#視網膜病變

凡眼前自覺有各種不同形狀、大小的黑點，如線狀、絲狀、泡狀、塊狀飄浮物，會隨眼球轉動飛舞，有時像蚊子在眼前飛，常令病人伸手抓不到、打不著，這些現象稱為飛蚊症。通常在病人看藍色天空、白色牆壁等亮麗之背景處時才發現它的存在。天主教耕莘醫院新店總院眼科 - 馮惠貞醫師指出，人體眼球內的玻璃體像一個雞蛋中的蛋白，為透明膠狀體。進入眼球的光線經過角膜及水晶體後，要通過玻璃體而投射，呈像在視網膜上。如果這個透明體變得混濁，就會產生漂浮物。玻璃體變質的機轉是因為玻璃體之溶化及膠凝過程引起的。飛蚊症一詞其實代表很多的病因，從毫無威脅性的胎生期血管組織系統之殘留物到最嚴重的視網膜病變都有可能。例如：(１)由玻璃體變性引起：隨著年紀老化，玻璃體會「液化」、並且產生一些混濁物。液化到一個程度就會縮成一團而離開視網膜，此謂之「玻璃體剝離」。這是最常見的，也是一種自然老化現象，特別是近視患者及老年人最易發生，這是一般常見的「好蚊子」。(２)由嚴重疾病引起的飛蚊症：這是由於玻璃體附近的網膜、視神經、睫狀體等等構造發生病變，包括睫狀體炎、葡萄膜炎、玻璃體出血(如糖尿病患者) 、網膜病變以及眼球內異物或寄生蟲…種類繁多，而導致玻璃體變化。這種並不多見，不過因為它代表了眼睛嚴重的毛病，是造成飛蚊症的最可怕原因。這種蚊子我們稱它是「壞蚊子」。馮惠貞醫師表示，多數的飛蚊症是良性的，少數則會對眼球有嚴重威脅。通常如果兩眼都有飛蚊現象，無法確定是那一隻眼睛有飛蚊者，若經過時間已很久，且這些現象並沒有加重或產生變化，飛蚊位置也固定的話，多為良性的「好蚊子」。反之，若有以下「壞蚊子」常見的症狀，這都是惡兆，應儘快就醫。1.突發性飛蚊現象2.局限單眼，飛蚊數目濃度增加中，蚊子飛舞方向不定3.有閃光性幻覺（閉眼或眼轉動時有光點，光圈，閃光或發光物體的感覺）4.有黑影遮住視野5.伴有嚴重的視力減退，視物變形或扭曲6.伴有眼睛發紅，疼痛，畏光，及淚水分泌過多7.伴有高度近視，高血壓或糖尿病等全身疾病若經醫生檢查診斷為良性者，應學習「視而不見」這些好蚊子。可是一次檢查的結果並不代表永遠沒有問題。馮惠貞醫師說，以往的治療法，都會給予以一些藥物治療，但效果並不佳。也有人用雅克雷射法治療，但並非所有的醫生都贊同這個治療法。若是符合以上「壞蚊子」特徵的，檢查以後，萬一不幸有嚴重的眼疾，就要針對該眼疾治療。

「人家都說西藥吃久腎臟會壞掉，我得糖尿病吃藥這麼久可以嗎？不會以後要洗“腰仔”吧？」隨著高齡化及肥胖人口不斷增加，國內糖尿病患人數已高達一百萬名，且有日益增加的趨勢。然而，長久以來「吃藥傷身」的疑慮是最讓糖尿病患關心的問題，光田醫院大甲分院新陳代謝科何逸然醫師表示，藥物控制對於糖尿病患而言，除了單純的血糖控制外，最重要的仍是避免引起身體其他器官如視網膜、神經、腎臟..等病變，因此千萬不要因害怕藥物傷身排斥服藥，反而可能造成身體更大的傷害。新陳代謝科何逸然醫師指出，糖尿病在發現初期，血糖值的變化大多不明顯，許多民眾採取不予理會的態度，其實是很危險的。由於血糖些微變化並不會讓患者本身出現「吃多、喝多、尿多」的典型三多症狀，日常生活中也不會有任何不適，因此很容易被忽略。但糖尿病可怕的地方，在於過高濃度的血糖會在不知不覺中緩慢地影響到全身每一個系統器官，可能導致視網膜、神經及腎臟病變等，或是造成缺血性心臟病、腦中風甚至截肢的命運，威力不可小覷。