#手術

衛生署公布98年國人十大死因，排名首位的就是癌症(惡性腫瘤)，平均每13分鐘就有一人罹患癌症，雖然數據如此驚人，但是在醫學發達的現代，癌症已經不是無法治癒的疾病，為了讓提升癌症病友們接受治療後的身體狀況與生活品質，9日上午，花蓮慈濟醫院與臺灣癌症基金會舉辦了肝癌治療及營養衛教講座，邀請了花蓮慈院外科部主任李明哲醫師、台大醫院內科蘇東弘醫師、臺灣癌症基金會營養師賴怡君等為病友們分享肝癌治療的方式與術後如何攝取均衡營養等主題。 在花蓮慈院癌症關懷小組的邀請下，吸引近八十位病友及家屬參與講座，甚至還有住院的病友坐著輪椅來到現場。蘇東弘醫師表示，全球肝癌高發生率的國家集中在亞洲與非洲地區，肝癌在國人十大癌症死因中，分別佔據男女十大癌症排行的第一位及第二位，所以，這次特地與大家分享，包含手術、射頻燒灼、酒精注射、標靶藥物等，近年來常見的肝癌治療方式。蘇醫師強調，肝癌病友除了癌症本身之外，還要特別注意肝炎及肝硬化，因為60～85％的肝癌病友有肝硬化的問題，而且治療疾病不能光靠醫療，術後的恢復及調養也很重要。 兼任腫瘤外科主任的李明哲醫師表示，有研究調查指出，大約有40～80%的癌症病友有體重減輕的危機，而臨床上有20％的病友不是敗給癌症，其實是被「營養不良」打敗，尤其是癌症的治療方式包含了開刀切除腫瘤、化療、電療等方式，這些對病友的身體狀況與體力來說都是種考驗，所以，除了適度運動之外，攝取均衡的營養非常重要。講座中，李明哲醫師也特地邀請12年前由他主治的病友王煥清來到現場做見證，以王先生經過兩次開刀後還能恢復正常生活，甚至投入志工工作的真實經歷，來鼓勵所有病友。 為了讓病友們了解如何吃得營養、吃得健康，臺灣癌症基金會除了提供前五十名報名的病友「癌症病人的營養迷思」書籍，破除大家希望透過斷食「餓死」癌細胞等種種迷思，還邀請營養師現場分享，賴怡君營養師表示，吃得好，有足夠的營養，第一個好處就是心情愉快！而維持體重最主要的原因就是要維持營養，建議病友不光是要維持理想體重，最好能將BMI(身體質量指數)維持到20以上。當病友在接受治療後，常會出現食慾不振、噁心、嘔吐等症狀，這都是導致體重減輕的原因之一，所以，建議病友採取少量多餐的飲食方式，飲食上可以依照喜好做調味，但必須以清淡為原則，若是出現腹瀉、便秘等問題，請向醫師諮詢並尋求協助。 從臨床數據來分析體重與營養的關係，李明哲醫師表示，根據統計，體重明顯減輕的癌症患者，存活率只有未喪失體重患者的一半；對治療的耐受力明顯較差；術後引起的併發症增加，造成住院天數將近是未喪失體重患者的三倍！更重要的是生活品質的下降，容易讓病友心情鬱悶，甚至於引起持續的病態感與死亡陰影。所以，李明哲醫師呼籲病友與家屬，若是發現三個月內體重明顯減輕超過原本體重的5％，請直接與您的醫師討論，希望在醫護團隊、病友本身及家屬的努力下，能夠讓每位病友早日重獲健康。

