#痔瘡

一位在KTV當服務生；剛滿21歲的年輕人陳先生，因嚴重痔瘡至臺北縣立醫院求治，經沈希哲院長責由外科主任孫立文醫師超音波刀手術後翌日順利出院。孫醫師指出，一般只認為久坐容易痔瘡，其實長時間站立也是痔瘡的好發族群，千萬要注意。孫醫師表示，痔瘡是因為肛門靜脈部分充血，致使血管壁異常擴張而出現腫脹，久了變形成痔瘡，視發生部位可分3大類：內痔、外痔及混合痔，病情則由外表看不出來至突出到肛門外面推不回去等程度，分為1至4度。這位年輕人就屬於最嚴重的第4度混合痔順利開完刀的陳先生在病床上表示，他在國內一家大型連鎖KTV當外場帶位服務員，每天至少要站立8個小時。一年多前發現排便有血，吃藥後恢復正常便不再理會。誰知開刀的前一週又便血及肛門脹痛，且有塊狀物脫出肛門外，坐立難安而到醫院求治。擁有大腸直腸外科及急診醫學兩項專科的沈希哲院長說明，一般來講，初期的痔瘡都不需手術治療，中度脫垂性內痔，可用橡皮圈結紮法阻斷血流使之脫落，重度的內痔、外痔及混合痔則以外科手術為主。孫醫師也強調，通常都會以為久坐容易痔瘡，其實長時間站立也會因為血液循環不良及受到地心引力的影響，致使肛門靜脈腫脹的部位下垂脫出肛門外。預防之道，宜多吃蔬菜、水果等高纖食物。避免久站、久坐及久蹲或長時間蹲坐馬桶；便後宜以溫水清洗肛門，一發現排便出血，更應該馬上就醫，以免延誤病情。文章提供：臺北縣立醫院院長 沈希哲醫師／外科主任 孫立文醫師

肛門為長約兩公分的管狀器官，以齒狀線與直腸相連接。痔瘡的型態分為內痔及外痔，長於齒狀線以上的痔瘡稱內痔，以下則稱外痔。臺安醫院外科主任醫師 謝家明表示，內痔以出現的症狀可分為第一度、第二度、第三度及第四度。解便時，內痔不露出肛門管外是為第一度；解便時內痔露出肛門管外，排便完畢，內痔自動縮回肛門管內是為第二度；解便時內痔露出肛門外，但解便完畢時，內痔仍停留在肛門外，必須用手推回肛門是為第三度；內痔更嚴重時，不論排便與否，內痔始終暴露在肛門外，且無法以手推回肛門管內，是為第四度。謝醫師說，第三度及第四度的內痔，原則上是用外科切除的方法來治療。第一度和第二度的內痔就可用下列的非切除療法來治療譬如：紅外線凝固法、橡皮圈結紮法、電燒凝固法、冷凍療法……等等。但冷凍療法因為術後合併症很多，且治癒時間較長，現已很少使用；橡皮圈結紮法及電燒凝固法的缺點為容易產生痔瘡血栓壞死，而且治療後容易有肛門疼痛及出血的現象。紅外線凝固法是在1～1.5秒內利用紅外線所轉變的熱能穿透組織到0.6～1.2毫米的深度，將痔瘡根部的黏膜組織凝固，導致內痔的血液循環降低，因而痔瘡縮小，最後萎縮至黏膜內。紅外線凝固法主要是適用於第一度，第二度及一部分的第三度內痔。謝家明醫師指出，使用紅外線凝固法治療，病人無需使用局部麻醉，而且不須要住院，每次治療不超過十分鐘，治療時，病人只覺得輕微的灼熱感，幾乎沒有任何疼痛的感覺。另外，懷孕期間的婦女也可以安全的使用紅外線凝固法；使用此法每次治療時間雖短，但每十大至十四天必須重覆治療，而且每顆內痔須重覆治療二次至三次。謝醫師說，此法治療的有效率因人而異，其成功率約為百分之75～85。與其他治療類似，此法也有復發的可能性，但因治療時間短，無疼痛、無須住院，可以反覆治療。謝醫師提醒，沒有一種治療方法是可以適用於所有類型的痔瘡，治療的方法仍因人而異，醫生為病人選擇最適當的療法方可有效的達到預期的目的。

