#紅疹

在泌尿科門診中，有關性功能障礙部分，「早洩」是相當常見的症狀。所謂「早洩」是指男性勃起的陰莖在進入女性陰道前或剛進入時，便產生無法控制的射精現象。臺安醫院泌尿科醫師 陳欣宏表示，造成早洩的原因絕大多數是屬於精神性因素，它們可能來自焦慮、潛意識的心理衝突、婚姻障礙、性交頻率太低，或錯誤的性觀念所造成的壓力等等；但確實也有大約二成的病患是有器官上的毛病，例如陰莖靜脈漏血、動脈充血不足或糖尿病等等，這些通常是屬於繼發性早洩，另外有些原發性甲洩，根據陰莖體感覺誘發電位（PSEP）分析發現可能是陰莖龜頭過度敏感及射精中樞過分興奮所造成，所以臨床上這類病患得先後接受一系列檢查以確定致病的原因。首先得了解自己是否是真正的早洩患者；根據1997年日本發表的一篇大型研究，發現年齡約20歲左右的正常青年，他們平均從陰莖勃起接受刺激到射精的平均時間約為156.5秒，也就是不到3分鐘來看，較快射精並不意味就是早洩，所以不可輕率便認定自己有毛病。早洩患者在經泌尿專科醫師詳細的檢查後，發現確實有器官上的問題，便須招股藥物或手術治療，而如果是屬於精神性因素，除了接受性諮詢治療外，藥物治療也都有不錯的效果；此外也有報導以行動訓練及骨盆肌底復健治療有近六成患者可獲得滿意的改善。總之，對於這種「超速快感」的治療應首重確認是屬於精神性或器質性的問題，然後再循序漸進的加以治療，切忌病急亂投醫，甚至濫服成藥偏方，否則非但無法達成「歷久彌堅」的目標，還可能造成「永垂不朽」的後果，以致「壯志未酬身先死」，不可不慎！

「醫師，我的手臂癢的要命，可不可以打個針？」穿著海軍陸戰隊軍服的年輕患者，才ㄧ坐下就急著向我問道。檢查患者的皮膚後發現，兩手臂上有多個紅腫的丘疹及結節，病灶中央有暗紅色的小點，有些病灶排列成三角形或是ㄧ直線，合併有抓痕。「你這是被昆蟲叮咬所造成的，臭蟲最有可能。我開藥給你吃，還要配合擦藥及打針，三天後再來複診。」我向患者說明。「我們學長說這是忠誠龜咬的，不是臭蟲啦。醫生趕快幫我打個針止癢，真的癢的受不了！」患者回答道。筆者經過向這些陸戰隊的弟兄們詢問後得知，被他們稱為「忠誠龜」的小蟲，白天躲在陸戰隊的忠誠背袋車縫線處或是床板底下，晚上跑出來叮咬人吸血，因為這些小蟲很忠誠的住在陸戰隊，頗符合陸戰隊忠誠的隊訓，所以陸戰隊的弟兄就稱之為「忠誠龜」。依照這些習性判斷，「忠誠龜」應該是屬於臭蟲的一種。臭蟲是紅褐色的小昆蟲，通常有ㄧ股特別辛辣的臭味。臭蟲以吸食人血或是其他哺乳類或是鳥類的血液維生。晚上吸血白天躲藏，成蟲可以ㄧ年不進食而仍然存活。臭蟲有三對腳屬於昆蟲的一種，長度大約5~7毫米，共約有七種不同臭蟲會吸食人血。母蟲ㄧ生可以產下約200~500個蛋。臭蟲蛋通常隱藏在裂縫中，在室溫下5~10天會孵化。臭蟲通常在黎明前數小時吸血，每次吸血約需要~5~10分鐘。白天時臭蟲會找掩蔽處躲藏起來，慢慢消化所吸食的血液，所以不太活動。臭蟲通常藏身在牆壁、地板的裂痕或裂縫中，也可能藏在床墊下或是老舊家具中。臭蟲叮咬時會注入抗凝血劑，及玻尿酸酵素、蛋白酶、激肽等物質，依免疫反應的不同，可能產生紅腫、膨疹、蕁麻疹樣丘疹或是水疱。第一次被叮咬的患者可出現出血性的小斑，嚴重者可導致全身性過敏反應。彭賢禮皮膚科診所院長指出，臨床病灶最常出現在臉部、頸部、手及手臂等暴露部位。病灶中央通常有出血性小點。病灶通常會有三個包排成一直線或是三角形的現象，在皮膚科文獻上被稱為「早餐」「中餐」「晚餐」。這是因為臭蟲一天只叮咬ㄧ次，但是ㄧ次需要咬三個包才吃得飽所造成的。臭蟲叮咬的副作用方面，包括搔抓後導致續發性細菌感染、膿痂疹、蜂窩性組織炎、淋巴管炎、臁瘡等。蚊蟲叮咬後會起疹子，主要是因為叮咬時蚊蟲將毒素或是唾液注入患者皮膚內，引起人體的免疫反應所導致。因為患者的免疫反應人人不同，導致不同的人被同一種蟲子叮咬，會有不同的病灶。而臭蟲叮咬的病灶和蚊子、跳蚤、螞蟻、螨蟲等叮咬類似，都呈現非特異性反應，所以要正確診斷並不容易。彭賢禮院長表示，治療上為症狀治療，減少患者的搔癢，保持良好的衛生，避免搔抓以免續發感染。症狀嚴重的患者可以給予短期的口服類固醇及抗組織胺治療，有感染現象時可給予抗生素治療。在預防方面，曾有報告指出臭蟲有爬牆的能力。建議晚上睡覺時穿著睡衣可以減少被叮咬的機會，另外，在地板縫隙、老舊家具等處使用殺蟲劑，也有預防臭蟲肆虐的效果。

