#抹片

全世界每年有493,243位女性罹患子宮頸癌，平均每兩分鐘就有一位婦女因子宮頸癌而喪生。在亞太地區，子宮頸癌僅次於乳癌，是第二大女性癌症，估計每天有 391 名女性死於子宮頸癌。子宮頸癌是由人類乳突病毒(Human Papillomavirus, HPV病毒)引起的。面對這個威脅全球女性的疾病，中華民國防疫學會(Taiwan Counter Contagious Diseases Society, CCD)特別加入亞太抗子宮頸癌聯盟，共同參與「亞太抗子宮頸癌聯盟─盡我所能」宣示活動，與全世界一起發聲，呼籲女性朋友重視子宮頸癌的防治，多愛自己，定期接受子宮頸抹片檢查。中華民國防疫學會秘書長王任賢醫師表示，即使政府及醫療團體皆振力呼籲子宮頸抹片檢查的重要性，但大部分女性對於婦科內診與抹片檢查仍持害羞、不便等保守態度，使得防疫效果始終不彰，子宮頸癌依舊名列婦女癌症好發比率的一二位。王任賢醫師說，造成子宮頸癌的主要感染是人類乳突病毒(HPV)，絕大多數是經性行為傳染，每 4 個 HPV 新增感染案例中，就有 3 個發生在 15 到 24 歲的女性身上；而每10 個女性中就有 8 個在一生中感染到 HPV 病毒。大部分感染到 HPV 病毒的女性都不知道自己已被感染，因為被感染時未必會有任何病徵。其實大多數靠本身的免疫系統就能對抗HPV，讓感染自動消失，不過如果女孩或年輕女性感染了 HPV而自己的身體無法抵抗病毒，或因性行為而反覆感染，長期下來就可能演變成子宮頸癌及外生殖器病變。「想要有效降低子宮頸癌的威脅，教育是首要工作！」王任賢醫師說，這次會參與「亞太抗子宮頸癌聯盟─盡我所能」宣示活動，就是希望藉由網路傳播功能，提供正確的子宮頸癌防治資訊，除了年輕女性應「盡我所能」多吸取正確的疾病防治知識外，身為家長也能「盡我所能」一起重視女兒的健康，如果有需要，最好尋求專業醫師的諮詢。「亞太抗子宮頸癌聯盟─盡我所能」宣示活動，結合台灣、泰國、馬來西亞及澳洲等四個國家多個非營利專業醫學組織，共同推動子宮頸癌教育及防治推廣工作，官方網址為http://www.idoeverythingican.org，進入該網址後，選擇所在地，就可以免費下載子宮頸癌和其他HPV病毒相關疾病的衛教手冊，並且歡迎家長與子女一同參與宣示活動，向HPV病毒說不！

子宮頸癌威脅婦女的健康，「子宮頸抹片檢查」是早期發現子宮頸癌的最上策，臺中市衛生局統計臺中市目前超過10年沒有接受子宮頸抹片檢查的已婚婦女，約計有4萬人左右，相較於定期抹片檢查的婦女，發現潛在罹患子宮頸癌有較高的風險，許多婦人往往因為交通不便，而疏於檢查。日前，國際獅子會300-C1區捐贈臺中市衛生局一台婦女抹片篩檢車，未來將在臺中市巡迴各區，提供婦女子宮頸抹片檢查，保障婦女的健康。車內設備相當新穎，為婦女朋友，特別將子抹車內部搭配一系列粉紅色系設計，各項設備佈置的很溫馨，給人感覺很溫暖也很隱密。特別的是車內更衣室，還有貼心粉紅色的檢查裙及車內拖鞋可以先換上，再等候檢查，另外還有一項貼心服務於等候區設置衛教專區提供婦女保健相關海報、宣導單張及防癌保健雜誌供等候婦女參閱，期望每一位婦女皆享有且擁有健康篩檢之權利。