根據台灣癌症臨床研究發展基金會指出，癌症病患在手術後，保持生活規律、早睡早起、適量運動、保持心情開朗是非常重要。亞東醫院復健科醫師李順龍10日表示，「癌症患者在手術之後稍做休息調養，鼓勵讓身體多活動，可以幫助恢復體力。」國外癌症專家研究發現，運動有利於抵抗癌症，在醫生為病患做了康復的運動項目後，消除病人在做化療後所感到的疲勞與身體的不適。研究顯示，多運動、胃口好的人，罹患癌症的機率也很低。國外癌症醫師在治療過程中，規定患者進行任何他們可以應付的運動，比如散步、以及簡單的伸展四肢；研究並證實，適度運動可以增加免疫能力、降低病情復發的機率，且醫學發現，做運動的結腸癌患者的死亡率，比不做運動的患者要低50%。 李順龍醫師表示，根據美國運動醫學的研究，癌症病患在歷經手術後，若都不做運動，只在床上休息，「體力以及心肺功能都會下降的很快，因此我們鼓勵病患在手術後，能力許可下要多運動。」李順龍建議，癌症病患在經過手術後，稍作幾天休息，可以出去散散步、每天基本30分鐘，「若想讓自身體力與心肺能力更增進，則可以向醫師請教，讓醫師為病患安排有氧運動課程。」根據台灣癌症臨床研究發展基金會表示，癌症病患在手術後，除了按照醫師指示的保健、多休息、飲食注意、多運動外，要切記定期追蹤檢查，觀察癌症有無復發，若自覺身體出現任何問題如食慾下降、體重減輕、疼痛、等，則馬上回診，切勿延誤。

隨著人們對生活品質要求提高，疾病診治效果與恢復生活機能時間長短，往往也是現代人注重項目之一，中老年人經歷過去數十年台灣經濟起飛的時代，勞力密集產業的結果，創造了台灣經濟奇蹟，但同時也造成下背痛及脊椎退化性病變，這兩項是臨床上非常常見問題，也是病人求診最主要原因。臺北市立聯合醫院仁愛院區骨科主治醫師羅浩儒說，脊椎退化性病變，包括有椎間盤突出、椎間盤退化、脊柱狹窄、脊柱滑脫，進而引起脊柱變形及脊柱不穩定等情形。臨床上，大部分有脊椎病變的病人都會先接受保守療法，例如藥物和復健治療，當保守治療無效時，就必需採用手術治療。羅浩儒表示，手術目的是要針對造成目前病患所遭遇困擾原因，進而解決病人痛苦，再來構思進一步加強脊椎構造穩定，其方法包括有從簡單的椎間盤切除手術，到複雜的脊椎融合手術。羅浩儒進一步說明，要達到以上目的，以前傳統手術方式大多是從背部做一個手術傷口，撥開背部肌肉群，再去對脊椎病變的地方進行神經減壓或脊椎固定處理。往往因為手術要做的範圍需要清楚視線，或是病人身材較肥胖或壯碩時，傷口必須很大，才能讓脊椎病灶處獲得完善處理。但是如此一來，手術時間的拉長，流血量增加，對背部肌肉破壞也較大，所以術後病人除了必須接受輸血治療外，傷口疼痛度也較高，也因為背部肌肉破壞多，在日後恢復過程中，病人也容易有背部僵硬，活動緊繃的感覺，回復到日常生活機能所需時間也較長。羅浩儒指出，現在醫學的進步，同樣讓脊椎治療走向微創處理方式，脊椎微創手術是利用特殊器械並配合透視Ｘ光或是脊椎內視鏡輔助，同樣能達到椎間盤切除、神經減壓、以及椎骨融合的目的。他說，從幾年前開始採用微創手術方式幫助病人進行脊椎手術治療，追蹤療效與病患滿意度都相當令人滿意。羅浩儒表示，這種微創方式的優點就是開刀傷口很小，對肌肉傷害小很多，同時保留著大部分的骨頭結構，所以開刀中失血量很少，脊椎穩定度也較好，一般也不需要接受輸血治療。病患術後因為傷口疼痛度小很多，除了可以提早下床活動、縮短住院天數外，很快就可以回到工作崗位上。目前更利用臺北市立聯合醫院仁愛院區新成立的多功能微創介入性治療中心，在手術過程中，脊椎定位更加精確，減少手術時間，減低傳統脊椎手術因為Ｘ光透視，所產生不必要的過多輻射暴露，使病人與醫療團隊更有安全的手術環境。

