#靜脈曲張

人體的皮膚以臉部尤其是鼻頭或鼻孔周圍及下肢最容易有血管擴張的現象；在治療方面對於紅色的小微血管治療方式以血管雷射為主，包括染料雷射、脈衝光、銣雅各雷射長波 KTP 532m m 及 Nd-YAG 1064 nm 一般治療效果都不錯。其中長波 KTP 532m m 因光點小 1m m -2m m 最適合使用於臉部及鼻側的紅色小血管擴張而臉部酒糟及潮紅亦與血管擴張有關，這類病人很容易在喝酒、情緒變動及悶熱的環境下更加嚴重。鄭國良皮膚科診所 鄭國良 醫師建議在治療時，亦可透過單一血管性雷射達到改善的效果而對於較嚴重或頑固的病人則可使用組合式血管雷射來治療。 銣雅各雷射 Nd-YAG 1064 nm 因波長較長、穿透較深對於大、小腿上較粗、較深的藍色小血管，效果較佳。根據統計腳部的血管擴張有百分之七十以上與較粗的藍色網狀靜脈 (reticular vein) 相連，百分之二十與靜脈瘤的形成有關，治療時如果只破壞微血管擴張而忽略根本的原因便容易復發。因此在雷射治療之前必須做好正確之評估，若有網狀靜脈，最好合併硬化劑治療 (sclerotherapy) ，若有靜脈曲張則須同時治療靜脈曲張才能達到最佳的效果。

懷孕是靜脈曲張惡化發生的關鍵期，尤其是第一胎，在懷孕期間總把全部精力放在如何迎接一個健康寶寶身上而忽略了自己的健康。外觀上會逐漸有突出的藍色靜脈血管，症狀會有腿踝腫脹、小腿易痠易疲倦，嚴重者經過幾年後會因長期的組織缺氧而造成皮膚發炎，色素沉澱甚至潰瘍。門診中有相當多的病人描述在第一胎或第二胎後便開始有突出嚴重的靜脈曲張，如果能在懷孕期間做好預防的準備，便能大幅降低靜脈曲張惡化的機率。具有靜脈曲張體質及高危險群的孕婦，包括：(1) 有靜脈曲張遺傳體質：如父母親有明顯靜脈曲張的孕婦(2) 已有輕度靜脈曲張患者：仔細觀察自己雙腿，尤其在腿踝的內側、大腿外側及膝蓋後側都是早期輕度靜脈曲張容易發生且易被忽略之處(3) 已有明顯中至重度靜脈曲張的患者：已有明顯浮出及突起的靜脈曲張患者更需要去作預防，因為每一次懷孕期可能做破壞更大範圍的靜脈系統瓣膜。(4) 有下肢靜脈循環不良症狀者：有些靜脈曲張病患可能影響主要在深部靜脈系統，所以外表並無明顯靜脈曲張的現象，但可能有明顯的症狀，如腳容易酸痛、疲倦，晚上腳會有腫脹等現象。(5) 下肢已有靜脈畸形或血液凝固病變者：如有血液凝固疾患或者栓塞體質者。 如何預防，有三要與三不三要：(一) 要穿彈性襪：孕婦至第2週產期後就必須穿著一至二級且具漸進式壓力彈性襪，可使下肢血流在經過小腿壓縮後更有效的送回心臟，值得注意的是不正確的彈性襪將使靜脈曲張更惡化，市售許多標榜具醫療效果彈性襪，由於壓力不均可能會讓血液鬱積在小腿而更嚴重，病患最好事先諮詢醫師確認應穿級數正確壓力單位為毫米汞柱(mmHg)，市售以”丹”為單位是一種織法單位，是錯誤的單位，丹數越大表示襪子織的越緊，但不確定其壓力是否穩定且一般無漸進式壓力之功能。(二) 要選擇增加下肢血液回流的運動：如散步、慢走，適度的運動小腿肌肉可使下肢血液更加正常的回流，相反的增加腹壓(肚子需用力)的運動皆需減少，盡量減少久坐或久站的姿勢，若需要持續坐著可做腳尖及腿跟重複拍打地面的運動，使小腿肌收縮。(三) 要盡量抵抗地心引力：坐時及睡時可將小腿適度抬高。三不：(一) 不要有增加腹壓的機會：除了腹部胎兒無法減少的壓力外，每增加額外的腹部壓力都可能使靜脈曲張更惡化，例如做劇烈的運動、提重物、持續便秘等。