#乾癬

【關節炎的種類】《第一種》是所謂的遠端指間型關節炎，這類患者大概佔百分之十至百分之二十，好發於男性，其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。《第二種》是多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者，於女性稍多。《第三種》是所謂的毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了百分之一至百分之五。《第四種》是不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸，典型的乾癬性關節炎，約有百分之四十至百分之五十五，有的急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。《第五種》為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類，一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十，另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五，此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕，很少單獨存在，常合併其他周圍性關節炎。新的研究將乾癬性關節炎的定義，擴充為包括骨接點病變的一類疾病，包括了關節、韌帶、肌腱及肌膜，而這些患者常常合併有乾癬症狀，但也可以沒有皮膚的症狀表現。乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者，每天可做適度的運動，如游泳或柔軟體操，進行脊椎的伸展運動，並避免過軟的床墊，如用硬板床或特殊人體工學床墊，並降低枕頭高度。在常見的藥物方面，包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD)，還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥，就是所謂的NSAID，由口服或是塗抹的方式，不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛，對於關節的破壞本身並無任何幫助，特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射，相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化，因此還是盡可能不要使用。根據大型的研究顯示，以methotrexate 高劑量及磺胺劑，還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑，如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA)，效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型，尤其對脊椎性關節炎，生物製劑療效更為突出。至於手術治療較少使用，主要是將已經嚴重破壞的關節置換，以止痛及恢復功能。

1985年，治療骨質疏鬆症時意外發現，口服維生素D會改善乾癬，但也會引起高血鈣及腎結石，因此便發展出目前外用維生素D3製劑，如鈣泊三醇(Calcipotriol商品名Daivonex，得膚寧，美國商品名Dovonex，德國稱為Psorcutan)。其他外用維生素D製劑還包括Tacalcitol(商品名Curatoderm)，及Calcitriol(商品名Silkis施革欣)。外用維生素D製劑的效果，約與中~強效之皮質類固醇相當，但不會有皮質素的缺點，而對血中鈣離子的影響也只有口服活性維生素D3(Calcitriol)的1/200，但用此類製劑約有15-20%在初期會有不同程度的刺激性，在病灶周圍產生發紅、脫皮現象，如果使用在生殖器及臉部時要特別小心。因此廠商也開發出合併類固醇的劑型，Daivobet，美國稱為Taclonex，歐洲稱為 Dovobet . 除原先油膏劑型外，目前也已開發出頭部使用的液體清涼劑型，效果雖不比原先油膏劑型好，但使用方便，較為清爽，但因含有刺激性酒精，較易過份乾燥脫皮，或有刺痛現象。一般使用外用維生素D 2週，即可見脫皮現象改善，4週時逐漸乾癬厚度減少，反應快者 6-8週即可有顯著療效，但有些患者可能遲至16-24週才達最佳療效。

乾癬是一種慢性病，在世界各國都存在有注射治療的偏方，也的確有一針見效的效果。這些藥劑幾乎都是皮質類固醇。蔡呈芳 醫師表示，皮質類固醇以注射方式雖然有效，但多次注射後逐漸治療失效，需更高劑量治療。更糟的是停藥時迅速復發，須不間斷治療，且停藥時反彈性惡化，比治療前還差。且原本病況可能會轉變成膿皰或紅皮症，危及生命。又因為以注射方式吸收量高，會產生全身性副作用，庫欣氏徵候群，免疫障礙，且骨質疏鬆，發生嚴重骨折及股股頭關節壞死。雖然有些十分幸運的患者，可能在少數幾次注射後達到不同時間的有效控制，但更多的患者卻會面臨不久後病灶惡化的結果。

許多市售的健康食品，多宣稱有多種的療效當然也包括乾癬，這些健康食品如胡蘿蔔素、inositol﹝纖維醇﹞、硒、鋅、卵燐脂、鈣、鎂、Pycnogenol、葉酸、鯊魚軟骨、銅、胰液酵素、維生素B12、矽、深海鮫油、SOD、DHEA、輔媒A、靈芝、蜂膠、乳漿蛋白(GSH)都不曾有直接證據對乾癬有治療效果。蔡呈芳 醫師表示，在醫學上則曾有研究提出素食、魚油、低蛋白飲食、新鮮蔬果、魚肉對乾癬有益，但證據仍嫌不足。而紅肉因含花生油酸，可能引起發炎物質，不利於乾癬。乾癬飲食其實是正常健康飲食，患者可依各別情況而調查。