奇美醫學中心眼科，近年來在眼科視網膜主治醫師招募與視網膜相關檢查儀器與手術器械及設備的汰舊換新上有相當的成效，已讓奇美醫學中心眼科成為台南地區視網膜疾病的重鎮，視網膜玻璃體疾病的相關手術比重亦增加許多。以往對於玻璃體出血、視網膜剝離等視網膜病變，傳統的手術方式須將眼球結膜大範圍切開，穿刺三個約○．三公分的鞏膜切口，依序置入液體灌注管、光源管及玻璃體切除探頭來進行玻璃體切除手術。手術結束後，再依序拔除相關器械組、縫合三個鞏膜切口、縫合大範圍結膜傷口。整個過程不僅耗時，術後的傷口癒合及異物感、紅腫、流淚等不舒服的現象，通常需要二週以上才會好轉，大部分患者手術後也得住院恢復觀察。奇美醫學中心眼科引進「微創視網膜玻璃體切除手術」的手術器械及設備，可以提供眼睛視網膜剝離與玻璃體出血患者，除了傳統的手術方式外，新的一項選擇。這項手術的優點，具有縮短手術時間、降低病患的不適感、術後復原較快、縮短住院時間，病情單純的患者甚至無須住院，已成為國外大型醫學中心眼科在有關視網膜玻璃體疾病上的主流手術方式。奇美醫學中心眼科視網膜主治醫師柳景豑指出，病患隨著年紀增加，眼睛功能會開始退化，視網膜玻璃體疾病、視網膜剝離機會都將會增加。若合併有高血壓、糖尿病等內科疾病，病患眼睛更容易發生相當複雜的視網膜病變，例如：糖尿病視網膜病變、玻璃體混濁、玻璃體出血、視網膜黃斑部裂孔、視網膜黃斑部皺折及複雜之視網膜剝離等等重大視網膜玻璃體疾病。「微創視網膜玻璃體切除手術」是視網膜玻璃體手術的重大突破，因為傳統視網膜玻璃體切除手術相當複雜，透過「微創視網膜玻璃體切除手術」，不需要切開結膜，也不需縫針。利用一個特殊的套管設計固定手術切口，透過微創性(23號)的手術器械(微細液體灌注管、玻璃體切除探頭、光源管、剪刀、鑷子、吸引器、雷射探頭、電燒探頭)及設備(玻璃體切除儀)，達到微小傷口的視網膜玻璃體切除手術。術後傷口不需要縫線，傷口與視力功能恢復時間較快，單純疾病患者也不需要住院，大約80％左右的傳統視網膜玻璃體手術皆可以此採用此新方式。「微創視網膜玻璃體切除手術」適用於下列視網膜剝離症狀：如「看不清視網膜情況」、「牽引性視網膜剝離」、「增殖性玻璃體視網膜病變所致視網膜剝離」、「巨大裂孔性視網膜剝離」、「復發性視網膜剝離」及其他如「白內障術後發生之視網膜剝離」或「裂孔較多較大之視網膜剝離」等病狀。「微創視網膜玻璃體切除手術」容易產生之併發症包括：角膜水腫、白內障、玻璃體出血、青光眼、新的視網膜裂孔、眼內炎(較少見)、交感性眼炎(十分罕見)及復發性視網膜剝離等。提醒患者，該項手術應經專業醫師仔細評估。

苗栗縣民老年人口約7萬4千人（高達13.21%），因此有為數不少的鄉親，需長年忍受著關節炎、腰痠背痛、骨質疏鬆等疾病折磨。施國正院長表示，全膝人工關節對於嚴重或末期的關節炎是最好的治療方式之一，臨床上已經有30年歷史，成功率很高而且結果也令人滿意，但是手術後的疼痛與冗長的復健期卻令人望而卻步。因此從2003年起就有學者開始提倡微創膝關節手術，初期的結果令人滿意，但是也有一些反對的聲音，這些都是因為初期醫師技術不成熟所致；目前隨著學習和經驗的累積，微創型手術成果已獲得肯定，尤其是同時具有傷口較小、疼痛較輕微、恢復期及復健時間較短，住院天數也降低等優點，因此越來越多的文獻報告，都鼓勵骨科醫師進行微創膝關節手術。已有數百例微創膝關節手術經驗的施院長，成功率高達95%以上，併發症很少，他指出微創手術對膝關節的各種狀況非一體適用，建議初學的骨科醫師，選擇關節疾病複雜度較低者，特別是退化性關節炎、類風濕性關節要避免；身體的BMI低於30，體重不要太重，大腿的肌肉不是太強壯的，膝關節的彎曲活動度至少大於90度，膝關節內彎或外彎的角度不是太大的，以前沒有接受過膝關節手術者（關節鏡手術除外）。