#關節炎

蔡呈芳 醫師表示結節性紅斑主要分為兩種，急性之案例一般在較年輕者，常在呼吸道感染後二至三周產生，可能先有喉嚨病、發燒、酸痛等症狀，之後則有關節炎，且皮膚上則出現鮮紅疼痛結節，大小由一至五公分不等，較大病灶可能形成環狀，在三至六周內顏色逐漸轉暗，而後消退，輕微脫皮後，留下不同程度的色素沈澱。並不會留下後遺症，皮膚也不會產生潰瘍，由於急性結節性紅斑與感染有關，因此也有季節性流行，如果再度感染則會復發。另外一類慢性結節性紅斑則多數無先驅症狀，皮膚結節較不典型，但卻會持續較久，少數可能合併免疫性疾病，但多數找不出原因。另有一種是移走性結節紅斑，不同於前兩種，移走型多數只在一邊小腿出現，可以擴展到十公分以上，但數目較少，病灶會逐漸向外擴大，中間則呈現消退現象，平均病程在四至五個月。蔡呈芳 醫師建議在治療上，單獨性的鎮痛消炎藥就可以有不錯效果，急性期臥床、抬腿、綁彈性繃帶都可多少減輕不適現象，而鎮靜劑可幫助睡眠，也可降低不適感。如果有潛在的病因或感染源，自然是要優先處理。抗生素的使用，一般並無幫助，這是因為結節性紅斑本質上只是一種反應，而並非病菌直接侵入皮膚，即使用最先進的檢查，在切片的病灶中找到病菌的殘骸，也不表示活菌仍然存在，反而是類固醇的使用，不管是口服或局部注射，療效都較佳。如果不適用消炎藥或類固醇的患者，可以嘗試口服碘化鉀溶液，往往有迅速止痛消腫的奇效，但在使用前，須先確定本身無甲狀腺的問題。

【關節炎的種類】《第一種》是所謂的遠端指間型關節炎，這類患者大概佔百分之十至百分之二十，好發於男性，其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。《第二種》是多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者，於女性稍多。《第三種》是所謂的毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了百分之一至百分之五。《第四種》是不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸，典型的乾癬性關節炎，約有百分之四十至百分之五十五，有的急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。《第五種》為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類，一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十，另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五，此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕，很少單獨存在，常合併其他周圍性關節炎。新的研究將乾癬性關節炎的定義，擴充為包括骨接點病變的一類疾病，包括了關節、韌帶、肌腱及肌膜，而這些患者常常合併有乾癬症狀，但也可以沒有皮膚的症狀表現。乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者，每天可做適度的運動，如游泳或柔軟體操，進行脊椎的伸展運動，並避免過軟的床墊，如用硬板床或特殊人體工學床墊，並降低枕頭高度。在常見的藥物方面，包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD)，還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥，就是所謂的NSAID，由口服或是塗抹的方式，不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛，對於關節的破壞本身並無任何幫助，特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射，相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化，因此還是盡可能不要使用。根據大型的研究顯示，以methotrexate 高劑量及磺胺劑，還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑，如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA)，效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型，尤其對脊椎性關節炎，生物製劑療效更為突出。至於手術治療較少使用，主要是將已經嚴重破壞的關節置換，以止痛及恢復功能。

根據不同的研究中，乾癬患者當中有5%~42%會同時合併有乾癬性關節炎，另一個統計則發現42%的住院乾癬患者中有乾癬性關節炎。另外在最近幾個大型的的乾癬生物製劑的治療研究，對於中度或重度的乾癬患者做研究，大概平均有30%的乾癬患者，同時合併乾癬性的關節炎。蔡呈芳 醫師指出，最主要是因為對乾癬性關節炎，診斷上並沒有一個確定的標準。另外乾癬性關節炎的表現方式，跟一般的關節炎不太相同，一般關節炎是侵犯關節囊內的滑液膜，乾癬性關節炎主要則是以所謂的骨接點病灶方式來表現。還有一部份是因為乾癬性關節炎本身，雖然X-光檢查可以看到有關節破壞變形，但並不一定會產生疼痛的現象。而平常判斷關節炎常常不會把這種不會痛不會腫的現象認定是有關節炎存在。還有一個原因，是因為乾癬性的關節炎侵犯病人的脊椎時，可能以相當不明顯的腰酸、僵硬的方式來表現，如果不配合作X-光的檢查，可能並不會發現這些脊椎的病灶的存在。最後一點許多的口服乾癬藥物的治療，特別像是methotrexate本身對關節炎也有一些治療的效果，這些患者乾癬患者的關節炎症狀，因為使用methotrexate治療乾癬而變得不易發現。在美國國家乾癬基金會National Psoriasis Foundation的調查當中，乾癬患者當中31%曾被醫師診斷過有乾癬性關節炎。還有一份是來自於芬蘭的研究，在一般族群當中發現有1.3%的患者具有乾癬性關節炎，其中男女發生率相近，最主要是發生在二十幾歲到三十幾歲，平均最好發的年齡是三十六歲。在臺灣乾癬及乾癬性關節炎罹病率，在男性都顯著較高，乾癬約為2.15倍，而乾癬性關節炎甚至高達3.8倍。

