#器官衰竭

一名高齡92歲的奶奶於去年因為皮膚有大片紅斑、脫屑，上面散布數顆膿疱，而且還頻繁發燒，非常虛弱，被家屬帶往醫院就醫。醫師發現，這名奶奶有地圖舌與手部關節變形等乾癬典型症狀，加上皮膚有明顯膿疱，安排皮膚切片與抽血檢查確診為「全身型膿疱性乾癬」，若再拖延恐有誘發敗血症或是器官衰竭等致命性併發症的風險。所幸，經醫師評估給予生物製劑治療後，奶奶身上包括膿疱、紅斑、脫屑等症狀在一週後都有獲得改善，生命體徵也恢復正常，不再發燒，終於重拾往日活力。 全身型膿疱性乾癬誘發發炎如滾雪球 嚴重性非尋常乾癬可比 三軍總醫院皮膚科部醫師陳奕先表示，全身型膿疱性乾癬是一種少見但嚴重的皮膚重症，有別於常見的斑塊型乾癬，當疾病發作時，患者的皮膚除了會有紅斑、脫屑，最典型的症狀是長出大小不一的膿疱，而且多顆膿疱有時會融合形成大片的膿疱湖，並伴隨有疼痛、發燒、疲累等全身性症狀，甚至可能誘發敗血症、器官衰竭等具致命性的嚴重併發症，不論是症狀的特徵與對生命的威脅性都與尋常乾癬不同。 「全身型膿疱性乾癬一旦發作將引發滾雪球般的自體免疫發炎反應，當攻擊皮膚就會出現皮膚症狀，若是攻擊到器官就會造成器官損傷！」陳奕先醫師表示，全身型膿疱性乾癬的發作與人體內IL-36基因突變所導致的自體免疫發炎反應異常活化有關，起初多以臉部、手腳、軀幹等部位的密集膿疱作表現，出現幾天就可能融合成膿疱湖並快速漫布到全身。 除了外觀上的影響，患者也常出現疼痛、發燒、疲累、關節發炎、眼部葡萄膜炎等全身性症狀，而且患者因為皮膚屏障受損，加上持續發燒的影響下，可能造成血壓快速下降，進而誘發心血管、腎臟等重要器官衰竭，相較於尋常乾癬具有更高的致死風險，後遺症也難以處理，也因此受到醫師的高度重視。 先天後天都有發作風險 專用IL-36生物製劑快速控制發炎 陳奕先醫師說明，促使IL-36發生突變的原因不僅有先天遺傳性的基因異常，包括壓力、懷孕、感染、藥物，如乙型阻斷劑或是突然中斷全身性類固醇等後天因素都有可能誘發全身型膿疱性乾癬，也就導致部分患者是從乾癬併發全身型膿疱性乾癬，也有部分在初次發作時就以全身型膿疱性乾癬的症狀作表現。然而，由於民眾對全身型膿疱性乾癬認知度不高，容易把症狀與其他疾病混淆，往往是有經驗的皮膚專科醫師才能早期鑑別診斷。 陳奕先醫師指出，全身型膿疱性乾癬患者的治療是條荊棘路，依據發作的嚴重程度可能需要住院，甚至是住到加護病房，讓呼吸、心跳、血壓等生命體徵恢復正常。考量到全身發炎引發器官衰竭的風險，也需要儘快控制住發炎反應，並儘快清除膿疱等症狀，其中，膿疱的面積大小與數量也被視為評估病情的重要指標。然而，過去如口服A酸、環孢靈素等傳統藥物往往需要2到4週才能控制住發炎反應，對於承受巨大痛苦的患者來說緩不濟急，也不見得能清除所有膿疱。 隨著醫藥的進步，目前已有專為全身型膿疱性乾癬IL-36發炎路徑所設計的生物製劑，有機會在1週內完全清除膿疱，有望可以幫助患者更快、更穩定地控制疾病。陳奕先醫師提到，全身型膿疱性乾癬需要更精確的診斷與治療，尤其對於高齡患者而言，用藥時更要審慎評估全身性類固醇等傳統藥物可能伴隨著肝腎負擔或是骨質疏鬆等副作用。呼籲民眾若察覺皮膚有膿疱、紅斑、脫屑三大症狀時，應儘速至醫學中心皮膚科尋求專業協助。   （圖/三軍總醫院皮膚科部 陳奕先醫師)

