#類固醇

「荷爾蒙」一詞給大眾始終是既囑目又神秘的印象，前陣因類固醇藥物濫用的新聞，讓人再度聯想起彼此的關聯。天主教耕莘醫院新店總院藥劑科彭子安藥師表示，一般而言，根據分子的型態，荷爾蒙可區分成三種類別：胜肽類荷爾蒙：主要是在基因調控下的氨基酸合成而來，它們的特性就跟蛋白質一樣，通常這類荷爾蒙受到下視丘與腦垂體所管理調控，這類荷爾蒙的代表，如腎皮質固醇荷爾蒙、胰島素、昇糖素以及生長荷爾蒙。膽鹼類荷爾蒙：主要是由酪氨酸合成而來。類固醇類荷爾蒙：所有的類固醇類荷爾蒙都是從膽固醇分子結構環上合成而來，類固醇類荷爾蒙又可區分成兩大族群，分別是，「男性素荷爾蒙」以及「腎上腺荷爾蒙」，像可體松以及醛固酮，就是由腎上腺皮質所分泌而來。彭子安說明，對於人體而言，許多的荷爾蒙訊號起始於我們的大腦，特別是下視丘／腦垂體／腎上腺軸，這種關係好像是上游董事長（下視丘）中游公司（腦垂體）下游工廠（生產製造荷爾蒙的器官，如腎上腺）的關係，在腦袋中的下視丘起動時刺激「製造荷爾蒙訊號」產生，並釋放到腦垂體或是腦中鄰近的組織中，製造荷爾蒙的訊號就會自腦垂體釋出，由血液運行到生產製造荷爾蒙的器官上，這些器官大多是指腎上腺皮質、胰臟以及肝臟，而這些生理表現亦同時受到交感神經系統與內分泌系統調控作用。不當的藥物使用會影響體內正常荷爾蒙的作用，彭子安提醒民眾，濫用類固醇會影響到「類固醇類荷爾蒙」也就會造成「男性素荷爾蒙」以及「腎上腺荷爾蒙」分泌不正常，有些人會產生青春痘、皮膚膚質變差的情形，甚至嚴重者可能產生水腫的情形，因此，類固醇猶如兩面刃，唯有在合格醫師依病情處方合理藥物劑量下，才能對病患帶來真正的治療益處。

2009年新型流感病毒（H1N1）導致全球嚴重疫情，世界衛生組織乃建議接種新流感疫苗以預防大規模蔓延所引起的嚴重併發症及死亡，尤其針對老年人、慢性病患者如慢性支氣管炎及過度肥胖等患者。除此之外，許多罹患重大傷病如全身性紅斑性狼瘡的病友，本身因為免疫功能異常，且同時服用免疫調節劑如類固醇及化療藥物等也容易遭受感染。為預防流感病毒引起狼瘡病友嚴重併發症，全球風濕免疫專家已建議全身性紅斑性狼瘡病友接受每年一次季節流感疫苗。但病友們卻多擔心其身體的特殊狀況在接種後，是否會導致病情惡化或保護不足。由國防醫學院院長，同時也是三軍總醫院醫師的張德明教授帶領的研究團隊，乃深入探討全身性紅斑性狼瘡病友接種台灣自製新型流感疫苗後，狼瘡的疾病活躍性及疫苗安全性。這項研究為全世界第一個探討全身性紅斑性狼瘡病人接種新流感疫苗後的安全性和有效性。結果顯示21位全身性紅斑性狼瘡病友接種疫苗後可以成功製造抵抗新流感病毒抗體，且又不會導致異常自體免疫抗體增加及病情惡化。研究同時發現健康成人及狼瘡病友經過半年追蹤後，抵抗H1N1病毒保護力同時下降。此項成果已獲得國際知名期刊「疫苗」（Vaccine）接受，並即將於本月（11月）刊登。該項研究證明了疫苗對於狼瘡病友的有效性和安全性。現在國內施打的疫苗已包括新流感病毒，非常方便，亦可預防H1N1新型流感病毒再度肆虐，危害健康。註記：歐盟成人標準（European Committee for Proprietary Medicinal Products guidelines）：血清保護率須超過70％，血清轉換率須超過40％。血清保護率：群體接種疫苗後，利用血球凝集抑制試驗（anti-hemagglutination inhibition test）測得之血清中抗病毒抗體大於1：40的比例。血清轉換率：群體接種疫苗後，利用血球凝集抑制試驗（anti-hemagglutination inhibition test）偵測血清中抗病毒抗體，疫苗接種後抗體比接種前增加四倍以上的比例。

