#疝氣

一位70多歲男性因腹痛被家人送至該院急診，經檢查為腹股溝疝氣，因徒手無法復位，於是緊急進行手術，以免除了腸道壞死的危險。行政院衛生署新竹醫院外科何鎮明醫師表示，疝氣俗稱墜腸，就是腸子掉進疝氣囊。疝氣的發生率很高，一生中已發生或將發生疝氣的患者約占人口的1％至4％，其中的半數患者發生在一歲以下的嬰孩。疝氣男性比女性多，比例約為8:1。何鎮明醫師指出，腹股溝疝氣可分為間接型疝氣及直接型疝氣。間接型疝氣絕大多數發生在嬰兒及小孩，發生的原因是在發育過程中腹膜閉鎖不全，導致先天間接型疝氣形成；相反地，直接型疝氣多發生於年齡較大的病人，發生的原因主要是慢性咳嗽、便秘及攝護腺腫大等因素，造成腹內壓升高，腹部橫筋變薄變弱而造成疝氣。由於年紀大的患者得了疝氣常常不好意思告訴家人，往往因為發生嵌頓性疝氣(卡在疝氣囊的腸子無法自動回到腹腔)造成腹痛及腸阻塞而至醫院急診，如果無法及時徒手回復卡住的腸子，就需緊急進行手術，更嚴重甚至因為卡住的腸子壞死，而須切除壞死腸道。何鎮明醫師表示，由於近年來大量使用人工網膜來修補成人疝氣，手術後疼痛的情形減少，復發率更低，因此建議年紀大的患者在尚能接受麻醉時，應盡早進行疝氣修補手術。

日前一位母親因學校體檢通知，體檢醫師懷疑7歲兒子有隱睪症，大為緊張，趕緊帶著兒子來檢查，經檢查發現是伸縮性睪丸，研判與體檢時小男孩過於緊張，以及這陣子天氣冷有關。行政院衛生署新竹醫院小兒外科主任黃元惠醫師表示，每學期一開學，學校會安排小學一年級和四年級的小朋友接受身體檢查，包括視力、牙齒、疝氣和隱睪症等篩檢。以97年為例，9月開學後，共有32位小孩因被檢查有隱睪症到新竹醫院小兒外科做進一步確認，結果都是正常的伸縮性睪丸，沒有隱睪症。檢查完後，家長和小朋友雖然放下心中的石頭，但也感到很疑惑，為什麼在學校檢查的醫師會認為是隱睪症？其實，這不能責怪檢查的醫師，因為，隱睪症和伸縮性睪丸，在臨床上很難區別，小朋友在體檢時一緊張，睪丸就會被提睪肌拉到腹股溝附近，陰囊內確實無法摸到睪丸，要到小兒外科或泌尿科給專科醫師檢查後，才可以分別出來。黃元惠主任指出，出生之前，男嬰的睪丸原先是在自己的腹腔內，在媽媽肚子裡第七個月開始下降到陰囊，出生前多數已經降到正常位置，但是有百分之一左右的嬰兒，出生之前睪丸沒有下降到陰囊，而停在腹股溝或腹腔裡面，出生之後，睪丸就不會再下降了，這種情形就稱為隱睪症，身體檢查可以發現小孩的陰囊是空的，沒有睪丸在裡面。目前的根治方式是手術，將睪丸找到，由腹腔或腹股溝內以手術的方式下降到陰囊正常位置內，再把睪丸用縫線固定在陰囊內，手術就完成。最適合手術的年齡是滿周歲到2歲，超過2歲，睪丸會因腹腔內的高溫影響，逐漸喪失製造精子的能力，8歲以後，睪丸就會完全失去製造精子的能力；更令人擔心的是，成年以後，這顆沒下來的睪丸發生癌症的機率是正常人的30倍。若為伸縮性睪丸，在體檢時也會發現睪丸不在陰囊內，陰囊也是空的。臨床上和隱睪症很難區別，沒有接受專科訓練的醫師，就會判斷為隱睪症。伸縮性睪丸出現的原因，在於睪丸外面的提睪肌用力時，將睪丸往上拉到腹股溝的關係，常出現在天氣冷或緊張的時候，約有三分之一至一半的正常男孩，曾出現這種情形。和隱睪症不同的是，這是正常現象，完全不需要治療，等小孩到12歲青春期開始發育長大後，提睪肌就無法將睪丸拉上去，睪丸就會留在陰囊內。黃元惠主任提供了一個很簡單的方法，以區別隱睪症和伸縮性睪丸，家長們可以注意，如果是伸縮性睪丸，小孩在洗澡時，睪丸會因泡熱水後溫度上升，自動下降到陰囊內，這時就可以看到和摸到睪丸；如果是隱睪症，不論怎麼泡熱水，睪丸還是下不來，陰囊還是空的，這時就需要盡快到小兒外科或泌尿科給醫師診治，以免耽誤治療的黃金時間。