一位嫁到台灣的40歲越南藉婦人，常感上腹悶痛，近日連續出現嘔吐情形，以為是腸胃炎而到急診求醫。但醫師檢查後發現，她的三酸甘油酯數值竟是正常值的53倍，正是引發急性胰臟炎的兇手，萬一再延誤治療，就可能造成器官衰竭或壞死，危及性命。

（優活健康網新聞部／綜合報導）新北市一名許姓男子，9月23日凌晨一時騎乘機車行經新店區，警方路邊攔查，要求檢視其隨身物品，並當著員警的面，吞下不明白色粉末（後證實為安非他命），警方為查證粉末成分，將許男帶回碧潭派出所，不料凌晨近三時許，他突然全身抽搐，經送醫急救後，因多重器官衰竭宣告不治。許姓家屬提供死者於耕莘醫院9月23日生化檢驗，顯示死者體內的肌酸酐（Creatinine）及鉀（K）的含量超標，血中酒精濃度含量僅為0.1 mg／L，由檢驗結果可看出，死者死因為大量攝取安非他命，因藥物過量而腎衰竭，引發多重器官衰竭而死亡。家醫科洛桑醫師表示，安非他命為一中樞神經興奮劑，吸食後會使大腦達到放鬆，只是一旦使用，極易成癮，若出現依賴性後，還將呈現中毒性的精神障礙，且容貌變的無比憔悴，還會產生幻覺等；此外，安非他命會抑制心跳，影響呼吸系統，大量吸食嚴重還將造成身體老化、腦部損傷與心血管萎縮。

日前，一位62歲阿平伯，平日以種田及果園維生，多年前喪偶，兒子成天酗酒、不工作，當伸手向阿平伯要不到錢時，阿憲就會怒摔壞家中物品甚至多次打傷阿平伯，阿平伯為了面子，不敢對任何人訴說心中委屈，隱忍渡日，有日終以喝農藥企圖了斷生命，所幸及時被鄰居發現，緊急送醫撿回一命，但喝農藥的後遺症讓阿平伯吃盡苦頭。大臺南縣市合併後，溪北地區大部份區域仍以農業為主，因此農民使用農藥機率高，相對以隨手可得的農藥自殺比例亦較高。根據臺南市政府衛生局統計100年度自殺死亡方法中，以農藥等劇毒方式自殺死亡佔14%，為自殺死亡方法第三順位，其中農藥自殺比例最高之區域分別為南化區、玉井區、楠西區、大內區及柳營區等，顯見農藥自殺在鄉村型縣市之嚴重性，而使用農藥自殺人口中又以55歲以上之中老人為主(佔76.8%)。衛生局關心農藥自殺問題的嚴重性，透過文獻查證發現，喝巴拉刈會造成肺部纖維化及多重器官衰竭死亡，其他除草劑也會導致肌肉無力、遠端神經麻痺、食道腸胃病變等，有些雖及時撿回一命，但後遺症不少，如橫紋肌溶解致腎衰竭、腦部缺氧、下肢肌肉損害，甚至變成植物人，後果不堪設想。因此，衛生局請台南市農藥販售商及農友們，共同防範農藥自殺，在接觸購買農藥的農友時，多些關心、多些問候、適時發揮「人人都是珍愛生命守門人」的雞婆精神，相信對防堵農藥自殺必定有顯著成效。衛生局持續辦理農藥自殺防治計畫，如在各農會及農藥販售據點放置自殺防治宣導文宣及推廣簡式健康量表的運用、辦理農藥販售商「珍愛生命守門人研習」課程及推廣「以舊罐換新瓶」進行農藥管制等防治策略。呼籲農藥商、鄰里長及社區民眾提高自殺防治常識，讓溪北地區濃濃的人情味能延續，減少農藥自殺造成變調的人生。

近來流感疫情有升溫的趨勢，呼籲民眾要勤洗手，注意保暖以預防流感。童綜合醫院胸腔內科主任蔡慶宏表示，最近感冒患者很多，其中一名病患因為重症感冒住院，經血液培養顯示為「綠膿桿菌」感染，引發多重器官衰竭，最後失去寶貴生命。胸腔內科主任蔡慶宏表示，69歲的女性病患出現感冒症狀，曾至居家附近的診所看病，但都無改善，直到病況演變為胸痛及喘才來醫院就醫，後來患者病況急速惡化，第二天就從急性呼吸衰竭演變成肺炎，導致敗血性休克，經血液培養顯示為綠膿桿菌感染，血氧濃度急速下降，引發多重器官衰竭，喪失寶貴生命。蔡慶宏主任解釋，綠膿桿菌一般會影響肺部與泌尿道，或造成傷口及其他血液感染引發敗血症等。臨床上一般的社區性肺炎較少是因綠膿桿菌造成，但有部份免疫力相對低者如糖尿病患、洗腎病患、長期服用類固醇及接受化療病患等，較易受到此菌感染。在流感疫情高峰期民眾該如何預防呢？蔡慶宏主任表示，除了勤洗手，避免出入公眾場所外，外出儘量帶帽子、口罩、圍巾等注意保暖，避免因溫差大影響抵抗力，並適量喝水維持良好新陳代謝。