28歲的李小姐是一位職業婦女，上班時間長，工作壓力大，經常外食與熬夜。約從六年前某個夜晚，她忽然覺得右肘腫痛，打算翌日求診，不過隔天早上就自己好了，林小姐認為可能是運動傷害也不以為意，但是兩個月後左腳大姆趾又突然紅腫熱痛，到診所就醫，診斷為痛風關節炎，服用幾天止痛藥後症狀改善。自今年初起，李小姐發現關節疼痛發作頻率增加，可是發炎部位並不固定，有時候在膝蓋，有時又發生在手指，而且疼痛持續天數也延長，甚至因而請假。經友人介紹到臺北市立聯合醫院的過敏免疫風濕科門診，經過詳細問診、關節觸診Ｘ光檢查以及抽血檢驗，排除自體免疫疾病、類風濕性關節炎、血清陰性關節炎與痛風後，確診為「復發性風濕症」。李小姐也提到，每次因工作必須加班熬夜時最容易發作，所以除了處方非類固醇抗炎藥物外，由於她的症狀比較嚴重，還加上免疫調節劑治療，一個月後返診時，關節炎幾乎沒有再發作，而且李小姐也盡量調整生活作息，後來只要用少量免疫調節劑就可以維持穩定不復發，不用再吃止痛藥，李小姐對治療效果很滿意。臺北市立聯合醫院仁愛院區過敏免疫風濕科主治醫師蔡明翰表示，「復發性風濕症」（Palindromic rheumatism）是一種反覆發作的關節炎，病人常描述發炎位置「跑來跑去」，無預警的劇烈疼痛，持續數小時或幾天後又自行緩解，叫人捉摸不定，有時連醫師也會弄不清楚。蔡明翰說，此病好發年齡層約在20到40歲間，男女比例相當，每次發作大都只有一兩個關節，時常紅腫熱痛一應俱全，若是剛好發作在腳趾或腳踝，很容易被誤以為是痛風。如果發生在手腕或手指關節，又很像是類風濕性關節炎，因此診斷復發性風濕症要特別謹慎，因為此症目前尚無很好的診斷工具，只能先排除其他可能引發關節炎的因素，然後才下此診斷。他強調，「復發性風濕症」雖然不容易診斷，但是治療效果很好，大部分患者只要服用「非類固醇消炎止痛劑」就能改善。如反覆發作或是發炎時間太長，可以加上「免疫調節劑」維持體內免疫系統平衡穩定，就會減少發作頻率以及發炎程度。蔡明翰說，日常保健也很重要，蔡明翰提醒，生活作息規律、少熬夜、均衡飲食是基本原則；每位病人發作的誘因不同，要仔細找出可能引起發炎的食物、行為，記錄下來並避免再次接觸。此症雖然很少導致關節破壞與變形，但是就像顆不定時炸彈，不知何時引爆，常讓病人提心吊膽，而且根據研究統計，有大約三成患者會變成類風濕性關節炎，所以定期到過敏免疫風濕科檢查追蹤是必要。

72歲的張阿嬤彎下腰欲提起一個水桶洗澡，只聽她「啊！」叫了一聲，僵住身子，久久不能挺直。張阿嬤的媳婦見狀趕緊送阿嬤到台中醫院急診求診；經影像學檢查發現，張阿嬤的第12胸椎骨折。經骨科陳振輝醫師解釋後，張阿嬤住院接受治療。陳振輝醫師說：「隨著高齡化的社會，因骨質疏鬆症所造成的脊椎壓迫性骨折也有越來越多的趨勢。根據統計，在六十五歲以上，每四個人中就有一位因骨質疏鬆症而造成脊椎壓迫性骨折，八十五歲以後，則上升到每兩個人中就有一個。尤其都會婦女，六十五歲以上約50％在Ｘ光可看出骨質疏鬆。在台灣大約三分之一的婦女一生中會發生一次脊椎、髖部或手腕之骨折。」脊椎壓迫性骨折最常見的臨床症狀是背痛與駝背。也有少數病患沒有明顯的疼痛，只覺得自己漸漸變矮小了。背痛的程度因人而異，輕者不影響日常之活動，嚴重者劇痛致不能坐或站，必須臥床休息。但有些病患即使躺著，症狀依然不能緩解。駝背是脊椎壓迫性骨折所造成的一個結果。骨折最好發的部位是胸腰椎交界處，胸椎的骨折常見多節連續性。腰椎的骨折會造成腰駝，它的疼痛比胸椎更為明顯。脊椎壓迫性骨折的治療分為保守療法及手術療法。當壓迫性骨折發生時，急性期應多臥床休息，使用對抗骨質疏鬆的藥物加上非類固醇止痛藥來緩解疼痛。使用特製的背架，可固定脊椎降低關節的活動度以達到止痛的目的。