何逸然醫師強調，通常糖尿病發病後，便會跟著患者一輩子，第一要務便是做好自我血糖控制，通常只要控制得當，將可有效降低併發症的機率，並減少其惡化速度。通常除了飲食及運動外，服藥亦是血糖控制的有效方法。根據國外一項長達十年以上的研究結果顯示，糖尿病患者有按時服藥控制血糖者相較未服藥者，證實前者引發各種併發症的病患數目要比後者少得多，糖尿病患最顧慮的腎臟病變也更少。因此醫師呼籲糖尿病患，需要藉由藥物來控制時，就應該配合醫師指示放心服藥，不要因為擔心傷身害腎而本末倒置擅自停藥，以免血糖失控造成身體不適或引發其他併發症才後悔莫及。

病患A先生61歲，因經濟因素沒有加入全民健保，平日自覺身體健康，也從不身體檢查，最近突然感到視力急速下降，視線中央一片模糊，等了幾天症狀未好轉，只好就醫檢查，赫然發現視網膜已出血並水腫，視力只剩下不到0.1。醫師懷疑可能有糖尿病，經過抽血檢查，才知道空腹血糖值已經到達300 mg/dL，糖化血色素為13%，原來已經罹患糖尿病卻不自知，經過治療後目前血糖控制在150 mg/dL左右。臺北市立聯合醫院中興院區眼科醫師蕭雅娟指出，過去這類情況不算少見，但近年民眾健康觀念更進步，醫療更普及，此情況漸漸減少，最近短時間此類個案卻增多，因此她提醒40歲以上或有糖尿病家族史的民眾，應充分利用資源，定期抽血檢查，早期發現才不致造成無可挽回的遺憾。蕭雅娟說，糖尿病視網膜病變發生率與罹病長短及年齡密切相關。美國研究指出，糖尿病罹病20年後有95%以上的第一型患者及60%的第二型患者會產生不等程度視網膜病變。概括而論，患病5年，大約有10%的病患產生病變，患病10年約為25%，患病15年約為50%，患病20年後則約有90%的病患產生病變。她指出，糖尿病造成血液中血小板不正常附著增加，紅血球凝集增加，血脂異常，血管內皮生長因子濃度上升，進而血液濃稠度增加等等，造成視網膜血管病變而缺氧引起的不正常血管增生、出血、血管滲透性改變引起的黃斑部水腫等，都是造成視力下降原因。蕭雅娟提醒糖尿病人，眼睛保健是一輩子的事，視網膜定期追踪非常重要，正常眼底表現可每年追踪一次，輕微病變為6~9個月追踪一次，若產生出血或黃斑部水腫，已達增殖性視網膜病變，則至少3個月追踪一次，嚴重需每個月小心追蹤，才能確保眼睛健康，擁有良好視力。

視網膜變性屬於最常見的一類，約佔半數以上。發生在先天性缺乏維他命 Ａ（會造成夜盲症 ）或 Ｂ（會造成腳氣病）的人身上；會引起視網膜色素上皮、視網膜感覺細胞（包括有桿狀及錐狀細胞兩種）先天失調導致視網膜變性，即是俗稱的失養症。患者會有夜盲、視力不良、視野狹窄，甚至神經萎縮等症狀。  諾貝爾眼科雷射機構 張朝凱醫師指出，視網膜先天發育不良所造成原因有三項：一) 是最常見於早產兒，因為早產兒在保溫箱中吸收太多氧氣所致 。二) 是婦女在懷孕期受到有毒蛔毒感染也會引起這類疾病。三) 是染色體異常所致 ，一般最常見的是第十三對染色體變成三個所造成的。當懷疑患有先天性視網膜病變時，應儘早找眼科專科醫師詳細檢查，尤其是早產兒，或患者先天性夜盲症、腳氣症、失養症、血管病變者，更應該於出生後即帶至眼科檢查。只要孔瞳放大，利用眼底鏡或裂隙燈等儀器做視網膜檢查就能發現這些眼疾。如果要進步確認或了解疾病惡化的程度，可以做眼部超音波或腦部斷層檢查來輔助判斷。   是不是所有先天性視網膜病變都能治療？