(二) 不要維持同樣姿勢過久：持續久坐或久站，都可能使下肢血液減少流動機會，也增加了靜脈曲張的惡化。(三) 不要處於高溫環境：熱漲冷縮持續處在高溫環境會讓血管更加擴張惡化，所以泡溫泉或洗三溫暖，或長期處於高溫環境工作者，都應特別避免。有些因懷孕產生惡化的靜脈曲張會在產後6個月內逐漸消褪，6個月之後不褪的靜脈曲張便會形成永久性的靜脈曲張，此時應諮詢醫師以超音波確認瓣膜閉合不全的位置及程度做治療。治療則視嚴重程度決定，目前治療嚴重靜脈曲張已有新方法，透過血管內雷射不但可根除靜脈曲張，且手術只需局部麻醉，術後馬上可行走，而對於較小及淺層的靜脈曲張則可施行顯微靜脈切除術或泡沫硬化劑治療，對於更小的血管則可使用雷射或液態硬化劑治療靜脈曲張。預防重於治療，在懷孕期間做好萬全的準備才不至於讓靜脈曲張惡化，一旦靜脈曲張惡化不但外觀難看還會影響健康。

小玉（化名）是今年的大學聯考考生，為了這次聯考，已經挑燈苦讀了好幾個月，終於，皇天不負苦心人，最後考上了第一志願，但是──也黑了眼圈，眼看就要新生訓練，緊接下來的迎新舞會，看著鏡子裡的兩個熊貓眼，真是不知道該怎麼辦？至於熊貓眼（黑眼圈）是如何形成的呢？形成原因大致可分為以下幾種：本身體質的關係，眼皮的色素較鄰近部位的皮膚色素多且暗沉。熬夜、過度疲勞的情形，使自主神經失調，眼皮下的靜脈血管血液循環不佳。使用劣質的化妝品或保養品，可能使化妝品中的色素微粒，滲透至眼皮。眼窩或眼瞼的靜脈曲張或靜脈瘤引起的黑眼圈。而要消除黑眼圈就要從日常生活的保養做起，以下的方法供大家參考：改善生活習慣，保持充分的睡眠，規律的生活作息。熱敷眼眶周圍，用手輕輕的按摩，以促進眼部的血液循環。對於劣質的化妝品，則應停用，選擇其他品質佳且適合自己的化妝品。眼窩或眼瞼的靜脈曲張或靜脈瘤引起的黑眼圈，可考慮用手術治療的方法。

靜脈曲張發生的主因為家庭史、遺傳，盛行率隨著年紀增長而增加，一般男女比率約1：3，好發的族群為久坐或長期站立工作者，如教職員、空服員、護士、金融機關等，或者是腹壓較大的肥胖者、孕婦，尤其是具有靜脈曲張體質及高危險群的孕婦，懷孕是靜脈曲張惡化發生的關鍵期。有些因懷孕產生惡化的靜脈曲張會在產後6個月內逐漸消褪，6個月之後不褪的靜脈曲張便會形成永久性的靜脈曲張，此時應諮詢醫師以超音波確認瓣膜閉合不全的位置及程度做治療。鄭國良皮膚科診所 鄭國良 醫師表示，一般民眾多誤以為靜脈曲張只是影響外觀，經常延誤就醫，殊不知突起的靜脈血管宛如一顆綁在身上的不定時炸彈。根據統計靜脈曲張在五十歲以上之婦女發生率約在百分之四十至七十左右，『我阿嬤也有啊。』極高的發生率使得大家以為這是老化的正常現象，一般會到門診尋求治療時，可能已經到了慢性靜脈循環不良引發合併症，如腳部變黑或反覆性紅腫，甚至蜂窩性組織炎、脂肪壞死或潰瘍的症狀等，才肯到醫院求診。通常延宕至此時期，代表病人己經到了下肢組織營養及氧氣循環不良的階段，再不進行治療可能很快就會使組織逐步壞死而形成難以癒合的潰瘍。傳統手術遺留的多處傷疤以及長恢復期，往往令患者聞之卻步。鄭國良 醫師表示，近年國外對於靜脈曲張（尤其合併大隱靜脈閉鎖不全）的治療方式已有新的突破所以患者切勿擔憂，早期治療及預防才是面對靜脈曲張的正確態度。