很多人對“疝氣”一詞仍覺得陌生。簡言之：疝氣即腹壁組織（如筋膜、肌肉等）的強度喪失且產生間隙，從而使腹腔內組織或器官（如腸子等）由此間隙凸出。其位置可發生於腹部的許多地方。當然，嬰幼兒時期所發生的腹股溝疝氣則是另起因於所謂Processus Vaginalis──相似於成人的腹膜囊袋（Peritoneal sac）結構的持續殘留之故。西元1804年，Cooper醫師首先對成人型疝氣提出幾種好發的原因，這些也同時是引起腹腔內壓力增加的原因：例如咳嗽、肥胖、長期便秘、懷孕、腹水及不當的重力負荷等。因為長期腹壓增加的結果，導致腹壁肌肉及筋膜脆弱、疏鬆，終而產生間隙。臺安醫院一般外科蔡尚達醫師說，一旦造成間隙，其治療方法只有一種，那就是“手術修補”。以往所流行的修補方法如：Bassini、Ferguson、Halsted、Shouldice、Mc Vay等，無非都是把間隙兩側的組織直接以縫線拉攏縫合。蔡尚達醫師表示，這雖然讓間隙缺口不復存在，可是其腹壁張力卻因此而增加，並且愈大的張力更代表患者術後的疼痛也愈嚴重。將來再度把組織拉扯裂開、引起疝氣復發的機會也愈大。據統計此者復發率約在百分之十至百分之十五之間。以往很多患者懼怕開刀當然是跟術後的疼痛有關，有些人寧可循求坊間所謂的“疝氣帶”，終日如束褲帶般地從皮膚外頭壓迫著疝氣的凸出位置。其結果不但導致皮膚磨損潰爛，更因為時機的延誤而使疝氣缺口日漸擴大。西元1989年，Lichtenstein等人發表了有關疝氣所謂的“無張力修補”的新觀念，並針對1000例疝氣患者用單層網膜施以“無張力”的修補術。在追蹤一至五年之後，發現其復發機率竟然是零。因此，到了2001年美國疝氣醫學會上已無人再提及直接縫合的疝氣修補術了，大家已普遍接受此“無張力修補”的新觀念。此修補法的發揮當然要藉重於人工網膜的應用，它可以使組織更強化。按照巴斯卡的壓力原理，此網膜若置於腹壁肌肉與腹膜間（也叫做腹膜前空間）的話，效果會更加卓著。尤有甚者，研究人員再接再勵，於西元1998年又研發出雙層網膜的修補材質。透過特殊的專業技巧，兩層網膜其一可置入主要的“腹膜前空間”，另一層則覆蓋在肌肉層的上方。如此一來，不但可造就組織雙層強化及抗壓力效果，大大地降低疝氣的復發率至1％以下，而且患者不必再擔負任何因傳統方法直接縫合的張力所引發的劇痛。這使得許多原先裹足不前的患者，也都欣然毫無畏懼地親赴手術台。基於可使組織更強化、疼痛更減輕這兩項超優點；數年來，雙網膜修補術已成為疝氣治療的第一選擇。

