#心肌梗塞

一名四十五歲男性，兩天前胸悶至急診求診，在使用藥物之後緩解回家。兩天後，患者至心臟科回診。患者有抽菸的習慣，患有高血壓且未規律服藥，在胸悶時使用硝酸甘油舌下含錠可以改善症狀；通常是工作的時候會胸悶，休息或躺下的時候可以改善。在病史訊問和檢查之後，醫師認為患者的心電圖有陳舊型心肌梗塞的跡象，並且又發生不穩定心絞痛，建議住院治療並且考慮施行心導管檢查。患者很猶豫，問「醫生，什麼是心導管？」台東基督教醫院心臟內科主治醫師 - 邱威儒表示，通常醫師會建議施行心導管檢查，絕大部份是強烈懷疑患者有冠狀動脈疾病，就是心臟的冠狀動脈粥狀硬化而造成的疾病。隨著年齡增加，合併糖尿病、抽菸、高血壓、高血脂等危險因子，易在動脈管壁內層堆積脂肪形成的斑塊，造成冠狀動脈狹窄，並可能減少血流，甚至完全阻斷。此時患者可能因此產生心絞痛的症狀，甚至發生急性心肌梗塞。心導管有好幾種，最常指的是「心臟冠狀動脈血管攝影」，而這是目前診斷冠狀動脈疾病最準確的方法。冠狀動脈攝影是在局部麻醉之下，由股動脈或橈動脈置入導管，沿著血管到達心臟的冠狀動脈，注射顯影劑，在X光機底下檢查是否有阻塞？由於技術的進步，目前絕大部份的心導管檢查可由手腕的橈動脈進行檢查，可減少由大腿股動脈進行檢查所帶來的併發症，以及術後必須壓迫止血、平躺六小時以上的不適。做完檢查後，結果及臨床病況，醫師會根據患者不同的情況做不同的建議。邱威儒醫師指出，一般而言可能有底下三種情況：一、若有顯著的硬化狹窄，而且影響血流，而且狹窄的型態是適合接受冠狀動脈介入性治療者，可以考慮內科的介入性治療。二、病患沒有冠狀動脈狹窄，或是狹窄不顯著且未影響冠狀動脈血流，可接受藥物治療及生活型態調整，避免疾病惡化。三、當左側主冠狀動脈有顯著狹窄，或是三條主要冠狀動脈都有顯著狹窄，如果合併有糖尿病或心衰竭時，就應考慮冠狀動脈繞道手術治療。經過幾十年的演進，心導管檢查已經是相對安全的檢查，但是只要是侵入性的檢查，都會有風險。目前全世界心導管檢查的風險，據統計合併症約有1％，包括血管穿刺部位假性動脈瘤、心律不整、腦中風或全身性動脈栓塞症、動脈血管損傷等，嚴重者甚至會造成病患死亡（死亡率約為0.1％）。雖然有風險，但是如果心臟冠狀動脈有問題，如果不檢查或是治療，依然會有心絞痛、影響生活品質、心肌梗塞或是猝死的可能性。這位四十五歲男性在醫師詳細解釋後，住院治療並且施行心導管檢查。檢查結果發現患者的冠狀動脈左迴旋支有95％的狹窄，在氣球擴張術和支架放置術後，患者的心絞痛改善並且恢復正常工作。

不久前，臺北市立聯合醫院中興院區心臟內科同時有兩位年近八旬的男性病人就醫，平常都有抽菸習慣，ㄧ天兩包香菸已經40~50年。一位病人在早上八點多發生嚴重胸痛且冒冷汗，因持續胸痛到達該院急診就醫，心電圖有明顯典型ST段上升，急診醫師立即給予氧氣、抗血小板藥物及抗凝血藥物等標準治療，因為還在黃金時間內，經病人及家屬同意，立即安排緊急心導管檢查治療，冠狀動脈攝影檢查發現病人右冠狀動脈完全阻塞，之後進行血栓抽吸術、冠狀動脈氣球擴張術併支架植入術，術後病情穩定並於住院五天後繼續門診追蹤治療。