靜脈曲張是靜脈系統最重要的疾患，好發於30~70歳，男與女的比率是1：3，多發生在下肢。靜脈曲張係由於血液淤積在下肢，妨礙清除組織代謝後廢物的效率，刺激組織出現痠、脹、癢、麻、灼熱、刺痛感、沉重感以及舉步難行等症狀，腿部皮膚會出現紅色或藍色，像是蜘蛛網、蚯蚓的扭曲血管或是像樹瘤般的硬塊結節，兩腿粗細不一，靜脈曲張那條腿比較粗腫，足踝皮膚色素沉著、潰瀾、潰瘍、鬱積性皮膚炎；靜脈曲張不僅看來不悅目，往往也會造成疼痛。嚴重的靜脈曲張會損及皮膚養分供給而導致濕疹、發炎，甚至下肢潰瘍。在許多病例中，結合不同方式治療靜脈曲張會有最佳效果。新店耕莘醫院 冉祥俊醫師表示，傳統靜脈曲張手術會引起局部組織受頗大損壞，而且病人通常需休養二至四週才能復原。新近發明的一種靜脈曲張手術(通電閉合術，VNUSclosure)，已證明幾乎完全無痛，令人振奮！該手術係由醫師在病人足踝開一個針頭大小的孔，將一根導管經由小孔穿入病人腿靜脈內需去除的部份，然後用繃帶包紮腿部，將靜脈中的血全部擠走；在整個過程中，醫師一直用超音波掃描器密切監察。由於只有一個很小的傷口，手術後發炎的機率大大減低，病人通常可在四十八小時之內復原。此外，如能搭配「經皮透視動力輔助式靜脈切除顯微手術」將可更有效去除靜脈曲張。在手術中，經皮透視的光線可使醫師看見靜脈，同時以小型動力輔助器械去除靜脈。臨床研究顯示，這種方法可使醫師在去除靜脈時，將小切口的數目隆至最低，並縮短手術時間，使病人更容易復原，傷口也較美觀。

全腿雕塑：大腿、小腿抽脂 + 小腿神經整形術 + 靜脈曲張或靜脈明顯整形過去整形的療程"吃軟不吃硬"，對蘿蔔腿(Calf Hypertrophy)束手無策，打打肉毒桿菌，短暫高興一下就不錯了。即使要打，許多醫師施打的方法都是均勻式打法， 完全忽略肉毒桿菌的作用原理，這其實是不正確的，事倍功半，正確的做法是: 必須施打在"關鍵處"。現在有了小腿神經整形術，加上傳統耳熟能詳的抽脂術，軟硬兼施!! 美腿終於可以一體成型，一次搞定，不再有技術上的盲點。穿高跟鞋時所呈現的就是: 鼓張肌肉收縮繃緊的感覺，每一條肌肉是如此的清晰，往兩邊，後方發展，加重寬、粗、厚實的"勇樣"。原以為穿高跟鞋可以流露出女性柔美與婀娜，沒想到會暴露出肌肉的陽剛感。 這不是施打肉毒桿菌就可以得到的效果!前言大腿，小腿抽脂術]讓皮膚下不致於油膩膩，大腿可以明顯消瘦許多，然而小腿就沒那麼好了，脂肪要抽個幾百西西，必須仰賴醫師豐富的經驗與技巧，因為小腿是有曲度的，而且脂肪層僅2至3公分。蘿蔔腿主要是肌肉所構成，要讓它勻稱均勻的萎縮，必須抽脂外，加上小腿神經整形術。打肉毒桿菌，當然可以。妳選擇便宜行事，就必須心態明白了解: 總費用多一點，效果是緩慢且短暫。這樣比喻肉毒桿菌瘦腿: 一滴水注入河流或大海差別會很大嗎?結論是: 自己評估荷包與優缺點! 各有利弊!!人類腿的比例是靈長類中最長的，大小腿各佔1/4, 驚人吧!! 當然對身材的視覺影響力也最大。所以妳可以想像為何電影電視裏，嘲諷貶抑矮子時，都強調當她與高個子坐在一起，並無太大差別。而當"高"人站起來時，個子嬌小者就只好抬頭"惦惦"了。腿不只有長度，還有寬<粗>度的問題! 因為大腿骨(femur)是人體骨骼中最大的，上方附著的vastus lateralis 肌肉也是最大塊的，因此腿粗的本錢其來有自。語意學上，在美國，腿被稱為肢(limbs)，甚至衍生出桌椅，鋼琴的腿也擬人化稱做肢呢。馬克吐溫的孫姪女 Jean Webster 寫了個非常著名的書信小說<<長腿叔叔Daddy-Long-Legs>>，長腿是人物的象徵，也包括蜘蛛的隱喻。