臺中市衛生局除了提供抹片檢查巡迴車之到點服務，並結合中國醫藥大學附設醫院、林新醫院、衛生署台中醫院、澄清醫院中港院區，方便因工作或家庭忙碌而無法外出受檢的婦女，提供三年以上未接受抹片篩檢婦女到宅抹片篩檢服務，希望透過貼心可近性之服務，以節省婦女時間及奔波往返之苦，歡迎本市30歲以上且三年以上未接受抹片篩檢婦女踴躍洽詢本市轄區衛生所，另為照顧上班族，還設有乳攝夜間門診（由林新醫院、中國醫藥大學附設醫院提供服務）。臺中市衛生局目前備有2部子宮頸抹片檢查巡迴車，提供機關、團體及工作場所等單位向轄區衛生所提出申請（30歲以上婦女，人數30人以上即可），將會儘快的為申請單位提供子宮頸抹片採檢服務。再次呼籲婦女朋友，政府補助30歲以上婦女每年一次免費子宮頸抹片檢查，50-69歲婦女每兩年一次免費乳房攝影檢查，目前本市有林新醫院、澄清綜合醫院、澄清綜合醫院中港分院、台中醫院、台中榮民總醫院、中山醫學大學附設醫院、中國醫藥大學附設醫院共7家乳房攝影合約醫院，其中林新醫院、澄清綜合醫院、澄清綜合醫院中港分院更提供乳房攝影檢查接送服務，歡迎洽詢臺中市轄區衛生所，請大家告訴大家姐姐妹妹要注重自己的健康，共同為健康把關。

今年諾貝爾醫學獎頒給發現人類乳突病毒（HPV）的德國科學家，說起這種病毒，一般人或許陌生，但講到它引發的疾病：子宮頸癌！國人應耳熟能詳，因為這是台灣婦女發生率最高的癌症，每年新增病例近六千人，幸而隨著抹片篩檢的推廣及疫苗的研發成功，子宮頸癌已能早期診斷、早期預防、且治療成功。目前已知的HPV超過200種，其中96種會感染人類。 天主教耕莘醫院永和分院婦產科－郭石城醫師指出，感染生殖道的HPV又分兩大類型，「高危險病毒」與侵襲性子宮頸癌、外生殖器癌相關，常見的有16、18、31、33、35、45、52及58型，其中16與18型的盛行率在子宮頸癌病例中高達70%；另一種「低危險病毒」，如第6、11型，會導致生殖器疣及良性子宮頸病變，90%的生殖器疣（俗稱菜花）為其所引起。HPV通常經由性行為傳染，少數經母嬰垂直感染。根據國健局資料，台灣女性的HPV感染盛行率約15%；估計有性行為者半數以上終其一生會遭HPV感染，50歲以下婦女更有80%曾感染，但僅約1%的感染者出現臨床症狀。人體感染HPV後3-6個月會產生免疫反應，90%以上的感染者可在兩年內將病毒自然清除；但若身體未產生適當的免疫反應，HPV便可能引起生殖器疣及輕度的子宮頸癌前病變。持續的HPV感染，特別是感染高危險病毒型，數年後，可能發展成重度子宮頸癌前病變或侵襲性子宮頸癌。郭石城醫師表示，衛生署目前已核准的HPV疫苗，主要可預防高危險的HPV-16、18及低危險的HPV-6、11，由於疫苗不含病毒基因，所以不具感染性，安全性高。根據臨床實驗，疫苗對於HPV-16、18引起的第二、三級子宮頸癌前病變、原位腺癌，預防效果幾達100%；對HPV-6、11、16、18所造成的生殖器病變及癌前病變，亦有將近100%的預防效果。不過，要取得完整的保護效果，HPV疫苗應在六個月內接種三劑，也就是施打第一劑後的第2個月接種第二劑，第6個月打第三劑；若無法如期完成接種，也應於一年內接種完畢，所以花費並不便宜，大約要上萬元。