#類固醇

王伯伯（化名）最近膝關節疼痛難耐，就自行到藥房買「消炎藥」服用，幾天後忽然解大量的黑便，眼前一片黑暗，就在廁所暈了過去。您可能已經猜到，王伯伯是因為「上消化道出血」失血過多而休克。在胃腸科住院病患中，有很大比例是由於上消化道出血，它是一個急症，必須立刻治療，才能避免併發症甚至生命危險。 臺北醫學大學附設醫院消化內科主任 - 張君照醫師表示，上消化道出血的症狀可能有吐血、解黑便（典型的表現是像柏油般黑黑亮亮的，若短時間內大量出血也可能解鮮血便）。若失血過多造成低血容積休克，可能會臉色蒼白、冒冷汗、頭暈甚至昏倒。臨床上將上消化道出血分成：1.靜脈曲張出血：大多是因為肝硬化引起門靜脈高壓而形成食道或胃靜脈曲張，其出血往往是爆裂性的，瞬間大量失血，危險性極高。2.非靜脈曲張出血：大多是胃或十二指腸潰瘍，可能是幽門螺旋桿菌、非類固醇類抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs，即民眾常服用的消炎止痛藥）、或壓力（如重大創傷、手術、敗血症等）所引起。其他原因有血管異常 （如Dieulafoy病變）、急性胃黏膜病變（如喝烈酒、服用藥物、吃麻辣火鍋所引起）等。 張君照醫師說，上消化道出血的治療，首要在於穩定生命徵象，包括靜脈輸液、輸血、給予氧氣等。在初步穩定後，要儘快作胃鏡，其目的不只是診斷，更重要的是治療。若是靜脈曲張出血，可施行結紮術或施打硬化劑。若是高危險的潰瘍出血，如噴血、滲血、或露出血管，可以注射法、止血夾、熱探子等來止血。內視鏡止血後，仍須密切觀察及治療，包括空腹、靜脈輸液、輸血、藥物等；若有再出血現象，可能須重複內視鏡止血。當然，仍有少數患者出血太嚴重、出血部位難以內視鏡靠近、或超過內視鏡可深達的範圍，則可能須接受手術或血管栓塞術。張君照醫師指出，預防上消化道出血有下列原則：1. 避免刺激性食物，如酸、辣、烈酒等；減輕壓力、保持心情愉快。 2. 勿任意服用消炎、止痛、退燒藥。若有慢性肌肉關節疼痛，必須就醫治療，醫師會考量年齡、潰瘍病史、是否併用類固醇等狀況，而調整服用較不傷胃腸的止痛藥。3. 若曾有消化性潰瘍，又需長期服用消炎止痛藥，應考慮合併使用預防潰瘍藥物。若感染幽門螺旋桿菌，接受藥物根除治療後，可減少潰瘍復發及併發症。4. 若肝硬化合併食道或胃靜脈曲張，須規律作息、避免飲酒及服用來路不明的藥物、視需要服用抗B型或C型肝炎藥物，以減緩肝硬化的進展；可考慮藥物或內視鏡結紮術以預防出血。寒冬期間，上消化道出血似乎隨著氣溫下降而日漸增加。若您有前述症狀，千萬要立刻就醫；當然，最好是平時即注意胃腸的保養，胃腸顧好，身體就強健沒煩惱。