同樣腳上劍拔弩張的肌肉，在拉丁文上稱為musculus，語意是"小老鼠"，就像很多男人撩起袖子在二頭肌(biceps)上，捏出會移動的老鼠一樣，皆是生動的字辭。當您的肌肉練得很大塊時，英文叫做beefy，也是借用牛隻粗壯的形象。當然諷刺性的用語[三腳貓的開刀技術]，原因就是"欠腳"(台語)，用來格外傳神!至於腿的社會文化意義重不重要呢? 當妳想當淑女端坐，9種雙腿交叉姿勢(大腿交叉、腳踝交叉、膝蓋交叉、小腿交叉，加上混合組合)，腿和手就成為全身繃緊的導火線，因為妳知道目光的焦點在那。絲襪廣告知道，電影<第六感追緝令(Basic Instinct)>的莎朗史東(Sharon Stone) 更知道! 肢體語言不由自主暴露妳對腿的自信度!腿在歷史上的重要性不言可喻!即使女人的腿一直被包覆得緊緊的，謹守"尺度"。中國唐朝以後一直以對腿足閉關自守"，尤其纏小腳/三寸金蓮(明朝標準)更是極端的怪異歷史，亦正因為看不見，造就了男人心態偷窺"戀足"的幻想。腿部曲線與美觀關乎身材比例的絕大部份，與胸部成為女性性感象徵的兩大焦點部位。甚至遠看時，臉胸都不是焦點，惟有腰臀加上長腿吸引眾人的目光，像是另外一雙向人[招手](招"腳")的熱情。如果妳是HBO<<欲望城市>>影集裏的女主角愛買名牌女鞋，就必須讓高跟鞋更能"襯托"出妳的美腿!! 因為即使[高跟鞋]、[恨天高]、[109妹]， 也只能暫時拉高與地面的距離。妳隨時還是會像伊能靜唱的那首歌: [落入凡間的精靈]， 一切歸零。穿馬靴，腿會被拉鍊夾到嗎? 拉不到底嗎? "鳥仔腳"似乎變粗有機會；蘿蔔腿、短腿的自力救濟卻極為困難。全 方 位 腿 整 形 醫 療如果上一篇概念文章所寫的自救療程無效，可能原因有:(1) 不願意、不喜歡、懶得DIY(2) 希望效果直接明顯根據學理與部位由淺入深，各個擊破秘訣1、皮膚早在羅馬時代博物學家普里尼就提供方子做為美體用的塗抹膏，由香脂、曼德拉草、茉莉花、百合花組成，可以緊實腿部肌膚。 埃及傳統觀念認為，人的身材要美，秘訣得重視對外部肌膚的保養。|(a)  大腿(thigh)肌膚以會陰部(Perineum)附近，大腿內半側較薄與鬆弛，所以抽脂後易產生皺折，必須加強術後護理，才能得到漂亮的結果。尤其抽脂後，皮膚下為真空狀態，積滿血水，必須防止內層疤痕的形成，護理更形重要。(b)  小腿(calf)此處肌膚較厚， 比較不會產生橘皮組織，但是為最需要裸露出來的部位，衣物設計少遮，因此可不能毛絨絨或是紅豆冰，當然本篇的主題，更不能肥滋滋。2、脂肪(a)  大腿(thigh)簡禎形容肥胖: [腹藏兩桶戰備油的中年女人，或是大腿可以跑馬的上班族]。以" 油"為大宗， 礦藏豐富，大多集中在腿外側，會陰部內，膝蓋外緣，大腿前側，臀部下緣。 腿整形抽脂以大腿為主， 因為這是惟一會對腿圍有大影響的組成，請了解除惡務盡。剛抽完應該馬上看得到效果才對，然後因為開刀將皮膚下抽乾ㄇㄚ淨，造成人為的巨大空間，一方面蓄積血水，另一方面因靜脈破壞，使得腿逐漸腫得像"萬巒豬腳"+ 血水吸收後可見的[瘀青](bruise)現象 (由藍轉黃, 再回歸正常)，但是這乃[必要之惡]，不要害怕，一切都會3至4週逐漸消失， 回歸最美好的結果。(b) 小腿(calf)脂肪多集中於gastrocnemius 肌肉的主體上方，也就是小腿上1/3處。術前以坐姿檢查為佳，變動較小。抽脂只適合皮下脂肪厚度超過1.5 cm者，可讓腿的厚度少一公分，所以光是抽脂，小腿改善幅度不大。最常見抽脂後的問題，充其量不過是腫脹而已。