一位36歲的男性馬拉松選手，過去並無特殊病史，今年六月初參加越野馬拉松活動，當時氣溫攝氏36.5℃，濕度70％；三軍總醫院腎臟內科吳家兆醫師表示，此個案剛結束八公里的長跑後，因發生突發性昏厥，緊急送往三軍總醫院急診室，檢查發現體溫達攝氏41℃，意識昏迷，昏迷指數只有三分，加上低血壓、心律不整、排尿減少等危急症狀表現，進行緊急氣管內插管治療並入住加護病房。確認該個案為三總今年首起因熱中暑合併多重器官衰竭之重症案例。吳家兆說明，透過三軍總醫院中暑防治中心的照護後，病患很快地脫離險境，恢復意識，期間血漿中橫紋肌蛋白（CPK）及肌酸酐（Creatinine）濃度皆回復至正常範圍內，排尿正常，毋需血液透析等侵入性治療。病患在轉院後的一天內成功脫離呼吸器，並在入院後第四天順利出院。有鑑於熱中暑的治療層次廣泛及病症本身的高致死率和高風險性，在面對層出不窮的熱傷害，三總已於民國99年8月，成立中暑防治中心，以落實全國軍民熱中暑防治的教育，並為國軍最專業的諮詢窗口及最高級治療單位。吳家兆強調，中暑的防治首「重預防勝於治療」！對於容易誘發熱中暑的潛藏危險因子，如年老，肥胖（體重大於85公斤），有心血管疾病、甲狀腺亢進、糖尿病、肝臟疾病、先天無汗腺症、感冒、發燒、腹瀉、肺炎、感染、皮膚病，睡眠不足，體質耗弱，情緒緊張者，水份缺乏者，新兵（當兵5～7天），溫度與溼度過高，劇烈運動，藥物導致排汗不良等應及早發現。以案例中的氣候環境為例，當時的中暑危險係數已達43.5，屬極高危險環境，故當中暑危險係數大於40，應適時調整操課服裝及上課場地。吳家兆再次提醒，預防熱傷害的發生，首先應盡量避免暴露於高溫的環境，如果有外出的必要，也應採用適當的物理防曬如陽傘、帽子，且外出時間要短。其次是充足的水分和鹽分攝取。高溫下，要常提醒自己補充水分，別等口渴了才喝水；流汗較多時，可加鹽在飲水中，補充因排汗而流失的鈉。最後是維持良好的體能狀態，尤其是外出活動的前一天，應有充足的睡眠，並避免飲酒；若不慎染患感冒、腸胃炎，在病癒之前最好避免長時間在戶外活動，以免發生中暑。延伸閱讀「中暑危險係數測定法」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=11246