另一位病人則是在凌晨發生嚴重胸痛且冒冷汗，早上曾至診所就醫，診所醫師安排完心電圖後特別吩咐趕快到大醫院接受治療，但因胸痛還可以忍耐，於隔天早上才到該院急診。其心電圖有明顯典型ST段上升，並且ST段上升導極已經有Q波產生，急診醫師立即給予氧氣、抗血小板藥物及抗凝血藥物等標準治療，在給予詳細解釋後，安排至加護病房住院。住院後所測得的上升心臟酵素也在下降中，病人因心因性休克併急性肺水腫，立即由該院安排心導管檢查治療，冠狀動脈攝影檢查發現，病人右冠狀動脈完全阻塞，當時進行血栓抽吸術、冠狀動脈氣球擴張術併支架植入術，病人雖然在住院中沒有惡化致呼吸衰竭，升壓劑也慢慢停掉，但病人住院天數卻到達15天，出院後續門診追蹤治療。臺北市立聯合醫院中興院區心臟內科醫師李修豪表示，這兩位病人不管在危險因子、心導管檢查結果、心導管治療方式方面都幾乎一樣，但是一位是在黃金時間內接受標準心導管再灌流治療，另一位卻是在黃金時間後才至醫院急診，雖然也接受了心導管再灌流治療，但所發生的併發症、總住院天數、社會醫療成本、家人所承擔的身心負擔卻差距很大。李修豪說，急性心肌梗塞分成透壁型(transmural)及心內膜下型(subendocardial)兩種，最初標準藥物治療大致類似，但是典型透壁型急性心肌梗塞病人如果及時到醫院，最重要的就是在黃金時間十二小時內實施再灌流(Reperfusion)治療，打通已經完全阻塞的血管。這兩型心肌梗塞在臨床上是以心電圖判斷，典型透壁型急性心肌梗塞病人若及時到醫院，心電圖會有明顯ST段上升，在這種狀況下，搶時間把血管打通是很重要的。其目的是要使正在壞死中的心肌組織恢復血流灌注，越晚打通，併發症越多。但他說，往往最常被延誤的部份，就是病人抵達醫院急診就醫太晚，這類病人根據西方(1987 to 2000)統計資料，有50%病人從有症狀至到達醫院的時間已超過4小時，有9~30%病人從有症狀至到達醫院的時間已超過黃金12小時。另外，女性、老人、低社經地位、少數種族、及晚上六點後到早上六點發作比較會有延緩就醫現象。

肥胖不是病，但胖起來可真會要人命！一名三十一歲的男子，因胸悶前來光田大甲分院看診，起初以為是工作姿勢不良所造成，經醫師診斷才赫然發現，該名患者有急性心肌梗塞及冠狀動脈阻塞的情形，心臟功能只剩常人的一半且持續惡化中，所幸經由開刀治療後，心臟已逐漸恢復正常功能。心臟血管外科郭達智主任表示，該名患者經心導管檢查發現，原供給心臟養份的三條主要血管阻塞得很厲害，使得養份無法達到心臟，造成部份心臟肌肉壞死，而且狀況還在持續惡化中，若不及早接受開心手術，很有可能因為突發性的心臟衰竭而死亡。郭主任指出，由於臨床上接觸到的心肌梗塞患者，多半是五、六十歲以上的中老年人，最年輕的也有四十歲左右，但該名患者僅有三十一歲，值得一般人有所警惕。醫師指出，歸咎原因除了病患的家族史外，患者一百六十公分左右的身高，體重卻高達八十五公斤，過於肥胖也是造成患者心臟出現危機的主要因素。再者，根據臨床案例顯示，因心臟冠狀動脈阻塞而引起的心肌梗塞患者有愈來愈年輕化的趨勢，顯示心臟病已經不再是中老年人的專利，除了肥胖的因素之外，現代人工作壓力大所造成的情緒問題，以及交際應酬過多飲食不規律等，都容易造成心臟動脈阻塞，進而心臟肌肉缺血壞死造成心臟衰竭。因此郭主任呼籲民眾，不要以為年輕就輕忽了心臟疾病找上門的危機，維持適當的體重及拒絕菸酒，同時做好控制血脂肪的動作，才能遠離心肌梗塞的威脅，若自知自己是心臟疾病的高危險群，更別疏忽了身體所發生的警訊，即早就醫才是保命之道。

