#肝硬化

肝癌是十分惡性的癌（壞人中的壞人），如果未經治療，病人往往在半年內就可能會死亡。根據行政院衛生署統計，近二、三十年來癌症一直為台灣十大死因之首，而肝癌在男性為第一位，在女性則為第二位。肝癌好發之年齡在45～55歲之間，正值壯年期，若靠臨床有症狀而診斷出的肝癌，一般預後較差，平均存活率約6～9個月，因此罹患肝癌之後，不論對個人、家庭、社會或國家，均造成一重大損傷，值得個人重視與警愓。相較早期肝癌第一年的存活率約為90％，第五年約為50％可見早期診斷及治療的重要性。奇美醫院胃腸肝膽科暨視聽中心 - 郭行道主任表示，肝癌致病原因目前公認最有關係的是：B型肝炎病毒感染、C型肝炎病毒感染、任何原因造成之肝硬化、肝毒性物質如黃麴毒素、酒精性肝疾病、非酒精性脂肪肝炎及其他罕見因素。大型肝癌病人的常見症狀包括：腹痛(74％)、食慾不振(65％)、體重減輕(59％)、腹脹(55％)、全身虛弱(53％)、黃疸(21-43％)、腹部腫塊(41％)、發燒(24-33％)、腹瀉(12.8％)。 最常見的始初症狀是腹痛及腹脹。黃疸並非重要症狀，它只有在肝癌末期才較易出現。小型肝癌（小於3公分者） 約有60％是沒有症狀，30％有非特異症狀如不明顯的上腹不舒服感覺、右上腹痛等，其他的症狀則可歸諸於肝硬化及其併發症（如食道靜脈曲張出血）。郭行道指出，肝癌的診斷方法最直接可靠的是腫瘤組織切片或細針抽吸細胞學檢查。影像學方面的檢查配合實驗室檢查結果，在診斷上相當有幫助：影像學方面的檢查，最重要也是最普遍的首推腹部超音波檢查，不僅方便、經濟且不會有痛苦，同時目前對小型肝癌（小於3公分）已有良好的診出率，是最佳的篩檢工具。其他尚有電腦斷層掃瞄、核磁共振掃瞄、血管攝影、動脈化門靜脈攝影(CTAP)、鐵劑磁振造影(SPIO- MRI)。血清α胎兒球蛋白(AFP)亦可作為肝癌標記之一。在B型肝炎或C型肝炎患者，血清α胎兒球蛋白(AFP)值超過400ng/ml，配合典型之腫瘤動態影像檢查就有助於正確之診斷。肝癌的治療一般可區分為根除性(curative) 與緩解性(palliative)的治療方式。前者根除性治療如肝臟移植、手術切除、經皮穿肝燒灼治療( ablationtherapy)如純酒精注射(PEI)， 微波凝固治療術(PMCT)以及射頻燒灼術(Radiofrequency Ablation,RFA)等，多適用於腫瘤數目在三顆以下、大小在三公分以下，或單顆腫瘤大小在五公分以下。無法接受根除性治療者才考慮緩解性治療，如經動脈栓塞治療術(TAE或TACE)、肝動脈化療(IAIC)、局部放射線治療（如本院使用最新的電腦刀，能隨著病人輕微移動修正機械手臂的位置，精準地將放射線照射到腫瘤部位）以及近來正發展中之標的療法等。郭行道提醒，治療應由腸胃肝膽專科醫師完整檢查評估之後，會診各專科醫師（如肝膽外科、放射科、腫瘤科、放射治療科）研討治療對策，再由醫師及患者共同商量出最適切可接受的治療方式。【肝癌的預防】1. 就未感染B型肝炎的人而言，建議接受疫苗的接種。2. 已感染B/C型肝炎的人而言，應該積極尋求肝炎病毒的治療。3. 對下列的高危險群而言， 包括B型肝炎帶原者、C型肝炎帶原者，慢性B型或C型肝炎病人，肝硬化病人， 家族中有人罹患肝癌者，最好至少每半年做血清α胎兒球蛋白、 肝功能及腹部超音波的檢查，以達到早期診斷早期治療的目的。4. 最後建議不管任何人都應避免不正確的醫療行為、打針、輸血，服用過量藥物如類固醇、荷爾蒙動情素，戒煙、少喝酒，避免攝食不新鮮的或發霉的穀類、豆類。年輕人應該避免刺青、紋身、濫用毒品所帶來之病毒感染。