施院長進一步說明，手術的重點在於小傷口，需要手術的地方，利用皮膚、軟組織的彈性及膝關節的擺位移動來進行。膝關節的四頭肌不直接切開，保留它的肌腱部分，膝蓋骨不做外翻的動作，膝關節儘可能不要在一開始手術就脫臼移位，對軟組織的破壞盡可能減到最低，如此一來將傷口縫合之後癒合會更快一些。院方說明目前部分病患以局部神經阻斷麻醉，病患的傷口長度約八到十公分，手術後兩星期拆線，大約四星期內都可以不用使用輔助器即可行走，疼痛完全消失約一到兩個月之久，大約六星期即可上下樓梯，恢復的狀況比傳統的手術要快得多，在上午手術出了手術室即可喝水吃飯，而且不必使用導尿管，不到10%的病患須要輸血。進行微創膝關節手術後的民眾，可以開車、騎乘機車與自行車，日常種菜或者做些輕便農務也無礙，大多數病患都很滿意，尤其雙膝同時接受手術的病人，在門診追蹤時滿意度更高；因此，膝關節的微創手術確時可行，不僅有助病患改善生活品質，而且可以減少醫療資源的耗用，對於苗栗民眾也是一大福音。延伸閱讀：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=8378

醫師！我的孩子這幾天咳嗽咳不停這樣子能不能開刀？醫師！我的孩子這幾天流鼻水這樣子能不能開刀？醫師！我的孩子這幾天感冒………………澄清醫院平等院區麻醉科 雷志宏醫師表示，根據統計大約有二到三成的小孩，一年之中會有相當長的一段時間有感冒症狀。有時候跟外科醫師約好要進行手術，孩子卻在手術前幾天出現感冒症狀，那手術是否要繼續進行，麻醉會不會有什麼風險呢？一般常規的小手術跟感冒分開來看可能不是什麼大問題，可是對於麻醉醫師來講，那可就要慎重考慮。雷志宏說明，兒童的呼吸道是比大人還要敏感的，因此對於很多刺激的反應相當激烈。在全身麻醉時為了維持呼吸道，必須插入氣管內管，在放置的過程中會對氣管黏膜產生刺激，很容易就引起咽喉痙攣、支氣管收縮等危及生命的狀況。根據臨床文獻記載，在為感冒的兒童進行全身麻醉插管過程中，相較於沒有感冒的兒童，上述二種併發症的發生率分別會增加五倍與十倍。另外雷志宏解釋，兒童的呼吸道也比成人還要狹窄，因此過多的分泌物很容易造成呼吸道的阻塞，影響呼吸換氣的通暢。在全身麻醉之後，由於這些分泌物的產生增加、病童將它咳出的能力又受到抑制，往往在造成手術後的肺泡擴張不全、血氧濃度下降甚至造成肺炎的發生。使原先門診手術完成後即可回家的病童，變成需要花更多的時間進行麻醉後恢復的觀察，甚至需要住院治療。根據臨床報告，對於有感冒的兒童施行麻醉，造成呼吸道併發症的機會是一般正常兒童的四到七倍。而且年紀愈小的兒童感冒接受麻醉，其危險性愈高。因此一般建議，小於三歲以下兒童，一旦發現感冒，不管是輕微或者是沒有症狀，都應該取消常規手術麻醉。對於三歲以上兒童，則在有症狀感冒出現時，應取消麻醉手術。那該如何決定是否繼續進行手術呢？雷志宏進一步說明，一般來說，發燒高於三十八度、咳嗽有痰音、鼻涕或痰有顏色或有其他全身性的症狀時，都建議將常規手術延後。如果家長不能確定時，可以在手術當天早上打電話到醫院與外科醫師或麻醉醫師溝通，醫師將視情況決定是否繼續手術，如此可以省去白跑一趟醫院的麻煩。至於手術要延後多久呢？一般建議，在感冒症狀完全緩解之後二週，就可以再次安排手術，而不會增加呼吸道併發症的發生率。