根據統計，大腸直腸癌患者大約有一半的人都有血便現象，另一半的人完全沒有症狀。雖然有血便的人不一定是大腸癌所引起，絕大多數是因痔瘡、肛裂、大腸憩室炎等下消化道疾病，或是胃潰瘍、胃出血等良性上消化道出血所引起。在台灣，大腸直腸癌有逐年增加及越來越年輕化趨勢，有血便問題最好還是找醫師診治，千萬不要自以為只是痔瘡問題，尤其是五十歲以上病患及有大腸癌家族史的好發族群更要小心，才不會喪失治療良機。臺北市立聯合醫院婦幼院區家庭醫學科醫師李秉翰表示，除了血便問題要找醫師診治外，另外有一半大腸癌患者是完全沒有症狀，這些人要靠大腸癌篩檢方式來早期發現。目前除了五十歲以上成人在社區篩檢中有免費糞便潛血檢查外，六十五歲以上老人健康檢查也有包含這個項目。糞便潛血陽性患者，同時併有內外痔問題人也不少，這些病患直覺反應常是：血便是因內痔或外痔所引起。李秉翰指出，該院之前就曾遇到一位72歲女性病患，平常生活都很正常，沒有血便、體重減輕、食慾不振或排便習慣改變等問題。在老人健康檢查時發現有內庤問題，糞便潛血則呈現陽性反應。病患對於糞便潛血結果表示是因多年內痔關係，醫師詢問家族史發現她的女兒有大腸癌病史，建議其作大腸鏡檢查，結果在距肛門口18公分結腸處，發現一個1公分大的腫瘤，病理切片顯示為惡性大腸腺癌，雖然術前電腦斷層顯示未有擴散現象，但開刀後的淋巴病理切片顯示已有轉移，為大腸癌第三期。在後續幾次放射治療及12次化學治療後，目前恢復情況良好。李秉翰強調，由於醫療科技進步，即使是大腸癌第三、第四期患者，在手術配合放射治療及化學治療下也有很高存活率。他在此呼籲，有血便症狀病患固然要多加注意，即使完全沒有症狀，也不能忽視大腸癌找上門的可能性。根據1997年美國癌症協會建議，對於50歲以上無症狀的一般危險群，每五年應做軟式乙狀結腸鏡檢查及每年作糞便潛血反應檢查。對大腸癌術後患者，一年內應再接受一次大腸鏡檢查，以後至少每三年作一次大腸鏡檢查。兩位一等親或一位小於60歲以內一等親，患有大腸癌家族史的個人，應於40歲前接受一次大腸鏡檢查，以後每五年檢查一次。其他等親之家屬罹患大腸癌者，可考慮50歲以前接受篩檢。李秉翰提醒民眾，平常要預防大腸癌，除了飲食要注意多吃青菜水果等高纖食物外，應盡量避免多餐完全肉食、過多動物性脂肪或容易烤焦的炭烤類食物。此外也要戒菸戒酒，平日多運動，保持正常作息不熬夜，適時舒壓與每日排便習慣。他說，當有血便現象、排便習慣改變或大便有長期形狀變細現象時，要及早就醫。有大腸癌家族史的個人也要接受建議，定期接受大腸直腸癌篩檢，一但有問題時才不會錯失治療良機。早期大腸癌並非絕症，治癒率高達百分之八十以上。愈早發現，治癒率愈高。

現代人由於工作的關係，生活忙碌緊張、飲食作息不正常，連帶也使得排泄不順暢，便秘、拉肚子的狀況更是許多人都有的經驗。光田醫院大腸直腸外科李彥志醫師表示，由於便秘、拉肚子都會使肛門在用力過度的情況下，造成血液循環不好，久而久之就形成痔瘡。李彥志醫師指出，痔瘡幾乎已成為現代人的文明病之一，上班族長時間久坐，懷孕婦女因骨盆腔壓迫造成血液循環不好，都可能是誘發痔瘡的原因，在門診中時常可看到因排便出血而心生恐懼的患者前來求醫的例子，患者主訴多半是如廁後用衛生紙擦拭時擦出血漬，嚴重者甚至鮮血直接滴在馬桶上，因此患者多半懷疑自己是否得了癌症而趕緊前來就醫，醫師指出，其實這些症狀大多是內痔的表現，因為肛門齒狀腺內無痛覺神經，患者並不會感覺疼痛；相較之下，如果痔瘡長在肛門齒狀腺外，形成外痔，由於腫脹且有痛覺神經在患部而讓患者痛苦難耐。李醫師進一步指出，痔瘡依嚴重程度分為四度，第一度是解便時有血，但尚無脫垂的感覺；第二度是解便時發現肛門有東西脫垂出來，但會自動縮回；第三度則是痔瘡會脫垂出來，要用手推回去；最嚴重的是第四度，痔瘡脫垂出來而且用手推不回去。通常第一度的症狀可以藉由飲食習慣的改變，例如：多食用高纖食物、多喝水，溫水坐浴，或使用藥膏與栓劑來改善治療，若改善效果有限，還可以施打硬化劑，讓痔瘡結疤硬化；若為第二度的話除了施打硬化劑之外，還可以使用橡皮筋結紮讓痔瘡脫落，再嚴重者醫師就會建議以開刀切除。由於目前醫療技術的進步，相較於傳統手術，新式的痔瘡環狀切除術更可為怕痛、沒時間的民眾提供另一項治療的選擇。值得一提的是，發生痔瘡的年齡主要以年紀較大的病人為主，不過門診中亦可以看到二十幾歲的年輕人長痔瘡的案例，醫師指出，如果熬夜、口乾舌燥、常吃辛辣食物，例如：麻辣火鍋，都會造成血管組織充血情形，更容易引發痔瘡的產生。因此李醫師提醒民眾，預防痔瘡的方法除了多吃高纖食物、多喝水有助排便外，多運動可幫助腸胃蠕動，同時上班族記得不要長時間坐著，應該每一個小時起來活動活動筋骨；除此之外，記得養成每天定時上廁所的習慣，但不要邊看報章雜誌邊上廁所，以免蹲太久造成血液迴流不好，更容易引發痔瘡。