術後必須穿塑身衣二至三個月。3、肌肉(a) 大腿肌肉豐富，不過大部份肌肉對功能極為重要，只有TFL，Gracilis 肌肉(不重要的肌肉)。對內外側線條有影響，可以移除而不致於影響功能，但是目前整形領域考量利弊， 不鼓勵切除它。至於健美先生小姐或是勤運動的大腿，可以瞥見刻意鍛鍊肥大的vastus lateralis肌肉痕跡，但是過於深層，也不適合移除。總之，大腿整形實在沒有必要移除肌肉，以利弊得失評估，一句話: 不需要。(b) 小腿以肌肉對外觀影響最大，考慮肌肉量(muscle volume)對外觀的影響，以soleus(比目魚肌)和 gastrocnemius(緋腸肌)兩大肌肉群為主。Soleus m. 呈扁平半圓狀，對小腿的功能為腳掌彎曲以及穩定腳踝，佔體積40%，屬於白肌(white muscle)的一種，幫助穩定與維持作用， 因此移除它，後遺症大。至於gastrocnemius m.，呈突起紡錘狀，最鼓處在中段的地方， 因為起源處(origin)位於大腿股骨的condyle位置，附著連結(insertion)至Achilles tendon，主要為"強化輔助"其它肌肉的作用，包括彎曲膝蓋(knee flexion)，腳內翻(adduction)等，屬於紅肌(red muscle)的一種，幫助快速短期移動(short-term speed)的功能，如果不當運動健將或舞者，拿掉它，後遺症較小。另外因為它的肌肉纖維呈斜向安排， 所以肌肉伸展不完全， 導致易往旁邊發展的趨勢。 西方人其實此肌肉也蠻大塊的 只因為較高大, 所以肌肉分散在長距離， 並得以延申、 伸展，不致於激突， 所以長高一點還是不錯的。 根據肌皮瓣轉移(muscle flap transfer)的大量重建臨床經驗， 重建顯微手術醫師才能熟悉此處的解剖學位置與術前術後結果， 而非隨便一個美容外科醫師就可以操刀， 因此台灣做此神經整形手術(nerve plasty)的人少， 並非此手術特別難。對小腿肌肉外形想要改善， 斧底抽薪的做法是將最激突的部位弄瘦， 即把gastrocnemius肌肉的神經讓它失去作用， 一般這種"去神經化的肌肉萎縮" (denervation muscle atrophy)， 當支配與控制此一肌肉的神經無法再提供肌肉收縮的訊號時， 肌肉便會不再動作， 造成越來越萎縮。 大家可以想像， 如果妳一直躺在床上都不動(immobilization)，肌肉會因為消耗能量， 而使肌肉力量先變弱的症狀(muscle weakness)， 再逐漸連肌肉主體都代謝掉， 被脂肪所部份取代， 所以可以看見腿的體積變小。 大 小 腿 抽 脂 細 節 (1) 開刀切口: 傷口小於0.2公分， 隱藏於腹股溝附近、 膝蓋內、 屁股後。(2) 麻醉方式:a, 全腿雕塑: 全身麻醉(general anesthesia)為宜， 方便消費者與醫師。b, 大腿雕塑: 包含大腿內外後側， 臀部下緣， 全身麻醉(general anesthesia) 為宜。部麻醉(local anesthesia)即可。 但是以消費者的感覺為主， 若害怕， 則以全身麻醉。(3) 開刀方法: 利用抽脂液先施打於抽脂部位(tumescent method)，使抽脂過程更順利， 減少流血量。 抽脂管進行抽脂， 並不會有額外切口(4) 開刀時間: 全腿兩個半小時， 大腿兩個小時， 小腿一小時。(5) 效果: 大腿可以驚人的改善腿圍， 小腿改善幅度較小。