#居家照護

張先生(化名)今年60歲，92年經醫師診斷出扁桃腺癌、次年再被診斷罹患喉癌，隨著病程進展已多次進出醫院，並陸續留有氣切管、導尿管及胃造廔口等管路，張太太不知道如何照顧? 經向臺北市長期照顧管理中心求助，照顧管理專員安排居家護理師介入協助與衛教後，張先生的身體情況明顯有了改善。張太太表示：「非常感謝長照中心協助，讓我知道如何正確幫忙翻身、拍背、照顧管路避免感染危險及皮膚傷口的照顧技巧，讓我感覺不再是一個人單獨面對種種困難！」此案例是臺北市長期照顧管理中心服務的個案。當個案病況必須帶著管子回家，譬如鼻胃管，留置導尿管，氣切管等等，不僅增加了家人照顧上的負擔與人力，也徒增往返醫院更換管路所需時間與金錢。為滿足家中失能長者使用長期照護服務的需求，落實政府「在地老化」的政策目標，臺北市政府衛生局提供民眾居家護理服務方案。除現行全民健保給付每月2次居家護理師到宅家訪以外，經北市長期照顧管理中心派員到府評估後，有需求者可再另增加每月兩次服務。另為提供民眾更多元服務方案，亦補助專業醫護人員例如醫師、營養師及復健師等到家中提供醫療照護與護理指導。所謂「居家護理」是指由專業護理人員到家中提供護理照顧服務，如身體評估、注射、更換或拔除各式導管（鼻胃管、氣切內外管、留置導尿管、尿袋、尿管）及護理指導（氣切套管護理、鼻胃管灌食、膀胱灌洗、膀胱訓練、傷口護理、大小量灌腸、檢體之採取及檢查、背部拍痰、抽痰、簡易復健指導等），皆屬於居家護理師的服務範圍，其目的為減少回診治療所造成的舟車勞頓之苦，增加家庭照顧者的照顧技能，並協助病患或失能者適應疾病、重建生活功能。臺北市政府衛生局表示，凡每月需要第3次以上居家護理照顧之民眾，設籍且實際居住於臺北市，經日常生活活動功能（ADL）或工具性日常生活活動功能（IADL）評估，需他人協助之失能者，皆可向本市長照中心提出居家護理服務及補助申請，費用含訪視服務費1,300元及交通費200元，政府補助標準乃依個案社會福利身分別進行審核，每年補助次數最多24次，低收入戶者由政府全額補助；中低收入戶者需自付10%；一般戶則須負擔40%。臺北市政府衛生局呼籲有需要申請居家護理服務或其他長期照顧服務之民眾，可多加利用臺北市民當家熱線1999按9，或至臺北市長期照顧資訊網站查詢相關資訊：http://www.health.gov.tw/Default.aspx?tabid=521。

76歲的廖爺爺(化名)自2年前經醫師診斷患有失智症，平時皆由廖奶奶(化名)一人獨自照顧，因廖爺爺的日常生活作息日夜顛倒，也因此影響到廖奶奶也跟著作息顛倒、照顧負荷過重。但在廖爺爺開始到日間照顧中心受託後，情況有了明顯的改善，廖奶奶表示：「廖爺爺會在工作人員的協助下參與日照中心舉辦的讀報、肢體運動等活動，而我就能夠在他白天在日照中心的這段時間喘息，日照中心真的減緩許多我的照顧壓力。」依據國內研究調查顯示臺灣地區65 歲以上人口失智症盛行為5.3%，若以臺北市97年底人口數推估，臺北市65 歲以上罹患失智症人數約為1 萬6千多人，失智症患者因為認知功能障礙而出現不同程度的干擾行為，使家庭照顧者比失能長輩者承受著更大的負擔，不但要接受患者在個性、日常作息、身體活動上的改變，還要隨時安撫個案的情緒反應，長期下來常導致照顧者產生身心負荷症狀，影響身體健康與正常社交活動。為了滿足逐年增長的失智症照護需求，台北市提供失智症相關之預防、治療及照護等服務：1.在預防方面，由各區健康服務中心辦理社區篩檢及教育宣導，並辦理社區輕、中度失智長者樂齡照護活動，藉由藝術活動設計與帶動，提升失智長者日常及居家生活能力，延緩失智症患者病程發展。2.在治療方面，則結合聯合醫院仁愛院區失智症醫療團隊進行診斷、後續治療及相關研究發展，後續規劃北市失智症社區照護網絡建置。3.在照護方面，除台北市長期照顧管理中心提供個案相關的長期照顧服務外，本年度特別委託臺大醫院北護分院、萬芳醫院、三軍總醫院、馬偕紀念醫院及關渡醫院辦理失智症家庭照顧者培訓班，提供失智症家庭照顧者所需之照護知識、技能與照護資源，並推動失智症家庭照顧者支持團體，協助個案及家屬建立個別的支持性照顧環境，減輕失智症照顧者之壓力。臺北市政府衛生局同時呼籲，家中若有疑似失智之失能長者，應及早發現及早治療，有任何服務問題可向各區健康服務中心或長期照顧管理中心聯繫。