根據臺北市立聯合醫院陽明院區產後護理之家開幕起至去年10月，照顧數十位產婦經驗，中醫科進行一系列統計、分析與檢討，發現產後婦女發生症狀十分多樣且頻繁，例如：乳房脹痛、硬塊，乳汁不足，脹氣，肩頸僵硬，腰酸，手麻、手痛，痔瘡，頭暈、頭痛…等。陽明院區中醫科醫師卓雨青指出，該院區統計結果顯示：常見於產後症狀竟有21種之多，其中頻率最高就屬乳房脹痛、硬塊。85%入住於該院區產後機構媽媽深受其苦，但同時亦有77.5%媽媽有乳汁不足問題。可見乳脹不等於產量豐富，許多媽媽是又脹又排不出來。如果是自己在家坐月子，沒有專人指導如何處置，真的會很辛苦。常常乳脹問題還沒解決，媽媽手或是肩頸僵硬問題就會因為每天按摩、哺乳而產生。卓雨青表示，脹氣也是很常發生在產後媽媽身上症狀，住在該院區產後機構媽媽47.5%有脹氣問題，不論是剖腹產或自然產都有機會發生，月子期是媽媽補養身體重要關鍵期，如果腸胃狀況不佳，一定會影響到調理功效，所以陽明院區中醫科主張，脹氣媽媽一定要積極治療，不論調理目的是分泌充足乳汁還是恢復孕前身材，脹氣媽媽一定會覺得事倍功半。卓雨青針對在治療產後媽媽多種症狀中，發現中醫療法皆有極佳療效，例如：因懷孕、生產所產生痔瘡，幾乎每位治療過的媽媽都可以發現：一週內痔瘡不但已經不腫、不痛，有些案例病灶甚至可以縮小到沒有感覺。她說，從5月開幕至10月底出院的入住媽媽中，或飲用中藥方劑或使用針灸、拔罐、藥薰療法，幾乎每位媽媽都需要中醫介入治療她們在月子期間所產生症狀。而且根據該院區統計資料顯示，中醫介入治療可以讓媽媽快速脫離症狀折磨，讓月子調理更有效率，她強烈建議坐月子媽媽除了要讓中醫師根據個人體質建議產後藥膳種類外，也可以將媽媽月子中所產生症狀諮詢中醫師，藉由中醫師幫助，相信月子可以作的更好。

消化道出血是一種很常見的疾病，天主教耕莘醫院新店總院胃腸肝膽科－葉錦龍醫師表示，臨床上因處理方式的不同，所以粗略的以十二指腸韌帶 (Treitz ligament )做為分界，此韌帶以上的消化道，包括食道、 胃、十二指腸、胰管及胆道的出血，稱之為上消化道出血；此韌帶以下的消化道，包括小腸及大腸出血，稱之為下消化道出血。■ 上消化道出血：是一種十分嚴重的症狀，一半以上的原因是因為胃及十二指腸佔潰瘍。1. 其他出血原因有：胃糜爛、食道裂傷、食道靜脈曲張破裂等等。2. 表徵包括：吐鮮血、吐出咖啡狀物體或是解出黑色大便。但是咳血或是口鼻腔出血吞嚥下去再吐出來，有時會誤以為是上消化道出血，要小心鑑別。葉錦龍醫師指出，大概有80%以上的上消化道出血自行停止，後續只要根據檢查出的病因加以完整的治療即可。其他的出血，必須經胃鏡檢查出病因，並適當運用各種止血方法來止血，少數出血則必須要手術治療或是血管栓塞治療，但仍然會有一些病人因為病情嚴重及併發症而無法救治。■ 下消化道出血：最明顯的表徵就是便血，出血量有可能是大量、少量或是隐性出血到發生姿勢性低血壓甚至昏厥才被發現。病因則有痔瘡破裂、肛裂、大腸瘜肉、憩室、發炎或惡性腫瘤等等。檢查的工具有大腸鏡、小腸鏡、核子醫學掃描及血管攝影檢查。治療的方法則有經大腸鏡止血、血管栓塞治療或是接受外科手術。總之消化道出血是內外科重症，須要接受進一步檢查以確定病因，配合上適當的治療，絶大多數的病人可以康復痊癒。

