#內視鏡

（優活健康網記者談雍雍／綜合報導）醫療科技日新月異，為幫助外科醫師完成技術難度高的進階內視鏡手術，達文西機械手臂手術系統於西元2000年於美國上市，迄今已發展到第3代系統。養成一個獨當一面的外科醫師往往需耗費十年以上的光陰，但由於國內醫療環境的失衡，越來越少年輕醫師願意投身外科領域。此舉不但形成未來醫療上的隱憂，現下已經造成嚴重的問題。因為外科手術不但需要主治醫師操刀，也需要技術嫻熟的住院醫師擔任助手，方能完成困難的手術，這種需求在內視鏡手術的領域尤其明顯。所幸，達文西機械手臂手術系統可以解決部分的問題。總體來說，達文西系統有以下兩大優點，完美的影像：達文西手術也是一種透過內視鏡施行的手術，概念及操作與一般內視鏡手術無異，透過高清(full HD)的解析度，可以得到最大放大10倍的影像，可謂鉅細靡遺。內視鏡系統成功將一對內視鏡透鏡組整，合進一支1.2公分的內視鏡中，進而得到雙眼的全3D立體影像，這在外科內視鏡手術的世界可是前所未見的創舉。透過3D立體影像，醫師重新獲得掌握立體感的能力，進而得到更精確的器械控制能力。與機械手臂持握內視鏡的道理相同，達文西手術系統透過機械手臂操作手術器械，也一併消除了人手操控所造成的震顫，使得內視鏡手術的操作可以更精細也更安全。而且，醫師可自行操作4隻機械手臂，手術中大多數動作不需再假手他人，對助手的需求大幅降低。同時，達文西系統也可以設定手部動作幅度與器械動作幅度的比例，可將手部動作縮小1.5至3倍，進而讓醫師達成連徒手操作都無法做到的精細度。達文西手術系統的手術器械具有多軸關節，可在體內重現醫師的手腕動作，其靈活度就好像醫師把手直接伸進病人體內一樣，醫師當然可以進行更精密的手術。截至目前為止，國內已引進11套達文西手術系統，但全數分布於台北及台中都會區，南部鄉親一直無緣接受這種最先進的治療技術。有鑑於醫療資源分布不均如此嚴重，在奇美醫學中心決定率先於南台灣引進達文西機械手臂手術系統，好讓南部鄉親也能接受與中北部都會區同等的醫療服務，讓所有弱勢民眾也都有機會接受最先進的治療，以戰勝疾病。

（優活健康網記者談雍雍／綜合報導）鄭先生，在臺北慈濟醫院做全身健康檢查時，發現胃部有一處約2至3公分見方的凹陷型黏膜病變，部位是在胃竇部靠近幽門處，切片證實是屬於早期胃癌。臺北慈院肝膽腸胃科檢查室主任陳建華醫師，以先進的內視鏡技術，將微小的器械從口腔經食道放入胃內切除胃癌，所以病人的肚皮完全沒有傷口，五天就平安出院。陳建華主任檢查出鄭先生的胃癌並未擴散，也沒有隨淋巴腺蔓延，適合用內視鏡的手術法做局部切除，手術的過程也比傳統手術短。鄭先生術後恢復良好，兩天即可下床，三天後恢復清流飲食，五天後平安出院，也恢復正常的生活。由於罹患早期胃癌不會感到任何異狀，但是拖到有感覺不舒服才去做檢查，癌症病灶往往已經擴大，治療起來也會更麻煩，所以定期健康檢查是發現早期胃癌的重要方法。陳建華主任表示，對於擴展性大面積的癌症治療，傳統手術比較能做確實清理，淋巴腺體也能徹底的切除。但是相對的，術後的合併症較多、麻醉及手術的風險較高、住院時間較長、術後傷口的癒合也較慢。而對於早期胃癌的切除，因為淋巴結轉移可能性低，所以可以採用內視鏡切除的方法，一樣達到很好的效果，而且病人的不舒服的感覺相對的減少、術後恢復較快、住院日數較短、不會留下傷口、恢復進食也會比較順利。陳主任表示，使用內視鏡切胃癌，在國內是一種新技術，不過使用的機率卻不高，因為胃癌發現的時候通常都已經不是早期，所以無法使用這種技術，另外使用這種方法治療胃癌，花的時間久、操作難度高，且健保給付低。陳建華主任強調:「要預防腸胃道的疾病，平日應注意飲食的均衡，少葷多素，多攝取高纖維的蔬果，少碰高油脂、高熱量等的食物。」另外陳建華醫師呼籲，飲食均衡，加上良好的生活習慣，例如不抽煙，不喝酒，充足的睡眠時間，保持身心的愉悅等，都是減少疾病發生機率的基本條件；另外定期做健康檢查，早期發現，早期治療，才是遠離疾病的最好方法。