大腸長度約一百二十公分到一百六十公分，是腸道中最容易生病、好發癌細胞的位置，根據衛生署最新統計，國內罹患結直腸癌人數，在九十五年首度破萬，超越肝癌，躍居十大癌症首位。高油脂、多肉食，過度西化的精緻飲食，很容易就造成便祕。當大便停留在體內，毒素日積月累，就容易引發體內腸道的癌症病變。花蓮慈濟醫院大腸直腸外科賴煌仁醫師指出，大腸直腸癌已不只是發生在老年人身上，像在中部就有一個年僅十四歲的國二學生個案，因為從小學二年級開始、每天都會吃學校附近的烤香腸，結果年紀輕輕便被診斷出，罹患大腸癌末期，錯失醫治的黃金期，喪失了寶貴的生命。 大愛電視台「志為人醫守護愛」節目，將在二十日晚間邀請賴煌仁醫師與主持人花蓮慈院主任秘書梁忠詔探討保健腸道的方法，並在生活中注意腸道的變化。賴煌仁醫師也將以小倩與秀枝阿嬤的這二例個案故事，說明大腸直腸癌的預防與治療，希望鄉親能在忙碌高壓的生活之餘，時時注意身體狀態與變化，與健康的腸道和平相處「腸腸久久」。

2008年，廖風德因急性心肌梗塞猝死、趙寧因膽囊癌病逝令人感到惋惜；藝人徐華鳳長期胃痛，警覺有異時已罹患胃癌第三期，所幸即時開刀處理、抗癌成功，讓她深刻體驗到定期檢查的重要性。聯安預防醫學機構院長鄭乃源醫師指出，根據聯安2008年針對5,114位受檢者的健診數據統計顯示，腸胃及心血管危險因子出現異常的比例高，是威脅國人健康的兩大因素。前十大健康異常排名分別為：痔瘡、胃部異常、體重過重、脂肪肝、飯前血糖、總膽固醇、三酸甘油脂、GPT(肝功能）、尿酸及低密度膽固醇偏高。　　■ 胃腸問題　位居健康異常之首鄭乃源院長表示，現代人生活步調快、工作壓力大，加上經常外食、熬夜及吃宵夜等不良生活習慣，容易出現腹脹、胃痛、便秘或腹瀉等不適症狀卻不以為意。5仟多位受檢者當中，高達九成五的受檢者檢查出發炎、潰瘍等異常，但卻僅有一成的受檢者在健檢前有主訴腸胃狀況不佳，顯見腸胃問題很容易被忽視，長時間下來，即可能發展成痔瘡、胃炎、胃潰瘍、胃食道逆流等疾病，甚至錯過早期篩檢腸、胃癌的可能性。■ 七項心血管危險因子檢測異常比例高鄭乃源院長進一步指出，除了腸胃問題之外，十大健康異常排行中，即有高達六項與心血管危險因子相關，包括超過五成的受檢者體重過重、近五成有脂肪肝、約兩至三成有膽固醇及三酸甘油脂等異常現象，顯示除了腸胃問題外，心血管問題成為第二大的健康殺手，若不加以控制，即可能導致血脂代謝異常、血管阻塞及動脈硬化等心血管疾病，嚴重者甚至可能引發心肌梗塞及腦中風。建議民眾平時應注意飲食及生活習慣，再透過運動，做好體重及血脂的控制，改善異常狀況以遠離疾病威脅。■ 健康異常的潛在危機--癌症鄭乃源院長表示，透過健康檢查除可及時掌握健康狀況，更能預防重大疾病或及時攔截致命的危機—癌症。