蚊蟲叮咬，每個人都有經驗，但來到皮膚科門診的患者，則絕大部分不相信自己的病症是蚊蟲叮咬而來的，也因此又稱為「急性癢疹」、「蕁麻疹樣苔癬」。一般叮咬反應是形成小膨疹，反覆叮咬後，則因對蚊蟲唾液產生過敏反應，而形成硬實丘疹，數天才會消退。蚊蟲叮咬的反應強弱，也會受到個人體質影響，例如異位性體質，尤其是青春期前的小孩，反應較為強烈，服用止痛消炎藥者，部分慢性病毒感染〈如ＥＢ病毒〉、白血病患者〈特別是ＮＫ細胞型〉，也會有較強烈的反應，甚至形成水泡、潰爛。一個常被問到的問題，為什麼同樣一群人，就只有一個人被咬？要診斷蟲咬症並不難，但要說服患者相信則有時十分困難，皮膚表面溼度、溫度、二氧化碳、汗水及皮脂成分，乃至血液中荷爾蒙、蛋白質成分，都可能對蚊子有不同吸引力。至於蚊子以外的小蟲，如跳蚤、蟲，則似乎沒有那麼挑食。治療在處理上，止癢是最直接的，口服或外用抗組織胺，尤其是新近上市的外用doxepin可提供一定效果，有時痱子膏、薄荷、樟腦油、萬金油，甚至牙膏，也部分有效，至於類固醇方面，則往往要用到高劑量，或最強效外用類固醇，而且還不一定有用。其實蚊蟲叮咬，預防還是最重要的，塗抹含DEET〈diethyltoluamide，待妥因〉的防蚊劑，濃度百分之四十至五十者可以阻斷蚊子對乳酸的嗅覺，防止叮咬有不錯的效果。另外穿著淺色衣服，避免出入草叢、貓狗出沒處或罕有人跡的工地地下室。當然，避免搔抓破皮而細菌感染，乃至引發丹毒，更為重要。

痱子由淺到深分為四種：【晶狀痱子】發生於新生兒六至七天、曬傷後、高燒後，僅一至二公釐，有如透明小水珠，並不會發紅或發癢，一至二天就自行痊癒，好發於新生兒頭、頸、上半身。【紅痱子】這是一般人最熟悉的痱子。在天熱、出汗、密封情形下最易形成，新生兒第十一至十五天是好發期，四肢彎曲側、脖子、腋下、鼠蹊、頭、前胸，都是好發處。整片皮膚布滿針頭般大小的紅色丘疹，刺癢難耐，摸起來粗粗的有如砂紙般。如果不再出汗，也需要一到二周時間，汗腺重新打通後才會好轉。【膿包性痱子】膿包性痱子是紅痱子發炎較嚴重時的表現，由於發炎細胞湧入皮膚，死亡分解後形成膿包。膿包性痱子本身並非細菌感染，但因搔抓破皮，也可能導致續發性細菌感染，進而形成毛汗孔炎及汗腺膿瘍。【深痱子】反覆痱子發作後，形成汗管於表皮及真皮交界處的阻塞，因阻塞位置較深，因此外觀呈現皮膚色突出，有如雞皮般，疹子可隨溫度變化而改變大小，但局部因汗腺阻塞而排不出汗，可因此導致全身倦怠無力。痱子的治療並無特殊有效方式，減少出汗、穿著寬鬆吸汗衣物、使用痱子膏、減少磨擦是基本的處理。只要不再出汗一、二周內會自行痊癒。蔡呈芳 醫師表示痱子發作時皮膚較為脆弱易受刺激，可給予燕麥粉泡澡，並避免使用一般肥皂。如果有大型膿腫形成，可予以切開排膿，或給予口服抗生素。而在食物方面，蔡呈芳 醫師建議少吃高鹽食物，以減少汗中的鹽含量，但是否真有幫助值得懷疑。另外在六○年代，也流行每天口服維生素Ｃ一公克，來治療痱子。

