#視網膜病變

（優活健康網新聞部／綜合報導）林女士為長期服藥控制的糖尿病患者，一天清早起床上廁所時，忽然間眼前一片漆黑，最後視力幾乎完全喪失，甚至眼前有幾根手指頭也無法辨認。經由家人緊急送醫治療，醫師診斷為糖尿病視網膜病變合併玻璃體出血，接受數月的治療後才慢慢恢復視力。台南市立醫院眼科王琳煜醫師表示，糖尿病為現代文明病之ㄧ，會併發身體許多器官的病變，在眼睛最常見的併發症就是視網膜病變，早期通常是一些點狀出血，稱為基底性糖尿病視網膜病變，此時並不會影響視力，也不會有不舒服症狀，通常是在定期檢查時發現的，在這階段時並不需要給予治療，只要定期追蹤即可；但如果血糖持續沒有控制好，則出血點會愈來愈多，且會合併黃斑部水腫，滲出液，棉絮樣斑點，血管變粗且不規則，有如香腸一般，最後有可能會因長期缺氧而產生新生血管。王琳煜指出，一旦視網膜出現新生血管，即為增殖性糖尿病視網膜病變，此時就需要積極治療。若不治療可能新生血管會愈長愈多，最後導致血管破裂、玻璃體出血或拉扯造成視網膜剝離，造成嚴重視力喪失。這些新生血管還有可能會往前擴散到眼前房的隅角，而產生新生血管性青光眼，除了視力模糊外，還會有眼壓高，眼睛紅、脹痛等症狀，嚴重會導致永久失明，為21到64歲之間造成眼盲的最主要原因。糖尿病視網膜病變的防治，定期視網膜追蹤檢查並及早接受治療是預防視力喪失最好的方法。王琳煜提醒，不論有沒有眼睛的症狀，糖尿病患者至少每年應接受一次視網膜散瞳檢查，若是有出現視網膜病變則要更密集追蹤，只要能及早發現及早治療，大部分的患者都能維持很好的視力及生活品質。

臺大醫院新竹分院眼科主任胡裕昇醫師表示，一位40歲出頭的媽媽，因為雙眼視力模糊，需要她的國小女兒攙扶行走，診所的眼科醫師，診斷出是糖尿病引起的視網膜病變，將她轉診至臺大醫院新竹分院手術。 糖尿病引起的視網膜病變主要是視網膜微細血管病變（阻塞及滲漏），因為血管阻塞，導致視網膜缺血、缺氧而產生新生血管，這些新生血管很脆弱，易產生玻璃體出血及視網膜的傷害。糖尿病視網膜病變可分成兩類，尚無新生血管者，稱為「非增殖性糖尿病視網膜病變」，嚴重到引起新生血管者，稱為「增殖性糖尿病視網膜病變」。另外，若是微血管傷害引起的滲出物堆積在視網膜正中心的黃斑部，則稱為「黃斑部水腫」。   胡裕昇醫師指出，由於「糖尿病視網膜病變」可能毫無症狀，因此，初次診斷為糖尿病的患者，首先要注意平衡飲食、適度運動、控制血壓、血脂；第二、同時必須接受眼科檢查，之後必須每年檢查一次。但若發現有視網膜病變，則需更頻繁的檢查；第三、一定要有高度警覺性，重視眼睛併發症的出現。 糖尿病患者只要好好控制血糖，定期追踪檢查眼底狀況，接受適當的藥物及雷射或手術治療，仍可維持良好的視力。