值得注意的是，孕婦及已患子宮頸癌的婦女並不建議施打HPV疫苗，而且施打疫苗期間及之後一個月內不要懷孕；若接種期間懷孕了，並不需流產，但建議暫停施打疫苗，待生產後再繼續未完成的針劑。此外，HPV疫苗的保護力非百分之百，估計在台灣，97%由HPV-16、18造成的感染，及90%由HPV-6、11引起的生殖器疣，都可藉此預防，但接種者仍可能感染其他HPV病毒型，進而引起子宮頸癌病變，所以疫苗只能減少六到七成的子宮頸癌風險，郭醫師提醒，定期接受抹片檢查，仍有絕對的必要。

在擔任台灣婦產科身心醫學會理事長之前，有四年的時間我是台灣性教育協會的理事長，長久以來，我對性教育一直保持關心的態度。大家恐怕不一定知道，造成子宮頸癌的病毒HPV，九成九是由性行為感染。女孩18 歲以前，子宮頸發育還沒有完全，比較不容易對病毒產生抵抗力，因此避免太早發生性行為，並且避免多重性伴侶是降低感染最好的方法。但是要做到這兩點並不容易，因為現在觀念開放，初次性行為的年齡逐年降低，而每一個戀愛的對象都會說他是真誠的，至於轉過身會不會劈腿就無法知道了。新世代「性行為調查」的三點結論當然外在因素的改變也很重要。我們學會針對年輕人性行為做調查，對象是13 到25歲青少年，男女各半,在1068 位接受訪問的對象中我們發現三個結論，第一是隨著新世代的的出現，第一次性行為發生的時間越來越早；第二是父母的認知跟年輕人實際性行為有很大的落差；第三是交往的進程不按牌理出牌，從認識到上壘，壘包跟壘包之間的距離越來越短，越跑也越快；年齡層越低，發展得越快，甚至有直接跳過去，直奔本壘的現象。如果發生性行為的年齡層一直降低，性的觀念持續開放，那麼我們對於HPV的警戒就要更加提升。注意的方法，一方面是要多留意多了解所交往的對象，另一方面是例行的抹片檢查不要忘掉；如果檢查報告出現異常，就要根據醫生指示做後續的檢測處置。「第一個可以預防癌症發生的疫苗」在HPV 病毒侵襲下，幸運的是2006 年6 月8 日，美國FDA 正式核准預防子宮頸癌的疫苗上市，接下來歐盟和其他先進國家也可能陸續跟進，台灣相信也不會例外，人類因此進入一個新的世紀。過去疫苗都只能預防感染性疾病，這個疫苗也是在預防感染性疾病，但是HPV 感染會造成子宮頸癌，所以意義上就變成是「第一支可以預防癌症發生的疫苗」。這種情況跟肝病防治一樣，阻絕了肝炎，就減少了後續肝硬化、肝癌的可能，大家只要想想肝病防治，經過施打疫苗所帶來的成效，就可以想像目前臺灣每年6000位子宮頸癌患者，接近1000 的死亡人數，在疫苗施打之後，會讓人有什麼樣的期待了。對於菜花，疫苗也有預防功能剛剛通過的四價疫苗，臨床證實可以100%預防第16、18 型HPV 引起的子宮頸病變，而七成的子宮頸癌是這兩型病毒所引起。這疫苗對於會引起菜花的第6、11 型HPV 也有預防功能。每個人終其一生，可能有七、八成機率會感染HPV，這些人中間有80﹪是暫時性感染，只有20﹪是持續性感染，持續性感染的患者中才會有部份發展成癌前病變或子宮頸癌。以前衛教宣導防制HPV 的感染及子宮頸癌，呼籲男士要戴保險套（但是有些地方還是遮不住）；呼籲女性可以做抹片檢查（但是這只能降低子宮頸癌或癌前病變，不能預防HPV 感染）；要求終身單一性伴侶（這已經快要變成神話了）；在以上三者都不容易完全阻絕HPV 的情況下，如今疫苗的出現，無疑是最容易做到的一種預防感染方式。