46歲男性因左腹壁疼痛、腫脹2、3天而至台中醫院急診求診。經醫師診察後發現竟是腹壁壞死性筋膜炎。所幸經醫師緊急安排行筋膜切開術及清瘡術後，病人已復原出院。46歲的張先生因肛門膿瘍接受兩次手術，三、四天前發現左大腿上段有紅腫現象，張先生不理會，但隔了兩天，左下腹部竟然也出現紅腫並伴有疼痛，張先生趕緊至台中醫院急診室求診。醫師初步的理學檢查發現張先生的左腹壁有紅腫及壓痛，觸診時左腹部溫度亦較高，在經詢問病史後高度懷疑是腹壁壞死性筋膜炎；緊急會診一般外科並安排電腦斷層掃描，確定張先生的確是罹患腹壁壞死性筋膜炎，於是馬上安排手術行筋膜切開術及清瘡術，術後張先生復原良好。急診孫宏舜醫師表示，壞死性筋膜炎又稱「食肉細菌感染」，是一種由細菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染。臨床上較少見，但發病急，進展快，破壞力強，病死率高，會造成嚴重的殘疾。臨床表現為沿深淺筋膜播散的感染，在血管內形成血栓，引起皮下組織、皮膚和筋膜壞死。可發生在全身各個部位，以四肢為多見，尤其是下肢。嚴重時受感染部位的內部組織完全暴露在體外，壞死部分形成凹陷，若不妥善處其死亡率高達百分之七十三。早期症狀為皮膚紅腫、發熱、變硬，腫脹呈紫紅色片狀，邊界不清，一般持續數小時至數天。有些會被誤診為其他疾病如蜂窩組織炎。中期時，感染局部變得更加鮮紅，皮膚顏色逐漸發紫、發黑，由於血管栓塞和血管被破壞而導致含血性液體水皰和大皰逐漸增多，疼痛和腫脹加劇，全身症狀變得嚴重。病情末期，表現為持續高熱，白血球明顯升高，有明顯的毒血症，低血壓、瀰漫性血管內凝血、中毒性休克、反應遲鈍或意識喪失、酸中毒和多器官衰竭（如腎）。血管硬化阻塞的結果導致皮膚出現乾性壞疽和表皮分離，出現壞死黑色焦痂，類似三度燒傷。當中毒症狀逐漸加重時，多數病人因敗血症或休克而死亡。該病易患因素有：糖尿病、腎病、肥胖、免疫低下、營養不良、年邁、靜脈注射毒品等。其他包括酗酒、吸煙、高血壓、AIDS、肝腎功能異常、慢性阻塞性肺病、長期應用皮質類固醇激素、慢性皮膚潰瘍等。手術如剖宮產、子宮切除術、小切口輸卵管切除術、腹腔鏡、不全流產常是腹壁壞死性筋膜炎的誘因。壞死性筋膜炎的治療關鍵是早期診斷和徹底手術清創，迅速切除壞死組織，同時對腫脹組織給予多次廣泛切開達深筋膜並充分敞開引流，必要時進行多次擴創。同時聯合應用大劑量敏感抗生素。其他治療方法包括糾正休克及多器官損傷、抗凝劑、免疫球蛋白、高壓氧、營養支持療法、傷口修復以及擇期行植皮術等。延伸閱讀「壞死性筋膜炎分為兩型」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=11010

抵抗力不佳、免疫有缺陷的民眾要小心了，因為罕見的小小細菌可能趁虛而入，奪去寶貴的性命。一名78歲，長年吸菸患有慢性阻塞性肺病（COPD）的謝老伯伯長期服用類固醇，所以抵抗力較一般人差，但原本無大病痛、活動矯健的他竟然在一天內發燒頭痛、語無論次，最後陷入昏迷，經過長達一個月的治療後才撿回性命。經醫院詳細檢查後，發現竟是罕見的李斯特氏菌侵入腦部引發腦膜炎。醫師表示李斯特氏菌造成腦膜炎的個案是五年來院內首見，此菌篩檢陽性率低（不易檢查出來）、病程發展快，民眾不得不防。光田綜合醫院感染科陳俊志醫師表示，許老伯突然有頭痛、頭昏及發燒症狀，以為是流感而到醫院急診室就診。到院時，謝老伯伯語無倫次、答非所問，不久就陷入昏迷，病程發展又急又快。醫師透過詳細的理學及腰椎穿刺檢查後確認老伯是遭到罕見的「李斯特氏菌」入侵腦部，造成嚴重的腦膜炎及多重器官衰竭，所幸經過醫療團隊持續1個月的全力搶救後終於撿回一命，但腦部受創讓老伯活動力受損，恐怕往後都得靠輪椅行動。陳俊志醫師表示「李斯特氏菌」感染個案很少見，在所有細菌性腦膜炎的比率中不到1％。他進一步指出，該菌屬於「格蘭氏陽性桿菌」的一種，潛在泥土、水、植物、家禽家畜中，根據國外統計也曾在熱狗、生奶、不熟肉類、現打未消毒的生菜汁等飲食中發現，主要透過飲食入侵人體。健康民眾感染後可能僅出現腸胃不適的症狀，但免疫不佳的人卻可能引發腦膜炎、腦膿瘍、菌血症甚至敗血症死亡，死亡率高達50％，不少患者還會留下嚴重的後遺症。醫師表示「李斯特氏菌」抹片篩檢不易，加上此症採用的治療藥物與其他細菌性感染的腦膜炎有所不同，因此即早、正確的診斷與醫師的臨床經驗非常重要。也特別提醒免疫系統不全、癌症患者、肝硬化或糖尿病人、孕婦、新生兒等高危險群民眾要特別小心，千萬注意飲食的清潔消毒，肉類、飲水要煮熟煮沸了再吃，未清潔消毒的生菜、生菜汁要儘量避免，才不會讓微小細菌趁虛而入、危及生命。