膽囊及膽道結石在國內消化系疾病中極為常見，近年來因為國人飲食習慣西化， 造成膽道及膽囊結石的流行率不斷上升，一般好發於40歲以後的中年人，其中女性多於男性。南市醫腸胃肝膽科李昭榮醫師表示，患者常因上腹痛而認為是胃痛，自行服用胃藥延誤就診，造成劇烈腹痛而送急診，有時合併發燒、黃疸，嚴重甚至會導致敗血性休克以及多重器官衰竭。檢查膽囊膽管結石常用的工具包含：生化血液檢查、腹部超音波、電腦斷層攝影、核磁共振膽管攝影等，其中逆行性膽胰管內視鏡不僅具有診斷功能，在治療上更扮演重要的角色。李昭榮醫師指出，一名83歲罹患膽囊及膽道結石併膽管炎的彭姓阿公，因高齡手術風險大，僅安排經皮穿肝膽囊引流術，並持續觀察了近2個月，引流管使阿公的生活品質低落因此終日愁眉苦臉。最後家人將患者帶至市醫腸胃肝膽科求診，當天立即安排住院，隔日施行逆行性膽胰管內視鏡乳突切開術併總膽管取石，並於次日施行腹腔鏡膽囊切除，住院不到一個禮拜即回家休養，也不用再留引流管。另一名高齡93歲的陳姓阿公因意識改變送至急診，因敗血性休克住院。陳阿公表示上腹悶痛已有相當長一段時間，常常自認為是胃病就近至診所服藥，醫師考量其過去曾有總膽管結石病史，且電腦斷層顯示併發肝膿瘍，總膽管結石是非處理不可，但因患者年齡及體力，傳統開腹手術勢不可行，故會診麻醉科，於麻醉科醫師全程照護之下，靜脈麻醉施行逆行性膽胰管內視鏡併取石，陳阿公順利康復出院。李昭榮表示，內視鏡逆行性膽胰管攝影術一直是膽道、胰臟疾病的重要診斷及治療工具，且免除了開腹手術，不僅恢復快、住院短，也無疤痕，年紀較大的長者也能進行；且不僅用於總膽管取石，對於阻塞性黃疸的診斷與治療也有相當幫助，藉由內視鏡置放內引流支架或經鼻外引流管，可有效緩解黃疸。不過膽胰管內視鏡也有其併發症，如胰臟炎、膽管炎、術後切口出血、腸穿孔，且對於臨床狀況不佳及老人家依然有一定的風險，這部分則需仰賴良好的醫病溝通以及醫師的經驗。李昭榮補充，總膽管結石經內視鏡取出後，合併膽囊結石的患者亦須再進一步接受腹腔鏡膽囊除手術，避免續發性總膽管結石；但是，儘管再施行腹腔鏡膽囊切除，膽管結石復發率為0～20％，通常在手術後三年內發生，只有定期追蹤或提高警覺，才能早期偵測，以便經由內視鏡方法取出。李昭榮說，近年來由於核磁共振膽胰管攝影的發展，單純診斷性的內視鏡逆行性膽胰管攝影術已被大量取代，但逆行性膽胰管內視鏡的治療角色，仍無可取代，現今大部份總膽管結石及阻塞性黃疸，幾乎都是經逆行性膽胰管內視鏡的相關技術來治療。然而，逆行性膽胰管內視鏡較一般內視鏡困難，需有經驗之內視鏡醫師方能安全執行。台南市立醫院執行此一技術已有20年的經驗，接受取石術的患者最大為103歲，現在已經106歲了，仍健康的在門診追蹤。

