#大腸鏡

大腸(結腸)癌是大腸癌症，直腸癌是結腸最後6英吋部位的癌症，它們統稱為大腸直腸癌。大腸直腸癌是亞洲地區裡面最常見癌症的一種，在許多亞洲國家裡面，像是中國、日本、韓國，因飲食生活西化，其發病率越來越高。雖然大腸直腸癌發生的確切原因不詳，但是已經找出數個危險因子。這些因子包括了：年齡、家族病史、個人病史、瘜肉、遺傳性疾病、發炎性腸道疾病、飲食、喝酒、抽煙、糖尿病與肥胖。而哪些族群比較容易罹患大腸直腸癌：如、50歲以上的人罹患大腸直腸癌機率較高，但年輕人也有可能會罹患大腸直腸癌，特別是擁有陽性反應家族病史的人；另外，大腸直腸癌病患的親屬也是擁有比較大的罹患風險，而先前有瘜肉或大腸癌病史的人，也會增加再次發病的風險。瘜肉是從結腸壁擴展生長出來的一團細胞。天主教耕莘醫院新店總院內科 - 吳淑明醫師表示，瘜肉的種類有數種，有一些可能會轉變成惡性，雖然增生性瘜肉很少會變成癌症，但是腺瘤性瘜肉則有可能會變成癌症，因此，在做乙狀結腸鏡或大腸鏡檢查，發現腺瘤性瘜肉時，通常都會將其刮除。有一些遺傳性疾病會影響到結腸，增加罹患大腸直腸癌的可能性，例如：家族遺傳的腺瘤性瘜肉群症以及遺傳性非瘜肉群症大腸直腸癌。有長期的發炎性結腸疾病的人，像是長期潰瘍結腸炎以及庫隆氏症，也比較可能得到大腸直腸癌。    吳淑明醫師說，有研究指出，飲食中的飽和脂肪與熱量含量高，而且鈣、葉酸、纖維、水果與蔬菜含量低，也會增加罹患大腸直腸癌的風險。同時，也有證據證明，喝酒與抽煙都會增加罹患以及死於大腸直腸癌的風險。肥胖的人與糖尿病病患，也都有較高的罹患大腸直腸癌的風險。大部份的癌症在早期可以治療的階段是不會出現什麼症狀，這也是為什麼早期與定期檢查很重要的原因所在，特別是高風險的族群更是如此。吳醫師提醒，要注意的一些常見前兆與症狀有：「排便習慣的改變、血便、持續的腹部不適感、腸道蠕動伴隨著腹痛、感覺排便沒有完全解乾淨、體重減輕。」從50歲開始就應該做檢查，高風險的族群則應該要從更年輕的時候，就開始做檢查。建議，每年要做一次大便潛血檢查。如果是呈陰性反應，每五年做一次乙狀結腸鏡檢查以及每十年做一次大腸鏡檢查，高風險的族群則應該要做更頻繁的檢查。吳淑明醫師強烈建議，要進行生活方式與飲食上面的改變。限制脂肪的攝取，特別是要限制飽和脂肪的攝取，同時要攝取大量的水果、蔬菜與全穀類。減少喝酒、戒煙以及定期的運動，以保持健康的體重。大腸直腸癌是可以預防的，如果在早期就發現並且刮除會致癌的瘜肉，是有很大的治癒可能性。

「如果胃鏡、大腸鏡都能在無痛的狀況下完成，您還有甚麼理由，拒絕健康檢查呢！」這是一個最近在廣播節目上一再重複的廣告，「痛苦」畢竟仍是人類心底的最怕，由於恐懼對痛苦的恐懼，很多人雖然擔心自己的腸胃出了問題，卻因為害怕檢查的痛苦，始終不敢嘗試，這個廣告很顯然地，打動了不少人心，由於無痛，對檢查也不再恐懼，也因此吸引了不少人參與檢查。果然沒多久，報章媒體就刊出各個大醫院莫不躍躍欲試，紛紛推出了麻醉無痛內視鏡檢查，讓大家多了一個選擇。那麼麻醉無痛內視鏡檢查，究竟是一個甚麼樣的檢查方式呢？是不是大家都適合呢？無痛方式的鏡檢其實早就有了首先，靜脈注射無痛內視鏡檢查在國內並不是一個嶄新的檢查，許多醫療院所都早已行之有年，其次，內視鏡檢查並不是腸胃科的專利，許多科均使用內視鏡作為檢查工具，只是一般民眾較熟悉胃鏡或大腸鏡罷了！