根據聯安2008年統計，共篩檢出36位受檢者罹患癌症，其中女性罹患乳癌比例最高（7位）、男性罹患肝癌次居（6位），其他包括腸、胃、肺、鼻咽、子宮頸癌等；罹癌男性年齡集中在50~60歲，女性集中在40~50歲，但仍發現年僅33歲的受檢者，沒有家族病史也無不適症狀，卻罹患卵巢癌的案例，顯示罹癌年齡層有年輕化的趨勢，且不一定有徵兆可循。從聯安2008年受檢者的十大健康異常統計可反應出國人健康狀況，但許多民眾習慣自己當醫生，因而錯失及早發現、及早治療的良機。鄭乃源院長建議，民眾應透過專業人員的諮詢，依據年齡、性別、個人及家族病史等因素，量身訂做符合需求的健診項目，透過定期做健檢了解身體發出的警訊，進而依循醫師及營養師的建議改善作息，每個人都可以擁有高品質的健康人生！前往焦點企劃 》預防醫學院

針對台東縣議員施向青二日在縣議會問政突然心肌梗塞，急救後宣告不治的消息，花蓮慈濟醫院急診部主任胡勝川指出，遇到發生心肌梗塞的病人，當下除了立刻給病人做心肺復甦術，並能在五分鐘內給病人電擊、八分鐘內給病人高級心臟救命術，則急救仍有百分之五十的成功率。 胡勝川說，現在的急診醫學對於因心肌梗塞造成的猝死之急救是很有效的，如果看到一個人倒地不起，能立刻打電話一一九、立刻給病人做心肺復甦術、五分鐘內給病人電擊、八分鐘內給病人高級心臟救命術，則急救成功率將在百分之五十以上。前面三件事情是任何目擊者都可以做，而第四項高級心臟救命術則是專業人員才會做的。 如果急救時間提早到倒地的一、二分鐘內，則光是前三項就可將病人救回來，特別是施作高品質心肺復甦術，就是以每分鐘一百下的速率按摩心臟，並且每按摩三十下，人工呼吸二次，最重要的是按摩速率得維持，且按摩要夠深到胸廓二分之一至三分之一，按摩時間要夠長，亦即在救護車抵達前，有足夠的人力持續做心肺復甦術。 胡勝川建議，一、每一位國民都應學習心肺復甦術，尤其是有高危險因子的家屬更要學習，特別是配偶。所謂高危險因子包括：曾經中風、心肌梗塞、心絞痛、猝死被救活者。二、有高危險因子的人出門，一定要帶手機，以防萬一；最好不要單獨一人外出。三、看到有人倒地，馬上進行「叫叫ＡＢＣ」的動作，亦即叫病人看有無反應、再請旁人去打一一九、如無脈搏無呼吸馬上進行心肺復甦術就要從呼吸道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）等三方面，按照步驟做處置。四、如附近有自動體外電擊器，馬上請人去取來給病人裝上。 胡勝川認為，猝倒的病人大多是因為心室纖維顫動造成，若台東縣議會有配置自動體外電擊器，配合高品質心肺復甦術，將有助於搶救生命的效能與效率。遇特別是電擊器是救命的機器，因此建議政府應在遊憩區廣設公共電話亭，供民眾呼叫一一九；並在公共場所、遊憩區、國際機場、越洋航線的越洋航線的飛機上配置自動體外電擊器。同樣的，一般公司機關若有配置自動體外電擊器更能以備不時之需，投入搶救生命行列。 花蓮慈院在每年九月、十月、十一月間有開辦高品質心肺復甦術研習課程，只需要利用四小時的研習、演練，通過測試者還可獲發急救訓練證明卡，除了提供院內醫護、同仁研習，屆時更歡迎社區鄉親報名。