當長期工作超時，使休息的時間減少，造成疲勞的累積，這是肝病早期的警訊，在中醫生理病理看來，這不但會影響肝的功能，而且往往也會影響脾胃的運作及造成腎虛無力，以上種種都可以使人體耐受疲勞的能力減低，而出現倦怠的症狀。為恭紀念醫院中醫科 - 杜旻峯醫師表示，肝病的任何階段幾乎都可出現疲勞和乏力，只是在輕重程度和表現特點上有所不同而己。因此，在臨床上切忌一見倦怠就妄投補葯，反而會使病情加重。通常倦怠的表現為全身倦怠，肢體無力，不耐勞動，動則氣喘，心悸，精神不支，且自汗多，容易受涼等這是氣虛的表現。但若還見肢體酸脹或關節疼痛不適，而且休息後疲勞反而加重，卻於散步或稍運動後反感輕快舒暢，這是肝性疲勞的特點，在西醫驗血上是看不出異常的，而中醫可用疏肝氣的藥物，如柴胡疏肝散來減少肝性疲勞。若坐見不理，使病情加重，除了倦怠外，也會產生頭暈視物昏花，下肢有似痛非痛、似麻非麻，甚或出現抽筋拘急等。這是因病久造成肝血虧耗，而出現血虛乏力。再久則會出血流不暢，而筋骨酸痛，及全身無力感。在用活血化瘀的中藥方，可改善肝臟血流量及其他症狀的減輕或消失。肝病久了便會秧及腎，除了有倦怠外，腰膝酸軟明顯，甚則容易抽筋，入夜加重，且兼有頭暈耳鳴，眼睛乾澀等症狀，造成肝腎合病的結局。杜旻峯醫師指出，中醫治療原則以滋肝補腎為主，滋補肝腎的方藥很多，臨床上多採用歸芍地黃湯為主，平時長服黑芝麻、何首烏等，這類方藥既養肝血，又填腎精，為補肝填腎之佳品，常服往往可收良效。如果已經患有急慢性肝炎的活動期，在驗血的數據上有明顯的變化，常會出現為肢體困倦乏力，沉重酸楚，頭重如裹，甚者關節疼痛，兼小便黃赤，大便粘膩，惡心欲嘔等症狀。中醫認為是一種濕熱病，簡單而言，是一種發炎的反應及水份的滯留所產生的疾病，由於飲食不節，嗜酒過度，濕熱內生，或遭受病毒內侵，所造成濕熱為患，妨礙氣血津液的運送，產生了上述的病症，中藥選用龍膽瀉肝湯，若與肝安能合並使用可使肝功能穩定快速的下降。下面杜旻峯醫師提供給民眾一些養肝的藥膳及調養之飲品：1.玫瑰參香茶：以玫瑰花、西洋參、黃香、枸杞子、去子紅棗各一錢，以一千西西水煎至五百西西，再加入少許冰糖即可飲用，有保肝、強肝、激活肝臟細胞的神奇效果。2.雙耳粥：以黑木耳各一錢，去子紅棗五枚，白米八十克，各洗淨後，加水適量，放入鍋內燉熟，再加入冰糖即成，有滋陰補肝的作用，對於肝陰不足，五心煩熱有特效，對更年期之潮熱也有一定的成效。3.芹菜蜜汁：以新鮮美國芹菜洗淨切碎，放入果菜機攪碎取汁，加蜂蜜燉熱，溫服，每日一次，有清熱解毒，養肝滋陰的作用。肝經時辰為子夜一點到三點，睡前喝杯牛奶，對肝不無小補，也有助睡眠。習慣熬夜、情志抑鬱、營養不足、酗酒過度、長期失眠、運動不足的人，皆有很大機會得到肝病。氣功鍛練，對疏泄肝氣、調暢氣機、平抑肝陽、通利沖任脈有很大幫助。