在清楚靜脈注射無痛內視鏡檢查之前，我們必須先了解內視鏡檢查究竟是怎麼做的。以腸胃科內視鏡檢查而言，大體上可區分為兩種：就是管子從嘴巴進入，或是從肛門進入。從嘴巴進入的，必須克服咽喉反射，這是一種異物在咽喉時產生的自然反應，雖然檢查前會以局部麻醉藥物減少咽喉的敏感度，對時間短的檢查，如胃鏡四至六分鐘，也許受檢者還可忍耐，但對於做更久或是做更深的檢查，除了咽喉反射，檢查時造成的脹氣，管子對腸胃的撐展，往往讓病人覺得度秒如年，此時就不要期望病人能配合得很好。從肛門進入的，就屬大腸鏡檢查，大家畏懼大腸鏡的態度比起胃鏡有過之而無不及，但事實上，如果操作得宜的話，大腸鏡的不舒服程度是比胃鏡的好多了！但如果操作的醫師施予過度的壓力在大腸上，受檢者是會非常不舒服的。亦即注射麻醉藥物後再做檢查全身麻醉內視鏡檢查，在國內，一般是指靜脈注射全身麻醉內視鏡檢查，目的當然是希望病人或受檢者能在無痛或最小痛苦下完成最詳盡的檢查，需注意的是目前國內健康保險並無此項給付，因此受檢者或病人需自行負擔麻醉費用。姑且不去討論這些檢查是否有需要於全身麻醉狀況下完成，靜脈注射全身麻醉內視鏡檢查牽涉到幾個問題。第一是給什麼樣的藥物，用什麼方式給予，而這些藥物給予是否可達到無痛，令病人或受檢者或醫師滿意；第二是麻醉藥物本身是否會造成病人或受檢者身體上的危害，哪些人不適合接受麻醉；第三是內視鏡的操作在麻醉狀況下是否會造成特別或更多的併發症；最後就是到底由誰來施行麻醉，麻醉醫師、麻醉護理人員，還是腸胃科醫師，對病人或受檢者而言，當然是挑結果對自己最安全的，當然這也牽扯著責任問題，若是麻醉產生併發症時，萬一有醫療糾紛時，法律歸屬責任的問題。注射麻醉藥劑後真的就無痛？目前全身麻醉內視鏡檢查，討論最多的就是大腸內視鏡檢查，一般大腸鏡檢查前給予藥物是一針buscopan肌肉注射，目的在於使大腸蠕動減緩，另一針則是為了產生鎮靜作用，例如demerol肌肉注射。許多做過大腸鏡的病人都知道，這樣子的鎮靜效果，事實上遇到疼痛時，還是無法止住痛苦的，相反的，靜脈注射麻醉就完全不同，即使內視鏡在大腸內左撐、右扭，在適量充分的藥物劑量之下，病人也祇是覺得睡了一覺而已。常使用的靜脈注射藥物很多，如midazolam、propofol、demerol、ketamine，也許是單獨使用或是合併使用，當然這些藥物的價錢可能相差極大，但使用的目的，當然是為了達到良好且安全的麻醉效果，此外大部分接受大腸內視鏡檢查的病人或受檢者，均為門診病人或為了健康檢查而來，大腸內視鏡檢查也不需要住院檢查，因此麻醉後的意識恢復也必須很快速，能夠很快的把病人叫醒，使用的藥物自然需要作用快速，短暫。安全嗎？有沒有那些人不宜？接下來是第二個問題，靜脈注射麻醉安全嗎？給予靜脈注射麻醉時自然必須密切監視病人的生命現象，也就是心跳、呼吸、血壓、血中氧氣濃度。麻醉本身目的即在於產生意識喪失，此時病人會因為呼吸中樞受到壓抑，而產生體內氧氣濃度降低，二氧化碳濃度升高的現象。當偵測到血中氧氣降低時，可以另外給予病人氧氣，可惜的是，一般的監測裝置並不能得知血中二氧化碳的情況，因此無法得知病人血中二氧化碳是否已達到危險狀態，所幸大部分的文獻均指出這樣子的情況一般並不會造成身體明顯的傷害。