至少需穿上三個月以確保骨折癒合。但長期的藥物治療容易造成胃或十二指腸潰瘍、腎臟疾病等，因疼痛而臥床時間太長會加速骨質流失而導致更嚴重的骨質疏鬆性骨折。因此有些患者保守治療無法達到滿意的效果。外科治療分為：傳統手術：神經減壓手術或合併椎骨融合手術，手術時間長、癒合時間也長，病人若合併有嚴重的內科疾病不適合此種手術。新型的椎體成型術：包括灌骨水泥（骨漿）及植入鈦合金支架兩種。「灌漿」是局部麻醉，過程只要半個小時，是目前老年人脊椎壓迫性骨折最安全的手術。要防止脊椎壓迫性骨折的發生，要有均衡的飲食，尤其鈣、維生素D、蛋白質的攝取，盡量避免喝酒及咖啡，負重運動可預防骨質疏鬆，如走路、游泳等，但要預防跌倒。有明顯骨質疏鬆的患者應避免搬重物，建議當物品超過3～5公斤時，老人家最好不要提，同時更要防止跌倒。如需舉物，先將雙腿分開，膝蓋彎曲，然後再蹲下，盡量將身體靠近物品。一旦發生了骨折，應找專業的醫師診治，以免病情惡化。

幼年型自體免疫疾病的小朋友，長期對抗病痛，過程相當辛苦，需要父母、社會的關懷、支持，來呵護這些小太陽的希望。台大醫院小兒部過敏免疫風濕科臨床上發現，病童容易因為長期的病痛而缺乏自信，台大醫院小兒部日前針對院內的該科病友家庭進行的深度訪談發現，在疾病接受妥善治療後，約半數認為病友的人際互動情形獲得改善，同時也更為積極樂觀。為鼓勵病童參與人群，與財團法人兒童過敏及氣喘病學術文教基金會及輝瑞大藥廠將共同於上週（8/1）舉辦「魔法森林互動劇場夏令營」，希望藉此能讓家長與病童在活動中，增進與學習人際互動。財團法人兒童過敏及氣喘病學術文教基金會董事長江伯倫教授表示，約有一成的家庭反映，孩童因為藥物副作用或疾病本身，造成病童明顯不適的情形，江伯倫教授說明，藥物的副作用，的確常成為患者中斷治療的原因，近期則有一個令人遺憾的臨床案例，一位全身性紅斑性狼瘡的女性患者，原本疾病控制情形良好，但因患者對藥物副作用存有疑慮，即自行停藥，採用從網路蒐集而來的民俗療法，病情復發後，不但未及時回診，患者本身及家屬也不願配合醫囑治療，導致病情惡化的嚴重結果。JIA幼年型類風濕性關節炎在幼年型自體免疫疾病中人數最多，因病友發病時期正值生長期，因此治療最重要的目標在於：「關節功能的維持」、「不影響到生活品質和外觀」以及「不導致後遺症」三大重點。現行的治療藥物中，以非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）為主，另外，關節內注射類固醇對於寡關節炎（oligoarthritis）有相當顯著的效果，而針對多發性關節炎（polyarthritis）及全身型關節炎（disease modifying anti-rheumatic drugs），常需要使用疾病修飾藥物（DMARDs），一般可提高到約70％-80％的控制率，如果上述的藥物治療效果均無達到治療目標，則可考慮進一步使用最新的生物製劑治療。治療藥物的副作用及治療效果，視使用劑量與病友而不盡相同，例如類固醇恐有造成小朋友骨骼結構提早密合的疑慮。楊曜旭主任指出，患者如果對於目前用藥有任何疑慮，應及時提出，與醫師討論是否需轉換藥物治療；目前藥物及血液檢測醫學發達，例如最新具突破性療效的生物製劑，抑制這些過多的細胞激素或不必要的抗體所造成的發炎反應，且具有療效精準、副作用低的特點，如患者接受傳統藥物治療發現耐受性不佳或副作用過高時，可經由專科醫師評估，申請健保給付採用anti-TNFα類生物製劑治療，可以讓病童有更妥善的治療。為瞭解病友使用生物製劑治療幼年型類風濕性關節炎病友的生長狀況，一項進行三年的追蹤報告中發現，在使用生物製製治療一年後，病友可因疾病得到控制，而使小朋友的骨質可得到改善。除了藥物治療外，另外在病童心理層面的部分，江伯倫教授與楊曜旭主任同時呼籲，家長面對幼年型自體免疫疾病的孩童時，除了與醫療院所積極配合外，還要多付出關懷與愛心，讓病童提升自信的正面力量。