非類固醇抗炎藥物（NSAIDs）的使用中，其對胃腸道的副作用包括；上腹不適、消化不良、疼痛，到十二指腸和胃的潰瘍、出血及更嚴重的穿孔、死亡等皆有；美國的報告指出，非類固醇抗炎藥的使用者約25~50%會產生上腹不適，消化不良的症狀，導致10%的病人因此停用此藥。很不幸地，消化不良等徵兆，並無法用來預測胃腸併發症的產生，因為有50~60%產生非類固醇抗炎藥胃腸併發症者並無前驅症狀。臺北醫學大學附設醫院消化內科主治醫師陳盛煊醫師表示，在長期使用NSAIDs的人中，約有10~30%會產生胃、十二指腸潰瘍。然而依已發表的報告指出，以下的各項危險因子，在使用NSAIDs時，應加以特別注意。國外的研究指出，在沒有危險因子的NSAIDs使用者，發生潰瘍併發症為0.8%，只有一項危險因子為2%，有三項危險因子則達7.6~8.6%，有四項危險因子則高達18%。陳盛煊醫師指出，其中又以「老年人」和「先前曾有消化性潰瘍出血者」最危險。一、有消化性潰瘍出血之病史：1994年的研究證實，曾有上消化道出血或穿孔者，使用NSAIDs再出血的比例相當高，屬於非常高的危險群。二、有消化性潰瘍病史：此類病人使用NSAIDs再發生潰瘍之機會，約為無潰瘍病史者的17.1倍。2006年的研究報告亦指出，有潰瘍病史產生上消化道出血者為無病史者之5倍。三、年長者：年齡超過60歲的NSAIDs使用者，易造成致命性併發症，包括出血、穿孔等，而且可隨年齡的增加而成直線相關。2000年的研究表示，在60歲以上之病人，隨年齡增加危險率，每年可增加4%。四、同時合併使用類固醇：類固醇的單獨使用，是否會增加消化性潰瘍及併發症的產生尚無定論。有研究指出，NSAIDs使用者，若同時使用類固醇，則增加危險率至12 %，如果先前有潰瘍併發症，則危險值高達45 %。五、使用兩種以上或高劑量NSAIDsNSAIDs的胃傷害和使用的劑量成正相關，也會增加消化道出血之發生率。高劑量NSAIDs比低或中劑量危險度約為2倍，而且使用的NSAIDs不同，其出血率亦不同。有報告指出，使用兩種以上的NSAIDs，51%會產生潰瘍，而使用單一NSAIDs則發生潰瘍只有23%。六、併用抗凝血劑陳醫師表示，並無報告指出，使用抗凝血劑會增加NSAIDs潰瘍的發生率，然而國外1993和2002的研究卻發現，抗凝血劑的使用，可增加潰瘍出血達3倍，尤其因為阿斯匹林有抗血小板凝集之作用，危險性比傳統之NSAIDs更高。七、使用時間過長：2000年的研究指出，NSAIDs使用的時間越長，則發生併發症的機會越高。八、嚴重的全身性疾病，較易產生NSAIDs胃病變最近西班牙和美國的報告同時提到，每10萬個使用非類固醇抗炎藥的人中，每年有15.3人死亡，其中三分之一是低劑量(100 mg)阿斯匹林的使用者。因此，具有危險因子的NSAIDs長期使用者，包括長期使用低劑量阿斯匹林的心臟病患者必須特別注意可能的併發症。

張女士(化名)一星期前有感冒症狀，早上起來刷牙漱口時，發現水會從左邊嘴角流出，左眼無法閉緊，趕緊往鏡子一看，發現自己臉歪嘴斜的，到醫院掛號經醫生檢查後，根據醫生診斷結果判斷為「左側顏面神經麻痺」並非中風，經過藥物治療後兩個月回診時已完全恢復。天主教耕莘醫院新店總院神經內科葉炳強醫師指出，上述突發性一側臉部肌肉無力，又稱〝貝氏麻痺〞，是一好發於青壯年的毛病，年發生率約10萬人有20～25人，大部份原因未明，部份為病毒，特別是帶狀疱疹病毒感染。以不同程度的一側臉部肌肉，包括額頭、眼眶周圍、臉頰、嘴角無力、舌頭味覺下降，有時伴隨耳後疼痛及對聲音敏感等症狀。顏面神經是我們腦幹所發出的頭顱神經第七條，掌管臉部肌肉為主，除了〝貝氏麻痺〞以外，有約兩成是其他原因侵犯顏面神經所引起〈如：發炎、外傷、中風、腫瘤…等〉。葉炳強醫師表示，臨床診斷上會按照病患發生的經過、症狀的特點及伴隨的毛病作判斷，並非ㄧ定要做腦部掃描。治療方面，發病一週內使用中等劑量類固醇治療1～2週，配合臉部肌肉運動，2～3個月內約8成以上的個案均獲得相當良好的恢復。部分病人需要配合抗病毒藥物，眼角膜保護措施，甚至電療等輔助方法。葉炳強醫師強調，顏面神經的恢復較緩慢，甚至在前兩星期並不會有好轉起色，但八成以上的個案會在8～12星期有良好的復原，病人應有適當的心理準備。但仍有少數病人有一些困擾的後遺症或未能完全恢復，這一部分就需要和專科醫師作進一步的討論。

