噪音也會誘發緊縮性頭痛，出現頭部悶脹感、頭痛等症狀；葉柏延指出，曾有癲癇病史者玩線上遊戲時，在過度聲光閃爍刺激下誘發發病的案例。喜歡線上遊戲的民眾，要留心這些可能的傷害。

何謂「深部靜脈栓塞」？簡單的說就是離心臟最遠端的下肢靜脈管內，因為血液凝結成份、血管壁平滑性或血流動力等因素，加上某些疾病或不明原因，造成改變，形成血栓塊阻止靜脈血迴流，就像高速公路塞車一般，整個靜脈循環動彈不得。這種靜脈血栓最常發生於下肢靜脈管，尤其對於「長時間維持同樣姿勢不動」的上班族來說，是容易罹患的高危險群。光田綜合醫院心臟內科謝俊雄醫師指出，深部靜脈栓塞一般都發生在下肢，下肢的大靜脈都在較深層處，但有些人本身靜脈發展有缺陷，像是凝血機能有問題、心臟衰竭者、遠端血流不易回流等，加上若長時間保持腿部於同一姿勢，特別是坐姿或蹲姿，血液就會容易在血管凝集而堵住靜脈回流。此時血液堆積在末端處，漸漸形成紅腫，這就是深部靜脈栓塞。深部靜脈栓塞的臨床表徵為有緊和疼痛感、水腫、腿圍變大、小腿腹壓痛等。不同於膝部腫脹之疾病，通常發生在長時間保持腿部於同一姿勢之後，常單側發生。而有一部分病人可能沒有上述的臨床症狀，而是以其相關的併發症表現，臨床最常見的合併有致命性的併發症是「肺栓塞」，若堵塞的是較細小血管，會造成局部肺實質梗塞壞死，若塞在肺動脈等大血管入口，則會引起右心室搏出量不足，有時還會導致猝死。急性肺動脈栓塞症狀包括：呼吸困難、胸痛、暈厥、咳血、咳嗽、肋膜痛和心悸等，急性呼吸困難最常見，發生率達80%以上。謝俊雄醫師表示，深部靜脈栓塞的治療方面，內科是以血液溶解劑或抗凝血劑治療，而外科部分可以手術取出血栓。醫師會視病情嚴重程度判斷是否需要住院接受治療及檢查，治療的原則是臥床休息、患肢抬高，視病人情況使用抗凝血劑或血小板抑制劑。一般經過治療之後症狀都可得到改善，而除非有併發症產生，如患肢缺血壞死及肺栓塞，否則並不建議開刀治療，出院後除了需要用上述預防深部靜脈栓塞的方法之外，仍需門診長期追蹤治療，甚至也需要長期服用藥物以預防再發。若抗凝血劑藥物使用仍常併發肺栓塞等併發症時，可能需開刀植入下腔靜脈過濾器(IVC filter)。那要如何預防深部靜脈栓塞的發生呢？國外研究顯示，只要在靜止不動情況下「維持坐姿兩小時」，小腿的血液黏性會增加 17%，因此也會提高肺動脈栓塞的機會。故常常久坐不動者都是高危險群。為避免此症狀出現，對於搭乘長程交通工具或工作需要長時間坐著的人，最好要多起來走動走動，或在座位上儘量伸展背部和腿部肌肉，以保持血液循環的暢通，此外，多攝取水份，避免含酒精飲品或茶、咖啡等刺激性飲料，穿著寬鬆、舒適的服裝等都是避免的方法。對於屬於高危險群的人(如長期臥床)，下肢抬高及穿著彈性襪可以預防深部靜脈栓塞的發生，而普通人則儘量避免久站、久坐的姿勢，若不得已也應盡量避免長時間維持同一姿勢。謝俊雄醫師也提出幾點在生活上需注意的事項：1.