一般而言，肝氣易鬱、易結、易逆、善怒，情緒易動、易躁，肝陽易亢，通過練功放鬆機體，思想平靜，情緒安寧，心情舒暢，就能達到肝氣舒和條達的目的，不致橫逆克土（指脾胃疾病），也可使上亢之肝陽（高血壓）自潛，肝火自降，陰陽平衡，其身自安。總之，不論在肝功能有無變化，因為長期超時的工作，就會出現肝損傷初期的症狀－倦怠，若及早用中藥調理治療，便可有明顯的改善，也可防止肝病及其他因身體虛弱而造成的病症，以保有健康的身心，當然，正常規律的生活及運動，是比中藥更好的良藥。

一位50多歲原住民，拿著診所的轉診單來就診。病人因為感冒至診所就醫，診所醫生覺得病人臉色不大好，幫他做超音波檢查，意外發現肝有一個約10公分的腫瘤，趕緊幫他轉診至該院。經了解，病人務農，不酗酒，以往無肝病病史。經一系列的檢查及電腦斷層顯示，該病患有B肝帶原，甲型胎兒蛋白異常升高，動態電腦斷層顯示肝內有一個約12公分的腫瘤，綜合判斷應為肝癌。行政院衛生署新竹醫院腸胃肝膽科郭怡男醫師表示，這位原住民患者若能早幾年處理，或許情況會截然不同，但是因病人本身不知何謂B型肝炎？自然就不會去做超音波及驗血的檢查。台灣大規模的新生兒B肝疫苗接種已於1984年實施，但未接種的人仍占台灣人口的大部分，雖然電視公益廣告常呼籲大家對肝病需有的認知及重視，也有許多資源在幫民眾免除肝病的威脅。但是，一個在山上種香菇的樸實農夫，卻仍在不知不覺中讓肝病進展到疾病的後段。郭怡男醫師表示，近十幾年來，醫學界對B、C型肝炎的瞭解以及治療已有長足進步。目前該院門診配合健保局慢性B、C型肝炎治療試辦計劃，正陸續收案治療中，已累積不少治療成功的案例，所謂肝病三部曲，慢性肝炎、肝硬化、肝癌，若能在慢性肝炎階段予以積極治療，才有機會打破這三部曲的進一步發展。因此，「了解自己是否帶原」、「定期追蹤」及「積極治療」才是預防肝癌的不二法門！郭怡男醫師在此呼籲，民眾若為B、C型肝炎帶原者應定期追蹤檢查。若不知道自己是否有帶原，何妨花個幾百塊檢查一下，畢竟預防勝於治療！

肝臟位於人體右上腹腔橫隔膜下方，分左右兩葉，右葉較大，約佔整個肝臟的五分之三，一般體重的人肝臟大約1.2公斤重，可說是體內最大的器官。與腦、肺臟、心臟相同，肝臟也是體內重要的器官。製造及分泌膽汁、各種食物醣類、脂肪及蛋白質的代謝都是在肝臟中完成；此外還有解毒功能及分泌凝血所需要的物質。人類若是沒有肝臟斷無法存活。台北醫學大學附設醫院胃腸肝膽科-劉正典醫師表示，肝病一般最常見的是肝炎，依病期區分為急慢性肝炎，若以致病的原因可區分為（1）病毒性肝炎，就是大家熟知A、B、C、D及E型肝炎；（2）酗酒或飲酒過量所引起之酒精性肝炎；（3）因為其他疾病使用某些藥物導致之藥物性肝炎。不論哪一種肝炎，在急性期皆出現全身倦怠、食慾不振、噁心嘔吐以及茶色尿液，在急性期過後，上述之肝炎症狀就會逐漸改善。最嚴重的肝炎是猛暴型肝炎，出現症狀後數日即引起死亡率高之肝衰竭，由此只要有急性發病，要接受妥適治療。肝臟疾病除一般常見各種急慢性肝炎外，較常見的是肝硬化及肝癌。劉正典醫師指出，在歐美國家，肝硬化大多由酗酒所引起，就是所謂的酒精性肝硬化；在亞洲尤其是中國大陸及台灣地區因為B型及C型肝炎盛行，尤其是B型肝炎更普遍，國人肝硬化大部分是由慢性肝炎所導致。