為推動南港安全社區，推廣居家環境安全意識及增強居民行動力，南港區健康服務中心於98年6月25日(星期四)上午9時至11時假南港行政大樓1樓會議室辦理居家環境安全志工培訓課程，期望藉由”顧家”志工力量協助宣導及進行居家安全環境訪視，並輔導改善環境中之不安全點，進而減少南港區居家之事故傷害，提升居民的健康與安全。依97年事故傷害急診就醫案件統計分析，南港區總計發生了2,897件事故傷害急診就醫案件，其中跌倒墜落事故有751件，佔25.9%，跌倒50.8%發生於居家場所，以年齡層來看，最多為65歲以上，佔27%，其次1~14歲以下兒童，佔21.1%，發生地點以浴厠20.4%最多，其次及客廳12.6%；而跌倒墜落事故「疑為自己意外造成」佔96.1%，跌倒墜落性質「於同一平面上滑倒、摔倒或絆倒」佔56.42%，顯示許多意外事故是可以避免的。97年南港區健康服務中心參考臺北市政府消防局家戶防災安全訪視、臺北市政府警察局居家防竊自我檢測內容，及白璐教授編製之居家安全評核表、國民健康局居家環境安全與改善執行手冊外，設計「幼童居家安全檢核自評表」及「老人居家安全檢核自評表」。針對家中有6歲以下幼童或65歲以上長者之家庭發出「幼童居家安全檢核自評表」及「老人居家安全檢核自評表」，共計回收770份問卷。結果發現幼童家庭前三大不安全點依序為「馬桶蓋容易被幼兒打開」、「家長沒有進行逃生演練」、「電冰箱容易被幼兒打開」；老人居家環境前三大不安全點依序為「洗手台未設抓握的固定扶手」、「浴缸旁無防滑椅可以坐著休息」、「走道未裝設扶手或安全繩可以協助老人」；有部分家庭會將清潔劑盛裝於食品或飲料容器，民眾需慎防誤食之意外發生。為減少南港區幼童及老人的意外事件發生，提升民眾對居家安全的重視，南港區健康服務中心招募社區熱心民眾擔任”顧家”志工，協助南港區的居民進行「居家安全環境自我檢測」及協助輔導改善居家不安全點，並邀請臺灣社區安全推廣中心白璐主任介紹居家環境中常見的不安全點及居家環境安全評估及輔導改善技巧，歡迎有興趣及社區熱心人士，踴躍報名參加！報名電話(02)27825220。自96年起陸續有熱心的產、官、學、民間單位投入推動南港安全社區工作，共同努力將南港區營造為安全、健康、舒適的生活環境，為打造南港更美好的未來，歡迎您加入南港安全社區！活動相關訊息或居家安全檢核自評表請上網(http:// nga-tpc.doh.gov.tw)查詢或下載。