隨著年紀逐漸增長，在老化過程中，確實荷爾蒙是逐漸減少，臨床上會因老化而產生內分泌系統障礙，像是胰臟之胰島細胞、甲狀腺、性腺、腎上腺、肝等。光田綜合醫院皮膚科醫師針對以下幾個老化常見問題，加以說明。(一) 胰島細胞障礙六十至八十歲的人口中，約百分之四十，八十歲以上之老人有半數出現血糖耐受不足或糖尿病現象，然而有一半血糖異常的老人被忽略而沒診斷出來，還些人會呈現因血糖過高而導致血管病變，原因是胰島細胞分泌胰島素能力降低，對胰島素產生抗性，飲食攝取不均，身體活動能力下降，增加腹部脂肪比率，這些異常可藉由飲食控制、運動、口服降血糖藥、胰島素來加以控制，避免糖尿症併發症產生。(二) 甲狀腺荷爾蒙變化老化過程中，體內甲狀腺素通常變化不大，但三碘甲狀腺素及甲狀腺促進素會呈現輕微不足的狀態，此時會產生怕冷、反應遲滯等類似老人癡呆之現象。(三) 性腺荷爾蒙退化光田皮膚科醫師表示，女性停經之年紀在五十歲左右，此時女性荷爾蒙中之動情激素下降尤甚，因此骨質疏鬆、心肌梗塞、中風、老年癡呆症等疾病危險性也會增加。男性六十歲以上其體內男性荷蒙為年輕人之一半，此時可導致陽萎及動脈硬化等。此時補充荷爾蒙可以降低這些疾病，女性補充動情激素及黃體素可以改善停經後之生活品質，但仍有其危險性，即會增加乳癌，子宮頸癌等發病率，所以補充荷爾蒙之前應對其效益及其潛在之危險性做通盤了解，每年定期做乳房及抹片檢查。目前醫學界有一派不主張補充女性荷爾蒙。市面上有一種植物性或雌激素，以大豆製造的，服用可以降低更年期不適應狀，其副作用極少，光田皮膚科醫師建議，若不想服用傳統的女性荷爾蒙，足以代替的，但其長期益處仍待研究。致於男性荷爾蒙補充，可以改善性功能，維持體內強壯及骨本，但對於攝護腺癌者是不可服用的，會助長癌細胞生長。(四) 腎上腺活力降低老化體內之硫酸去氫表雄脂酮(DHEAS)的濃度會降低。醫學研究發現DHEAS可以止防止肥胖、糖尿病、癌症及心臟病發生，可以增加免疫力。不過有些報告指出，服用DHEAS來治療老化有些可能導致卵巢、攝護腺及其它癌症之危險，所以未經詳細評估而冒然使用，可能會發生不好之反效果。類似胰島素因子減少，目前為止所知仍有限，光田皮膚科醫師表示，老人之生長激素逐年減少，之後類似胰島素減少，此因子它可防止肌肉萎縮，增加肌肉強度，增加骨本。但生長激素會產生肢端肥大、糖尿病癌症及高血壓等副作用，使用是需要小心的。

經過十多年的防癌抹片宣導，台灣地區的子宮頸侵襲性癌（第一期以後）已逐漸減少，然而每年仍有近四千位原位癌（零期癌）和數萬例的輕度到重度的細胞病變，隨著社會的性開放，勢必逐年增加並且年輕化，因此如何早期偵測，避免日後演變成侵襲性癌，一直是婦女健康的一大課題。傳統的子宮頸抹片大約有10-40％，平均至少有15-20％的偽陰性率，也就是說明明有問題，但抹片卻說是正常，這是抹片檢查的最大弱點。過去醫學界認為只要每年做抹片，不大可能年年都碰上偽陰性，而子宮頸癌化的過程又相當緩慢，因此偽陰性不是大問題。