#醫改會

佳佳長期在A牙科診所定期檢查，也因這層信賴關係，她決定在該診所矯正牙齒。但矯正完成後，佳佳並不滿意矯正的成效。因希望諮詢第二專業意見，她向診所申請病歷。但櫃臺人員回覆她，申請病歷需經過醫師同意；後來，診所告知佳佳病歷只能提供健保的部分，自費的部分不屬於病歷的一部分。佳佳心想，現在法律的規定真的是這樣嗎？

小于因缺牙至牙科診所就醫，醫師告知需自費植牙。植牙前先預付訂金兩萬元，待拆線及做完相關處置後，再支付兩萬元。小于將向櫃檯繳費時，同時詢問是否能夠開立收據，診所卻回覆植牙沒有收據，僅能提供繳費紀錄單翻拍。不久後，小于接到診所連繫無付款紀錄，才讓他驚覺不對勁⋯⋯

Amy因恥骨疼痛與腰痠到中醫診所治療，卻只有男性中醫師一人進入診療室，並無其他護理人員跟診，醫師要求她脫掉褲子採坐姿，並以確認疼痛位置為由，未再詳細說明與告知並取得同意的情況下，徒手翻開她的內褲，且無穿戴手套就徒手上下觸摸私密處，嚇得Amy拍開醫師的手，後續醫師不發一語地迅速針灸完後便匆匆離開診療室。讓Amy不僅在就醫過程中留下陰影，更質疑醫師是否藉由提供醫療服務之便對患者性騷擾。

「34歲產婦進入手術室分娩，1小時後卻傳來子宮破裂命危、新生兒死亡的消息。因事發後院方並未在第一時間完整說明、更於當晚神隱失聯，氣的家屬前往事發診所撒冥紙抗議⋯⋯」因醫療爭議而灑冥紙、抬棺抗議的案件時有耳聞，或有些人選擇進行平均5至8年的醫療訴訟，但追根究底，真相釐清了嗎？爭議解決了嗎？能夠預防再發生嗎？

文／醫療改革基金會小林是一位獨居且行動不便的障礙者。最近因為重感冒，吃了家中常備成藥卻未見改善。過往，小林尚有餘力到大醫院做例行檢查，但這幾天感冒症狀難耐且體力虛弱之下，不得已需要出門至住家附近診所就醫。好不容易，小林在繞行完重重阻礙的騎樓與人行道後，抵達有提供無障礙設施的診所，卻因診所設置的斜坡板過陡、過滑，他擔心快200公斤的電動輪椅開上去會有危險，始終不得其門而入。即使小林輾轉請其他就醫民眾協助向診所人員轉達就醫需求，沒想到診間醫生一出來，卻說只能在騎樓幫他稍微看一下。小林覺得在人來人往的騎樓看診，不僅引人注目，心裡還有點不舒服⋯⋯行動不便族群將是你我小林的故事並不少見，與小林一樣行動不便的就醫族群，包括高齡者或推著娃娃車的家長。根據行政院國家發展委員會推估，台灣將在2025年成為超高齡社會，每5位國人中將有1位就是老人。如俗語所說：「生病不會看時間，疾病沒有日夜之分。」如何在安心、安全的無障礙環境中，依不同程度生病的就醫需要，在診所看小病、在醫院看大病，絕對會成台灣未來的醫療服務及社會課題。如今，就醫無障礙推動上已面臨2項挑戰： 診所多是租賃或購置現成的建物，擔憂不易落實無障礙環境。 社會對於無障礙的精神、設施及設備建置的原則，以及相關法令或替代方案的認識不夠。早在2013年頒布《身心障礙者權益保障法》、2014年台灣「身心障礙者權利公約」國內法制化後，就已規範不論面積，建築物須全面無障礙化；於無障礙設施推動上，更須落實在醫院、護理之家、銀行、餐廳、加油站或學校等公共場域，窒礙難行者也可尋求替代改善方案。該怎麼尋找最近的無障礙就醫資源？但時隔多年，民眾最可近的厝邊診所仍獨落人後，尚未納入相關規範。既然診所無障礙化的相關法規推動緩慢，若民眾有無障礙就醫需求時，該怎麼尋求鄰近的資源呢？建議有需求的民眾，可先透過以下3個方法查找：1. 上網查詢衛福部公布的「全國醫療院所無障礙就醫環境資訊」。2. 透過Google Map的「街景功能」，可查看診所周遭就醫環境。3. 使用「健保快易通」App： 「就醫院所查詢／進階選項／特約類別（診所）」 選擇所在縣市、勾選病人有需要的「無障礙服務」（無礙通路、無礙廁所、溝通方式、服務窗口） 搜尋、選擇住家周邊診所，查看是否有提供無障礙服務醫改會期待，政府應強化國民健康署、全民健康保險署等跨司署連結，運用多元的財務誘因，在各醫療網生活圈建立「友善示範診所」，或透過「認證制度」予以獎勵，並透過輔導、轉介等方式強化跨專業連結，讓無論是短期或長期有無障礙就醫需求的民眾，尤其是高齡社會下的失能長者，都能就近且安心的在基層就醫，落實分級醫療。