但是對於某些病人還是需要特別小心，包括心臟病特別是冠狀動脈疾病的病人，或是慢性阻塞性肺疾病人，一般建議是不要採行靜脈注射麻醉方式進行大腸內視鏡檢查。第三是麻醉下的大腸鏡操作是否會造成更多的併發症，大腸內視鏡有兩個主要的合併症──破裂與出血，出血一般與內視鏡做治療有關，麻醉與否並不會增加出血的機率，但是破裂就有點相關了。內視鏡大腸破裂的原因中，一部份是內視鏡鏡管本身造成的，原因是鏡子在大腸穿梭時，也許鏡頭碰撞，也許鏡身過度牽扯大腸，而造成大腸破裂。內視鏡大腸破裂與許多因素相關，也許是病人本身情況不好，骨瘦如柴，長期臥床，也許病人過往曾經動過腹部手術，但是，麻醉也是一個重大因素，沒有麻醉狀況下的大腸鏡操作，如果病人覺得痛時，腹部肌肉會自然收縮，收縮的肌肉可以避免大腸被過度牽扯、伸展，這是一種保護機制，此外病人的痛苦，往往也意識著大腸被牽扯的程度，醫師會因病人的不適，而比較小心操作，但是一旦麻醉之後，首先腹部肌肉的保護機制就消失了，而且反正病人也不會痛，如果大腸內視鏡的操作方式還是前進，前進，撐！撐！撐！破裂的可能性就會增加了！到底要不要採用麻醉無痛法對於講究人道的歐美國家，無痛的檢查，特別是大腸內視鏡，靜脈注射麻醉就如同例行般，但是近一兩年來，諸多研究卻又發現：其實沒有麻醉，病人也可以不會感到過度的不舒服，對於檢查的準確性也沒有影響。如果能夠不用麻醉，也能沒有痛苦的完成大腸內視鏡檢查，這樣的方式不是很好嗎！如果痛是危險的警訊，不改變大腸鏡操作的手法，只是用麻醉的手法去消除這個警訊，那麼麻醉無痛的做法，就有可能如同歐美的研究報告，反而造成更多的併發症。到底有沒有需要靜脈注射麻醉內視鏡檢查呢？首先需注意的是，不管是操作者或是被檢查者都是希望這個檢查是最完整，最詳細，不會遺漏什麼的，操作醫師希望受檢者能夠好好配合，讓操作的醫師能夠從容地檢查，另一方面，要受檢者能夠好好的配合，醫師就不能讓受檢者過度不舒服，以免受檢者受不了，不能忍耐。試想，如果做胃鏡時，病人一直做嘔，整個胃糾結在一起，醫師如何能夠有把握說這個胃沒問題呢！如果大腸鏡深入時，病人產生劇烈疼痛，以至不能到達大腸小腸交界的地方，那麼這也不能算是一個完整的大腸鏡檢查。靜脈注射麻醉從檢查的必要性上來看，如果說一個檢查，比如說治療性內視鏡超音波檢查，耗時很久，一檢查總會花個半小時一小時，沒有適度的麻醉，如何能要求病人，丫著嘴巴，跟醫師好好配合呢，此外，病人躁動不停時，醫師也很難做出精準的檢查與治療，在這樣的情況下，麻醉就應該是必須的。從人道立場來看，如果因為檢查會造成不舒服，但沒有重大併發症，為了求得更仔細，準確的檢查結果，麻醉是可以考慮的。

人的一生罹患大腸癌的機率約為5％，主要發生於50歲以上的人。衛生署去年的十大癌症死亡原因統計排名，大腸直腸癌症仍是第三名，僅次於肺癌、肝癌，在花蓮縣的十大癌症死因排名，男性是第四名（因有口腔癌排第三），女性是第三名。最新的衛生署癌症申報發生統計資料顯示，大腸直腸癌已經高居發生率第二位，僅次於肝癌，民眾不可不慎！　　 花蓮慈院大腸直腸外科主任糠榮誠說，大腸直腸癌幾乎都是由息肉演變而成，若在初期息肉發現時將它切除可降低癌症發生，且文獻報告顯示透過大腸直腸癌篩檢，有將近60％的病患可以免死於癌症。 