近年來，各類的運動風潮在我們社會已漸漸普遍。尤其是青少年與青年人口，熱衷激烈運動的比率也愈來愈高，在運動強度及速度日漸提昇之時，運動傷害發生的機率也愈來愈常見。大部分的運動傷害是可自己痊癒的，其運動傷害的程度都是較輕微的，然而有許多運動傷害是需要專科的醫師才能診斷出來。膝關節是最常見發生運動傷害的一個部位■　膝關節構造膝關節的構造較為複雜；除股骨、脛骨及髕骨構成膝關節骨骼部分外，裡面還有前十字韌帶、後十字韌帶、內外側半月軟骨、內外側副韌帶與後外側韌帶。另有覆蓋於關節表面的透明軟骨。■　前十字韌帶的功能前十字韌帶是維持膝關節穩定的一個重要構造，其主要功能是限制小腿骨向前移動。 維持膝關節穩定的一個重要的構造。■　受傷機轉前十字韌帶斷裂常發生在運動傷害、摩托車車禍、和摔傷。受傷的機轉常是一個突然外力加諸於膝關節而致產生膝外翻、外轉、或過度伸直的扭轉，而導致膝關節內的前十字韌帶斷裂。■　臨床的症狀受傷當時，約1/4的患者會聽到膝蓋裏面有斷裂聲，然後就發生劇裂疼痛而無法再繼續行動。伴隨來的常是膝部腫脹、膝關節無法活動、膝部不穩定(鬆脫或跑掉的感覺)、走路與上樓梯困難。受傷較嚴重的病人，可能會同時合併有半月板破裂、關節軟骨破裂、內側側韌帶斷裂或後外側組織等傷害。於急性期過後，約一、兩個月後，膝部腫脹會逐漸消退，走路也逐漸恢復正常。但是病人會發現膝關節鬆鬆的，前後搖晃，上下樓梯會明顯的有膝蓋跑掉的感覺，恐懼跑或跳，大腿肌肉也出現萎縮的情形。嚴重的前十字韌帶斷裂，將使許多籃球運動員無法再接受訓練或上場比賽。若未治療或保養，進入慢性期後，常因膝關節的不穩定，造成膝關節軟骨的磨損，進而造成膝關節退化性關節炎。 臨床檢查在理學檢查上，可發現膝關節不穩定並且有鬆動的情形，以 Anterior Drawer test或 Lachmen test檢查時，小腿會向前移位，如果大於一公分以上，通常表示已整條斷裂。(圖1) 若強裂懷疑前十字韌帶斷裂時，可已安排磁振造影檢查或關節鏡檢查，來確定關節內韌帶斷裂的嚴重度及相關周圍軟組織是否合併受傷。                    ■　手術時機單純的前十字韌帶部分斷裂，小腿骨向前移位一般會小於1公分以下，可以用保守復健治療。目前對於部份前十字韌帶部份斷裂的病人也可使用在關節鏡熱收縮術來使其變得更緊。但臨床反應並不令人滿意。對於嚴重的前十字韌帶斷裂而造成小腿骨向前移位大於1公分以上、或者有合併其它韌帶或半月板傷害、或是活動力強的病人、或慢性前十字韌帶傷害而有膝關節嚴重不適之症狀等情況，則建議開刀重建前十字韌帶。■　治療方式根據臨床經驗，只作韌帶斷裂處縫合，一般癒合能力不好，造成強度會有問題，無法維持膝關節的穩定度。因此目前多主張在關節鏡下作前十字韌帶重建術。開刀作前十字韌帶重建的方式，是重新作一條新的前十字韌帶，以回復其維持膝關節穩定的功能。目前開刀的方法是取適當的肌腱當移植物，在關節鏡下作前十字韌帶重建手術。以膝關節鏡實施前十字韌帶重建手術中，所使用之移植体可分兩類：自体移植物及人工韌帶移植物。骨-髕骨肌腱-骨自体移植物，相當被廣為使用。因為兩端帶骨頭，移植物癒合良好。術後有機會發生前膝部疼痛，病人蹲或跪時常會發生酸痛，而感到某些程度不適。