#乾癬

時序進入秋冬，隨著冷氣團一波一波的來，溼熱的氣候也逐漸轉為乾冷。到底哪些病是秋冬的流行皮膚病呢？ 【冬季溼疹】發病的時間會在秋冬的早期開始，大部份的病人都是年長者，女性會比男性多，這主要是因為皮膚的皮脂分泌過了25歲後會隨著年齡逐漸減少，而女性又較男性減少的快。皮脂一旦減少到一個程度，對皮膚的保護就會不夠，於是乾、癢、抓、發炎的四部曲逐一上演，冬季溼疹就這麼出來啦。而好發的位置則以四肢為主，尤其是小腿前面的部位。《預防的方法》洗澡時水不要太熱，因為過熱的水更易將皮膚的油脂及水分洗掉。洗完澡後身體不用擦太乾，趁皮膚還有油脂的時候擦上保濕用品。但是如果一旦皮膚已出現溼疹變化，那就需要看皮膚科醫師，塗抹適當的藥並配合保濕工作才能徹底痊癒。【帶狀疱疹】俗稱「皮蛇」，楊宏基醫師指出主要是因為之前得過水痘，痊癒後水痘病毒潛伏在某個神經節內，一旦遇到宿主抵抗力減弱的時候，就會趁機發難，出來為非作歹一番。由於病毒是沿著神經的途徑出來，所以會循著神經的分布出現劇痛群聚狀的水泡，而且由於神經痛會比皮膚變化先出現，所以很多病人一開始都會被診斷為頭痛、胃痛、甚至腎結石等，一直到水泡出現後才恍然大悟。《預防的方法》建立良好的生活習慣、維持規律生活作息、睡眠充足、營養均衡、適當的休閒、補充足夠的維他命及鋅等。在氣候變化時則應注意保暖。至於沒有得過水痘的小朋友，如果能藉著預防接踵來預防水痘病毒感染，自然能避免帶狀皰疹的發生。 【乾癬】原因至今不明，但目前的證據顯示是由於皮膚免疫調控不當造成表皮細胞增生及分化的異常，於是會在皮膚出現大大小小、不規則形狀、界線分明的紅疹，其上並覆有銀白色的厚屑。患者一年四季都會發病，但由於陽光中的紫外線對乾癬病灶有治療的效果，而到了乾冷的秋冬季節，大部份人減少肌膚與日照接觸的時間，因此全身性乾癬的症狀容易復發。 【脂漏性皮膚炎】一般認為和遺傳體質有關，也有人認為和皮膚上的皮屑芽孢菌過度增生有關，患者中男性多於女性。此病會在壓力大時或季節變換時發作或惡化，秋冬也是容易惡化的時期。在預防上應重視壓力的控制、作息正常不熬夜、飲食清淡不刺激等。治療可以使用含焦油或抗黴菌劑的洗髮精、外用類固醇或抗黴菌藥膏等。【異位性皮膚炎】症狀會因發生的時間、年齡而有所不同。由於異位性皮膚炎的患者的皮膚原本就較乾，所以在乾冷的秋冬季節，若不注意保濕，很容易就會因乾、癢、抓、發炎的四部曲變化而惡化。除了秋冬惡化外，夏季則因潮濕、悶熱、感染而惡化。平常保養中保濕是最重要的一部分，此外，保持溫溼度適宜的環境、避免毛料衣物、避免刺激性或檢性的肥皂等也都是必須注意的。