糠榮誠說，通常在癌症預防上，多運動及食用足量的新鮮蔬果，可以降低離癌機率，特別是綠葉蔬菜的抗癌效果更好，像胡蘿蔔、花椰菜、包心菜、捲心菜等十字花科蔬菜，及青蔥、蒜等都可預防大腸癌，但若要確切達到預防大腸直腸癌發生，或及早發現及早治療，降低死亡率，他建議年過50歲的民眾至少實施一次大腸鏡檢查。 花蓮慈院關懷大腸直腸病友自今年1月成立腸腸久久聯誼會，已陸續兩次邀請病友及家屬相聚，透過醫護團隊正確的衛教知識、飲食療養觀念及病友分享，鼓舞病友活出快樂人生。花蓮慈院將在11月8日舉辦戶外聯誼，邀請大腸直腸癌病友及家人到君達香草健康世界踏青，並有大腸直腸癌防治座談交流，即日起病友只須在11月4日以前，填寫姓名、身分證字號、聯絡電話與地址，傳真03-8579485或郵寄花蓮市中央路三段707號社會服務室蘇倚萱收即可。因保險需要，每人須酌收150元活動費，在8日上午9點半報到時繳交。

消化道出血是一種很常見的疾病，天主教耕莘醫院新店總院胃腸肝膽科－葉錦龍醫師表示，臨床上因處理方式的不同，所以粗略的以十二指腸韌帶 (Treitz ligament )做為分界，此韌帶以上的消化道，包括食道、 胃、十二指腸、胰管及胆道的出血，稱之為上消化道出血；此韌帶以下的消化道，包括小腸及大腸出血，稱之為下消化道出血。■ 上消化道出血：是一種十分嚴重的症狀，一半以上的原因是因為胃及十二指腸佔潰瘍。1. 其他出血原因有：胃糜爛、食道裂傷、食道靜脈曲張破裂等等。2. 表徵包括：吐鮮血、吐出咖啡狀物體或是解出黑色大便。但是咳血或是口鼻腔出血吞嚥下去再吐出來，有時會誤以為是上消化道出血，要小心鑑別。葉錦龍醫師指出，大概有80%以上的上消化道出血自行停止，後續只要根據檢查出的病因加以完整的治療即可。其他的出血，必須經胃鏡檢查出病因，並適當運用各種止血方法來止血，少數出血則必須要手術治療或是血管栓塞治療，但仍然會有一些病人因為病情嚴重及併發症而無法救治。■ 下消化道出血：最明顯的表徵就是便血，出血量有可能是大量、少量或是隐性出血到發生姿勢性低血壓甚至昏厥才被發現。病因則有痔瘡破裂、肛裂、大腸瘜肉、憩室、發炎或惡性腫瘤等等。檢查的工具有大腸鏡、小腸鏡、核子醫學掃描及血管攝影檢查。治療的方法則有經大腸鏡止血、血管栓塞治療或是接受外科手術。總之消化道出血是內外科重症，須要接受進一步檢查以確定病因，配合上適當的治療，絶大多數的病人可以康復痊癒。

國內十大癌症排行榜中，大腸直腸癌的發生率95年由第三升至第二，僅次於肝癌，而其死亡率也只在肝癌、肺癌之下，高居第三，對國人的威脅正逐漸竄升。而這類患者除少部分與家族遺傳有關，大多是飲食與生活習慣所導致，最常見原因是抽菸、喝酒與飲食油膩、攝取紅肉等。天主教耕莘醫院永和分院一般外科-姚逸興醫師指出，大腸癌病人最常見的症狀是大便帶血，一般人往往誤以為是痔瘡出血，自行買藥治療，結果病情越來越糟，等到發現是癌症時已來不及。其次，罹患大腸癌容易便祕、大便習慣改變、或排便後覺得解不乾淨，到後來甚至大便變細，這是因為腫瘤變大，阻塞腸子，就如同家中水管阻塞、水流變小一樣，而這些都是初期到中期的症狀，一旦體重減輕、腹痛、腹脹、甚至腹水出現，癌症可能已進入中後期，姚醫師提醒，若有上述症狀，應儘速就醫。