冠狀動脈是供應心臟肌肉養分的血管，一旦冠狀動脈產生了粥狀硬化、狹窄或阻塞，就會影響到血液的供應而造成心臟肌肉缺氧，因此產生胸悶、胸痛的症狀，即為狹心症。天主教聖功醫院內科-張士琨醫師指出，狹心症的發作稱為心絞痛，常發生於運動當中、飽食之後、情緒激動、季節更迭或氣溫驟降之時，此時心肌氧氣的需求量增加，但是冠狀動脈卻因硬化，狹窄而血流供應不足，因而無法充分供應心肌所需的氧氣，造成氧氣供需失調，導致病人發生胸悶、胸痛的症狀；經過休息或服用硝酸甘油舌下片後，胸部不適症狀漸趨緩解而恢復正常，這個時期稱為「穩定型心絞痛」期，但有些人的心絞痛，卻轉變成所謂的「非穩定型心絞痛」期，亦即胸痛的發作頻率增加；而在休息或輕度的日常活動就發生胸痛，在此情況病人必須緊急就醫，否則極有可能併發更嚴重而危及性命的「急性心肌梗塞」。急性心肌梗塞，乃是冠狀動脈的硬化斑塊，因情緒、壓力、運動等外在因素的影響而突然裂開，繼而吸引血液中之血小板、血球及纖維蛋白之附著而產生血栓及造成血管阻塞；因此阻塞的血管無法供應心肌所需之氧氣，使得心肌發生缺氧、損傷及心肌壞死。張士琨醫師表示，急性心肌梗塞為內科最嚴重的急症之一，病人往往可在數分鐘之內死於致命的心律不整。心肌梗塞發作時，病人常會有嚴重的胸痛，且持續時間可長達三十分鐘以上，甚至數小時之久，也常合併心悸、冒冷汗、呼吸困難及虛脫等症狀。引發狹心症之致病危險因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖症、抽煙、家族有心臟血管疾病之病史、A型的行為型態（即過於積極、酷愛競爭極具侵略性、凡事追求完美之性格）及好吃懶做、缺乏運動等。而「預防勝於治療」，張士琨醫師建議，在日常生活中宜避免緊張、過度繁忙、宜多運動及戒煙；注意飲食、不要吃的過鹹及太油膩、積極控制血壓、血脂及血糖於正常範圍。一旦發生胸悶、胸痛症狀，應儘早至心臟科求診，確定狹心症診斷後，醫師會給予藥物，並依病情狀況安排相關之檢查治療。

臺北市政府衛生局提供42,777名老人健康檢查服務，3月開始現場預約，4月增加電話預約服務，長者可撥打市民熱線1999查詢特約醫院。凡設籍於臺北市今年年滿65歲以上老人（民國33年12月31日前出生）或55歲以上之原住民（民國43年12月31日前出生），皆可參加，請北市長者多加利用，以保健康。臺北市政府衛生局特別呼籲近年未曾接受老人健康檢查之長者，關注自身的健康，踴躍受檢。惟每位長者參加健康檢查次數以每年1次為限，若重複、超次或自行要求增加檢查項目者，其費用由受檢者自行負擔。衛生局提供A、B兩套健檢方案，供長者任選一套，但97年已選擇含腹部超音波（B套）方案之檢查者，今（98）年只能做A套，需間隔1年（即99年）才可再選擇B套。臺北市老人健康檢查服務，凡符合資格的長者（或委託代理人）可持健保卡與相關身分證件（原住民長者請加多攜帶戶口名簿或證明文件），至鄰近住家或方便就醫的臺北市老人健康檢查特約醫院，辦理現場預約登記。若要瞭解各特約醫院登記預約情形，可洽詢臺北市市民當家熱線（電話：1999轉9）、臺北市十二區健康服務中心、各特約醫院（如表2）、臺北市政府衛生局，或上網參閱臺北市政府衛生局網站http://www.health.gov.tw/  資訊公告/老人健檢或各特約醫院網站，查詢各項老人健康檢查資訊。