肝硬化初期一般代償性良好，不太出現症狀，若有也僅是出現疲倦、食慾不振、體重減輕及輕度貧血等輕微症狀，往往為國人所忽略。若進行至失代償程度，則出現黃疸、腹水或合併自發性細菌性腹膜炎或下肢水腫、食道靜脈瘤破裂出血，最後進行至肝昏迷或肝衰竭等嚴重併發症。現今國內新生兒B型肝炎預防注射有效阻斷B型肝炎的發生；用完即丟棄之注射空針及輸血前的詳盡篩檢防止C型肝炎的傳播，以及對已罹患慢性肝炎病患接受先進的治療，大大減少肝硬化及肝癌的發生機率。 導致肝癌的原因有多種，其中最普遍的原因是慢性肝炎及肝硬化，據統計，台灣地區約80％肝癌合併肝硬化，初期肝癌與初期肝硬化相同，無明顯臨床症狀，隨著腫瘤持續增大而出現上腹脹、腹部隱痛、腹瀉、食慾不振、體重減輕等症狀。 肝疾病的檢查除一般血液肝機能檢查及肝炎標記外，同時要檢查A型胎兒蛋白，此外腹部超音波檢查為必要且良好的工具。慢性肝炎、肝硬化的進行及早期肝癌偵測，劉醫師說，腹超檢查扮演很重要的角色。對慢性肝炎或肝硬化病患定期以胎兒蛋白及腹超篩檢，偵測到目前治療效果良好的早期肝癌，遠比其他檢查方法，譬如腹部電腦斷層、核磁共振及肝動脈血管攝影、肝掃描等高價位之影像診斷具有更高之診斷率。國人若已罹患慢性肝炎或肝硬化，除了要注意均衡飲食、適度休息且接受妥適治療外，請別忘記接受定期追蹤檢查。

近年來，肝硬化連續蟬聯國人第七大死因，肝癌也連續蟬聯國人男性第一大癌症死因及女性第三大癌症死因。每五位肝癌患者就有三位導因於慢性B型肝炎。在臺灣，B型肝炎患者帶原率約為15%，也因此全臺灣B型肝炎帶原者高達二百五十萬人以上，這些B型肝炎帶原者可能引起慢性肝炎，再轉成肝硬化，最後變成肝癌。不過，民眾也不必太悲觀！臺北市立聯合醫院中興院區消化內科醫師陳建廷說，對於國內外慢性B型肝炎患者而言，去年是個充滿豐收一年！在臺灣，自民國九十二年九月起，健保開始在部分醫院開放慢性B型肝炎治療試辦計劃，包括給付干擾素及新口服抗病毒藥物Lamivudine（拉美芙錠或商品名為「肝安能」），為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷肝硬化及肝癌新選擇。在美國，食品藥物管理局(FDA)根據民國九十二年二月刊登於新英格蘭醫學雜誌兩篇慢性B型肝炎治療第三期人體試驗報導，核准新口服藥物Adefovir「肝適能」上市，為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇。陳建廷表示，民國九十四年健保開始全面開放阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇「肝適能」。去年健保開始全面開放慢性B型肝炎治療試辦計劃，包括給付長效干擾素及新口服抗病毒藥物Entecavir「貝樂克」與Telbivudine「喜必福」。陳建廷指出，「肝安能」原來是發展用來治療愛滋病藥物，但是後來發現它可以抑制B型肝炎病毒繁殖，對慢性B型肝炎有不錯療效。根據民國九十三年刊登於新英格蘭醫學雜誌所發表聯合國內外多家醫學中心，三年長期使用「肝安能」人體試驗報導，「肝安能」可以成功降低B型肝炎病毒因慢性肝炎，所導致肝硬化，至於降低肝癌部分，仍需更長期觀察報告。