台灣地區自民國82年底正式邁入高齡化社會，老人的照護問題勢必成為每個家庭正在面臨或即將面臨的棘手問題。老人的健康安養照護問題，不僅是子女晚輩的負擔，對整體社會而言亦是相當重要的議題。居家式照護之老人住宅，以及「在家養老」的觀念已漸漸成為新的趨勢，而建構一個優質的老人居家照護環境亦是目前國家的重要政策，且是挹注大量資源的發展目標。天主教耕莘醫院新店總院老年專科 - 林怡君醫師指出，老人居家照護環境應注意以下幾項原則：                                      一、無障礙空間是現在或未來老人住宅的必要條件。二、E化網路設備，以便將來能與遠距照護老人系統整合。三、地點接近家屬親人並保持良好的親子關係。四、與醫療院所距離勿太遠。五、室內空間需通風、陽光充足。六、因肌力的衰退及平衡感變差，老人之生活空間最好設在同一層樓面，避免爬樓梯。七、室內房間、樓梯、出入口照明需充足，地板最好不要打蠟並使用止滑之材質。臥室、走道、廁所宜裝夜燈，對老人夜間上廁所幫助大。 八、床、椅子或沙發必須穩固，高度要能夠讓老人將雙腳放在地上，並讓老人能夠輕易站起；椅子須有椅背及扶手，高度以坐姿膝關節90度為原則。九、浴室之設計應該同時注意使用的便利性及安全性。在馬桶、洗臉盆、或浴缸週遭依老人的身體功能及使用狀況裝置扶手。對於無法久站或力氣較弱者，在淋浴處須設置坐椅。浴室地板應該使用容易維護，不易滑倒的材料。另外，選擇合適的移行輔具，可以協助功能退化的老人進行日常生活活動，並減少跌倒的機會。教導家屬藥物的副作用，老人服用降血壓、鎮定安眠藥時，要注意避免姿勢改變引起低血壓而跌倒。林怡君醫師提醒，我們要能體貼「照護者，更需要被照護」，釋出對照護者的善意與實際支援，紓解照護工作的壓力，避免造就另一個病患。林怡君醫師強調，留在自己熟悉的住所中得到妥善協助及照顧，並維持其原有之生活習慣及模式，是老人最歡喜又有尊嚴的生活方式，也符合人性化需求的自主照顧方式，其實就是「就地老化」（Ageing in place）的原則。讓我們一起為長輩提供安心、安全、安定的居家照護環境而努力吧。

一名八十六歲的老先生因患有憂鬱症、巴金森氏症、心臟病，一天要吃必須吃上十一種藥品，北縣執業藥師張玉錦指出，因為老先生要吃進很多藥品，憂鬱症的錠劑Venlafaxine-xR及攝護腺肥大的藥品Tamsulosin不容易吞服，家人就把藥品磨成粉餵藥，而且應在晚上服用，但卻在早上給老先生吃藥，原本是緩慢釋放療效的藥品，因磨粉後服用，破壞劑型後，變成藥品劑量吸收過快，所以老先生也出現副作用，如暈眩、血壓降低症狀。後來藥師居家照護後，老先生減少許多不必要的用藥，才解決問題。藥師公會全聯會公共事部主任郭姿均表示，行政院於前年核定「長照十年計劃」，挹注817億元，然這項計畫中獨缺藥事人員的專業服務，使國人長照照顧形成缺角的拼圖，內政部主計處曾於1996年對老人健康狀況調查，六十五歲以上老人56%患有慢性病，平均每人有1.4種疾病，然而護理之家的老人，平均有4.5種慢性病，長照體系的老人用藥複雜度高，平均用藥種類超過五種。 根據健保相關資料及97年底舉行的藥品政策全國會議顯示，健保藥費從剛開辦二百多億元，急速上升至目前一千一百多億元，藥費占率推持在25%，但老人家的藥品支出更占健保達38%，老人的用藥品質急需在長照體系中獲得重視。值得一提的是，用藥不當可會導致老人一些不良反應，如頭昏、步態不穩、肌肉無力等而造成跌倒，老人如果跌倒極易造成骨折或外傷、出血，是相當危險的事，所以更需藥師介入長照體系中，從中把關預防老年人用藥相關的問題。藥師公會全聯會理事長連瑞猛指出，根據健保局統計，病患在同一醫院不同科別重複用藥比例達2%，約占藥費20億元，若在多家醫院看診，重複用藥不但造成藥品浪費，同時也會增加多重用藥的危險。政府在規劃長照體系時，藥事服務不容缺席，透過藥師的照護，病患可以減少吃進不必要的藥品及降低藥品副作用，服用五種以上藥品者、用藥順從性不佳、就診次數過高者等應透過藥事照護，獲得更完善的用藥品質。