要診斷大腸癌，肛門內診加糞便潛血反應檢查，是最常用的初步診斷，若糞便潛血呈陽性，則必須接受大腸鏡檢查或大腸攝影，再配合病理切片，幾乎可以診斷出百分之九十以上的患者。有些人以為抽血可以篩檢大腸癌，並不正確，因為抽血檢出大腸癌的機率僅百分之六十，一般用於手術後追蹤。一旦確診為惡性腫瘤，必須儘快接受手術治療，術後有時須合併放射或化學治療。姚逸興醫師表示，過去直腸癌病患常因腫瘤擴散嚴重，須做永久性人工肛門，改由腹部排便；現在醫學發達，藉由術前的輔助性化學治療與放射治療，可以有效減少癌細胞擴散，免去永久性人工肛門之苦。近年來運用腹腔鏡進行大腸切除術，開刀傷口變小，更大幅減少術後疼痛。此外，已知有大腸息肉者，姚醫師建議應每年定期檢查，因為部分大腸癌是由息肉演變而來。預防勝於治療，凡年滿四十五歲民眾，最好安排每年定期健康檢查，飲食方面更須注意，避免抽菸、喝酒，而太油膩的食物也最好少碰為妙。

大腸癌，以往都被認定是歐美西方人的疾病，但這幾年來，台灣大腸癌罹患人數節節昇高，已經超越胃癌。根據衛生署統計，台灣地區癌症死亡人數，大腸直腸癌分別各佔男、女癌症第三大原因，僅次於肝癌和肺癌。隨著國人飲食方式，越來越接近西方飲食，缺乏纖維素攝取，大腸癌也將越來越多，更不容我們輕忽。臺安醫院一般內科蔡青岩醫師表示，大腸癌患者依據腫瘤發生部位不同，各有不同的表現。比方說，左側大腸癌常會排便習慣改變、突然間便祕、解出的糞便變細，或便祕腹瀉交替、解出血便、腸阻塞。如果腫瘤接近肛門，可有解不乾淨、裡急後重感；對於右側大腸癌患者，並不會出現阻塞症狀，多以貧血、腹部腫塊、腹痛表現。如果出現上述症狀，建議患者還是先拜訪腸胃科醫師，評估是否須要進一步檢查。對於完全沒有症狀的人，就必須靠篩檢。蔡青岩醫師指出，大腸癌篩檢方式依據發生的危險機率，分為一般危險群和高危險群，其定義如下：一般危險群：汎指五十歲以上民眾。高危險群包括：家族史中有人罹患大腸癌或有人於六十歲前發現有腺瘤，即腺體型息肉。過去曾罹患大腸息肉、大腸癌、乳癌、卵巢癌、子宮癌病人。炎性大腸炎患者。多發性腺體型息肉症候群。多發性幼年性息肉患者。非息肉型遺傳性大腸癌家族。針對一般危險群，篩檢建議：每年糞便潛血檢驗，若為陽性反應則必須接受大腸鏡檢或大腸鋇劑攝影+乙狀結腸鏡檢。每五年接受乙狀結腸鏡檢，如發現息肉且經切片證實為腺體型息肉，或發現超過一公分之息肉，均必須再接受大腸鏡將全部大腸檢查。或結合1與2，每年糞便潛血檢驗+乙狀結腸鏡檢。蔡醫師強調，對於高危險群中1.家族史，特別是兄弟姐妹、父母、子女中，有人於五十五歲前即有大腸癌，或有人於六十歲前有腺瘤者，更須確實篩檢，建議於四十歲時開始檢查，方式如同一般危險群建議，其餘高危險群各有不同建議。大腸癌是一種生長較為緩慢的惡性腫瘤，對於各種治療，均有不錯效果。較早期大腸癌治療，預後五年存活率常可達八成以上，因此更值得早期篩檢。早期診斷，早期治療。