增進血液之回流：病人可依據醫囑臥床休息，抬高患肢；下床時應穿彈性襪，以增進血液之回流。2.減輕疼痛：用濕熱敷來止痛及防止痙攣發生，需注意溫度不宜太高，以免燙傷，並禁用電熱器。3.預防深部靜脈栓塞之形成：穿長筒彈性襪、臥床期間做主動和被動運動、依醫囑按時使用連續壓縮器或小腿腹肌刺激器、鼓勵病人早期下床、臥床時避免長期壓迫到下肢、任何姿勢勿保持過久(如站立雙腿交叉，衣服太緊)、維持理想體重、攝取適當的水份和低脂飲食、合宜的運動和禁止吸煙等。4.使用抗凝劑治療之病人在治療期間應注意出血之症狀，如鼻出血、痰中帶血、血便、血尿或注射部位之血腫等，密切觀察患者血液中之凝血數據。【下肢深部靜脈栓塞的危險因子】‧年過四十歲‧肥胖 ‧最近有血栓或有血栓之家族史 ‧惡性腫瘤‧血液疾病‧心血管疾病(充血性心衰竭、心肌梗塞…)‧臥床的病人(如中風、大手術後，特別在髖部或膝部手術)‧靜脈曲張 ‧妊娠口服避孕藥

深部靜脈栓塞不僅會引發血栓後症候群，還有可能合併肺動脈栓塞而致死。醫學的進步，讓深部靜脈栓塞已算是可以預防又有藥物可治療的疾病，俗稱的「經濟艙症候群」就是一種深部靜脈栓塞，它是由於在擁擠的空間長時間久坐所引起。高齡、長時間處於靜態、接受大手術、遭逢外傷、罹患癌症或血液疾病、懷孕及接受口服避孕藥、賀爾蒙治療的婦女與遺傳都是深部靜脈栓塞的危險因子。深部靜脈栓塞係由於靜脈血液鬱積 80%，沒有明顯症狀，因為小腿的栓塞，不易立即完全阻斷下肢靜脈的回流，不過會因部位、範圍、程度、緩急而有所不同。一般常見於單側肢體腫脹，將患部的腳掌往足背方向推壓，會導致小腿肚、大腿、鼠蹊部等出現疼痛感。如果是急性栓塞，就會在患部引發劇痛，尤其是肢體活動時更痛；較高位的急性栓塞引發的症狀較嚴重，如果沒有發紫，稱為白色腿腫，如果呈紫藍色，稱為紫藍色腿腫。更嚴重的是，若所有靜脈回流阻塞，甚至會導致靜脈性壞死。若有突發胸痛、呼吸困難、咳血或心跳過速等等症狀，則要考慮肺動脈栓塞的可能。通常如經醫師診斷出雙側腫脹，是為全身性的病變。如果未經治療，可能會導致栓塞後徵候，如持續性下肢腫脹、疼痛、硬結、色素沉著、潰瘍等。其復發的機率很高，甚至破壞深部靜脈瓣的功能，造成慢性靜脈不全症。新店耕莘醫院 盧崇弘醫師指出在治療深部靜脈栓塞方面，主要為減除患者症狀，防範肺動脈栓塞，防止栓塞血塊復發及栓塞後徵候的產生。通常醫師大多採用藥物或其他支持性療法，只有在嚴重的急性靜脈栓塞及併發肺動脈栓塞，才會採用外科手術治療。一般說來，深部靜脈栓塞經專科醫師治療一週後，患肢可見改善，並可下床活動；不過，仍應以彈性襪或彈性繃帶支持患肢靜脈回流防止鬱積，至少六個月。若患肢腫脹嚴重，要小心靜脈性壞死的可能，此時必須進行靜脈栓塞移除，以免血栓附著靜脈壁過於牢固或纖維化。手術後可迅速改善肢體靜脈回流，避免肢體壞死，但是仍需要預防血栓再形成。由於深部靜脈栓塞復發率很高，慢性靜脈栓塞尤其不易根治，所以，預防遠比治療重要。