張朝凱醫師解釋，事實上，有時依病只有局部性的視網膜病變可以利用雷射、冷凍手術（例如：二氧化碳、氮氣或零下六十度的冷凍筆等 ）將受感染的細胞或瘤去除以達到治療的目的。若是廣泛性的視網膜變性就真的無藥可救了，失明或視力不良是必然的結果。   民眾都知道預防勝於治療，尤其是先天性的疾病，首先了解是那些原因造成這些疾病，在事前先防範。張朝凱醫師表示，父母應於婚前做些遺傳基因的健康檢查，以優生學立場來看，當夫妻倆有這類遺傳基因存在時，是否要孕育下一代可能就要慎重考慮；或者懷孕期有些禁忌也要特別留心，像是不可亂服成藥或抽煙、喝酒等。另外，小孩如果不幸罹患這類疾病，父母要堅強接受，立即治療，讓復原機會升到最高，最重要的是治療後應定期回診檢查，以免其他病變或復發的產生，才能真正掌控疾病。

隨著社會年齡層的老化，老年性視網膜黃斑部變性已漸成為中老年人視力喪失的主要原因之一。 黃斑部是眼球後部視網膜最中央的一塊小區域，是主宰中心視力最重要的部位，一旦黃斑部發生病變，中心視力隨即受到影響。老年性黃斑部變性即是視網膜黃斑部隨著年齡增加所發生的病變；可大略分"乾性"與"溼性"兩種類型。乾性類型的黃斑部變性屬於較為單純的退化或老化，視力退化很慢較不易達到"失明"的程度。少數的"乾性"會轉為"溼性"。溼性的黃斑部變性是網膜下長出了不該長的脈絡膜新生血管。這些新生血管會滲出液體或出血，造成視網膜剝離，因此稱為溼性。溼性變化進行快速，可短時間內造成失明。臺安醫院眼科醫師 劉寬鎔指出，其中吸煙更是臨床已證實的高危險因子。因此戒煙對吸煙者是最重要的預防工作。其他如高血壓、高血脂症皆可以內科療法控制。日光照射方面則在強光下應戴棕褐色太陽眼鏡以避免有害的藍色光譜。在飲食方面，據美國國家衛生院的研究顯示，適量補充抗氧化劑、維生素﹙包括維生素C、E、beta胡蘿蔔素﹚及礦物質鋅（硒銅）可以減少病情惡化。其他維生素包括B12，葉酸及維生素D，最近也被證實可以減少黃斑部病變發生的機會。beta胡蘿蔔素因為治療效果不佳以及可能增加吸菸者罹患肺癌的機率，因此已不建議補充服用。除了以上之維生素與礦物質之外，目前可能是最重要的營養補充品為類胡蘿蔔素之葉黃素與玉米黃素以及omega 3 脂肪酸之EPA與DHA。 預防重於治療，除了綜合維他命與礦物質外，應多吃深綠色蔬菜類，魚類，黃豆類食品及含抗氧化物質的水果與多種莓類，核果及全穀雜糧，少吃高飽和脂肪酸動物脂肪及高膽固醇的紅肉類，減少食用白米飯麵類等，不但可降低中老年發生黃斑變性的機會，而且可以使身體更健康。

什麼是糖尿病視網膜病變呢？它主要是因為長期高血糖造成視網膜血管壁的損害，可分為非增殖性視網膜病變和增殖性視網膜病變。分別的方式以是否發現視網膜新生血管為依據。而增殖性視網膜病變因新生血管結構不穩定有可能發生玻璃體出血甚至視網膜剝離而造成失明。《視網膜黃斑部水腫》是使糖尿病患視力減退的重要原因，也是因血管壁的損害而使通透度增加造成液體外滲而引起黃斑部水腫。諾貝爾眼科醫師 劉淳熙表示，發生糖尿病視網膜病變的危險因子，與患病時間愈長、血糖及血壓控制不良為主，據統計，糖尿病患發病五年，約20%的病患發生程度不一的視網膜病變，十年後增為60%，二十年則約為90%，不可不慎。《預防勝於治療》長期穩定地控制血壓和血糖可降低視網膜病變發生率。定期追蹤也是非常重要的。如果於檢查時發現高危險性增殖性視網膜病變或明顯黃斑部水腫，可接受視網膜雷射治療以延緩新生血管的進展，降低視力惡化的風險。