23歲的鄧小姐(化名)有便秘困擾，長期服用瀉藥，因此常導致腹部絞痛，排便後才得以緩解；56歲的陳先生(化名)則是吃了東西就想拉肚子，每天要上十多次洗手間，他們就醫做了多種檢查，始終找不出原因，其實這都是「腸躁症」惹的禍。腸躁症也稱為大腸激躁症，是一種功能性的胃腸障礙，主要症狀為腹痛、且疼痛在解完大便後會緩解、腹漲、腹瀉、便秘或是便秘和腹瀉交替發生，排便有黏液狀物、排便困難、解不乾淨的感覺、解了又想解、排便急迫、肛門口有異物感等。如果做過各種檢查卻找不到原因，就可能是得了腸躁症。天主教耕莘醫院永和分院胃腸肝膽科陳振寬醫師表示，這是一種身心官能症，多半是遺傳和環境因素交互作用所造成，像從小的飲食排便習慣、緊張壓力、心理人格特質等，都是腸躁症的可能成因。腸躁症是胃腸科門診最常看到的病症，在台灣約有20％的人罹患此病，程度輕微的偶爾腹痛、腹瀉、便秘，不治療也會自然痊癒；中等程度的病人常需要看醫師、服用藥物才能改善，而嚴重者即使一再就醫服藥仍無法得到緩解，往往影響日常生活、正常工作，甚至需求助精神科醫師。陳振寬醫師指出，值得注意的是，腸躁症和大腸癌或其它腸病變的症狀往往不易區別。如果年齡超過50歲、有大腸癌家族史、出現血便、貧血、體重減輕、腹部腫塊、最近排便習慣改變等警訊，便可能不只是腸躁症，而須進一步接受大便潛血反應檢查、大腸X光攝影、大腸鏡檢查，以診斷是否為大腸癌或其它腸病變。其實，腸躁症的預後相當良好，病人除了不適症狀外，並不會影響身體健康，或有生命危險。但為了改善症狀，減少日常生活不便，仍需改變飲食、作息、服用藥物多管齊下。陳醫師建議，生活上應避免緊張壓力、三餐定食定量、勿進食太快、選擇高纖少油食物、養成定時排便習慣、多運動等，都可改善腸躁症的不適。嚴重時則應找胃腸科醫師，考慮使用止痛、止瀉、通便、整腸、抗痙攣、抗憂鬱、抗焦慮等藥物。

分析大腸鏡檢查會痛的原因有三個：(1) 檢查時注入太多空氣。(2) 腸鏡抵住腸壁。(3) 大腸過度伸張，牽扯腸系膜。新店耕莘醫院 葉錦龍醫師表示，檢查如果小心謹慎的操作大腸鏡，可以避開前二項疼痛，但是第三項疼痛必須運用技巧及手法讓大腸鏡拉直，並且以很短的長度(約70~80公分)做到大腸的盡頭-盲腸，才能達到無痛的境界，而醫師單人操作大腸鏡檢查時，手腦並用，較容易達到上述要求，讓大腸鏡檢查真正不痛且安全。現在簡單的說明一下無痛操作的原理，由於正常大腸的走向彎彎曲曲，尤其是在乙狀腸的部份，先彎向前腹腔再彎向後腹腔，因此在大腸鏡檢查時，很容易在乙狀腸打轉，在檢查繼續進行時，讓乙狀腸過度伸張，牽引腸系膜造成疼痛，有時候甚至於連2公尺長的大腸鏡整個送進大腸都到不了盲腸！一半的鏡子都糾在乙狀腸，對檢查者及受檢者都是一種煎熬，痛苦不堪！反覆的前進後退、壓肚子、換姿勢，或許可以改善一些疼痛，假如不施打鎮靜痳醉劑就進行檢查的話，那絶對是痛苦的回憶！如果能運用方法，在檢查進行中，適當的拉回並順時針扭轉腸鏡，去除打轉，再順時針扭轉腸鏡前進，用來克服再度打轉的力量，之後讓腸鏡在最短的長度(約70~80公分)抵達盲腸做完檢查，就可以避免因乙狀腸過度伸張所造成的疼痛及檢查中的困難。傳統上由二人操作方式所進行的大腸鏡檢查是由醫師調整方向，謢士推送腸鏡前進；要達到心意相通，相互配合地扭轉拉直腸鏡去除打轉有一定的困難，而由單人操作則十分容易。因此，國外在做大腸鏡檢查時，多半採用單人操作方式進行，令大腸鏡檢查時不再痛苦不堪，讓患者願意接受大腸鏡檢查，期能早期發現日益增多的大腸直腸癌症，早期治療，延長壽命。