#善終

（優活健康網新聞部／綜合報導）由於醫療科技進步，現代人往往無法善終，即使到生命最後階段，仍可藉由一些急救措施，如插管、壓胸、電擊及升壓劑等延緩往生。但這並不能免除死亡，只能苟延殘喘個幾天至數週。末期病人的急救往往不是延長生命，而是延長往生過程，病人本身或家屬都備受身心煎熬。病人自主權利法　擴大適用對象及醫療決定我國於2000年公告安寧緩和醫療條例，於2013年第3次修正，末期病人簽署意願書或最近親等的親屬出具同意書，可不施行、終止或撤除心肺復甦術及維生醫療。但安寧緩和醫療條例只限定於「近期內病程進行至往生已不可避免」的末期病人，須經由2位專科醫師判定。現實中仍有許多非末期狀況，生活品質不佳，病人飽受病痛折磨，卻不適用於安寧緩和醫療條例。奇美醫學中心緩和醫療中心主任柯獻欽表示，我國立法通過病人自主權利法，將在2019年1月6日實施。病人自主權利法適用於5種臨床條件，包括(1)末期病人、(2)處於不可逆轉昏迷狀況、(3)永久植物人狀態、(4)極重度失智、(5)其他經公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法的情形。當病人符合上述5種臨床條件時，醫師可依病人預立的醫療決定，終止、撤除或不施行急救及維生醫療。在安寧緩和醫療條例中，病人或家屬拒絕電擊、心肺復甦術、呼吸插管、葉克膜等延命醫療。而病人自主權利法則進一步，「因病無法由口進食，拒絕插鼻胃管或胃造口灌食」、「不願受無效的抗生素或輸血治療」等，皆可透過預立醫療決定，循求法令保障。經醫療機構證明、公證人見證　並且註記於健保卡柯獻欽主任表示，病人自主權利法的實施重點在於「預立醫療照護諮商」及「預立醫療決定」，須由醫療機構提供預立醫療照護諮商並核章證明，再經公證人公證或有具完全行為能力者2人以上在場見證書面文件，最後註記於全民健康保險IC卡，才算完成「預立醫療決定」而具有效力。每個人在理智上都接受終有一死的事實，但健康的人又都覺得往生離自己還很遠，雖然大部分的民眾都有善終概念，但是預立同意安寧意願註記的人數仍低。「預立醫療決定」是預防受苦的方法，自己要接受怎樣的醫療自己決定，不要等到重症無法表達時任人擺佈，也避免讓家人猜測心意而左右為難。

（優活健康網記者林奐妤／綜合報導）70歲的林爺爺因中風入住護理之家，上個月腸胃道出血，確診為大腸癌且有轉移。因年紀大、長年臥床，決定不抗癌治療。但是出血、疼痛仍持續，林爺爺消瘦、雙下肢嚴重酸痛。所幸連絡安寧居家照護，林爺爺只需在機構等待團隊訪視。經過安寧醫師診治，症狀大多緩解舒適，家屬的後續照顧也不再無所適從。安寧照顧模式  在院、出院皆有服務我國現有健保提供安寧照顧模式分為安寧病房、安寧共同照護以及安寧居家照護，在安寧病房和非安寧病房、在院或是出院，都有相對應的照護模式。但是安寧照護須有2個相關專科醫師判定為末期，經醫師評估符合健保收案條件。然而需要安寧照護的病人，常常沒有醫師判定，或病人與家屬不知道安寧照護的訊息。奇美醫學中心奇恩病房主任謝宛婷表示，提供緩和照護時機提前，大多數末期病人仍會從醫院返家，但對於家中照護環境與人力實質無法負荷的病人，往往會選擇前往長照機構，並在機構中接受安寧照護。然而，安寧照顧病人常因症狀控制，需要皮下藥物注射、點滴給予以及其他舒適護理。長照機構銜接　有助實行安寧照護謝宛婷主任表示，現行機構常常拒收末期病人，不然就是將住民強力約束，或是一有病況便叫救護車，導致病人、家屬疲累。甚至已屆臨終，卻因機構不接受病人在原地善終，病人還得舟車折騰回到醫院。奇美醫學中心開設有安寧緩和特別門診，供民眾掛號，進行末期疾病判定評估、安寧居家照護轉介、緩和醫療家庭諮詢以及症狀照護藥物調整。希望照護機構提供安寧照護，參與社區安寧課程。建議提供實質的溝通平台與後援，建立無窒礙流程，機構人員才能成為安寧重要推手之一，讓更多人有尊嚴地走完餘生。