所幸近年來由於「薄層抹片」的問世，抹片品質得以改善不少，偽陰性也有機會大幅度下降了。 鄭丞傑 醫師表示，薄層抹片則是將採取檢體的的刷子直接放入特殊的溶劑中，因此可以取得較多的子宮頸上皮細胞。新柏薄層抹片「比傳統抹片可檢測出較多的低階病變和一些更嚴重的病變，且抹片品質也比傳統抹片好」。超柏薄層抹片則是「偵測細胞病變的能力和傳統抹片相似，但比起傳統抹片而言，品質不良的抹片較少得多」。第二代薄層抹片麗柏薄層抹片，和超柏薄層抹片類似，採用離心原理及重力自然沉降法，且可採集更多的細胞，並不需要做檢體的前置處理，又不需如同第一代的兩種方法一樣，另採購兩三百萬的儀器，預料未來可能成為市場的主流。新一代的薄層抹片可以使抹片上的細胞幾乎都是單層，清晰易判讀，偽陰性率可降到10％以下，乃至5％以下也有可能。美國婦癌醫學界目前的共識已指出：如果使用薄層抹片檢查為正常，且HPV檢查為陰性，可以改為兩、三年做一次抹片了。

有些醫院對於有子宮頸或陰道炎的患者，會通知「有發炎現象，請返診治療，再重做抹片」，這時候，絕大部分是出現較多的白血球或膿細胞而已，亦即真的只是發炎，不過由於少部分可能潛藏有異常變化的細胞，因此建議治療後，重做檢查。 鄭丞傑 醫師表示，一般會給予陰道塞劑，或合併口服藥物，大約一至二週即可痊癒，不過子宮頸上皮細胞的炎性反應需要更久的時間才能恢復正常，因此理想的狀況是三、四個月之後再做一次抹片檢查。 真正屬於陽性抹片結果的是，上皮細胞異常。所謂上皮細胞異常，包括子宮頸外口的鱗狀上皮細胞異常、子宮頸管的腺體細胞異常，有時候抹片也可以見到子宮內膜，乃至自輸卵管而來的異常細胞，不過比較少見。 在這些異常之中，最常見的是「未定意義的不典型鱗狀細胞」和「鱗狀上皮內病變」，後者又依嚴重度分為「低度」和「高度」病變。 「未定意義」就是還不能確定它的臨床意義，也就是說，其中有些可能像是對發炎產生的反應性細胞，但又難說只是炎性變化；有些可能像是鱗狀上皮內病變細胞，但又不能完全合乎上皮內病變的診斷標準。所謂「不典型」，就是和典型的上皮細胞相比，有一些異狀，有一些改變，但還不是癌細胞。 至於鱗狀上皮內病變，也還不是癌症，不必太緊張。 所謂「贅瘤」，意思是本來沒有，多餘的、新生出來的瘤，但事實上這些異常細胞也還沒形成一個瘤，中文譯名的確徒增不少困擾。 因防癌抹片最大的意義在於，當毫無臨床症狀的時候，就以不痛不癢的簡易方法，在子宮頸癌還沒產生之前，就找出來，做進一步的檢查。 鄭丞傑 醫師建議對於這些陽性結果的抹片，我們必須使用一種光學儀器－陰道鏡，去觀察子宮頸上皮找出確切的病變位置，做子宮頸切片。不同於抹片的是，切片摘取了小塊的子宮頸組織，因此可以有比較肯定的病理學診斷，不過，切片也幾乎不會痛，不必未做先怕。 每年做一次防癌抹片的人，如果出現異常報告，大都只是這些癌症之前的病變而已，做個小小的檢查或手術，連子宮都不必割掉，治癒率卻幾乎是百分之百。因此萬一下次接到異常的報告，先免著驚，找婦癌專家進一步檢查便是了。