（優活健康網記者林筱庭／採訪報導）在新冠疫情肆虐下，台灣多重慢性病人因免疫力低，成為首當其衝的高風險群，多次就醫，仍無法改善病況。一名70歲老翁，日前住進醫學中心，因多重病因於短短1個月內看了17科別，透過醫師多次轉介，仍無法改善身體狀況。醫勞盟理事曾家琳表示，該名老翁除了小兒科、婦產科外，該院所有科別通通跑過一遍，直到醫師介入，透過單一整合門診縮減成2科別，後續改在家庭醫學科及老年醫學門診追蹤及治療，才解決老翁複雜且漫長的就醫過程。民眾多半聽過卻找不到醫院整合窗口「台灣不是沒有整合計畫，是已經有很多，像是家庭醫師整合照護計畫、居家醫療照護整合計畫⋯等，但都是跨司署、跨醫院基層及社區等診所，但卻因為計畫設計不周下，缺乏人力及誘因，醫療端只能有心無力，民眾多半也只是聽過卻找不到醫院整合窗口，實際使用過整合門診的人數更是少。」曾家琳說。醫療改革基金會董事長劉淑瓊指出，台灣每5.5人就有1人有2種以上慢性病，且多重慢性病人的就醫次數是一般人的2倍、花費醫療點數更超過國人的3倍。而在用藥方面，一般病人平均藥品項數3.1項，但多重慢性病人藥品項數卻達7.5項，平均都要吞達近20種藥物品項，「顯見飯前一把藥、飯後一把藥，若未能有效回應多重慢性病人的整合醫療需求，不僅會增加病人安全風險，惡化多重慢性病人醫療照護品質，更會成為民眾與健保的沉重負擔。」醫改會實際體檢「醫院門診整合照顧計畫」，發現執行率不到5成，照護人數更從2016年55 萬人，直落至2020年20萬人不到，只佔整體多重慢性病人的5%；甚至，總額評核報告也指出，利用過門診整合的病人，不論在門診點數、急診次數或是藥品項數，都沒有顯著改善，顯見政策執行成效不佳。醫療院所面臨「整合門診」4大困境「健保署等於繳交了一張完全不及格的成績單。」劉淑瓊認為，醫療院所面臨的困境包括：1.沒有團隊：為維持整合門診運作，除了核心的醫師，還須穩定且專業的團隊人力來協助評估與管理，但這個計劃卻沒有從團隊人力來設計支付標準，導致整合團隊經常沒有聘足人力或流動率高，影響疾病照護的連續性與病人的信任感。2.沒有誘因：整合門診開設成本高，又因多重慢性病人往往併發症多、用藥複雜需耐心梳理，個案看診及處置所費時間也較長，依規定卻只能申報前3次的整合診察費，也因收案慢、案量低而有業績壓力被檢討。醫院端往往因顧及執行成效或個案不得重複收案之限制，所以只好「上有政策下有對策」，而改成自行吸收或甚至拒絕收案。3.沒有配套：因實施門診減量，隔年起健保署不再提供重點照護對象收案名單，這造成原本會依名單挑選需整合的病人的中、小醫院，後續卻因不具充足量能或資訊科技能力，苦無配套下反而無法找出院內的潛在照護對象，收案能力大受影響甚至停止提供相關服務。4.沒有輔導：因為政府沒有去輔導各層級醫院發展合適的模式，有意推動 整合門診的專科別，往往僅能做到最基礎的資訊整合或一次掛號多科看診模式，而無助於改善病人多科看診、用藥多與醫囑多的擔憂與恐懼， 易造成「空有整合之名，而無整合之實」的困境，進而降低控制病情與治療之成效。劉淑瓊說，從健保署健保財務收支檢討報告中，提出惡化的重要因素之一，就是老年人口等多重慢性病人的整合性醫療匱乏。而設計不當所造成的「有心無力」與「有名無實」，還可能惡化病人對整合醫療的可近性以及照護的連續性。健保署應全面檢討整合醫療政策劉淑瓊呼籲，健保署應積極檢討整合醫療政策，針對收案條件、給付項目、支付標準不合理，以及監測指標不能反映實務需求等問題，提出計畫轉型時程規劃。也應針對有意願推動整合醫療服務的醫療院所，輔導院所發展因地制宜的整合模式與操作方式，同時強化民眾宣導，並提供可簡易查詢符合自身需求的整合門診照護院所名單，讓目前160家的門診整合服務更能讓民眾所知所用。劉淑瓊指出，衛福部應拿出推動整合醫療的決心，加速提升多重慢性病人的醫療照護品質與病人安全。讓有需求的民眾知道、看到並可以就近使用整合資源，才能有效提升醫院與醫師對複雜照護需求病人的長期關注，與達到提高慢性醫療照護品質及控制醫療成本雙贏的計畫推動目標。除此之外，醫改會也建議民眾要聰明就醫，破除廟大和尚靈、名醫才好的迷思，若自覺有多重慢性病、多專科、多用藥等複雜就醫困境時，可主動詢問信賴的醫師院內有無提供整合服務。