高血壓控制不好可能會引起腦中風，不僅會影響大腦，對於視神經延伸出來的視網膜也會造成類似的神經傷害，導致眼中風。《高血壓性視網膜病變》表現為視網膜動脈功能性狹窄、這是因為長期的高血壓造成血管壁壓力增加，管壁肌肉肥厚增生、纖維化，使得血管壁逐漸硬化，動靜脈交會處之靜脈因動脈硬化之擠壓而產生相對的靜脈血流阻塞。而視網膜小動脈之硬化程度也會逐漸加重。更甚者，視網膜小動脈會出現局部的管徑收縮而形成生理性的動脈血流阻塞。血流阻塞之後就有可能出現微血管壁受損，視網膜出血，而造成缺血使得視網膜顏色呈現死灰，甚至黃斑部水腫，以及視神經水腫等現象，嚴重影響視力。所以高血壓性動脈硬化和視網膜病變，亦為反映高血壓嚴重程度和高血壓患病時間的重要指標。 劉醫師建議最好的治療方法還是控制血壓，例如衛生教育、控制體重、限制鹽分攝取量、運動、放鬆情緒以及調整生活方式，再配合藥物治療，以達到有效控制血壓。若出現視力模糊之症狀時，極可能已經發生視網膜嚴重病變，必須及早找眼科醫師檢查，必要時接受視網膜雷射治療。

【糖尿病病人為什麼必須做眼睛的檢查】糖尿病是一種很常見的慢性的內分泌疾病。主要的併發症都是由日積月累的微細血管病變造成。臺安醫院眼科醫師 周文穎指出，在眼睛的問題中影響病人日常生活最多的是視網膜病變。但是，可怕的是初期的病變常常沒有什麼症狀，等到覺得視力模糊時，視網膜可能已經進入較嚴重的病變期了。目前已開發國家中，糖尿病仍然是造成失明的主要原因。所以有糖尿病的病人切勿輕忽，記得要定期的做眼部檢查才好。【糖尿病病人多久需作一次眼睛的檢查】原則上，若是初發現有糖尿病時，血糖超過250mg/dl，便應該同時做眼睛的檢查。若是低於此數值，可在醫師建議下一個月內做檢查。若初次檢查眼睛完全沒有問題，則可一年檢查一次。但是，若發現有出血、血管滲出物等病變，就需依照病變的程度每半年或每三個月檢查一次。【有哪些情況使病人容易得眼睛的併發症】1.) 罹病的期間︰約34-59%的糖尿病病人在其一生中發現不同程度的病變。10年以上病史的病人，第一型糖尿病約40％，第二型糖尿病約20％會有糖尿病視網膜的病變。2.) 血糖控制的好壞與穩定度︰經常的穩定控制在200mg/dl以下，則有可能10年也少見病變。3.) 肥胖︰暴飲暴食、體重過重，不但糖尿病控制不易，眼睛也易因此容易病變。4.) 高血壓︰糖尿病本就是血管結構問題，高血壓會使病變加快、加劇。5.) 其他：腎臟功能好壞、是否持續良好運動習慣、抽煙或嗜酒、都可能影響眼睛病情。【為什麼病人至眼科檢查眼睛須要點散瞳劑】視網膜位在眼球的深部，就像是照相機裡的底片。為了能詳細檢查，點散瞳劑把瞳孔暫時放大，雖然短時間內會有怕光或視力模糊，確實不太舒服，但是卻是非常必要的檢查手續。【螢光眼底血管攝影檢查的目的是什麼】雖然糖尿病視網膜病變可經間接眼底鏡直接檢查出來，但是有時還得藉由螢光眼底血管攝影術來判斷栓塞的位置，或水腫的範圍，並可作為雷射激光治療前後病灶復原程度的比較。是診斷糖尿病視網膜病變非常重要的方法。【糖尿病性視網膜病變有什麼程度上的不同】1.) 背景性（非增殖性）：早期的糖尿病視網膜病變，視網膜上的血管形成小血管瘤，體液滲出，視網膜有點狀出血，水腫等變化。2.) 增殖性：視網膜上新生血管形成。隨著病程出現大量視網膜出血、玻璃體出血，甚至纖維化，拉扯視網膜，造成視網膜剝離。3.) 