【炎症不是癌症】事實上，良性細胞病變包括了：1.反應性變化：發炎、修護、放射線及其他　2.萎縮性發炎，這些都表示細胞看起來不正常，可是並非癌症或癌症前病變，因此實在不必杞人憂天。這些抹片結果在健保的抹片檢查上，幾乎都是由於抹片時子宮頸口有白帶或有不少白血球，有些則是由於更年期後未補充女性荷爾蒙，因此出現「發炎」的抹片結果。一般建議根據抹片結果治療，三個月之後才重做一次抹片，不少婦女朋友急於重做一次，但其實意義不大，因為即使已不再有急性發炎狀態，但細胞修護期間，抹片還是會出現同樣的結果，徒增困擾。鄭丞傑 醫師建議至於治療方法，則視抹片結果而定，例如有陰道滴蟲，則表示為性傳染病，雙方(有時甚至是多方)皆需使用殺滴蟲的藥才行；如有黴菌，需使用抗黴菌的藥；如有放射線菌，不僅需對症下藥，還得把放了太多年的子宮內避孕器取出來，因為出現這種菌，幾乎都是避孕器放了十年、二十年了；如果是萎縮性發炎，則宜使用女性荷爾蒙，尤其是女性荷爾蒙陰道軟膏，直接塗抹在陰道及子宮頸上，三個月以上大都可以出現效果。【不典型上皮細胞】現行的抹片報告系統中，叫做「不典型鱗狀上皮細胞」(ASC)。就是「細胞學上的變化看來，有鱗狀上皮內病變(SIL)的跡象，但這些變化的質或量，還不足以將之診斷為SIL」，言下之意就是說看來有點像SIL，可是細胞的變化又不夠多或不夠嚴重到可以下SIL的診斷。簡而言之，ASC是介於陽性抹片(SIL以上)和陰性抹片(正常或發炎)之間的模糊地帶。目前醫界對ASC的臨床處理，並沒有統一的做法，有些人主張四到六個月之後重做一次抹片，如果仍懷疑有上皮內病變，包括ASC及LSIL、HSIL，應做陰道鏡檢查；如果連續三次，相隔六個月所做的抹片報告都是正常時，可以恢復為一年做一次抹片檢查。有些人則主張針對ASC，直接做人類乳突病毒(HPV)檢測，如為陽性，則做陰道鏡檢查，如為陰性，可以過六個月重做抹片。也有人主張，如同LSIL、HSIL一樣，直接做陰道鏡檢查，目前還沒有定論，但是美國國家癌症研究院(NCI)指導準則目前是傾向於每四到六個月追蹤抹片，連續兩年。由於研究顯示，ASC的患者中，至少10-15％為HPV陽性，且有可能10％左右潛藏了HSIL在內，再加上2001年修正的分類中，又分出了個ASC-H(抹片報告中的第16項)，已經表明「無法排出HSIL的可能性」，因此個人認為至少針對ASC-H，應該和LSIL及HSIL一樣，直接做陰道鏡及切片檢查，否則婦女朋友光是心理壓力就受不了了。有一個針對203個抹片為ASC的病例所做的研究指出，高達24％的ASC婦女，經組織切片證實有子宮頸鱗狀上皮內贅生瘤(CIN)，而抹片為LSIL的婦女則更高達44％有CIN。而其中35歲以下的ASC婦女，32％有CIN，35歲以上的ASC婦女則只有14％有CIN。至於抹片為LSIL的婦女，35歲以下者51％有CIN，35歲以上有28％有CIN。看來如果是35歲以下的婦女，抹片結果為ASC，實在不能掉以輕心呀！此外，還有個比較少見的「未定義的不典型的腺體細胞」(AGUS)，和ASC相似，只不過這指的是內子宮頸或子宮內膜細胞，由於研究顯示抹片為AGUS之中，至少有兩成以上(甚至有報告高達45％)潛藏了子宮頸腺癌、零期腺癌、子宮內膜癌、HSIL、LSIL等，因此一般都主張針對AGUS，應立即做陰道鏡、切片和內子宮頸搔刮，40歲以上的婦女還要加上子宮內膜搔刮，以策安全。