（優活健康網記者劉麥文／採訪報導）如果「急病」亂投醫、送錯急診室的結果，往往可能沒有碰對急救專科，或是沒有當班的專科醫師團隊可立即執行治療，最後病患只能轉診，以致後續治療結果不佳或造成後續龐大的醫療資源耗費。許多民眾常誤以為有急診室的醫院都有能力及時處理中風、心肌梗塞、新生兒呼吸窘迫、重大外傷及孕產婦妊娠急症等「急重難症」，甚至救護車也只送「最近」的責任醫院。但其實這類急重症應該要送到「重度級」急救醫院或經認證的「特殊照護中心」。在台灣，其實很多病例常常因延誤或送錯醫院，而斷送生命。根據分析，台灣醫療改革基金會發現，全國22縣市竟逾半縣市出現搶救破洞，像是台東縣沒有一家醫院可急救腦中風，新竹市也無急性冠心症急救醫院，嘉義市則是無重大外傷救治醫院。台東達仁衛生所主任醫師徐超斌表示，台東縣是全台醫療資源最貧乏的地區，人口數約23萬，現在卻只有7名醫師可處理急重症情況，且又無捷運、公車，若要生病，真的只能挑時機。徐超斌說，就曾有一名30多歲年輕人因為騎機車車禍，造成硬腦膜下出血且硬腦膜上血腫，卻因醫院無神經外科無法診斷出病情，病患沒有得到及時的醫療照護，最後變成植物人無法救回。台灣醫療改革基金會執行長劉淑瓊表示，台灣人民每人都繳一樣的健保費，卻因醫療資源分配不均、地區不平等問題，造成非都會縣市病患無醫院可送或者送錯醫院，希望政府能夠慎重正視此漏洞，讓人人都享有平等的就醫權利。（圖片來源：記者劉麥文攝影）

（優活健康網記者劉麥文／綜合報導）台灣醫療改革基金會指出，高居十大死因第二名的心臟病（心肌梗塞）、第三名的腦血管疾（中風）、第六名的意外事故（重大外傷），以及孕產婦妊娠急症、兒科重症等號稱「五大急重難症」，每年造成國人巨大的生命威脅。例如，每31分鐘就有1位國人因心臟病死亡，全年約有1萬6千人死亡；每48分鐘就有1人因腦血管疾病死亡，全年約有1萬人死亡 。如果沒能及時搶救，不僅是家庭的悲劇，後續更可能耗用龐大的健保與社會資源。民眾若不幸碰到這類突發的急重症，當下往往亂了手腳，在沒有明確指引協助下，家屬或救護車對於該送何處搶救，也常是一頭霧水甚至意見不同。但據衛生署統計，急重症病患高達68％是自行送醫，與國內外的搶救指引建議先call 119以協助到院前評估聯繫，並正確送醫的方式有段落差；加上國人普遍沒有「急重症責任醫院或稱中風中心、冠心症中心等」概念，誤以為先送到醫院就安心、有急診的中大型醫院就有能力搶救5大急重症，以致錯失黃金搶救期。依據國內外的中風治療指引指出，如果缺血性腦中風能在病發後3小時的搶救黃金期內，注射血栓溶解劑，可明顯降低死亡與後遺症。但這要還考量病人送醫院急診後的檢傷時間、排攝影檢查到團隊就位後能進行治療所耗費的時間，可說是分秒必爭。因此許多專家都建議，最好能儘速在30分鐘車程內，送往最近且有處理能力的醫院。至於哪些是有處理能力的醫院，醫改會建議，應優先選擇送往衛生署急救醫院分級評鑑為「重度級的急救醫院」，或當地經衛生署認證為某類急重症「特殊照護中心」的中度級醫院。其中重度級醫院對前面所列5大急重症都有收治能力；「特殊照護中心」則是依醫院專長有所分類，最好事前詢問確認清楚，可上衛生署或醫改會網站查詢。醫改會最後提醒，急救責任醫院分成一般、中度、重度等三級。一般級可提供簡單的24小時急診，較複雜的急症可前往中度級醫院，這兩類醫院應該可以處理九成以上急診，民眾不必一窩蜂跑大醫院。但如遇5大急重症，則應該優先考慮送到重度級醫院或特照中心搶救，並與救護人員、接手醫院做好溝通聯繫，別讓送錯急診室或錯失黃金搶救的憾事發生。