文／新竹國泰醫院　陳祐瑲 眼科主治醫師Tina是個三歲半的可愛小女孩，爸爸說她這半年來一直眨眼，有時候甚至緊閉雙眼不願意張開，之前有醫師說是過敏引起的問題，但藥點了半年卻沒有好轉 …我好不容易請Tina小妹妹打開眼睛，發現的確有些許過敏性結膜炎，但程度並不嚴重，對照Tina爸爸手上一瓶瓶愈開愈重的類固醇藥水，我眉頭一皺，直覺： 「案情並不單純 …」我請Tina爸爸到診間外面休息一下，把燈光關暗，試著向她「溫情喊話」：「Tina，妳是不是有什麼事可以跟醫生叔叔說？ 妳是不是有想念什麼人？」Tina遲疑了一會兒，這時突然淚水潰堤：「我想媽媽 … 我好久沒看到媽媽 … 我要媽媽 …」原來Tina的父母半年前離異，一個三歲女娃從此離開母親，可想而知其心裡有多麼痛苦。請Tina父親進來診間後，我說：「Tina的過敏結膜炎還算輕微，你可以把手上的藥都停了，我會另外開一瓶不含類固醇的抗組織胺藥水即可。不過，要解決她眨眼的問題，解藥…在另一個人身上 …」我婉轉地將Tina的心聲轉告給父親，他點點頭，答應要帶Tina見母親。以上情節由陳祐瑲醫師門診真人真事改寫因為幼兒不懂得表達心理，常會運用作鬼臉、聳肩、眨眼等方式釋放壓力，造成臨床上的困擾與誤解，如果家長與大人能多花點時間試著了解孩子的內心世界，我相信愛眨眼的小寶貝心裡一定還有更多未知的祕密。陳祐瑲醫師的叮嚀：兒童過度眨眼是很常見的毛病，可以分成幾個原因：視覺原因： 因為近視、散光、視力疲勞造成的眨眼行為，適度休息與配鏡、用藥可能可以改善。眼刺激： 包括眼過敏、角結膜炎、乾眼症等問題，針對原因進行治療可能可以改善。兒童心理： 孩子對外在環境壓力的潛移行為、嚴重者包括妥瑞氏症。可以透過與孩子的溝發找到心理的徵結所在。當然，還是得由眼科醫師做完檢查，才能分門別類，對症治療囉！

非類固醇消炎藥物（NSAID）在臨床上被廣泛使用，但其可能引起的腸胃道副作用卻是用藥時的一大隱憂。國際知名醫學期刊刺胳針（Lancet）最新一期發表的研究顯示，類風濕性關節炎及骨關節炎患者服用傳統NSAID類藥物 diclofenac時，即使與胃酸抑制劑（俗稱胃藥）omeprazole合併使用，出現腸胃道副作用的比例仍比單獨服用celecoxib＊來得高，尤其是腸道出血方面。最近刊登在刺胳針的一項跨國性大規模研究CONDOR試驗註一採雙盲隨機分組，將受試者分為單獨服用celecoxib組，以及服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑的diclofenac + omeprazole組。結果發現，diclofenac + omeprazole組的受試者，用藥期間血紅素與血球容積比檢驗值出現顯著下降的人數達81人，而celecoxib組則僅20名；顯示服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑仍無法完全降低消化道傷害風險。這項研究共在全球32個國家進行，包括台灣在內，總計超過4,400名受試者參加。賴嘉君醫師解釋，研究中監測血紅素與血球容積比主要是為了觀察下消化道的出血情形，配合內視鏡等相關檢查，可反映消化道黏膜的受損程度。傳統NSAID加上胃酸抑制劑，可以防止藥物對胃部的刺激，這項研究也證實，兩組的確在上消化道的風險相差無幾。但從血紅素與血球容積比顯著下降的人數比較卻可發現，兩組在小腸或大腸之出血風險具有顯著差異：celecoxib組出血風險明顯較低。