冷因性蕁麻疹，是一種較少見的慢性蕁麻疹，佔慢性蕁麻疹的5.2-33.8%。患者在接觸冷水或食用冷飲數分鐘或數小時後，發生局部或全身性的蕁麻疹。有些病患在冷水浴或游泳後，甚至會發生頭痛、胸悶、低血壓、暈厥。如食用冷飲如冰水或啤酒後也會誘發咽喉水腫。它可分為二大類：可以是後天或遺傳性，前者較常見。先天性冷因性蕁麻疹又可分為兩種，包括遺傳性家族性冷徵候群，表現方式又分為遲發性冷因性蕁麻疹，以及家族性冷因性自體發炎徵候群。前者接獲冷後9到18小時發病，常留下色素沉澱。後者約1到2小時發病，但會有眼結膜充血、發燒及其它全身症狀，成因是CIAS1基因異常，引起IL-1釋放。後天性冷因性蕁麻疹發生率為0.05%，主要在年青人產生，五年內約有五成患者自行痊癒或改善。診斷方法粗略可以將冰塊放置前臂上，90%的病患10-20分鐘內會出現膨疹，稱為cold-contact stimulation test，但有時患者呈陰性測試結果，需在特殊環境下才會誘發。更精密法可用特殊裝置，此儀器可調節設定不同溫度於前臂作測試。此外血中可能出現冷凝蛋白、anti-lamin B抗體、C1-esterase inhibitor下降、C4下降。研究中有近7成出現IgE抗體增高，而抗IgE抗體、異位性體質也較多。有些患者是因感染幽門桿菌、toxoplasma 、昆蟲叮咬、食物、藥物而誘發。後天性冷因性蕁麻疹依成因，又可分為至少五種，除以上的常見典型案例，還有四種非典型冷因性蕁麻疹，包括遲發性冷因性蕁麻疹(delayed cold urticaria，24小時後發疹)、冷依賴性皮膚劃紋症(cold-dependent dermographism, 皮膚預冷後才會產生)、冷誘發性膽激鹼性蕁麻疹(cold-induced cholinergic urticaria，冷的環境下運動產生)、全身性非典型冷因性蕁麻疹(systemic atypical cold urticaria，特殊環境下誘發全身性症狀)。蔡呈芳 醫師表示在治療上先找出誘發的溫度，以避免冷為主，之後則是用高劑量抗組織氨。嚴重時可投予白三烯抑制劑、環孢黴素、類固醇及給予epinephrine 。懷疑與感染有關時，也有人給予高劑量盤尼西林治療，用法是每天口服pnenoxymethylpenicillin 1 MU共2-4週，每天肌肉注射benzylpenicillin 1 MU共20天，及每天doxycyclin 200mg共3周。其他治療方式包括冷減敏就是逐漸洗冷水產生耐受性，還有塗抹辣椒素。

類澱粉沈積症，在臺灣有著高流行率，有些呈現一顆顆突起的丘疹，排列如波浪紋路，有些則只是黑色的小斑點，一般分布於小腿前方或前臂外側，而上背部及肛門附近也是好發部位。另外，也有罕見案例以臉上黑斑或是四肢梅花鹿斑、脫色斑表現。所謂類澱粉，是因為在切片組織染色體下，呈現如澱粉樣均勻物質而得名，其成分主要是角蛋白，也就是表皮細胞受傷後的殘骸掉落到皮膚內，再經過皮膚內消化分解及重組而形成。這些物質一旦形成就不易排除，而在皮膚內形成搔癢物質。治療類澱粉沈積，可利用磨皮去除沈積的類澱粉，對於奇癢無比的患者，能夠達到數年的痊癒，但多數仍會復發。而傳統上治療類澱粉沈積是以外用類固醇或塗抹止癢物質來處理，也有用角質溶解劑或塗抹維生素Ａ酸來改善外觀或減輕症狀。除此以外，也有人嘗試以一種稱為ＤＭＳＯ的溶劑來塗抹，部分患者有不錯的效果；再者，口服維生素Ａ酸約三個月，對丘疹樣突起的病灶，也可改善達半年以上。不管是哪一種的類澱粉沈積，搔抓或磨擦都會使症狀惡化，有些類澱粉沈積更可能是因單純性的磨擦而引起，例如有人習慣性以粗布、菜瓜布用力擦背，久而久之，累積性的刺激就形成了類澱粉沈積，如果因為外觀骯髒，而更用力搓洗，那只會雪上加霜。類澱粉沈積是在真皮內的，表面的搓洗，只會更糟！