外用皮質類固醇有主要五種活性：1.抗發炎，2.抗搔癢，3.抗增生作用，4.血管收縮，5. 免疫抑制。蔡呈芳 醫師指出在強度增強下，其抗增生的作用則引起皮膚萎縮，而大範圍使用下產生全身性吸收，會出現內分泌失調，及骨質疏鬆。因此類固醇的濫用似乎成了眾矢之的，民眾甚至醫師都產生了所謂類固醇恐懼症，因此近二年來當新的非類固醇外用免疫調節劑，也就是所謂TIM上市後(如普特皮、醫立妥)，類固醇似乎逐漸失去競爭力。TIM不會有皮膚萎縮的問題，也因為分子較大及脂溶特性，全身性吸收少，然而TIM卻有著更強的免疫抑制功能，一但吸收後對局部免疫力，甚至全身免疫力的長期影響其實都還難以察覺。為了抑制目前對TIM的使用狂熱，因此美國FDA也接受小兒科醫師的建議，提醒消費者這些TIM有著潛在致癌的可能性。其實仔細審視美國FDA所公佈的資料，TIM臨床正常使用下致癌的證據薄弱，然而就另一方面來看，外用類固醇使用超過50年以來，這方面的安全性反而更高。而且挾著類固醇半世紀來研究的優勢，新的一波類固醇風潮其實也在逐漸成形因此，目前新發展的類固醇已不再單以強度為唯一考量，而走向低全身性吸收，或是吸收後會迅速分解，或是只消炎而不會引起皮膚萎縮等方向。例如研發中的選擇性糖化皮質皮質醇受體促進劑(SEGRAs)，就是以選擇性的消炎而不會引起皮膚萎縮及血糖升高。又如硝化類固醇，消炎力是prednisolone的10倍，可持續釋出氧化氮，不會活化噬骨細胞而導致骨質流失。還有微脂囊包裹的長效類固醇，可選擇性進入發炎部位。此外還有細胞膜類固醇受體的發現，讓類固醇的作用更具選擇性。藥就是毒，只要是能夠治療疾病，就可能會影響正常生理功能，不論是中藥、西藥、甚至是健康食品，乃至一般食品。民眾在接受各式各樣的醫療訊息時，也應該與您的醫師做進一步的討論，尊重專業的建議，才能真正成為醫療資訊普及的受益者。

許多患者視皮質類固醇外用劑為仙丹，它的確可治好許多皮膚病。於是不少患者就自行在藥局買藥，也有不少患者掛了號，趕時間就不看診，指定要『那種很有效的藥』!就像所有的藥物一樣，皮質類固醇外用劑，長期使用下它會在使用部位產生一些特定之副作用。酒渣樣皮膚炎皮膚萎縮症 紅斑 微細血管擴張 面皰及痤瘡樣皮疹 萎縮性條紋口圍皮膚炎色素減少症 毛囊炎 紫斑 多毛症 乾皮症過敏性反應 創傷修復的延遲 庫辛氏症候群等 黴菌或細菌感染 過敏型接觸性皮膚炎使用於眼睛周圍時要注意青光眼及白內障的可能性但是大家也不用過度緊張，因為在醫師指示下使用，副作用的發生率是非常的低。門診碰到有嚴重副作用的患者，都是使用成分不明的藥造成的。

