#膝關節

近年來，各類的運動風潮在我們社會已漸漸普遍。尤其是青少年與青年人口，熱衷激烈運動的比率也愈來愈高，在運動強度及速度日漸提昇之時，運動傷害發生的機率也愈來愈常見。大部分的運動傷害是可自己痊癒的，其運動傷害的程度都是較輕微的，然而有許多運動傷害是需要專科的醫師才能診斷出來。膝關節是最常見發生運動傷害的一個部位■　膝關節構造膝關節的構造較為複雜；除股骨、脛骨及髕骨構成膝關節骨骼部分外，裡面還有前十字韌帶、後十字韌帶、內外側半月軟骨、內外側副韌帶與後外側韌帶。另有覆蓋於關節表面的透明軟骨。■　前十字韌帶的功能前十字韌帶是維持膝關節穩定的一個重要構造，其主要功能是限制小腿骨向前移動。 維持膝關節穩定的一個重要的構造。■　受傷機轉前十字韌帶斷裂常發生在運動傷害、摩托車車禍、和摔傷。受傷的機轉常是一個突然外力加諸於膝關節而致產生膝外翻、外轉、或過度伸直的扭轉，而導致膝關節內的前十字韌帶斷裂。■　臨床的症狀受傷當時，約1/4的患者會聽到膝蓋裏面有斷裂聲，然後就發生劇裂疼痛而無法再繼續行動。伴隨來的常是膝部腫脹、膝關節無法活動、膝部不穩定(鬆脫或跑掉的感覺)、走路與上樓梯困難。受傷較嚴重的病人，可能會同時合併有半月板破裂、關節軟骨破裂、內側側韌帶斷裂或後外側組織等傷害。於急性期過後，約一、兩個月後，膝部腫脹會逐漸消退，走路也逐漸恢復正常。但是病人會發現膝關節鬆鬆的，前後搖晃，上下樓梯會明顯的有膝蓋跑掉的感覺，恐懼跑或跳，大腿肌肉也出現萎縮的情形。嚴重的前十字韌帶斷裂，將使許多籃球運動員無法再接受訓練或上場比賽。若未治療或保養，進入慢性期後，常因膝關節的不穩定，造成膝關節軟骨的磨損，進而造成膝關節退化性關節炎。 臨床檢查在理學檢查上，可發現膝關節不穩定並且有鬆動的情形，以 Anterior Drawer test或 Lachmen test檢查時，小腿會向前移位，如果大於一公分以上，通常表示已整條斷裂。(圖1) 若強裂懷疑前十字韌帶斷裂時，可已安排磁振造影檢查或關節鏡檢查，來確定關節內韌帶斷裂的嚴重度及相關周圍軟組織是否合併受傷。                    ■　手術時機單純的前十字韌帶部分斷裂，小腿骨向前移位一般會小於1公分以下，可以用保守復健治療。目前對於部份前十字韌帶部份斷裂的病人也可使用在關節鏡熱收縮術來使其變得更緊。但臨床反應並不令人滿意。對於嚴重的前十字韌帶斷裂而造成小腿骨向前移位大於1公分以上、或者有合併其它韌帶或半月板傷害、或是活動力強的病人、或慢性前十字韌帶傷害而有膝關節嚴重不適之症狀等情況，則建議開刀重建前十字韌帶。■　治療方式根據臨床經驗，只作韌帶斷裂處縫合，一般癒合能力不好，造成強度會有問題，無法維持膝關節的穩定度。因此目前多主張在關節鏡下作前十字韌帶重建術。開刀作前十字韌帶重建的方式，是重新作一條新的前十字韌帶，以回復其維持膝關節穩定的功能。目前開刀的方法是取適當的肌腱當移植物，在關節鏡下作前十字韌帶重建手術。以膝關節鏡實施前十字韌帶重建手術中，所使用之移植体可分兩類：自体移植物及人工韌帶移植物。骨-髕骨肌腱-骨自体移植物，相當被廣為使用。因為兩端帶骨頭，移植物癒合良好。術後有機會發生前膝部疼痛，病人蹲或跪時常會發生酸痛，而感到某些程度不適。另外股四頭肌肌腱移植物則是另一個選擇。這是純肌腱的組織，可避免初期時候的臏骨疼痛。   人工韌帶可分為三大類，永久性假體韌帶（如 Gore-Tex, Dacron等），韌帶加強物（Ligament Augmentation Device）及架構式組織內生性韌帶（如Leeds-Keio Ligament）。使用人工韌帶，因為沒有摘取自身組織，因而沒有在摘取處引發合併症的缺點，手術時間因而減少，且無自體移植後，組織強度減弱的壞處。(圖3) 使用人工韌帶的病患，其恢復期短，很快可以回復運動，因此職業運動員較常使用。不過因斷裂比率相較自體韌帶高，所以術後不宜激烈運動。前十字韌帶手術是以「骨-髕骨韌帶-骨」移植來重建，以往是需要做關節囊切開術，打開膝關節再將「骨-髕骨韌帶-骨」移植到原十字韌帶的位置。本人所實施關節鏡前十字韌帶重建手術，此項手術完全在關節鏡視下執行，不須打開關節囊，因此術後疼痛少、住院期短、恢復快、復健期短。至於手術中用以固定移植韌帶的界面骨釘，本人採用新的「生物性界面骨釘」。這是一種以聚乳酸所製成的植入物，已證實有高的物理強度，且可被人體吸收，沒有過去使用鈦金屬骨釘永遠在人體內的缺點。手術後，病人不須石膏固定，只要以一個『膝架』(knee brace)輔助固定即可，可以彎曲關節、也可下床行走。 對現代人而言，手術後恢復良好，恢復期短，很快就可以回到工作崗位是我努力的方向。我相信，對需要重建前十字韌帶的病患，此項手術提供最好的選擇。結論：關節鏡下前十字韌帶重建手術，是骨科近年來發展成熟度最快的開刀技術之一。手術時間短，傷口小，病人不舒服的程度可減至最低。術後如果加上積極的復健訓練，病人可在三個月恢復一般日常活動，6個月左右回復輕微的運動，９至１２個月後可回復到受傷前的運動能力。但需使用膝蓋作急停及轉彎動作的運動，本人仍是不建議。如籃球、網球、排球 …等。

