#關節炎

【文章出處】DrSkin www.drskin.com.tw這是一種少見之全身性疾患，發生率約在每百萬人3.5-4，其特徵為全身軟骨組織反覆的發炎與變性，典型患者在雙耳出現紅、腫、熱、壓痛，但不侵犯耳垂，另外也會侵犯耳、鼻及呼吸道軟骨。其它影響部位還包括眼、心血管、周圍關節、中耳、內耳、及中樞神經。此疾病是一種自體免疫疾病，約有30-70%患者會有抗軟骨膠原蛋白抗體(第II, IX, XI型)，尤其是第II型膠原蛋白抗體高低與疾病嚴重度成正比。第II型膠原蛋白抗體在類風濕性關節炎也會出現，但抗原決定位(epitope)不同。其他不同的軟骨抗原可能與不同部位的軟骨侵犯有關，如matrilin 1的抗體常代表侵犯氣管。Tanaka也作過反覆性多發軟骨組織炎患者自體抗原研究，找出五種自體抗原，包括tubulin-alpha ubiquitous/6, vimentin, alpha-enolase, calreticulin, coligin-1/2，多數這些自體抗原在其它自體免疫疾病也會出現，但IgG的tubulin-alpha抗體就具有較高特異性，可用來診斷反覆性多發軟骨組織炎。在遺傳上，HLA-DR4是一項指標，相對風險為2倍，白種人較常見，但無性別差異。在組織學上，以淋巴球、中性球浸潤為主，其他也包括CD4+NKT細胞，浸潤於軟骨周圍，軟骨組織失去正常嗜鹼性染色及炎性。作為免疫性疾病，反覆性多發軟骨組織炎也會合併其它自體免疫疾病，如全身性血管炎(5-18%)，皮膚血管炎(5-7%)，甲狀腺疾病(4-6%)，類風濕性關節炎(2-11%)，系土統性紅斑狼瘡(1-5%)，乾眼症(Sjogren, 3-5%)，潰瘍性腸炎(2-3%)， Crohn氏病(1-2%)，混合性結締組病(2-3%)，其它<3%的相關疾病還有Takayasu artiritis、mesenteric panniculitis, spondyloarthropathy, 糖尿病、Reiter syndrome/乾癬性關節炎，多發性硬化症、雷諾氏徵候群、腎絲球炎、惡性貧血、Behcet disease, 乾癬、扁平苔蘚、原發性膽硬化。疾病本身併發症還有眩暈、耳鳴、聲因沙啞、關節變型、會厭炎、結膜炎、鞏膜炎、虹彩炎、長期氣切、肺炎、眼盲、胸廓變型、呼吸衰竭、主動脈回流、僧帽瓣回流、主動脈剝離及腎絲球炎引發腎衰竭，另外也有合併口腔及生殖器潰瘍的報告(MAGIC徵候群)。反覆性多發軟骨組織炎的診斷有時不易，由初發症狀到確定診斷平均為2.9年，約有1/3以上是看了超過5個醫師才正確診斷。診斷的標準不一，最常見的是McAdam所提出的六項要件符合至少三項，包括1.兩側耳軟骨炎、非侵蝕性血清陰性多發關節炎、鼻軟骨炎、眼發炎、呼吸道軟骨炎、聽前庭受損(聽力受損、耳鳴、噁心、嘔吐、眼震、眩暈)，但Damiani & Levine則認為只要符合以上任一條件加上病理，也可以確定，或符合兩項條件加上以類固醇或dapsone 治療有效也可以診斷。在實驗室檢查上，可能有貧血、ESR/CRP上升，白血球高，其它異常則要看所侵犯的器官有那些。在影像醫學上，胸部X光可看氣管狹窄、軟骨鈣化及肺部血管炎，也可以電腦斷層或核磁共振進一步確認症狀，核醫檢查 (Tc99m)則可以找出發炎部位。如有呼吸症狀則可安排肺功能檢查，還有心電圖以發現心肌缺血，心臟超音波以發現主動脈病變。. 臨床症狀在予prednisolone20-60mg 治療下,一般迅速獲得緩解，8年存活率達94%，死因為類固醇併發症、呼吸障礙、血管炎以其不相關的癌症。在統計上，發病小於51歲者，鼻馬鞍樣變型、全身性血管炎、呼吸道狹窄、關節炎及貧血患者癒後較差。發病大於51歲，貧血患者癒後較差。另外不管年齡，有腎侵犯者癒後差。輕微患者也可嘗試dapsone (25-200 mg/d)、azatioprine、methotrexate、cyclophosphamide、cyclosporine，生物製劑如infliximab、etanercept(恩博)、anakinra 也曾經報告有效。至於一般鎮痛消炎藥(NSAID)則無效。