視神經發炎的情形叫視神經炎。有許多原因可引起視神經炎，如：病毒感染 (如麻疹、腮腺炎、流行性感冒等病毒)、多發神經硬化症、梅毒等。但是，卻有許多病例是找不到原因的。 視神經炎通常急性發生，而有以下的症狀： 一眼或兩眼視力模糊，尤其在運動或洗熱水澡以後。  視力變昏暗，好像燈光調弱一般。 物體的顏色看起來變得陰暗褪色。 眼球後方可能會有疼痛的感覺,特別是眼球轉動時。視神經炎，若以眼底鏡檢查視神經乳頭，則可以見到 “乳頭水腫”。色覺檢查時，可發現患眼的顏色分辨力減弱。以視野計檢查，則可見“中心暗點”。患眼的瞳孔對光的反應，也會呈現異常的現象。若以眼用超音波、磁振攝影或電氣生理檢查，有時可以發現視神經病灶的部位。 視神經炎如何治療由於多數視神經炎是不明原因的，所以治療相當棘手。所幸，大部分的病例即使不予任何治療，仍可以回復到原來的視力。一部分的病例，則會有視野缺損的後遺症。“皮質類固醇”對某些嚴重視力受損的視神經炎病患是有幫助的。

皮質類固醇由於其方便使用的特性，所以目前仍是最常使用的乾癬治療外用劑。但隨著越來越強效的皮質類固醇被製造出來，療效加上方便性，也造成皮質類固醇濫用。蔡呈芳 醫師表示在副作用方面，一般所熟悉的如滿月臉、骨質疏鬆、胃潰瘍、水牛肩、高血壓、白內障，一般只是小範圍塗抹，並不會發生。至於局部的皮膚萎縮、萎縮紋、多毛症、血管擴張、瘀青，痤瘡形成及黴菌感染，在不當使用下，則十分常見。要能夠不減低療效，而減少副作用，則有不同的方式。在安全使用上，每天如果用量在五公克以下，不會有全身副作用，而局部使用上，則宜搭配非類固醇的使用，要注意同一處長期持續塗抹，而一旦使用皮質類固醇，也不應突然停用，以避免反彈現象。如果能配合醫師的指導，皮質類固醇其實還是可以很安全有效的使用的。

風濕性多發性肌痛症（簡稱風濕性多肌痛症）是造成老年人肩頸、下背疼痛的原因之一。 此疾病不只好發於大於50歲的人，且發生率隨著年齡的增加而上升，90%的病患年齡都超過60歲。蔡呈芳 醫師指出典型的風濕性多肌痛症，病患會主訴對稱性的頸部、肩膀或骨盆周圍的肌肉疼痛，此症狀多半在不知不覺中發生，因此病患可能無法明確描訴發生的日期，不過仍約有1/3的病患是以急性症狀為表現。疼痛部位若在上肢，一般不會低於手肘，在下肢不會低過膝蓋；疼痛症狀在夜晚或清晨時最為嚴重，會因此影響到病患的睡眠，甚至痛到無法入眠。早晨會出現僵硬的現象，因此病患會主述清晨起床困難，或穿衣、梳頭、修飾儀容有困難，經過數小時之後，症狀會獲得改善；但若一段時間沒有活動，僵硬現象會再發生。風濕性多肌痛症患者有10-15%會出現巨細胞動脈炎，而巨細胞動脈炎的患者中50%有風濕性多肌痛症。 理學檢查上並無特異的表現。病患會因為疼痛，使得肩關節或臗關節的活動受到限制，以致於做這幾個關節的檢查時，病患可能因為疼痛而無法完成，此種關節活動的限制並不是因為關節結構被破壞或是肌肉無力所引起。因此臨床上如果出現多發性手部、腕部或是足部關節發炎腫脹，應先排除其他的關節炎。風濕性多肌痛症對低劑量類固醇反應良好，一般建議起始劑量為prednisone, 15mg/day或同等效其他類固醇，經過二週類固醇治療後，疼痛症狀、僵硬感、紅血球沉降速率、貧血都會改善，之後再根據臨床反應，慢慢降低類固醇劑量。有少部份病人對prednisone反應不佳，換成methylprednisolone反而有不錯的效果。臨床上，大部份的病人需要維持類固醇約六個月至二年的治療；有些病人在治療數個月後，即可停藥。類固醇須依據臨床症狀及紅血球沉降速率來慢慢減量；少部份病人可能要維持低劑量類固醇治療數十年。當發生巨細胞動脈炎時則需要用較大量的類固醇治療，以40-60 mg/day為起始劑量。