劉小弟出生時僅24週656克重，當時在新竹縣其他醫院出生經在新竹馬偕轉診外接服務下，由小兒科醫療人員將他接回新生兒加護病房照顧，經過兩個多月的插管呼吸器支持，期間歷經長期營養靜脈輸液導致膽汁滯留、眼睛視網膜病變雷射開刀、敗血症等難關，經過新竹馬偕小兒科醫療團隊的努力，劉小弟住院近五個月出院，現在已是七歲活潑的小男孩。  新生兒加護病房主任張弘洋表示，新竹馬偕擁有設備完善的24床新生兒中重度病房和12床的新生兒加護病房，是竹苗地區各家院所轉送新生兒照護的最大醫院，平均每年照顧出生小於1500公克的早產兒約有40～50位左右，根據統計，過去經新竹馬偕照護之25～26週早產兒有近七成的存活率、27～28週早產兒存活率達到近85％、超過28週以上早產兒存活率更都在九成五以上，而重症新生兒所需的高頻呼吸器、一氧化氮治療、到缺血缺氧腦病變所需的低溫療法都可在新竹馬偕實施，可給予寶寶良好的照護。近年來雖然醫治重症的小兒科醫師人力日漸不足，但新竹馬偕維持竹苗地區唯一擁有兩位新生兒專科醫師全年照顧新生兒的醫院。此外，為嘉惠更多需要轉診的新生兒及幫助更多弱勢族群家庭，自2011年10月起，新竹馬偕免費提供轉診外接服務，救護車也免費提供，期望在逐漸少子化的現今社會，能為竹苗地區新生兒的健康做出更多的努力和貢獻。

台中林新醫院眼科醫師羅育倫指出，隨著都市化以及生活飲食習慣的改變，糖尿病的發生越來越普遍，在門診常常會聽到糖尿病患者問幾個問題，包括糖尿病為何要看眼科等。糖尿病會引起全身微小血管及大血管的病變，視網膜上的血管因血糖升高的破壞會造成視網膜血管的滲漏或者阻塞，造成糖尿病視網膜病變。糖尿病視網膜病變是台灣目前成人失明的三大原因之一，因此糖尿病患者視網膜病變的檢查是非常重要的。羅育倫醫師說，糖尿病視網膜病變的嚴重度跟糖尿病發生時間的長短以及血糖控制好壞有關，時間越久及血糖控制不良者視網膜病變往往越嚴重。第一型糖尿病患者若糖尿病超過15年，有約80％的患者會有糖尿病視網膜病變，超過20年則幾乎全部都有糖尿病視網膜病變，第二型糖尿病患者若糖尿病超過19年，較嚴重需胰島素控制者有約84％的患者會有糖尿病視網膜病變，不需胰島素控制者約有53％的患者會有糖尿病視網膜病變。雖然久了幾乎都有糖尿病視網膜病變，然而這並不表示良好的血糖控制不重要，事實上良好的血糖控制非常重要，一旦有了糖尿病視網膜病變，最重要的就是減少疾病的惡化、減少嚴重視力喪失的機率，長期嚴格的血糖控制在不論在第一型或第二型糖尿病患者都可以減少糖尿病視網膜病變的惡化。