由於「肝安能」是口服藥，比起干擾素打針治療，使用上較方便，同時副作用也少。「肝安能」在目前使用對象上，對於慢性B型肝炎急性發作患者，接受免疫抑制劑或化學治療而導致B型肝炎病毒活化患者，以及B型肝炎接受肝移殖患者，是絕對需要藥物。至於肝功能皆正常的B型肝炎健康帶原者，基本上除了定期追蹤之外，是不需要接受任何治療的。長期使用「肝安能」九個月以上，容易產生B型肝炎病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性，新口服藥物Adefovir「肝適能」上市，為慢性B型肝炎患者提供一項阻斷服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性第二線新選擇。長期服用新口服抗病毒藥物Entecavir「貝樂克」可以產生較少抗藥性，為慢性B型肝炎患者提供一項取代長期服用「肝安能」產生病毒突變（YMDD突變）導致抗藥性新選擇。陳建廷還說，自民國七十五年政府全面推展新生兒B型肝炎疫苗接種後，母親在生產前後「垂直傳染」給新生兒可能性已經大為降低。在避免水平傳染方面，則須注意避免不必要輸血、打針、針灸、刺青等行為。此外，對於尚未感染過B型肝炎青少年及成人，則需注射B型肝炎疫苗。展望新的一年，期待在去年健保全面開放給付後，長期服用新口服藥物「貝樂克」與「喜必福」可以成功降低B型肝炎病毒因慢性肝炎所導致肝硬化，以及肝癌。B型肝炎在新生兒全面疫苗注射後，可預見將會減少。今年也是第一批全面B型肝炎疫苗注射（七十五年次）新生兒滿二十三歲的一年，二十三歲以下帶原率將小於1%，尚未接受疫苗注射成人，建議接受疫苗注射。對於已經是B型肝炎帶原者，則切記必需定期追蹤，可以利用春節連續假期就近找消化內科醫師追蹤檢查，以避免肝硬化及肝癌發生。

臺灣地區成年人，每五人就有一人是B型肝炎帶原者，光田綜合醫院 - 血液腫瘤科 - 柯萬盛醫師提醒，慢性Ｂ型肝炎患者日常生活照護，應注意以下幾點：1. 不抽煙、不喝酒：因為抽煙喝酒比一般人罹患肝癌危險性增加四至五倍，同時肝硬化機會也會增加。2. 避免食入含黃麴毒素來源之食物：例如花生製品，臭豆腐，豆腐乳，豆瓣醬等。 3. 多攝食蔬果：每週至少攝食六餐以上之蔬果。4. 不隨便食用所謂的「補肝」極品，會愈補愈加重病情。5. 若體力允許，可作適度的運動。6. 避免服用民間所謂的「治肝草藥」，會加重病情，增加肝癌及肝硬化之機會。7. 少服寒涼食物，例如西瓜，冰類製品等。8. 不可勞累過度，能夠在晚上十一點以前睡覺。9. 避免罹患其他肝炎之機會：例如Ｃ型肝炎及藥物性肝炎等。所以應該避免打針，輸血，針灸，穿耳洞，刺青，共用牙刷，共用刮鬍刀，服用未知之藥物。