所謂便血是指大便中出現血液或有潛血反應，它的原因可能是消化道出血、或腫瘤、也可能是肛裂或痔瘡及急性感染性腸炎等等。它們的鑑別診斷及治療方式各有不同。身體某部位出血，通常都會引起患者的驚慌，像尿血、咳血、吐血，進一步就會去找醫師求診，但消化道出血，可不一定了，有時是黑色的大便，有時是含血的大便，更有時是沒甚麼特殊的。針對「便血」該怎麼辦，或是擦衛生紙時有血時，臺安醫院一般內科蔡青岩醫師提出，絕大部分的便血，出血處都在下消化道裏，所謂的下消化道是指空腸或以下的腸子，包括部分的小腸、大腸及肛門。那麼上消化道出血，就不會有便血嗎？蔡醫師指出，這當然是錯，很多人以為「上邊」出血，是黑色大便。雖然大部分的胃、十二指腸出血，病人通常解黑色大便，但是若是在短時間急速，大量出血，一樣是紅色鮮血從肛門流出，這種可是大出血，會要人命的。那怎麼區分兩者呢？聰明的醫師，除了觀察生命現象外，另外會插根鼻胃管，便知道結果。下消化道出血，有那原因呢？以成人而言最常見的慢性下消化道出血是痔瘡及大腸腫瘤。最常見的急性下消化道出血是憩室及血管病變（Angiodysplasia），患者有否注意到，因為便血而住院的病人並不多，醫師通常一聽病人吐血，二語不說，立刻辦住院，便血住院的人就少多了，這是有原因的，因為絕大部分的下消化道出血都比較和緩，而且都是間歇性的。 下消化道出血的原因很多，蔡醫師僅就常見的原因介紹。首先是肛門周圍疾病，像痔瘡、肛裂，患者會有鮮紅色的血在衛生紙上，或是滴血、或是大便周圍塗著血。內痔是不痛的，肛裂可是很痛，這些通常是在解硬便、或是用力擠大便後發生。程度一般都很輕微，但是也有例外，某些肝硬化病人會在肛門形成靜脈曲張，出現血流如注的情況。通常醫師會做個直腸鏡或乙狀結腸鏡。蔡醫師提醒，患者要多吃含食纖維質的食物，多喝開水、多運動，保持規則的排便習慣，不舒服時，溫水坐浴、或使用一些塞劑，如果情況還是很困擾時，可找直腸肛門外科醫師！接下來是腫瘤病變，良性或是惡性腫瘤均有可能造成便血，依不同的位置，造成便血的模樣上也同同，當然必須同時考慮其他症狀。長在直腸或肛門時血可能是在大便周圍，合併有裏急後重，大便解不乾淨感覺；乙狀結腸、下行結腸，血可能混在大便中或大便習慣改變，大便變細了，更上方的腸子，可能就純粹以貧血表現或摸到一個硬塊了，檢查上可做大腸鋇劑攝影或大腸鏡檢。尤其是若合併體重減輕，肚子有硬塊，那可要小心了。蔡青岩醫師強調，如果檢查出大腸癌，事先的評估，對往後的預後是很重要。如果發現是息肉，施行鏡檢時把它切掉即可，但須要記得往後的追蹤。至於憩室出血或Angiodysplasia出血，這些均好發於年紀大的病人，後者更與某些疾病有相關，如長期先腎，主動脈瓣疾病。臨床上表現為急性出血，診斷上時常須要以血管攝影證實。 其他還有那些便血原因呢？像急性感染性腸炎，如痢疾、大腸桿菌0157感染；炎症腸病變如克隆氏病、潰瘍性大腸炎、缺血性大腸炎、放射性大腸炎、或不明原因性的大腸潰瘍等。

俗語說：「十男九痔」，這句話暗示出痔瘡是相當普遍的疾病。西醫學認為痔瘡的產生與肛門邊緣靜脈叢的血液循環不良，導致靜脈擴張形成血管瘤有關。根據發生的部位，痔瘡可分為內痔和外痔或兩者混合。它平時沒有症狀，但惡化時常會發炎、疼痛或出血的症狀。臺安醫院一般外科醫師 謝家明表示一般而言，痔瘡的治療可分為保守療法及外科療法，但以外科療法的效果較為顯著。外科療法則又可分為手術療法及非手術療法。對於不會脫出的痔瘡或會脫出肛門外但可自動回縮的痔瘡，可以考慮以非手術療法(包括：硬化劑注射、橡皮圈結紮、紅外線燒灼或低溫冷凍等)，但對於會脫出肛門而無法自動縮回的嚴重痔瘡，最好是用手術治療。