根據不同的研究中，乾癬患者當中有5%~42%會同時合併有乾癬性關節炎，另一個統計則發現42%的住院乾癬患者中有乾癬性關節炎。另外在最近幾個大型的的乾癬生物製劑的治療研究，對於中度或重度的乾癬患者做研究，大概平均有30%的乾癬患者，同時合併乾癬性的關節炎。蔡呈芳 醫師指出，最主要是因為對乾癬性關節炎，診斷上並沒有一個確定的標準。另外乾癬性關節炎的表現方式，跟一般的關節炎不太相同，一般關節炎是侵犯關節囊內的滑液膜，乾癬性關節炎主要則是以所謂的骨接點病灶方式來表現。還有一部份是因為乾癬性關節炎本身，雖然X-光檢查可以看到有關節破壞變形，但並不一定會產生疼痛的現象。而平常判斷關節炎常常不會把這種不會痛不會腫的現象認定是有關節炎存在。還有一個原因，是因為乾癬性的關節炎侵犯病人的脊椎時，可能以相當不明顯的腰酸、僵硬的方式來表現，如果不配合作X-光的檢查，可能並不會發現這些脊椎的病灶的存在。最後一點許多的口服乾癬藥物的治療，特別像是methotrexate本身對關節炎也有一些治療的效果，這些患者乾癬患者的關節炎症狀，因為使用methotrexate治療乾癬而變得不易發現。在美國國家乾癬基金會National Psoriasis Foundation的調查當中，乾癬患者當中31%曾被醫師診斷過有乾癬性關節炎。還有一份是來自於芬蘭的研究，在一般族群當中發現有1.3%的患者具有乾癬性關節炎，其中男女發生率相近，最主要是發生在二十幾歲到三十幾歲，平均最好發的年齡是三十六歲。在臺灣乾癬及乾癬性關節炎罹病率，在男性都顯著較高，乾癬約為2.15倍，而乾癬性關節炎甚至高達3.8倍。

照光治療在國內仍是乾癬全身性治療最理想方式，旦紫外線引起的皮膚癌一直是醫師及患者揮之不去的陰影。有趣的是在台灣皮膚門診真正看到乾癬照光引起皮膚癌患者少之又少。蔡呈芳 醫師指出除了人種差異外，乾癬本身似乎就較不會有皮膚癌。一個發表於arch Dermatol 2004；140: 805-810的研究顯示針對在以色列死海接受照光治療者，同樣接受光照治療，得到是光性角化症，也就是一種最早期皮膚癌的比例，乾癬較低，只有11%，而一般人為27%。

蔡呈芳 醫師指出，許多乾癬患者都覺得壓力會引起乾癬惡化，但原因不明。最近根據土耳其研究人員在J Dermatol Sci 2004, 35:162-164的發表，發現在偶發性乾癬患者，第二型的乙種交感神經受體較易出現Arg16Gly的變異。該學者解釋理論上壓力會引起腎上腺素增加，而腎上腺素在正常人可以抑制表皮的增生，所以理論上應該對乾癬有幫助。但是第二型的乙種交感神經受體的Arg16Gly變異型，卻反而會使皮膚對腎上腺素的反應下降。因此推測長期處於緊張狀態下，卻又有Arg16Gly的變異，可能會誘發乾癬。

《乾癬日間看護療法》據統計，有效患者經一個月療程，平均可維持5個月好轉。在臺灣因此種治療方式因醫院及患者都需要較多人力、空間及時間投入，因此僅有高雄長庚醫院提供。替代方式則是以1931年提出的修正型Goeckerman療法，於夜間居家塗抹焦油，再到醫院照光。但此種方式對上班族或學生仍有不便，因此也不易普及。《照光療法並不是只有一種》照光療法所運用的方式有很多，有單純的照射陽光（有時搭配特殊浸泡藥水）、傳統寬頻中波紫外線、窄頻中波紫外線、超長波紫外線、psoralen搭配長波紫外線(PUVA)、 psoralen搭配窄頻中波紫外線、合併中長波紫外線，而給予感光劑psoralen方式又分為口服、浸泡、塗抹、塞劑，而照射次數的密度、劑量也明顯影響到療效，因此即使曾經接受過照光治療無效，仍然可以考慮再接受照光治療。《住院治療乾癬會不會較快好》由於乾癬一般並無生命危險，因此目前世界趨勢是逐漸減少乾癬住院，蔡呈芳 醫師表示一般只限於 (1) 急性紅皮症，膿庖，或病灶迅速擴大；(2) 門診治療,產生併發症等情形。另外由於照光是中度以上乾癬主要治療方式，但每周需至門診2~3次，因此對於病灶侵犯,大於體表面積四分之一，且經門診治療4週以上，仍無法控制良好者，如果居住場所距照光設備較遠者，也可考量住院，住院其間會搭配外用藥劑塗抹或浸泡，也會有額外的幫助。其實如果有可能，也可在醫師指導下，以居家處理或日間留院方式取代住院治療。《乾癬除了藥物外，有沒有其他治療方式》目前對乾癬的治療，強調全方位治療，不只是藥物，除了藥物外，日照也有幫助，作好皮膚保養、調節生活作習、放鬆心情，也很有幫助。