◎什麼是關節炎任何侵犯關節引起發炎的原因，都是關節炎，常見的關節炎有：退化性關節炎、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等。◎怎樣避免及減輕關節炎的症狀1. 具遺傳性關節炎家族史者，應定期追蹤檢查。2. 作息正常。3. 飲食均衡或補充特定營養素。4. 適量的伸展運動，如瑜珈、吐納、太極、氣功、散步等。5. 控制體重避免過胖：儘量保持理想體重或控制腰圍，男性腰圍小於90公分（35.4吋），女性腰圍小於80公分（31.5吋）。6. 注意飲食，如痛風性關節炎應注意高嘌呤食物的攝取。7. 避免過度勞累。◎對關節炎有助益的食物及健康食品β胡蘿蔔素、維生素C、維生素E、葉酸、魚油、Ω-3脂肪酸、鮭魚、鮪魚、鯖魚、鳳尾魚、沙丁魚、比目魚、鯡魚、柑橘類水果、莓類水果、櫻桃、李子、杏桃、綠茶、蔥、全穀物、鈣質、葡萄糖胺。關節炎的養生茶飲狗脊壯骨湯【材料】：狗脊15g、桑寄生15g、炒杜仲15g、田七12g、當歸12g、熟地12g、枸杞12g、甘草6g【做法】：加入900ml清水共同煎煮，沸騰後改以小火續煮至一半量，即可熄火，取藥汁待溫飲用。【功效】：補腎壯筋骨、腰脊痠痛、僵硬。【注意】：孕婦不宜飲用。中藥的性味功效＊狗脊：苦甘溫，補肝腎、強腰膝、壯筋骨、袪風濕。 ＊桑寄生：苦平，袪風濕、補肝腎、強健筋骨、安胎、降血壓。 ＊炒杜仲：甘溫，補肝腎、強筋骨、安胎。 ＊田七：甘微苦溫，活血、止血、除瘀。 ＊當歸：甘辛溫，補血、活血、止痛、潤腸。 ＊熟地：甘微溫，滋陰養血、補益精髓。 ＊枸杞：甘平，滋腎補肝、明目、潤肺。 ＊甘草：甘平，補益脾氣、止咳嗽、緩急止痛、解毒。（本文作者為美國全國針灸中藥醫師      - 魏哲彰／湯立嘉 醫師）（文章擷取自-常見病茶飲湯方3）

蔡呈芳 醫師表示結節性紅斑主要分為兩種，急性之案例一般在較年輕者，常在呼吸道感染後二至三周產生，可能先有喉嚨病、發燒、酸痛等症狀，之後則有關節炎，且皮膚上則出現鮮紅疼痛結節，大小由一至五公分不等，較大病灶可能形成環狀，在三至六周內顏色逐漸轉暗，而後消退，輕微脫皮後，留下不同程度的色素沈澱。並不會留下後遺症，皮膚也不會產生潰瘍，由於急性結節性紅斑與感染有關，因此也有季節性流行，如果再度感染則會復發。另外一類慢性結節性紅斑則多數無先驅症狀，皮膚結節較不典型，但卻會持續較久，少數可能合併免疫性疾病，但多數找不出原因。另有一種是移走性結節紅斑，不同於前兩種，移走型多數只在一邊小腿出現，可以擴展到十公分以上，但數目較少，病灶會逐漸向外擴大，中間則呈現消退現象，平均病程在四至五個月。蔡呈芳 醫師建議在治療上，單獨性的鎮痛消炎藥就可以有不錯效果，急性期臥床、抬腿、綁彈性繃帶都可多少減輕不適現象，而鎮靜劑可幫助睡眠，也可降低不適感。如果有潛在的病因或感染源，自然是要優先處理。抗生素的使用，一般並無幫助，這是因為結節性紅斑本質上只是一種反應，而並非病菌直接侵入皮膚，即使用最先進的檢查，在切片的病灶中找到病菌的殘骸，也不表示活菌仍然存在，反而是類固醇的使用，不管是口服或局部注射，療效都較佳。如果不適用消炎藥或類固醇的患者，可以嘗試口服碘化鉀溶液，往往有迅速止痛消腫的奇效，但在使用前，須先確定本身無甲狀腺的問題。