傳統乳癌全切除手術會在患側乳房留下一道大傷口，長度通常超過10公分；即使是做乳房保留手術，也會在患側乳房的上方及腋下留下各約5～8公分的傷口，患者術後每每看到胸前的傷口就會感受到外觀的破壞及乳癌的陰影。而有些患者雖然接受保留手術，但因切除範圍較廣再加上後續電療，使得乳房嚴重變形，雖然能保留乳房但也失去外觀的對稱性。 彰化基督教醫院推出新型態的乳癌開刀手術-整形式乳癌切除手術（Oncoplastic surgery），強調治療乳癌的同時除了將腫瘤癌細胞徹底拿乾淨外，也要盡量維持乳房的外觀。乳房內視鏡微創手術藉由腋下傷口導入內視鏡輔助，進行乳腺與胸大肌的剝離，之後從乳暈切開進行皮下乳腺切除，將傷口減到最小，只在腋下及乳暈各留下一個2公分左右不明顯的傷口，以減少術後明顯的疤痕。即使是乳房全切除手術也可以同樣執行，藉由將傷口隱藏在腋下及乳暈，術後並不容易察覺這些傷口及疤痕，對於可保留乳頭及乳暈的患者，更可以使乳房外觀達到最好的保留。且針對乳房全切除的患者，還可從腋下同一個傷口植入矽膠或食鹽水袋等義乳，在乳癌切除同時進行立即重建，以減少術後對乳房外觀的影響。 目前新型態的手術如：乳房內視鏡乳癌微創手術、或乳頭保留手術，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增，而果凍矽膠因觸感佳也漸漸取代水袋成為植入物重建的主流。 民眾可能會擔心乳房內視鏡手術透過小傷口腫瘤拿的乾不乾淨？根據目前文獻顯示，對早期乳癌（二期以內）、腫瘤大小在三公分以下（最大不超過五公分）術後長期的追蹤，使用內視鏡手術與傳統開刀相較，在乳癌復發及預後上並無差異。至於手術費用方面，目前健保有给付乳癌手術，而接受內視鏡微創手術，僅需自費耗材約1至2萬元。至於重建費用，單側約八到十萬，雙側手術則16～18萬元。開刀拔除引流管約需一至兩週，二到四週復原可回去上班。

腿部靜脈曲張輕微時如蜘蛛網般突起，嚴重時像一條條蚯蚓般，產生潰瘍、感染、出血等症狀，令病人很困擾。花蓮慈濟醫院整形外科主任李俊達表示，近來結合新科技的「內視鏡動力輔助靜脈曲張手術」，不僅手術時間短、傷口微細且安全，病人透過醫師評估即可接受治療。 腿部靜脈曲張，俗稱「浮腳筋」，李俊達主任說，靜脈曲張形成的原因，主要是長時間站立，因重力使血液蓄積在下肢，使靜脈壓過高，導致靜脈血管因而撐大擴張；根據醫學統計，約有二十五％的女性、十五％的男性患有靜脈曲張，特別是老人、孕婦，以及需要長時間站立的職業，如外科醫師、護士、美髮師、專櫃小姐、老師、廚師等都是高危險群。 目前，靜脈曲張的治療上有以下多種方法，包括： 使用彈性褲襪改善及防止腿部靜脈曲張。 以硬化劑治療，經侵蝕性的化學藥劑注射到曲張的靜脈，破壞血管內膜，使曲張部位封閉後消失，但治療中會有劇痛，色素沈澱，甚至發炎、紅腫、潰爛等後遺症，且易復發，僅適用於少數患者。 傳統外科抽除手術，是在腿部開兩個約二至五公分的傷口，切斷結紮及抽出大隱靜脈，需要半身或全身麻醉，住院二至三天；若靜脈曲張太嚴重時，需要數個小傷口，一段段地抽除曲張的靜脈。 顯微靜脈切除術是針對大隱靜脈的分枝，採用較精細的器械及美容的縫線，需自費。 血管外皮膚雷射治療，適用於細微的靜脈曲張，常用的有染料雷射與雅鉻雷射或脈衝光，需自費。 自動光纖靜脈內雷射治療，用於大隱靜脈曲張，沒有傷口，血管壁及周圍組織不受傷，疤痕與疼痛較少，需自費。 李俊達主任說，有別於傳統手術，自費的「內視鏡動力輔助靜脈曲張手術」，是以內視鏡的管子進入皮下，把曲張的靜脈吸入攪碎，再抽出；適用在有大片靜脈曲張的患者，只需○點三至○點五公分的小小傷口即可進行，且手術時間較短，目前接受這項手術的病人也都有很好的成效和反應。 李主任也建議民眾平日就要避免久站或久坐；他強調，走路、游泳、騎腳踏車等都是可促進靜脈循環的適當運動，另外避免便秘、肥胖、抽菸，以及穿著彈性褲襪等，都是預防靜脈曲張的方法。