類風濕關節炎為一慢性發炎性疾病，除了關節的慢性病變，也會引起全身性疾患。此病好發於30～50歲中年人，女性和男性比約為2:1。蔡呈芳 醫師表示，目前類風濕性關節炎的診斷乃依據美國風濕病學院1987年所訂的標準，包括以下七點，若有四點以上陽性，則可據以診斷為類風濕性關節炎，其中1到4項必須持續超過6週：1. 晨間僵硬超過一小時以上。 2. 上肢肘關節（含）以下（包括肘、腕、掌指、近指）及下肢膝關節（含）以下（包括膝、踝、蹠趾），兩側共十四關節區中有三個或以上關節炎同時存在，關節旁的軟組織種大或關節內有關節液。3. 手部侵犯，在PIP、MCP、MTP或手腕關節處至少一處發生關節炎。4. 對稱性侵犯，同一關節區的左右關節同時被侵犯。5. 血清類風濕因子(rheumatoid factor)陽性，但該實驗室的假陽性檢出率需小於5%。6. 有類風濕結節出現。7. 有典型Ｘ光變化，包括關節周邊骨質疏鬆，邊緣性侵蝕(糜爛)，梭形軟組織腫，尺側偏移，關節脫位，關節面狹窄、變形等。蔡呈芳 醫師指出類風濕性關節炎常較為對稱、疼痛較明顯，較常見於女性，也較易侵犯掌骨-指骨關節。

僵直性關節炎診斷，目前普遍認定的診斷標準是，在Ｘ光的檢查有雙側二級或單側三級以上的薦腸骨關節炎合併有（1）下背痛、僵硬、休息無法減輕至少三個月以上；（2）腰椎運動範圍受限；（3）擴胸範圍受限。以上三點任一點，即是罹患僵直性脊椎炎。【新的診斷標準(Linden criteria,1987)】 一、發炎性下背痛， 45歲以前發病  二、HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有任何一點者：反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、單側葡萄膜炎及肌腱，韌帶與骨骼交接處的發炎、其他血清陰性脊椎關節病變 三、 腰椎運動範圍受限   四、 擴胸範圍受限 五、 X光有薦腸關節炎 蔡呈芳 醫師表示一般好發於成年男性，偶而可見於幼年及女性病人，且這兩個族群的臨床表現與典型AS稍有不同，是為非典型僵直性脊椎炎。在臺灣女性罹患者比例較歐美高些，且HLA-B2704的比例也較高。幼年型病人於16歲以前發病，常有週邊關節炎，稍晚才有典型的薦腸關節炎，預後較差。而女性病人的薦腸關節炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預後較好。乾癬性關節炎與僵直性脊椎炎有許多相似之處，但比較會有不對稱分佈，如骨刺及薦腸炎，對於脊椎的活動度影響較輕微，不過除皮膚出現乾癬外，也常伴有周圍性關節炎。

退化性關節炎的患者，因軟骨磨損，空縫可能變得狹窄，甚至密合起來造成關節變形。 除了軟骨磨損、骨頭暴露造成的疼痛外，部分患者增生骨疣（俗稱骨刺）斷裂，或合併滑膜炎、軟骨磨損產生的碎塊(關節鼠)，也易有異物感刺激組織，產生疼痛，尤其是滑膜炎急性發作期膝關節處容易紅腫、積水，疼得讓患者幾乎無法走路。依症狀的輕重，退化性膝關節炎患者的治療方式也不一，在預防上，患者應避免拿重物、勿穿過硬的鞋子，以免加重關節的負荷。過重的人也要控制體重   。復健及藥物治療方面，主要以紅外線照射、熱敷及按摩等，來改善關節的疼痛及僵硬，若已發生腫脹，則要改用冰敷。也有醫師會以針劑抽出關節內積水、減輕腫脹，不過，這多只治標、不治本，暫時緩解疼痛腫脹後，又易在短時間內復發。藥物治療部份則以非類固醇類消炎藥物為主，對輕、中度關節炎患者，關節內注射玻尿酸或服用葡萄糖胺，也是選擇之一。台北醫學大學附設醫院-骨科 范政裕 醫師指出，對於膝關節嚴重磨損的患者，只能採取手術方法來改善。常見手術方法有三種，分別為經關鏡修整清洗術、高位脛骨切骨矯正術及膝關節置換術，前者對有磨損碎片存留、或合併退化性半月軟骨斷裂的患者效果最佳；高位脛骨切骨術適用於中年或較年輕、內側磨損嚴重、沒過度肥胖、外側關節空間尚可的患者。 膝關節置換術則是把設計且活動良好的人工關節裝置在患者膝蓋內，只切除磨損之關節面極少部分骨頭，術後患者住院照護傷口與復健後返家，其關節活動度、方便性，在醫療器材不斷演進下，置換人工關節的患者，依然可以自由活動、走路，大幅改善生活品質，有助於銀髮族重返社會。 一般說來65歲以上接受手術極可能可以終身使用。但有些情況，如病情嚴重或罹患類風濕性關節炎或股骨頭缺血性壞死，年輕的病人也是建議置換的，但年輕人的活動力旺盛，裝置人工關節磨損率更快，日後可能需要重新置換人工關節。筆者見過最年輕的手術病例是14歲，這個年輕人已經坐輪椅5、6年了，希望有一天可以行走，而動了手術後，人生也恢復了色彩。