藥事照護是藥師的天職，目前國內用藥環境嚴重，健保藥品支出占醫療費用27%，但老人更高38%，老人人口日益增多，在重陽節時節，老人不只僅需要重陽節慰問金，他們的健康及用藥問題更有待國人重視。藥師公會全聯會理事長連瑞猛表示，去年藥師法修正，藥師業務新增”藥事照護”相關業務。目前澳洲是世界上實施藥事照護最成功的國家，全聯會日前邀請澳洲藥事照護專家Dr. Jenny Gowan來台教育訓練，高文博士指出，藥物在老年人常見的不良反應包括：尿失禁、憂鬱、譫妄如意識混亂、跌倒、便祕等。◎ 澳洲藥事照護對象標準，包括下列條件：1.五種以上藥物、2.一天服用12份劑量、3.三個月內更改過處方、4.使用需監測藥物、5.有可能因藥物造成的不良反應、6.治療效果不佳、7.懷疑順從性不佳、8.藥物使用器材問題、9.病患有認知問題、10.肢體障礙、11.多重處方、12.剛出院、13.有其他用藥問題。只要使用五種以上藥物發生交互作用的機會就很大，藥師公會全聯會公共事務部主任郭姿均表示，老年人常見患有多種慢性病，一般養護機構的老人平均有4.5種慢性病，多數老人平均用藥都超過五種，還有老人用藥超過十種，更有人用到15種藥品，加上國人還習慣購買保健食品及服用中藥，中南部還流行廣播賣藥，這些藥品在體內產生的反應，對身體的影響令人捏把冷汗。國內已有十多個縣市藥師以計劃案方式開始進行機構式老人及居家老人的藥事照護，他們協助把關老人用藥問題，包括是否有按時服藥、藥物有無交互作用等，教導他們認識藥品，並幫助他們整理藥品；教導機構式工作人員，給藥技巧與指導，協助建立住民的藥歷卡，確認藥品儲存、發送等正確性。因此，有藥師還及時救回二名獨居老人生命，更有很多縣市是以自發性方式為民眾服務；在南投中興新村開設藥局的簡楊新藥師，自行免費提供藥師居家護照護，與病患闗係良好。「還好有了藥師居家照護服務，送藥到府，才救回我一條命，否則死沒人知」，獨居的郭顏老太太因接受藥事照護居家服務，所幸被送藥的簡藥師及時發現她血糖過高昏厥二天一夜，才把郭顏老太太從鬼門關撿回一條命。 目前澳洲已將藥事照護列入保險給付，藥師公會全聯會期待政府可以將藥事照護制度化，並將列入長照體系中，使藥事照護啟動列車更順暢。

隨著老年化社會的來臨，民國九十年台灣六十五歲以上老人人口比例為8.8%，其中生活無法自理者佔了9.33%，這些需要長期照護的老人當中有許多是行動困難或根本無法下床活動，他們因著身體機能退化也常合併有許多慢性疾病狀態，也常因為疾病的影響而有吞嚥困難、尿液滯留、無法咳痰的情形。這樣的病患在病況穩定的時候並不需要住院，但他們長期的疾病及換管的問題，卻變成家人在照顧上的一大挑戰。「居家照護服務」便是為行動不便病患所提供的「在宅醫療服務」，與住院急性照護不同的是「居家照護服務」強調跨專業的合作，除了醫師到家裡訪視病人之外，護理人員也定期拜訪執行護理工作並指導照護技巧，必要時也照會營養師進行營養評估及建議，復健師提供在家裡可以做的復健活動，社工師則針對病患需求提供必要的社會資源。除免去病患往返醫院的不便，提供病患居家醫療服務外，更因其他專業人士的加入，幫助病患增進健康、提早回復生活功能。臺安醫院家庭醫學科醫師 羅佳琳指出符合居家照護收案標準的病患，護理人員會安排訪視的時間，每次訪視時醫師會依據轉診病歷及問診來了解病患病史，並作身體檢查以評估目前的生理及精神狀態，長期臥床的病人要注意是否有血壓、血糖等問題，因為缺乏活動也常有肺炎、褥瘡、關節僵硬等情形。此外有慢性病用藥的患者因去醫院常需大費周章，多半家屬會代為去醫院拿藥，診治的醫師因此往往看不到病患，居家照護的醫師便可同時評估用藥是否符合病患目前的狀態，是否有新發生的問題而需進一步醫療處置，將病患的身體狀態及家人的照顧能力同時納入考量，以作出最好的建議。對於需要換管的病患，護理人員會定期至病患家中換管，同時指導照顧者相關照護技巧。多數家屬在第一次接病患回家照顧時，常會有許多的疑問及恐懼，「居家照護服務」可以協助你減少恐懼並提供相關的資訊及服務。