慢性甲溝炎的病因不只是感染，一些刺激物質如肥皂水、作家事的湯湯水水都會積留在甲溝中，形成慢性的刺激現象。因此除家庭主婦外，慢性甲溝炎在酒保、廚師、洗衣工也很常見，算是一種職業病。在統計上右手中指、食指及左手中指是最好發部位，在一般男性及腳趾則較少產生。外傷是誘發甲溝炎主因，因為原本指甲與周圍甲溝間有小的缺損，病菌及刺激物質才得以進入，導致發炎。溼疹、凍瘡、乾癬、吸手指也都會促使甲溝炎的形成。不過指甲周圍泛紅，不一定就是甲溝炎，一些自體免疫性疾病，如紅斑性狼瘡、全身性硬皮症及皮肌炎等，都會導致甲溝的血管擴張而發紅，需要即早檢查及切片、抽血化驗。更可怕的是致命的惡性黑色素癌，也可能以頑固性甲溝炎來表現，稍一不慎即錯失治療時機。急性甲溝炎的處理較為容易，蔡呈芳 醫師表示只要早期給予抗生素即可，如果膿已經形成，則以小針頭將膿戳破，疼痛立即就明顯改善，但有時就診較慢，讓細菌由旁甲溝向內進入甲床下方，則可能導致指甲的脫落。至於慢性甲溝炎的處理，則較為複雜，除了以水劑的類固醇搭配抗黴菌劑、殺菌劑外，急性發作時可依細菌培養另加抗生素治療，但因為這些細菌有時只是伺機性存在，並非主兇，因此有些細菌可以不加治療。使用外用殺菌劑或抗黴菌劑治療時，往往需持續治療至少三至四個月，在治療期間應儘量保持手部乾燥，做家事宜戴手套，但應避免戴著橡皮手套在熱水中太久，否則汗水的刺激，可能反而會使甲溝炎惡化。此外即使是生鮮水果如柑橘類、番茄也要避免手部接觸。如果真要碰水，又不方便戴手套時，則可以嘗試以凡士林塗在甲溝，以防止水性刺激物進入。如果患者手部有其他皮膚病，也要一併治療手部皮膚病。在手部保養上，勿自行以牙籤等物清除甲溝，或修剪甲皮，而造成進一步傷害。對於頑固肥厚型慢性甲溝炎，也有人以手術切除腫脹部分來加以治療。

脂漏性皮膚炎會有發紅及脫皮的現象，偶爾還會伴有發黃及油膩的皮屑。一般不會太癢，但是因為有礙觀瞻，患者常常會將皮屑摳除，而導致更明顯發炎現象。至於形成的頭皮屑，更是深深困擾著許多人。蔡呈芳 醫師表示單純性脂漏性皮膚炎，如果沒有搔捉或是伴隨細菌感染，本身並不會引起真正的掉髮。不過皮脂腺分泌與雄性禿有些關聯性而被稱為脂漏性掉髮，初期的乾癬常被誤以為是脂漏性皮膚炎，而乾癬是會引起掉髮的。頭皮屑方面，Ketoconazole是指標性殺菌成分，其他抗黴菌藥，如octopirox也被做成洗髮精，其他如Zinc Pyrithione〈ＺＰ〉、Selenium Sulfide〈SeO2〉、焦油、Piroctone Olamine〈ＯＰＴ〉、elubiol也有同樣效果。為達較佳療效，有些產品會強調在頭上停留數分鐘再沖走。至於水楊酸及硫黃則有去除皮屑效果。在消炎方面，則以類固醇最為有效，但只宜短期使用。另外，市面上也出現不少了植物精油的洗髮精，有些在止癢的效果上也不錯。蔡呈芳 醫師表示，一般常提到經常洗髮以治療頭皮屑，其實真正治療頭皮屑的是其中的藥性成分，而非洗淨成分。非藥性洗髮精在平時當然可以使用，但在已經明顯發炎時，只知加強洗頭次數，就如同已經有溼疹又拼命用肥皂清潔一樣，傷害大於療效。須注意乾癬、異位性皮膚炎、接觸性皮膚炎、癬、疥瘡都可能看起來像頭皮屑或脂漏性皮膚炎，如果處理無效，還是要就醫的。

焦油是一種古老的皮膚科外用藥成份，使用已超過百年，但在國外至今仍廣泛用於許多慢性皮膚病，包括乾癬的治療。焦油由植物或礦物提煉出來，如瀝青或是柏油就是一種焦油，其成份十分複雜，可以說是最天然的藥品，具有殺菌、去角質、止癢、抑制皮膚增生、消炎等多方療效。焦油除了作成藥膏，取代皮質素使用，也可於泡澡，輔助光照療法，或用於頭皮病灶的處理。焦油由於具臭味再加上單獨使用並非十分有效，一般患者不喜歡採用，但由於不會有皮膚萎縮及耐藥性產生，仍是值得推廣的老藥。國外目前也有了創新劑型Exorex上市，在療效及臭味上都有改善。但目前在台灣的焦油藥膏只有臺大醫院委託製造的希體舒(CTS)一種，除一般塗抹外，也用於照光治療前塗抹，另外普麗液及保麗娜液(Polytar)及少數特殊專櫃或特殊通路洗髮精也含焦油。有些人擔心焦油的致癌性，但在臨床上，單獨使用並不需要擔心。希體舒由於是臺大醫院委託製造，健保並不給付，而浸泡用的普麗液及洗髮用的保麗娜液(Polytar)則健保給付，一個月一瓶。