兒童腹股溝疝氣，又稱脫腸，是人人耳熟能詳的問題。為恭紀念醫院小兒外科朱志純醫師指出，會發生這種情況，主要是因為在腹股溝部的腹膜鞘突未完全閉合，使得腹腔內的臟器（小腸或腸繫膜最常見；女童則是卵巢或輸卵管）經由鼠蹊管脫出，除了造成鼠蹊部腫起外，也常因脫出的器官與精索及肌膜相互壓迫，影響睪丸或小腸的血液循環；甚至壞死。所以一旦發現有疝氣，便應該立即治療，以免發生喪失器官等可怕的併發症。究竟有多少人罹患疝氣？朱志純醫師表示，一般來說大約是百分之五到百分之七左右，也就是說，大約每十五至廿人便有一人有疝氣的情形。但是如果父母親有疝氣或兄弟姊妹有疝氣的話，那得到疝氣的機會就高達百分之卅以上了。而且不論男孩或是女孩，都是一樣容易得到疝氣的。儘管坊間多有疝氣免開刀的傳聞，不論說得多麼天花亂墜，但在實際上，疝氣是身體解剖學上的缺陷，不經過手術治療，疝氣是不會痊癒的。疝氣手術是一項較單純的手術，可在門診進行或僅住院一至二日，手術過程僅需十數分鐘，採用順皮紋的小切口，切口也約僅一至二公分；當日即可下床行走，術後傷口不需拆線，以膠膜覆蓋後，可以淋浴，幾乎不影響正生活。因此，父母若是發現家中幼童有腹股溝疝氣，也無須過份擔憂，只要經過適當的手術，即可恢復健康。

傳統的疝氣手術基本上都是自身組織張力的縫補方式(Suture Repair)，但較為人垢病的是手術傷口疼痛，及相當高的復發率。近二十年來，有愈來愈多的證據顯示以人工網膜進行的無張力式修補(Tension-Free Mesh Repair)其手術結果優於傳統的具組織張力的縫補方式(Tension Repair)，也使得大部份的傳統手術(Suture Repair)即將成為歷史。近年來隨著腹腔鏡器械的改良及手術經驗與技術的累積，腹腔鏡手術已成功地運用在疝氣的治療上。使患者在接受治療的同時也能因醫學的進步而得到更多的好處。台北醫學大學附設醫院外科醫師 李兆人指出，所謂腹腔鏡腹股溝疝氣修補術就是利用腹腔鏡器械經由腹部體表極小的傷口在鼠蹊部肌肉筋膜缺損處舖上一層人工網膜以達到無張力式修補的目的。目前較為常見的腹腔鏡鼠蹊疝氣修補方式有二種： 一、 全腹膜外疝氣修補手術：完全在腹膜腔外手術，幾乎不會有腸道損傷及術後腸粘黏的問題。因為腹膜前腔是左右相連的，所以兩側疝氣可以用同樣的傷口修補。二、經腹腔腹膜前疝氣修補手術：對解剖位置的辨認較為清楚，較容易操作。但必須進入腹膜腔內，腸道損傷及粘黏的可能性較高。鼠蹊部疝氣有不同的型態，包括直接型、間接型及股疝氣。人工網膜亦有不同的樣式，適合著各種型態的疝氣。隨著醫療科技的進步，人工網膜的材料也是日新月異。手術前審慎的評估與檢查及手術方式的選擇是手術成功與否的關鍵。當懷疑自己可能有疝氣時，務必及早前往外科門診檢查，並與外科醫師詳細討論，如此才能得到最完善的治療與照顧。

ㄧ般俗稱的脫腸，初期的症狀是在鼠膝部上方有微微的突起，或是有腫大的現象，在數星期之後會變大，但也有可能會突然的出現，突出的地方有時會有疼痛的情況，特別是站立時，躺下來即緩解或消失，有時也會伴有腹痛或沉重感。◎疝氣一定要開刀嗎？初期雖可買疝氣帶來限制疝氣的突出，但因束緊時會影響局部血流的通暢，且附近的精索及腹壁組織也會造成受傷，影響日後的修補，故不建議，外科手術應是最佳的選擇。◎手術需住院天數？本院現有無張力疝氣修補膜手術，及內視鏡疝氣修補術兩種手術方式，皆需住院3天2夜。◎手術後多久可以活動？成人術後當天即可活動，但一週內仍需多休息，六週內勿提重物及做劇烈運動。小孩術後第二天可下床活動，但應減少咳嗽及哭泣。◎手術後傷口情形、需拆線嗎？術後2－3天陰囊會有輕度的腫脹，此為正常現象，可冰敷或墊高陰囊，以促 進血液回流。無張力疝氣修補膜手術術後一週拆線，拆線後可能會稍有硬塊或疼痛，約2個月即會恢復正常。內視鏡疝氣修補術則不需拆線。◎術後注意事項？腹切口疝氣需穿束腹帶支托腹部至少3個月，且勿劇烈活動，並避免便秘的發生。遇咳嗽、嘔吐等情形時，應支托傷口。◎疝氣手術會影響性功能嗎？除非陰囊腫脹疼痛厲害，否則不影響性功能。◎手術後復發率？此項手術的復發率約為1-5%。