十月進入秋冬時節，天氣也已逐漸濕寒，在這個時候老人家的膝關節也特別容易酸痛。事實上，『退化性關節炎』就是關節軟骨經過多年的使用、受力所造成，它不但使軟骨磨損，也會造成周圍的滑囊發炎、增生。如果不及早治療，嚴重者將會使骨骼磨至缺損、甚至變形，形成所謂的『O形腳』及『X形腳』。現在電視廣告所言『蹲下去、站不起來』就是此種疾病。雖然退化性關節炎像高血壓、糖尿病一樣是一個無法治癒的疾病，但依退化性關節炎的嚴重程度，新店耕莘醫院骨科 張立本醫師所給予病患的治療會有所不同，茲將治療方式簡介如下：【藥物治療】1. 止痛藥　2. 非類固醇消炎藥　3. 類固醇　4. 葡萄糖胺　5. 玻尿酸關節注射劑【復健治療】包括物理治療，如：冷、熱療、向量干擾波、微波等；膝關節活動度與股四頭肌肌力訓練。依國外研究發現，無運動習慣的人，在年過40之後其肌力會急速下降，由此可知常規運動的重要了。【手術治療】1. 關節內視鏡手術：由於科技的進步，將針孔攝影機的原理運用在醫療上，現在不用將病患的膝關節打開，就可經由兩個小洞，讓醫師清楚看到內部結構，同時可清洗發炎的關節及清除游離的骨軟骨碎片（骨刺），達到減輕關節疼痛的目的。2. 骨矯正手術：用於關節軟骨良好，但膝關節骨骼變形的病患。3. 半人工膝關節置換手術：用於單一內或外側軟骨磨損嚴重的關節，手術時間短且病患關節恢復活動快。4. 全人工膝關節置換手術：用於退化性關節炎的末期，亦是軟骨磨損已十分嚴重的關節。此時不但有骨骼缺損變形的問題，同時周圍的筋、韌帶也會有攣縮的變化。經由有經驗的醫師執行手術，這是一個癒後十分良好的治療。退化性膝關節炎是一個十分常見的老年疾病，雖然大部份病患經由保守治療就可達到很好的療效；但萬一嚴重到需要手術矯治時，亦不可因畏懼而放棄治療。

大多數的腰酸背痛，是由於腰薦椎的病變所引起；常見的如：肌肉、韌帶拉傷、肌膜疼痛症候群、椎間盤突出症、骨性關節炎（又稱『退化性關節炎』，俗稱『骨刺』）、脊椎滑脫症、脊椎狹窄症、骨質疏鬆症及僵直性脊椎炎等。此外，也有少數是由於腎臟疾病（如結石）、腫瘤、骨折、肝膽疾病及血管病變等所引起。彎腰、扭腰搬重物、推拖重物、彎腰做事、跌倒、外傷、打噴嚏、久坐或久站、不良的站姿坐姿、穿高跟鞋、懷孕、抽煙、精神壓力、體適能差、軀幹肌力不足或工作的性質易引起腰椎的震盪等均容易引起腰酸背痛。有些運動常需作出急速扭腰、彎腰的動作，如桌球、網球、高爾夫球等，也可能會引起腰酸背痛。此外，有些運動常需作出腰椎過度後仰的動作，如：舞蹈、體操、跳高等，也比較容易引起腰椎的傷害，造成腰酸背痛。聖功醫院復 健科醫師群表示腰酸背痛的治療包括：臥床休息、冷熱療、藥物治療（口服或注射）、電刺激、腰椎牽引、運動治療、針灸、低能量雷射、使用背架或束腹、生物回饋、心理治療、神經阻斷及手術治療等。首先是保持正確的姿勢，無論站、坐、走路、運動或搬運物品均應保持正確的姿勢，避免傷害腰椎。其次是適時地變換姿勢，如：坐一小後就要站起來動一動，站半小後就要找機會坐一下。此外，平時要注意運動，尤其是加強背肌、腹肌及下肢肌肉的訓練，以避免腰椎受傷。另外須有充足的睡眠，並保持精神愉快。