（優活健康網記者林奐妤／綜合報導）阿蘭奶奶是一位巴金森氏症末期合併失智症末期的患者，在1年內退化到完全失能，臥床且無法進食。去年初因肺炎住院，出院後裝上鼻胃管並轉介至居家醫療照護整合團隊。半年後，隨著疾病的進展跟體力衰弱，阿蘭奶奶進出醫院的次數越來越頻繁，家屬疲於奔命，而且每一次出院後身體每下愈況，決定將奶奶轉為居家安寧，最後在子女們的陪伴下逝世。華人文化忌談死　居家安寧難推廣臺北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科主治醫師沈怡伶說，臺灣社會能接受居家安寧概念的不多，而能明確說出希望善終地點的病患非常少，這對正在推動居家安寧的團隊來說是個困境。華人文化談「死」是禁忌，但避而不談不代表不會遇到，而在遇到的時候只能匆促面對，總是有著來不及說話的遺憾。大多數目前接受居家醫療的個案，有許多已經是長期臥床合併重度失智，無法表達自己希望善終的地點，子女們在有限的時間內無法取得共識，一旦發生狀況也只能往醫院送。急診室的醫師也只能全套檢查從頭做起，即使家屬簽立了不急救同意書，對末期個案仍然煎熬，也造成遲遲無法推廣居家安寧的概念跟理念。日本逾6成老人　希望在家善終沈怡伶醫師表示，日本早在10年前就面臨相同問題。2009年數據顯示，即使健康長者有40%希望在自己居住的安養中心善終，40%希望在自宅、子女家或是親戚家往生，只有12%的人在家中逝世。對生命末期的個案做的調查發現，竟高達60%的人希望在家中度過生命的最後時光。這當中也存在不少跟我們一樣的困境，也因此相關政策、制度與機構蘊育而生。在熟悉的環境，熟悉的家人旁，走完生命最後的一哩路，是一件非常圓滿的事。學習如何對愛的人付出，不一定要用醫療儀器，才能代表盡心盡力。緩和醫療是種需要內化的概念，需要我們用心思考跟體會。

（優活健康網記者陳思綺／綜合報導）死亡是大自然循環的一部分，生老病死是所有人都必須學習的課題，「善終」名列五福之一，當病人可以道謝、道愛、道歉而後無憾的道別，將是每個人在人世間最後、最重要的祝福。為提升民眾對安寧療護的認知，奇美醫院呼籲民眾，共同重視末期病人與家屬的身、心、靈照顧需求。全球僅不到一成病人　接受安寧醫療據估計全球每年至少有2000萬人有安寧療護的需求，而其中只有不到一成的病人接受到安寧緩和醫療，超過1800萬人在死前承受不必要的痛苦與壓力，飽受煎熬而結束生命。特別是特殊病人，如末期病童，更少機會接觸到安寧訊息。台灣經過十多年來努力，國內癌症病人死前一年內曾接受安寧療護的比率， 12年成長7倍，顯示國人逐漸接受安寧概念。英國「經濟學人資訊社」日前公布臨終病人死亡品質全球性調查，台灣維持全亞洲最優國家的地位，全球排名第6。但仍有約半數的癌末病人未接受安寧療護，非癌末病人能接受到安寧療護的比例更低，估計未達一成。太多的處置屬於效果不彰的無效醫療，徒使醫護勞累、病人受苦、家屬遺憾、醫療資源耗費。而且眾多病人是在生命只剩短暫的幾週甚至幾天時，才得知安寧照顧的訊息，此時能做的安寧療護相當受限。孩子也可能面臨死亡　善終減少痛苦此外，大部分民眾會把死亡歸為老人或成人的課題，認為死亡對於孩童們來說太過遙遠，然而小朋友仍有罹患不治之症的機會，尤其小孩子還不會清楚表達自己的感受，旁人也無從知道他的意願是什麼，父母親更是不惜任何代價要搶救小孩子，然而醫療有其極限，全力搶救的結果可能只會增加孩子的痛苦。親人即將離去，即使萬分不捨，適時的放手才能讓他們脫離苦痛，善終則是每個人在人世間的最後尊嚴。醫療人員是病人的照顧者、陪伴者，更是生命旅程的嚮導。奇美醫院呼籲社會大眾，共同重視安寧緩和醫療的議題，