根據臺北市立聯合醫院和國立臺北護理健康大學一項大規模研究顯示，國內糖尿病引起視網膜病變惡化民眾的醫療花費，比視網膜病變前多兩倍以上，住院天數也由平均2.3天暴增為6.9天，門診次數也由每年平均9.6次，大幅上升至36.9次。這項有關台灣地區糖尿病患及視網膜病變醫療耗用的報告，是由臺北市立聯合醫院副總院長翁林仲、國立臺北護理健康大學醫管所教授蔡維河等人共同發表，刊登在SCI期刊BMC Health Service Research。這項研究共調查了4,988位糖尿病患者五年期間的病情變化，翁林仲表示，在4,116位視網膜病情穩定的糖尿病患者中，每年醫療支出平均是美金1,921元（約合台幣5萬元），經四年追蹤，平均每年增加不到美金48元（約合台幣1,500元）。但另在872位糖尿病引發視網膜病變惡化的病患中，每年平均醫療支出，會由原來的美金1,921元，暴衝至美金3,326元（約合台幣10萬元左右）。另外有一特別現象就是，如果糖尿病網膜病變控制不良，最嚴重的網膜病變每年平均醫療支出均高達美金3,632元以上（約合台幣11萬元以上），實在是民眾與健保很大的醫療支出與負擔。※視網膜病變翁林仲強調，調查中發現，有視網膜病變的糖尿病患者，在總醫療費、門診次數、住院天數等，都高於沒有視網膜病變的糖尿病患；同時，隨著視網膜病變惡化的幅度，會同步加速消耗醫療資源。他特別呼籲加強控制視網膜病變，除了保有良好的視力和視覺功能亦可降低醫療費用支出。由於糖尿病容易引發多種合併症，且其伴隨的慢性併發症，會隨著病患年齡逐漸上升。翁林仲強調，目前臺灣正邁入高齡化社會，糖尿病不僅會影響當事人生活品質，還會增加許多家庭嚴重的經濟負擔。由於糖尿病引發的視網膜病變，常在不知不覺中惡化，容易讓當事人失去戒心。本身是眼科醫師的翁林仲指出，糖尿病患者約在5至10年後，會隨著時間引發視網膜病變的問題。他說，視網膜病變的初期症狀就是視力模糊和飛蚊症，視野會出現飄動黑點。如果不早期治療，還可能惡化為黃斑部水腫，視野影像出現扭曲變型，進而造成視網膜出血，可能一發不可收拾。因此他建議糖尿病患者，除了配合醫師治療控制血糖外，最好每半年至眼科進行一次眼底檢查，以便及早篩檢出視網膜病變，不要造成更大的遺憾。※糖尿病視網膜的基本變化是血管滲透性增加和小血管的阻塞，前者可使血液中的成份滲透而引起視網膜水腫等變化，後者則可導致視網膜缺氧而形成新生血管和玻璃體出血等變化。臨床上，病變依病期可分三期： • 非增殖期糖尿病視網膜病變 （ Nonproliferative diabetic retinopathy ） ，又稱基幕性糖尿病視網膜病變。<特徵>：微血管擴張所形成的微小動脈瘤，出血性栓塞併血管內容物外溢及黃色脂蛋白外溢所形成的硬性滲出斑。• 增殖前期糖尿病視網膜病變（ Pre-proliferative diabetic retinopathy ）<特徵>：多發性出血斑、多發性軟性滲出物、棉絮的軟性滲出斑、靜脈血管擴張明顯形成的靜脈串珠的現象、多發性視網膜內危血管異常、廣泛性微血管閉鎖、廣泛性水腫。• 增殖期糖尿病視網膜病變（ Proliferative diabetic retinopathy ）<特徵>：血管新生（包括視神經盤部及視神經盤部以外）、纖維組織新生－膠質細胞新生、玻璃狀體視網膜牽引、視網膜剝離、黃斑部剝離、視網膜出血、玻璃狀體出血。

一位40歲出頭的媽媽，因為雙眼視力模糊，需要她的國小女兒攙扶行走，診所眼科醫師診斷出是糖尿病引起的視網膜病變，將她轉診至臺大醫院新竹分院手術。 

糖尿病患除要注意血糖控制外，還要留意視網膜病變問題。眼科醫師表示，糖尿病視網膜病變發生機會與糖尿病病史長短有關，病史愈久，發生機會愈高。

視網膜病變導致失明是糖尿病的主要併發症之一。可怕的是，病變的初期沒有任何症狀，故糖尿病患者除了血糖、血壓和血脂的控制外，千萬不要以為視力減退是自然老化的現象，每年至少要檢查眼睛一次，以免延誤治療時機。臺北縣立醫院眼科主治醫師俞函杰表示，盛行率居高不下的糖尿病也會導致早發性白內障和青光眼，造成視力嚴重受損甚至失明。所以，患者對於眼睛的照護絕對不能忽視。糖尿病患者會因懷孕而容易導致視網膜病變惡化，更要提早檢查。俞醫師說明，糖尿病會引發視網膜血管滲水而產生網膜水腫，血管也會阻塞而造成網膜出血和缺氧，導致網膜新生血管，進而造成玻璃體出血，網膜剝離和青光眼，最後造成嚴重的視力損害，甚至永久失明。各種研究報告指出，糖尿病在被診斷出來的時候，同時會有高達21%的人患有視網膜病變，20年後則提高到60%。所以，患者至少每年要散瞳眼底檢查一次，醫師會依照病變的程度縮短追蹤的間隔。尤其視網膜病變初期沒有任何症狀，千萬不要等到有症狀的時候才去檢查，以免延誤治療。檢查以間接眼底鏡為主，必要時會加上螢光眼底攝影或眼底斷層掃描。治療上，若視網膜黃斑部水腫，可以注射類固醇或抑制血管新生的藥物，或用雷射。雷射治療可以有效降低失明的風險達90%，但無法恢復已經喪失的視力，因此早期檢查仍是非常重要的。如果玻璃體出血很厲害或視網膜剝離，則可以考慮玻璃體切除手術。手術有相當不錯的成功率，但以後仍應注意有再出血的風險。