夏天是穿著清涼、展露性感身材的季節，但部份產後女性因施打含有男性賀爾蒙的退奶針，導致雙胸加速萎縮、塌陷下垂，形成所謂的布袋奶，別說清涼的比基尼無法穿上身，連漂亮的洋裝都無法撐起胸型，讓人尷尬又自卑。若想在短時間內豐胸，又擔心手術安全性及恢復期太長恐影響生活作息，現在已可透過內視鏡隆乳手術與術後的正確、定期按摩來達成夢想，內視鏡隆乳手術已成為小胸部女性的一大救星。門診中即有一位年輕媽咪王小姐，因為產後施打退奶針，乳房嚴重塌陷萎縮，她難過得每天洗澡都會偷哭，身心備受煎熬。直到做完內視鏡隆乳手術後，回復飽滿胸型才找回自信，至今隆乳後已一年半，她仍舊依照著醫師的指示按摩，不敢鬆懈，乳房飽滿堅挺外形極為自然，幾乎看不見的疤痕巧妙的隱藏在腋下，讓她安心的穿著比基尼帶孩子一起到海邊戲水，展現自信的身材。整形外科專業醫師吳榮表示，內視鏡隆乳手術與傳統手術的不同，主要是傷口小、失血少、恢復期短等三大特色。手術時會由腋下開啟三至四公分的切口，放入植體前，即先透過內視鏡來精確掌握胸大肌下的組織及神經血管，不像以往傳統手術粗操的剝離，導致內出血嚴重或術後劇痛難耐等後遺症，以內視鏡作為前導避免傷害組織，亦可大幅度的減少出血量，降低術後血腫等併發症，其次疼痛度、恢復期也比傳統手術來的低、來的短，不少術後的患者星期五手術完，休息三天後即可馬上上班。吳榮醫師提醒內視鏡隆乳後的女性，術後一定要勤加按摩保養，最好在手術後隔天就開始保持按摩習慣，否則很有可能導致莢膜緊縮，引發乳房疼痛、變硬，嚴重者甚至會因莢膜壓迫到植入體而導致乳房變形，需要動二次隆乳手術，愛美女性千萬不可大意。吳榮醫師說明，莢膜現象為身體的保護反應，當人體植入外來物，體內會形成一層白色的纖維組織來達到保護與隔離的作用，稱為「莢膜」，而莢膜緊縮現象依Baker分類法依嚴重程度細分為四級：第一級：隆乳後的觸感柔軟。第二級：輕度莢膜緊縮，觸感稍硬，外形正常，但植入體摸的出來。第三級：中度莢膜緊縮，觸感很硬，植入體明顯變形。第四級：重度莢膜緊縮，觸感非常硬，植入體明顯變形且伴隨疼痛現象。莢膜緊縮的反應依個人體質而有所不同，但術後按摩是避免莢膜緊縮最主要的關鍵，千萬不可輕忽。建議進行內視鏡隆乳手術後的女性，養成每天定時且持續的胸部按摩習慣，讓植入體在胸內有足夠滑動的空間，維持莢膜軟化，如此可使胸型持續保持自然、觸感柔軟，形狀飽滿漂亮。術後除了胸部按摩動作可預防乳房變形硬如石頭外，正確的內外保養也不可忽略，像是胸部周圍的皮膚也需著重保濕、防曬，建議隆乳後回診所定期追蹤可一併做光療保養，加強整體美感，其次生活作息正常、保持好心情與少吃刺激性的食物，如此內外兼修才算是一套成功的整形療程。今年夏天想藉由內視鏡隆乳手術整形，找回自信與美麗光彩的平胸女性，不防參考以上資訊，再經由專業醫師的諮詢與意見，審慎評估，相信擁有敖人雙峰、自信秀出性感的願望不會再是夢想。