【關節炎的種類】《第一種》是所謂的遠端指間型關節炎，這類患者大概佔百分之十至百分之二十，好發於男性，其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。《第二種》是多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者，於女性稍多。《第三種》是所謂的毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了百分之一至百分之五。《第四種》是不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸，典型的乾癬性關節炎，約有百分之四十至百分之五十五，有的急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。《第五種》為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類，一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十，另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五，此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕，很少單獨存在，常合併其他周圍性關節炎。新的研究將乾癬性關節炎的定義，擴充為包括骨接點病變的一類疾病，包括了關節、韌帶、肌腱及肌膜，而這些患者常常合併有乾癬症狀，但也可以沒有皮膚的症狀表現。乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者，每天可做適度的運動，如游泳或柔軟體操，進行脊椎的伸展運動，並避免過軟的床墊，如用硬板床或特殊人體工學床墊，並降低枕頭高度。在常見的藥物方面，包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD)，還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥，就是所謂的NSAID，由口服或是塗抹的方式，不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛，對於關節的破壞本身並無任何幫助，特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射，相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化，因此還是盡可能不要使用。根據大型的研究顯示，以methotrexate 高劑量及磺胺劑，還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑，如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA)，效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型，尤其對脊椎性關節炎，生物製劑療效更為突出。至於手術治療較少使用，主要是將已經嚴重破壞的關節置換，以止痛及恢復功能。

根據不同的研究中，乾癬患者當中有5%~42%會同時合併有乾癬性關節炎，另一個統計則發現42%的住院乾癬患者中有乾癬性關節炎。另外在最近幾個大型的的乾癬生物製劑的治療研究，對於中度或重度的乾癬患者做研究，大概平均有30%的乾癬患者，同時合併乾癬性的關節炎。蔡呈芳 醫師指出，最主要是因為對乾癬性關節炎，診斷上並沒有一個確定的標準。另外乾癬性關節炎的表現方式，跟一般的關節炎不太相同，一般關節炎是侵犯關節囊內的滑液膜，乾癬性關節炎主要則是以所謂的骨接點病灶方式來表現。還有一部份是因為乾癬性關節炎本身，雖然X-光檢查可以看到有關節破壞變形，但並不一定會產生疼痛的現象。而平常判斷關節炎常常不會把這種不會痛不會腫的現象認定是有關節炎存在。還有一個原因，是因為乾癬性的關節炎侵犯病人的脊椎時，可能以相當不明顯的腰酸、僵硬的方式來表現，如果不配合作X-光的檢查，可能並不會發現這些脊椎的病灶的存在。最後一點許多的口服乾癬藥物的治療，特別像是methotrexate本身對關節炎也有一些治療的效果，這些患者乾癬患者的關節炎症狀，因為使用methotrexate治療乾癬而變得不易發現。在美國國家乾癬基金會National Psoriasis Foundation的調查當中，乾癬患者當中31%曾被醫師診斷過有乾癬性關節炎。還有一份是來自於芬蘭的研究，在一般族群當中發現有1.3%的患者具有乾癬性關節炎，其中男女發生率相近，最主要是發生在二十幾歲到三十幾歲，平均最好發的年齡是三十六歲。在臺灣乾癬及乾癬性關節炎罹病率，在男性都顯著較高，乾癬約為2.15倍，而乾癬性關節炎甚至高達3.8倍。

類風濕關節炎為一慢性發炎性疾病，除了關節的慢性病變，也會引起全身性疾患。此病好發於30～50歲中年人，女性和男性比約為2:1。蔡呈芳 醫師表示，目前類風濕性關節炎的診斷乃依據美國風濕病學院1987年所訂的標準，包括以下七點，若有四點以上陽性，則可據以診斷為類風濕性關節炎，其中1到4項必須持續超過6週：1. 晨間僵硬超過一小時以上。 2. 上肢肘關節（含）以下（包括肘、腕、掌指、近指）及下肢膝關節（含）以下（包括膝、踝、蹠趾），兩側共十四關節區中有三個或以上關節炎同時存在，關節旁的軟組織種大或關節內有關節液。3. 手部侵犯，在PIP、MCP、MTP或手腕關節處至少一處發生關節炎。4. 對稱性侵犯，同一關節區的左右關節同時被侵犯。5. 血清類風濕因子(rheumatoid factor)陽性，但該實驗室的假陽性檢出率需小於5%。6. 有類風濕結節出現。7. 有典型Ｘ光變化，包括關節周邊骨質疏鬆，邊緣性侵蝕(糜爛)，梭形軟組織腫，尺側偏移，關節脫位，關節面狹窄、變形等。蔡呈芳 醫師指出類風濕性關節炎常較為對稱、疼痛較明顯，較常見於女性，也較易侵犯掌骨-指骨關節。