(6) 可能後遺症: 發炎(小於百分之一)； 橘皮組織(小於千分之一)(7) 費用: 不等(8) 術後照顧: A, 術後三天後開始溫敷加泡澡, 加速復原----瘀血最晚三週消除 B, 初期請記住下列階段與公式: B1, 3週左右會瘀青B2, 初期因為積血水於抽成中空的空間, 加上靜脈與淋巴循環需要重新建立， 所以很腫， 甚至體重先上升， 再逐漸消腫後， 體重才會下降。B3, 一個半月以上開始看到效果， 三個月以上算穩定C, 穿塑身衣二至三個月  D, 加上完善的術後按摩服務 小 腿 神 經 整 形 細 節 (1) 開刀切口: 膝蓋後方(膕窩)， 長度 0.8 to 1.3公分左右(全世界整形業界最短傷口)(2) 麻醉方式:a, 全腿雕塑: 全身麻醉(general anesthesia)為宜， 方便消費者與醫師。b, 小腿雕塑: 全身麻醉為佳， 更為精細周全。 也避免手術過程中消費者[亂動]的風險(3) 開刀方法: 運用顯微技術與設備， 將內側腓腸肌(gastrocnemius m.) 的神經與比目魚肌(soleus m.)的部分神經移除， 肌肉在3到6個月內， 自然[永久]慢慢縮小， 不會像肉毒桿菌需要反覆施打。(4) 開刀時間: 30分鐘左右， 手術休息後可以自行走路回家， 不用住院。(5) 效果: 手術後做踮腳尖動作， 腿內側肌肉馬上軟化， 不再有突起的肌肉塊， 揮別陽剛感。 小腿圍平均縮小2公分； 體積縮小<15%左右，尤其是小腿內側突起部份。(6) 可能後遺症: 肌肉或神經酸痛， 前兩至三週較無力，但不影響正常功能。 一定要有心理準備喔!! (因為 gastrocnemius(腓腸肌)並非主要肌肉, 是輔助角色)。(7) 費用: 長期肉毒桿菌的1/3以上(8) 術後照顧:a, 只要照顧膝蓋後方切口(貼美容膠帶, 兩三天換一次) + 穿彈性絲襪壓迫小腿一個月左右b, 回診請勿穿牛仔褲， 太緊， 無法穿脫順利c, 中國古代偏方: 青娥丸(註)<內含大蒜, 杜仲, 胡桃仁, 補骨脂(主成分) >---對於腿酸痛有效，亦有讓氣色紅潤的功效  (註) [青娥] 指青年女子。d, 手術後-- 2 週避免久站， "能坐著就不要站著， 能腳抬高就不要垂下"， 以減少傷口的張力。e, 手術後減少食用肉、 蛋、 奶、 豆類食品f, 無力感在一至兩個月會逐漸消失h, 手術後訓練運動  由於腓腸肌已經萎縮了， 腿會於二至三週覺得無力， 請於手術後加以訓練其他的肌肉， 來替代這塊輔助型肌肉的功能， 加速復原!! 怎麼做呢??--- 請扶著牆壁(以免跌倒)做墊腳尖動作， 上上下下， 每天至少做10次， 每次至少十分鐘， 有空就作， 可以讓無力感與失衡感盡快逐漸消失。 不過急不得， 要給身體一點時間!! 一旦走路無異樣之後， 這個訓練動作就可以中止， 不要一直訓練下去.(9) 團隊治療: 由整形外科、 復健科、 病理科、 放射診斷科組成， 完整分析，深度全面治療。靜脈曲張或靜脈明顯整形細節在進行全腿雕塑或蘿蔔腿手術的時候， 可以利用 TIPP (trasilluminated powered phlebectomy, 經皮透視性、動力輔助式顯微手術) 或 顯微靜脈切除特殊器械， 將青筋浮現的靜脈問題一併解決。 不用分好幾次療程-- [一次解決方案]， 不會有另外的恢復期， 等於同時解決多項問題!! 更神奇的是恢復期不會加長， 而是同樣的時間處理掉多重問題。