王伯伯（化名）最近膝關節疼痛難耐，就自行到藥房買「消炎藥」服用，幾天後忽然解大量的黑便，眼前一片黑暗，就在廁所暈了過去。您可能已經猜到，王伯伯是因為「上消化道出血」失血過多而休克。在胃腸科住院病患中，有很大比例是由於上消化道出血，它是一個急症，必須立刻治療，才能避免併發症甚至生命危險。 臺北醫學大學附設醫院消化內科主任 - 張君照醫師表示，上消化道出血的症狀可能有吐血、解黑便（典型的表現是像柏油般黑黑亮亮的，若短時間內大量出血也可能解鮮血便）。若失血過多造成低血容積休克，可能會臉色蒼白、冒冷汗、頭暈甚至昏倒。臨床上將上消化道出血分成：1.靜脈曲張出血：大多是因為肝硬化引起門靜脈高壓而形成食道或胃靜脈曲張，其出血往往是爆裂性的，瞬間大量失血，危險性極高。2.非靜脈曲張出血：大多是胃或十二指腸潰瘍，可能是幽門螺旋桿菌、非類固醇類抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs，即民眾常服用的消炎止痛藥）、或壓力（如重大創傷、手術、敗血症等）所引起。其他原因有血管異常 （如Dieulafoy病變）、急性胃黏膜病變（如喝烈酒、服用藥物、吃麻辣火鍋所引起）等。 張君照醫師說，上消化道出血的治療，首要在於穩定生命徵象，包括靜脈輸液、輸血、給予氧氣等。在初步穩定後，要儘快作胃鏡，其目的不只是診斷，更重要的是治療。若是靜脈曲張出血，可施行結紮術或施打硬化劑。若是高危險的潰瘍出血，如噴血、滲血、或露出血管，可以注射法、止血夾、熱探子等來止血。內視鏡止血後，仍須密切觀察及治療，包括空腹、靜脈輸液、輸血、藥物等；若有再出血現象，可能須重複內視鏡止血。當然，仍有少數患者出血太嚴重、出血部位難以內視鏡靠近、或超過內視鏡可深達的範圍，則可能須接受手術或血管栓塞術。張君照醫師指出，預防上消化道出血有下列原則：1. 避免刺激性食物，如酸、辣、烈酒等；減輕壓力、保持心情愉快。 2. 勿任意服用消炎、止痛、退燒藥。若有慢性肌肉關節疼痛，必須就醫治療，醫師會考量年齡、潰瘍病史、是否併用類固醇等狀況，而調整服用較不傷胃腸的止痛藥。3. 若曾有消化性潰瘍，又需長期服用消炎止痛藥，應考慮合併使用預防潰瘍藥物。若感染幽門螺旋桿菌，接受藥物根除治療後，可減少潰瘍復發及併發症。4. 若肝硬化合併食道或胃靜脈曲張，須規律作息、避免飲酒及服用來路不明的藥物、視需要服用抗B型或C型肝炎藥物，以減緩肝硬化的進展；可考慮藥物或內視鏡結紮術以預防出血。寒冬期間，上消化道出血似乎隨著氣溫下降而日漸增加。若您有前述症狀，千萬要立刻就醫；當然，最好是平時即注意胃腸的保養，胃腸顧好，身體就強健沒煩惱。

為了預防肝硬化轉變成肝癌，針對肝硬化患者，光田綜合醫院血液腫瘤科-柯萬盛醫師特提出此飲食建議，目的在提供病患適當的營養及預防各種併發症。其一般原則如下：1. 對於病況穩定，沒有水腫或腦性病變情況的病人，可給與適量之蛋白質及熱量的均衡飲食。但如果病人為高代謝狀況或營養不良者，可適當增加熱量之供給。 2. 若常有肝昏迷傾向之病患，熱量維持1600~1800大卡，蛋白質略低些，情況穩定時再恢復蛋白質之攝取。 3. 植物性蛋白質有利於改善肝昏迷之情形，可適量食用。 4. 植物性食物提供較多之膳食纖維質，可減低腸中有害細菌的滋生而避免產生過量之氨，但病人若有合併食道靜脈曲張，必須注意細嚼慢嚥，並避免攝取過於粗糙之堅硬及油炸之食物。 5. 酒類絕對禁止。 6. 遵循醫囑補充綜合維生素。 7. 減少攝取高脂肪食物。 8. 食道靜脈曲張時，應進軟食。 9. 應吃低鹽食物。