參與研究的林口長庚醫院風濕免疫科主任余光輝醫師表示，以往有關NSAID的腸胃道風險研究多藉由內視鏡檢查，確認患者有無胃潰瘍或出血等病兆，但這次採用綜合性研究指標，除了內視鏡外，也將與消化道出血相關的血紅素與血球容積比納入，可更周全的研判上、下消化道的黏膜傷害情形。余光輝醫師進一步解釋，臨床上已知長期使用NSAID可能對上消化道造成傷害，包括胃與十二指腸，但越來越多的研究證實，出血等副作用也可能發生在下消化道（小腸及大腸），若患者出現血便，或是血紅素指數偏低，就得懷疑下消化道出血的可能性。余光輝醫師指出，服藥的劑量與時間的長短，會影響腸胃道副作用出現的機率，服藥時間最好儘可能縮短，只是不少關節炎病患必須長期服藥以緩解疼痛，因此，除非患者有嚴重心血管方面的病史，否則用藥仍以COX-2抑制劑為優先選擇，以降低腸胃道的風險。根據國外的研究顯示，因服用消炎止痛藥物而出血的比例從百分之一以下至百分之四不等，而服用COX-2抑制劑的發生比例則比傳統藥物要減少一半以上。CONDOR 試驗的主要成果，已於紐奧良舉辦的 2010 年消化疾病週公開說明，相關數據亦在羅馬舉行的 2010 年歐洲風濕病學大會發表。註一：Celecoxib vs. Omeprazole aNd Diclofenac for at-risk Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis patients。註解：Celecoxib在台註冊商品名稱為CELEBREX 「希樂葆」，藥理分類為COX-2抑制劑，目前已獲得 120 個國家的上市許可。CELEBREX 經衛生署核准，用以紓解成人骨關節炎、類風濕關節炎、僵直性脊椎炎、兩歲以上幼年型類風濕關節炎，並可治療成人急性疼痛、原發性經痛，以及與常規用藥合併使用，減少家族性大腸息肉症的腺瘤性大腸息肉數量。

都是黴菌惹的禍！！這是民眾對灰指甲的認知，北醫附醫醫院皮膚科主任 李婉若解釋，灰指甲是一種長期慢性的黴菌感染，如果沒有積極治療，感染的部位就像個黴菌倉庫，黴菌不但會感染身體其他部位，造成股癬、手癬等問題。對於長期使用類固醇如氣喘患者和接受化療的癌症患者，還可能因而造成身體廣泛性的感染。 此外李婉若說明，灰指甲很容易傳染給家人，嚴重時還可能造成多人共同感染的「黴人家族」。黴菌是寄生在指甲內，只要甲屑掉落，就有可能將黴菌傳染給別人，統計也發現，約有三分之一的患者，家人也同時受到感染。其實，近年來對於灰指甲的治療已經有良好的治療方法，李婉若解釋目前的口服抗黴菌藥物，手指甲受感染者需服用六週，腳趾甲服用十二週，就有不錯的治癒率，但是等健康的指甲完全長出，仍需要六到九個月的時間，民眾須按時服藥，並耐心等待。李婉若也提醒民眾，口服抗黴菌藥有些輕微的副作用，包括輕微的噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等腸胃機能障礙較常見，另外頭痛、疲倦感，也可能發生。此外，它由肝腎代謝，因此服用時最好先確認肝腎功能正常。除了口服藥物治療之外，非甲根侵犯型灰指甲的治療方式還可以透過抗甲癬油劑來治療，它就像塗指甲油一樣，將藥物塗在患部，一週使用一次，可保持一週不脫落，而達到殺死黴菌的效果，一樣有不錯的治療率。這種外用藥因為不經由肝腎代謝，適合肝腎功能不佳者，或是副作用較明顯的病人，和不願意服藥的患者，北醫附設醫院目前已經有引進此一最新劑型。李婉若再次強調，對於指甲保養，皮膚有黴菌感染，如香港手、香港腳時，就應治療，以免黴菌傳染到指甲，而一旦接受治療不宜隨意中斷，同時家人也有感染時，最好一起治療，才能根絕相互傳染。