皮質類固醇由於其方便使用的特性，所以目前仍是最常使用的乾癬治療外用劑。但隨著越來越強效的皮質類固醇被製造出來，療效加上方便性，也造成皮質類固醇濫用。蔡呈芳 醫師表示在副作用方面，一般所熟悉的如滿月臉、骨質疏鬆、胃潰瘍、水牛肩、高血壓、白內障，一般只是小範圍塗抹，並不會發生。至於局部的皮膚萎縮、萎縮紋、多毛症、血管擴張、瘀青，痤瘡形成及黴菌感染，在不當使用下，則十分常見。要能夠不減低療效，而減少副作用，則有不同的方式。在安全使用上，每天如果用量在五公克以下，不會有全身副作用，而局部使用上，則宜搭配非類固醇的使用，要注意同一處長期持續塗抹，而一旦使用皮質類固醇，也不應突然停用，以避免反彈現象。如果能配合醫師的指導，皮質類固醇其實還是可以很安全有效的使用的。

【關節炎的種類】《第一種》是所謂的遠端指間型關節炎，這類患者大概佔百分之十至百分之二十，好發於男性，其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。《第二種》是多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者，於女性稍多。《第三種》是所謂的毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了百分之一至百分之五。《第四種》是不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸，典型的乾癬性關節炎，約有百分之四十至百分之五十五，有的急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。《第五種》為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類，一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十，另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五，此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕，很少單獨存在，常合併其他周圍性關節炎。新的研究將乾癬性關節炎的定義，擴充為包括骨接點病變的一類疾病，包括了關節、韌帶、肌腱及肌膜，而這些患者常常合併有乾癬症狀，但也可以沒有皮膚的症狀表現。乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者，每天可做適度的運動，如游泳或柔軟體操，進行脊椎的伸展運動，並避免過軟的床墊，如用硬板床或特殊人體工學床墊，並降低枕頭高度。在常見的藥物方面，包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD)，還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥，就是所謂的NSAID，由口服或是塗抹的方式，不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛，對於關節的破壞本身並無任何幫助，特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射，相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化，因此還是盡可能不要使用。根據大型的研究顯示，以methotrexate 高劑量及磺胺劑，還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑，如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA)，效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型，尤其對脊椎性關節炎，生物製劑療效更為突出。至於手術治療較少使用，主要是將已經嚴重破壞的關節置換，以止痛及恢復功能。

1985年，治療骨質疏鬆症時意外發現，口服維生素D會改善乾癬，但也會引起高血鈣及腎結石，因此便發展出目前外用維生素D3製劑，如鈣泊三醇(Calcipotriol商品名Daivonex，得膚寧，美國商品名Dovonex，德國稱為Psorcutan)。其他外用維生素D製劑還包括Tacalcitol(商品名Curatoderm)，及Calcitriol(商品名Silkis施革欣)。外用維生素D製劑的效果，約與中~強效之皮質類固醇相當，但不會有皮質素的缺點，而對血中鈣離子的影響也只有口服活性維生素D3(Calcitriol)的1/200，但用此類製劑約有15-20%在初期會有不同程度的刺激性，在病灶周圍產生發紅、脫皮現象，如果使用在生殖器及臉部時要特別小心。因此廠商也開發出合併類固醇的劑型，Daivobet，美國稱為Taclonex，歐洲稱為 Dovobet . 除原先油膏劑型外，目前也已開發出頭部使用的液體清涼劑型，效果雖不比原先油膏劑型好，但使用方便，較為清爽，但因含有刺激性酒精，較易過份乾燥脫皮，或有刺痛現象。一般使用外用維生素D 2週，即可見脫皮現象改善，4週時逐漸乾癬厚度減少，反應快者 6-8週即可有顯著療效，但有些患者可能遲至16-24週才達最佳療效。

乾癬是一種慢性病，在世界各國都存在有注射治療的偏方，也的確有一針見效的效果。這些藥劑幾乎都是皮質類固醇。蔡呈芳 醫師表示，皮質類固醇以注射方式雖然有效，但多次注射後逐漸治療失效，需更高劑量治療。更糟的是停藥時迅速復發，須不間斷治療，且停藥時反彈性惡化，比治療前還差。且原本病況可能會轉變成膿皰或紅皮症，危及生命。又因為以注射方式吸收量高，會產生全身性副作用，庫欣氏徵候群，免疫障礙，且骨質疏鬆，發生嚴重骨折及股股頭關節壞死。雖然有些十分幸運的患者，可能在少數幾次注射後達到不同時間的有效控制，但更多的患者卻會面臨不久後病灶惡化的結果。