黃斑部病變：黃斑部是視網膜上感光細胞最集中的地方，如果發生液體從微血管滲出造成水腫，便會逐漸影響視力。一旦螢光眼底血管攝影術診斷確立，醫師通常會積極給予治療。【一旦發現視網膜病變是否就會失明】不一定。若是只有非增殖性病變，且無黃斑部水腫，再加上良好的血糖控制，就比較無失明之慮。但是若病人有增殖性病變，又有腎臟功能問題，甚至又有高血壓，若併發大量的眼底出血，就可能突然失明了。【病人接受雷射治療視力就會恢復嗎】雷射治療主要是圍堵因小血管瘤或新生血管造成的局部水腫、出血，減少病程中視網膜的破壞，盡量降低視力惡化的危險，大部分的病人能維持雷射治療時的最佳視力，少數則可有1－2行的進步。【有視網膜病變病人都需要手術嗎】不是。只有病情嚴重至玻璃體出血、視網膜剝離、或併發利害白內障、青光眼時，醫師會為挽救殘餘視力而做手術治療。【有其它輔助的方法嗎】其實，所有罹患糖尿病的病人，重要的是不要心存僥倖。嚴謹的配合醫師及營養師給予的治療方針，去控制血糖、血脂，適量攝取維生素、抗氧化劑，每天持續的運動，保持樂觀的心情，定期每年至少一次眼睛檢查，甚至要求醫師確認最佳視力狀態（視力降低一定要找出原因），還須與家人一起學習，這樣，所有的努力，一定至少會大大的降低眼睛病變的威脅，過著有品質的生活。

國內糖尿病患約有九十萬人，但於健保局登記有拿藥的卻只有一半，仍有一半的患者未就醫。然而，當糖尿病控制不好時，很容易發生慢性併發症，事實上，有三分之一的糖尿病患者有眼睛視網膜病變，不可不謹慎。　　臺安醫院內分泌血液科醫師 黃啟薰表示要診斷是否罹患糖尿病，一般健康人空腹時血中糖份為80-110 mg/dl，尿中則完全不含糖分；因此，當空腹(禁食8小時後)血糖濃度超過126 mg/dl，或任何時候的血糖值大於200mg/dl，就有可能是糖尿病。這是因為當糖尿病人胰臟所分泌的胰島素不足，或身體利用不良時。身體就會無法以正常程序，利用吃下食物的糖類，進而造成血中含糖量的增加。這些積存在血中的糖，一旦超過一定的範圍，就得由腎臟經由尿中排出體外，也就是俗稱的糖尿。　　除此之外，可從糖尿病的典型症狀─ 三多：多吃、多喝、多尿來判斷，不過，只有一半的患者會有典型的症狀，有些則是以體重減輕、易疲勞、四肢無力、視力減退、皮膚及性器官搔癢（女性外陰部）、傷口不易癒合、手腳痠麻、刺痛感等不明原因來呈現。　　至於哪些人容易罹患糖尿病，遺傳是其一，根據統計，有糖尿病家族史的人，罹患機會比普通人高出五倍以上；體重過重是其二。肥胖不但是現代人的文明病，也是糖尿病最重要的原因之一，事實上，在臨床上，糖尿病初發的病例中，約八○％是肥胖的人；其三是年齡，四十歲以上的成人，每十人就有一人患有糖尿病，且近年來年齡有下降的趨勢。此外，懷孕時曾有過妊娠型糖尿病、或生過巨嬰的媽媽，以及壓力、藥物、營養失調等都有可能促使糖尿病發作。糖尿病可分為兩型：第一型為胰島素依賴型，通常是在幼年時發作，罹患此型的人很少，約只有四％。第二型為非胰島素依賴型，以肥胖的人居多。卅歲以上的糖尿病患以第二型為多，此型有時僅以飲食及運動治療就可達到控制血糖。　　由於糖尿病的控制有賴於飲食、運動，和胰島素或口服藥三者間的互相配合，因此，除了透過自我監測血糖，隨時掌握血糖變化外，注射胰島素後，一定要記得按時進餐，否則易發生低血糖現象。糖尿病的可怕在於發病初期，可能沒有任何不適而被疏忽，以致隨著時間及疾病的進展導致併發症的發生，因此，屬於高危險群者應定期自我監測血糖。