熬夜、睡眠不足、或年齡老化，都會讓下眼袋浮腫，給人精神不濟的感覺，為了改善眼袋問題，多數女性會在化妝時塗抹厚厚的粉底試圖遮掩，或花一大筆錢買昂貴的眼霜來保養，但效果大多不盡滿意。整形專科醫師吳榮表示，眼袋一但產生，只能透過割眼袋之外科手術才能完全消除，若只以塗抹保養品或微整形療法，效果可說微乎其微。由於眼睛四周的肌肉是由懸吊韌帶所支撐，眼球的周圍也包覆著脂肪來防護，但隨著年紀增長及老化的影響，懸吊韌帶會逐漸鬆弛，此時脂肪就被往外擠壓，導致原本有如擋土牆可擋住脂肪的皮膚，在長期衝擊後也開始鬆弛，而在眼皮下方形成眼袋。吳榮醫師指出，眼袋一旦出現，會隨著時間愈變越大，若想使用保養品來消除眼袋，是幾乎不可能的，因為眼霜最多只能改善皮膚緊緻度，而非直接針對凸出的脂肪產生作用，因此唯有以割眼袋手術移除多餘的脂肪，才能真正的解決眼袋問題。目前的割眼袋手術大致分為內開及外開法兩種，須依患者眼睛四周的膚質鬆弛度來決定。內開法較適合眼袋出現不久且皮膚彈性佳者，手術時由眼臉內側將脂肪移除，不會在眼周下留下任何疤痕；而外開法則較適合年紀較大、皮膚鬆弛、彈力不佳者，會於眼睫毛下方切口，將內部膨出的脂肪取出，此時如發現有皺紋嚴重的問題，專業醫師亦會將眼框下多餘鬆弛的皮膚一併切除，來加強手術的效果。吳榮醫師建議，年紀較長的女性或眼袋問題嚴重的民眾，在做割眼袋手術時也可考慮作筋膜加強術，強化已鬆弛的筋膜張力，可使割眼袋手術後的維持更加長久。然而每個人的皮膚狀況及眼周問題不一，如有些人的上額或上眼皮也有鬆弛情形，又有嚴重的眼袋，此時若只割眼袋，會突顯上眼皮或眼尾下垂的問題，可能導致術後糾紛的產生。吳榮醫師認為，做割眼袋手術前，應事先評估個案狀況來做最適當的眼部微整，若患者同時有眼尾下垂與眼袋的複合式問題，建議先以內視鏡拉堤手術，將眼尾週遭的整體組織拉抬至原位，再來進行割眼袋手術，才能真正的解決問題，術後滿意度也會提高。此外，吳榮醫師提醒民眾，儘管現在醫學整形手術已非常完善，但割眼袋與內視鏡手術，成敗的主要關鍵還是在於醫師的技術與經驗，在進行手術前最好尋求專業的整形外科醫師諮詢，進行溝通，才不會發生術後效果與預期期望有所落差的情形。而平常的生活作息，對眼袋復原的影響很大，不管是平時的眼周保養還是割眼袋手術後的患者，都應避免長期熬夜、用眼過度與抽菸，加上飲食均衡與勤加保養，才能使眼周肌膚組織保持緊緻，維持年輕活力的亮麗雙眸。

傳統之內視鏡檢查對於早期食道癌、早期大腸癌的偵測比不上窄頻影像內視鏡系統（Narrow Band Imaging）。因為對於扁平、輕度表面隆起或表面凹陷之病灶，窄頻影像內視鏡系統可以更清楚針對這些病灶表面之腫瘤血管照相（圖1及圖2）。因而提高早期食道癌、早期大腸癌的診斷率。窄頻影像內視鏡系統的原理是將長波長的紅光利用旋轉濾鏡過濾，而讓短波長的藍光集中照射在黏膜淺層，因此使這些病灶表面之腫瘤血管無所遁形。此外擴大型內視鏡可將病灶影像放大80~100倍，使這些腫瘤病灶更易清楚觀察。由於早期食道癌或早期大腸癌初期不會有任何症狀。而若早期偵測且在沒有淋巴結轉移時，可以施行內視鏡黏膜切除術，無需進行傳統手術治療，可以保留原器官之完整性，良好生活品質及降低手術之併發症。本院消化內科在吳志雄院長大力支持下，已購買昂貴先進儀器包含擴大型內視鏡及窄頻影像內視鏡系統，同時在檢查極短之時間內已偵測到早期大腸癌。針對食道癌之高危險群患者如抽煙、喝酒、嚼食檳榔或曾經罹患頭頸部癌症（口腔癌、舌癌、下咽癌、鼻咽癌）患者應儘早完成食道之完整精細之內視鏡檢查。此外對於大腸癌之高危險群患者如大便有潛血反應、曾經有大腸癌或大腸息肉或家族史有大腸癌之患者，也應定期接受大腸鏡檢查。 ◆ 圖1A：傳統內視鏡食道癌影像1B：窄頻影像系統食道癌影像 ◆ 圖2A：傳統內視鏡大腸腫瘤影像2B：窄頻影像系統及擴大內視鏡大腸腫瘤影像（ 本文作者 / 臺北醫學大學附設醫院 消化內科主任 張君照）