（優活健康網新聞部／綜合報導）民眾對於善終觀念已日臻成熟，從健保呼吸器費用近五年下降可以看出；據統計健保97-101年近五年，每年花在長期呼吸器依賴患者之費用約在261億至270億，費用年成長率維持在1％左右，較全國總費用成長率4.25％為低，健保局透過多次支付標準之修訂等措施，將原先每年約20％之費用成長控制到僅為1％，而呼吸器之脫離率由原先全國平均之31％提高到45％，死亡率由56％下降為45％。二代健保對於醫療資源之使用希望能朝向較具經濟效益之方向思考，而對於長期使用呼吸器之費用亦認為應多加管控，衛生署有鑑於醫療費用之管控不只需要醫療院所之協助，民眾對於善終觀念之宣導亦非常重要，希望透過法律之鬆綁，能讓此些長期呼吸器依賴患者之家屬能有機會讓病患不再受折磨，由近年健保IC卡登錄安寧緩和註記累計人數由97年22,548人提高為144,986人，也可以看出民眾對於善終觀念已日臻成熟。另外，由健保資料庫分析發現，這些長期呼吸器依賴之患者在插管治療初期多曾入住加護病房，經過相關疾病治療後，最後形成長期呼吸器依賴之患者，如果能在治療初期能有機會讓病患或家屬與加護病房照護之醫護團隊能有充分溝通瞭解病患之癒後，其變成長期呼吸器依賴之比率將能大幅降低。

(優活健康網記者杜宇喬／綜合報導)古人云，人生有五福，也就是我們常說的「五福臨門」：「一曰壽，二曰富，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命。」最後的一福「考終命」就是「善終」。阮綜合醫院共同照護護理師李春杏表示，人終其一生都在追求生活品質，努力辛苦了一輩子，卻往往忽略了人生旅途中最重要的一站─死亡前的生活品質。衛生署公布98年國人十大死因，癌症已經連續28年高居榜首，癌症死亡人數39,917人，逼近4萬人大關，平均每13分鐘就有1人死於癌症。而每個人如何在自己的能力範圍內來安排自己的善終，例如簽署預立安寧緩和醫療意願書，這是非常迫切且重要的議題。在今年 5 月時候，衛生署長楊志良回答立委質詢時表示，癌末插管、電擊是「浪費生命，也浪費醫療資源」。他強調，折磨生命就是浪費生命，希望未來病人一住院就有選擇最後急救的決定權，「這不是觸霉頭，這是SOP （標準作業模式）。」以呼吸照護的病患為例，多數病人很難再有自主呼吸，須終身依賴呼吸器，到最後甚至惡化成為植物人，這些病人一年耗費的健保費用高達五十七億元。每個人都不希望最後的餘生只能躺在病床上靜靜的看著天花板度過，更不希望因為生病拖累了家人，所以應該好好思考趁在完全自主的情況下，抉擇自己的生活方式甚至是離開的方式，讓自己能平靜有尊嚴走完生命的旅程。護理師李春杏自畢業就一直待在血液腫瘤病房服務，也親身參與過許多癌末病人的急救，因為早年並未積極推廣末期病人不施行心肺復甦術的重要性，總看見家屬處於一陣驚慌與混亂中，夾雜著哭喊與遺憾無奈地送走了最愛的親人。李春杏認為，想要擁有平靜尊嚴的人生句點，就必須化成實際行動來付諸執行。李春杏說，要善終，就要先好好的「善生」用心經營每一天不虛擲光陰，蘋果公司的創辦人賈伯斯曾說過，每天出門前先問問自己：「如果今天是我這輩子的最後一天，我今天要做些什麼？」、「提醒自己快死了，是我在人生中面臨重大決定時，所用過最重要的方法，因為幾乎每件事，所有外界期望、所有的名聲、所有對困窘或失敗的恐懼－在面對死亡時，都消失了，只有最真實重要的東西才會留下」。  再來就是把握機會學習臨終陪伴與告別，能在摯愛親友離開前能好好的「善別」，勇敢說出幸福人生四件事「謝謝您、對不起、我愛您、珍重再見」，彼此好好道別及感謝，將心中悲傷昇華作對彼此的祝福，期待生死兩相安。祝福天底下每一個人，活著的時候能珍惜每一個當下，也能思考並簽署好預立安寧緩和醫療意願書，讓自己在人生最後的旅程能好好「善終」，安寧善終是要預做準備的。（資料來源：阮綜合100年2月份月刊）