在骨科人工關節置換手術中，全人工膝關節置換術是最易預期成功的手術。近年來隨著醫學工程及材料力學的進展 ,使得關節內植入物的耐久性更高且併發症減少。長期追蹤研究清楚的顯示 ： 全人工膝關節的金屬耐久性佳且能明顯改善病人的生活品質。 目前人工膝關節的構造的設計是由脛骨組件和股骨組件形成關節的構造。脛骨組件是使用金屬盤下面有支柱，而在支柱邊加上扇狀的設計以固定在脛骨近端。而脛骨關節墊片(高分子量聚乙烯)則使用卡式或鎖式固定在脛骨組件上。大部份的墊片設計形狀和股骨關節面一致，以增加穩定度並減少聚乙烯接觸的壓力。而現今的材料科技所製造的高分子量聚乙烯（ＵＨＭＷＰＥ）墊片，其強度及耐磨性也改進很多，可增加人工膝關節使用的壽命。一般而言，股骨組件是使用鈦、鈷與鉻合金製成，並有股骨滑車以改善髕骨移動軌跡。而髕骨組件是採用圓頂型的設計並利用一至三個短栓以骨水泥固定。脛骨組件則使用骨水泥固定在脛骨關節面上。治療時機當膝關節破壞到末期時，唯一的治療方式，即為全人工膝關節置換。此時大面積的透明軟骨與彈性軟骨因退化或創傷磨損 (圖1)，造成日常生活因疼痛而受到限制。膝蓋關節外型也變成O型腿，上下樓梯能力降低，蹲站過程痛苦不堪。需要接受全人工膝關節置換手術病友(圖二)，術後可以得到變形的矯正、疼痛解除、運動範圍增加、改善關節功能，大幅提升生活品質。一般而言，全人工膝關節置換手術，住院期約七天左右，但仍依病患身體狀況而定，大約一個月左右可恢復正常生活。 以手術方法治療退化性關節炎，並非只有人工關節置換，事實上還有上述其他手術方法，如:膝關節鏡手術、脛骨近端截骨術、股骨遠端截骨術、脛骨粗隆截骨術、單髁人工膝關節手術、髕骨股骨人工膝關節置換及全人工膝關節置換等等。醫師須考慮病友的狀況，如年齡、職業、健康狀況、關節破壞程度、病因及破壞部位等等因素，而有不同的治療手段選擇。可與鍾承翰醫師討論，來選擇最適合的方法來治療。在術後的疼痛方面，臨床上則較多使用脊椎硬膜外麻醉，意即大家耳熟的『疼痛控制』。其效果及病患的滿意度都不錯。除了有少許副作用，一般臨床上對病患的復建與止痛效果，皆大有助益。

李先生(化名)17歲在跆拳道比賽中，因被對手打到跌倒，右膝腫痛無法步行、蹲、立。X-光顯示無骨頭斷裂，MRI顯示前十字韌帶斷裂，經醫師建議進行韌帶重建術。臺北市立聯合醫院中興院區骨科主治醫師蕭逸民表示，膝關節是身體最大關節，構造也最為複雜。蕭逸民說，近來由於從事運動人口越來越多，運動所造成的膝關節傷害病例也愈來愈常見。十字韌帶受傷是膝關節最嚴重傷害之一，除疼痛外，其主要還會造成膝關節不穩定，加速關節磨損退化。目前，不管是前十字韌帶或後十字韌帶均應考慮做韌帶重建手術。根據醫學報告，以自體韌帶重建效果最好。約數個月到半年復健，大多可以正常活動。蕭逸民強調，十字韌帶損傷治療，包括最初的休息、抬高、冰敷與使用拐杖助行，直到病人不會一跛一跛為止。如果關節內的血腫現象嚴重，則可以進行關節液抽出，以減輕疼痛。有些則可以考慮使用膝關節固定器或支架，直到疼痛消失。盡快做膝蓋彎曲與伸直活動，可以避免肌肉萎縮與關節僵硬。接著就是要做復健治療以增強肌肉力量，訓練動作包括：爬樓梯、騎腳踏車、蹲下與站立等，另外，藉由儀器輔助，則可加強伸展活動、被動關節活動、等速肌力運動。確切治療要看病人年齡、與合併傷害而定。就年輕人或是活動力強成年人而言，蕭逸民說，韌帶重建可幫助病患再恢復從事劇烈運動。對年齡大或是不甚活動病患，可建議接受復健治療。一般而言，並非全部均需手術；其適應症為需重勞力、高度使用膝關節或合併有半月狀軟骨破裂，抑或認為可能造成嚴重損傷性關節炎，才考慮進行手術。蕭逸民表示，近年來，有越來越多醫師會選用膕旁肌肌腱來做前十字韌帶重建，其好處是傷口較小，術後復健較不痛，且較少有病患出現膝蓋前方疼痛現象。然而，其初始固定可能比髕骨韌帶差，術後復健必須更小心。不管是使用髕骨韌帶或膕旁肌肌腱作前十字韌帶重建，前十字韌帶重建手術都可以關節鏡來完成，傷口小，術後疼痛減少。手術視野清楚，減少失誤並大大提高手術成功率。