僵直性關節炎診斷，目前普遍認定的診斷標準是，在Ｘ光的檢查有雙側二級或單側三級以上的薦腸骨關節炎合併有（1）下背痛、僵硬、休息無法減輕至少三個月以上；（2）腰椎運動範圍受限；（3）擴胸範圍受限。以上三點任一點，即是罹患僵直性脊椎炎。【新的診斷標準(Linden criteria,1987)】 一、發炎性下背痛， 45歲以前發病  二、HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有任何一點者：反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、單側葡萄膜炎及肌腱，韌帶與骨骼交接處的發炎、其他血清陰性脊椎關節病變 三、 腰椎運動範圍受限   四、 擴胸範圍受限 五、 X光有薦腸關節炎 蔡呈芳 醫師表示一般好發於成年男性，偶而可見於幼年及女性病人，且這兩個族群的臨床表現與典型AS稍有不同，是為非典型僵直性脊椎炎。在臺灣女性罹患者比例較歐美高些，且HLA-B2704的比例也較高。幼年型病人於16歲以前發病，常有週邊關節炎，稍晚才有典型的薦腸關節炎，預後較差。而女性病人的薦腸關節炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預後較好。乾癬性關節炎與僵直性脊椎炎有許多相似之處，但比較會有不對稱分佈，如骨刺及薦腸炎，對於脊椎的活動度影響較輕微，不過除皮膚出現乾癬外，也常伴有周圍性關節炎。

退化性關節炎的患者，因軟骨磨損，空縫可能變得狹窄，甚至密合起來造成關節變形。 除了軟骨磨損、骨頭暴露造成的疼痛外，部分患者增生骨疣（俗稱骨刺）斷裂，或合併滑膜炎、軟骨磨損產生的碎塊(關節鼠)，也易有異物感刺激組織，產生疼痛，尤其是滑膜炎急性發作期膝關節處容易紅腫、積水，疼得讓患者幾乎無法走路。依症狀的輕重，退化性膝關節炎患者的治療方式也不一，在預防上，患者應避免拿重物、勿穿過硬的鞋子，以免加重關節的負荷。過重的人也要控制體重   。復健及藥物治療方面，主要以紅外線照射、熱敷及按摩等，來改善關節的疼痛及僵硬，若已發生腫脹，則要改用冰敷。也有醫師會以針劑抽出關節內積水、減輕腫脹，不過，這多只治標、不治本，暫時緩解疼痛腫脹後，又易在短時間內復發。藥物治療部份則以非類固醇類消炎藥物為主，對輕、中度關節炎患者，關節內注射玻尿酸或服用葡萄糖胺，也是選擇之一。台北醫學大學附設醫院-骨科 范政裕 醫師指出，對於膝關節嚴重磨損的患者，只能採取手術方法來改善。常見手術方法有三種，分別為經關鏡修整清洗術、高位脛骨切骨矯正術及膝關節置換術，前者對有磨損碎片存留、或合併退化性半月軟骨斷裂的患者效果最佳；高位脛骨切骨術適用於中年或較年輕、內側磨損嚴重、沒過度肥胖、外側關節空間尚可的患者。 膝關節置換術則是把設計且活動良好的人工關節裝置在患者膝蓋內，只切除磨損之關節面極少部分骨頭，術後患者住院照護傷口與復健後返家，其關節活動度、方便性，在醫療器材不斷演進下，置換人工關節的患者，依然可以自由活動、走路，大幅改善生活品質，有助於銀髮族重返社會。 一般說來65歲以上接受手術極可能可以終身使用。但有些情況，如病情嚴重或罹患類風濕性關節炎或股骨頭缺血性壞死，年輕的病人也是建議置換的，但年輕人的活動力旺盛，裝置人工關節磨損率更快，日後可能需要重新置換人工關節。筆者見過最年輕的手術病例是14歲，這個年輕人已經坐輪椅5、6年了，希望有一天可以行走，而動了手術後，人生也恢復了色彩。