疥蟲是一種肉眼不易看不到的小蟲，寄生在皮膚最外層的角質層內，形成極癢的丘疹及線痕。蔡呈芳 醫師指出，疥蟲可以侵犯身體任何部位，但以胳肢窩、手指間、肚皮、陰囊、陰部及手腕處最常見，疥瘡引起的癢，倒不見得是蟲咬反應，因為疥蟲其實不會咬人，癢是因為對其糞便等產物過敏。據統計，一般患者身上的蟲體數目不過二十來隻，數量越多越易傳染，嚴重者每公克皮屑可有4700隻蟲。多數的疹子是自己抓出來的。不過在生殖器部位，倒是會出現大到近一公分的大型癢疹，稱為「巨大苔癬」治療後仍可持續數月。另有一型患者，以全身，包括手足脫皮來表現，全身上下可以有數萬隻的蟲體存在，醫學上特稱為「挪威型疥瘡」，最早是在麻風病患報告，但這些患者反而不太會癢。所以最近有到醫院探病者及有親人在安養院及洗腎中心者，都屬於高危險群。治療上只要一天一次，洗澡後全身，至少脖子以下都要塗抹ＢＨＣ、crotamiton、benzyl benzoate或含硫磺藥品，一周內即可痊癒，絕對不能把這些藥物當做止癢藥物，只塗抹癢處。但患者換下的衣物、毛巾和被單，也要以50度以上熱水燙過或包在塑膠袋二周來處理。熨斗燙過也是有效殺虫方式。在醫院中，血壓計也是可能傳染來源。在同一家庭中，所有與患者密切生活或有皮膚接觸及受感染者都需要同時治療，才能避免乒乓傳染。一般患者，只需專心把自己治好，但在前述的「挪威型疥瘡」患者，蟲體在家中到處都是，特別在沙發、地毯、床上，因此居家環境的消毒也很重要。

人的皮膚並不適合包尿布，因為包尿布之後，由於不透氣會把大小便包在皮膚上，造成皮膚的潮濕， " 潮濕 " 對皮膚的傷害是很大的。首先，潮濕的皮膚在與尿布摩擦時，容易造成破皮及發炎；其次，皮膚潮濕時，刺激物的穿透力增加，導致大小便對皮膚的刺激更厲害（其中尤以大便為害最甚）；最後潮濕的環境容易滋生細菌與黴菌。天主教聖功醫院-皮膚科 張賴妙珣 醫師表示，尿布疹的形成最主要的原因便是 "潮濕"，因此它常發生在夏天天氣熱，濕度高的時候，或是小孩發燒易流汗時，或是小孩腹瀉又不勤換尿布時。如果尿布疹在數天之內沒有改善，常會合併細菌與黴菌感染，使得情況變得更複雜甚至一發不可收拾！【小孩有尿布疹，該如何照顧？】1.) 當已經出現尿布疹時，應該儘可能不要包尿布；若非包不可，則要比平常更勤換尿布，要養成隨時檢查小孩尿布的習慣，見到尿布濕了或有大便就該換一片尿布。2.) 換尿布時切記要保持屁股乾淨及乾燥後才能包下一塊尿布。如有大便一定要用清水洗淨屁股並以乾淨的紗布巾吸乾水份，才能換上新的尿布。儘量不要用衛生紙或濕紙巾來擦屁股。另外，換尿布時要調整好尿布的位置，尤其注意不要讓胯部尿布防漏褶邊與皮膚造成摩擦。3.) 痱子粉少用為宜，在包尿布前可擦一點滋潤性乳霜或尿布疹藥膏，以減少尿布與屁股間的摩擦。4.) 儘量少讓小孩長時間使用學步車、騎木馬或三輪車等，因為這樣容易加重尿布與皮膚之間的摩擦。5.) 若是自行照顧尿布疹三天仍未見改善時，就應帶給皮膚科醫師診治。