另外股四頭肌肌腱移植物則是另一個選擇。這是純肌腱的組織，可避免初期時候的臏骨疼痛。   人工韌帶可分為三大類，永久性假體韌帶（如 Gore-Tex, Dacron等），韌帶加強物（Ligament Augmentation Device）及架構式組織內生性韌帶（如Leeds-Keio Ligament）。使用人工韌帶，因為沒有摘取自身組織，因而沒有在摘取處引發合併症的缺點，手術時間因而減少，且無自體移植後，組織強度減弱的壞處。(圖3) 使用人工韌帶的病患，其恢復期短，很快可以回復運動，因此職業運動員較常使用。不過因斷裂比率相較自體韌帶高，所以術後不宜激烈運動。前十字韌帶手術是以「骨-髕骨韌帶-骨」移植來重建，以往是需要做關節囊切開術，打開膝關節再將「骨-髕骨韌帶-骨」移植到原十字韌帶的位置。本人所實施關節鏡前十字韌帶重建手術，此項手術完全在關節鏡視下執行，不須打開關節囊，因此術後疼痛少、住院期短、恢復快、復健期短。至於手術中用以固定移植韌帶的界面骨釘，本人採用新的「生物性界面骨釘」。這是一種以聚乳酸所製成的植入物，已證實有高的物理強度，且可被人體吸收，沒有過去使用鈦金屬骨釘永遠在人體內的缺點。手術後，病人不須石膏固定，只要以一個『膝架』(knee brace)輔助固定即可，可以彎曲關節、也可下床行走。 對現代人而言，手術後恢復良好，恢復期短，很快就可以回到工作崗位是我努力的方向。我相信，對需要重建前十字韌帶的病患，此項手術提供最好的選擇。結論：關節鏡下前十字韌帶重建手術，是骨科近年來發展成熟度最快的開刀技術之一。手術時間短，傷口小，病人不舒服的程度可減至最低。術後如果加上積極的復健訓練，病人可在三個月恢復一般日常活動，6個月左右回復輕微的運動，９至１２個月後可回復到受傷前的運動能力。但需使用膝蓋作急停及轉彎動作的運動，本人仍是不建議。如籃球、網球、排球 …等。

俗稱的『媽媽手』，其正式醫學名稱為「狹窄性肌腱滑膜炎」，它是指位於手背橈側（拇指側）的支持帶出現增厚，壓迫到其下方的伸拇短肌及外展拇長肌的肌腱和滑膜，引起管道的狹窄、管道兩端的肌腱及滑膜發炎腫脹。為恭紀念醫院骨科醫師   鍾承翰解釋，主要症狀是大拇指近手腕處出現持續疼痛及腫脹，甚至無法使力。一旦發生粘黏，會出現緊繃的感覺，大拇指活動時會受限，甚至可觸摸到凸起的腫塊。當使用腕部或手部工作時，經常使疼痛加劇，尤其當用力握住物品或扭轉腕部時將使疼痛加劇。鍾承翰進一步說明，當症狀持續存在且愈來愈嚴重時（吃藥打針無效時），骨科醫師就會建議接受手術治療。此種手術通常只需門診手術進行即可。手術的方式即是將影響的腔室打開，而使得受刺激的肌腱得到減壓以避免再受到傷害。術後通常使用包紮或護具固定腕部，待傷口穩定後，即可正常使用手腕。骨科醫師可依據病患的情況給予最好的治療建議。 引起「媽媽手」主要是由於拇指基部的肌腱受到「刺激」所引起。最常見於年輕的媽媽常常抱嬰兒而造成此種情形，這也是「媽媽手」名稱的由來。鍾承翰表示，簡單的Finkelstein’s試驗可診察出此疾病。方法為將拇指用另4指握住後，腕部向手指方向彎曲可引起劇痛，即可診斷出「媽媽手」。鍾醫師同時提醒民眾，目前治療的方法：1. 　減少拇指活動或用腕部護具以減少腕部活動。2.　 口服消炎藥物（NSAID）或局部注射皆可減少腫脹情況以紓解疼痛感。3. 　上述無效時，採門診手術治療。（減壓手術）