#糖尿病

國內糖尿病患約有九十萬人，但於健保局登記有拿藥的卻只有一半，仍有一半的患者未就醫。然而，當糖尿病控制不好時，很容易發生慢性併發症，事實上，有三分之一的糖尿病患者有眼睛視網膜病變，不可不謹慎。　　臺安醫院內分泌血液科醫師 黃啟薰表示要診斷是否罹患糖尿病，一般健康人空腹時血中糖份為80-110 mg/dl，尿中則完全不含糖分；因此，當空腹(禁食8小時後)血糖濃度超過126 mg/dl，或任何時候的血糖值大於200mg/dl，就有可能是糖尿病。這是因為當糖尿病人胰臟所分泌的胰島素不足，或身體利用不良時。身體就會無法以正常程序，利用吃下食物的糖類，進而造成血中含糖量的增加。這些積存在血中的糖，一旦超過一定的範圍，就得由腎臟經由尿中排出體外，也就是俗稱的糖尿。　　除此之外，可從糖尿病的典型症狀─ 三多：多吃、多喝、多尿來判斷，不過，只有一半的患者會有典型的症狀，有些則是以體重減輕、易疲勞、四肢無力、視力減退、皮膚及性器官搔癢（女性外陰部）、傷口不易癒合、手腳痠麻、刺痛感等不明原因來呈現。　　至於哪些人容易罹患糖尿病，遺傳是其一，根據統計，有糖尿病家族史的人，罹患機會比普通人高出五倍以上；體重過重是其二。肥胖不但是現代人的文明病，也是糖尿病最重要的原因之一，事實上，在臨床上，糖尿病初發的病例中，約八○％是肥胖的人；其三是年齡，四十歲以上的成人，每十人就有一人患有糖尿病，且近年來年齡有下降的趨勢。此外，懷孕時曾有過妊娠型糖尿病、或生過巨嬰的媽媽，以及壓力、藥物、營養失調等都有可能促使糖尿病發作。糖尿病可分為兩型：第一型為胰島素依賴型，通常是在幼年時發作，罹患此型的人很少，約只有四％。第二型為非胰島素依賴型，以肥胖的人居多。卅歲以上的糖尿病患以第二型為多，此型有時僅以飲食及運動治療就可達到控制血糖。　　由於糖尿病的控制有賴於飲食、運動，和胰島素或口服藥三者間的互相配合，因此，除了透過自我監測血糖，隨時掌握血糖變化外，注射胰島素後，一定要記得按時進餐，否則易發生低血糖現象。糖尿病的可怕在於發病初期，可能沒有任何不適而被疏忽，以致隨著時間及疾病的進展導致併發症的發生，因此，屬於高危險群者應定期自我監測血糖。

李先生四十歲，每天抽兩包菸，無糖尿病的過去病史及家族史。近一個月自覺倦怠、腳麻、口渴、視力模糊、夜間多尿而影響睡眠，胃口尚可但體重急速下降六公斤。病人本身不以為意，但在家人堅持下門診就醫。經醫師診療血壓正常，空腹血糖350mg/dl（成人正常的空腹血糖是100mg/dl以下）、飯後血糖415mg/dl、糖化血紅素13.3％（代表最近三個月之血糖值平均在390mg/dl左右），伴隨高膽固醇；尿液檢查結果，尿糖四價、無尿蛋白及酮體；被告知有第二型糖尿病。《短期使用胰島素》糖尿病患者從發病開始到被醫師診斷出來，一般都延遲了四至七年，約有20～50％患者已產生併發症。因為大部份糖尿病人是無任何症狀，除非能定期篩檢，不然一般都是出現三多（吃得多、喝得多、尿得多）一少（體重減輕）時才來就醫。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）發現，當糖尿病被診斷出來時，胰島細胞分泌胰島素的功能就已經衰退到剩下50％左右，並以每年4％的速度下降；加上血糖過高時，會有「葡萄糖毒性」抑制胰島素分泌與增加胰島素阻抗；在這樣的惡性循環下，使得血糖居高不下。糖尿病學會建議嚴重高血糖時（糖化血紅素＞9％，最近三個月之血糖值平均在240mg/dl左右）可使用胰島素作第一線治療。在醫師建議下，李先生開始接受合併低劑量口降血糖藥物與睡前注射長效胰島素（Levemire）；同時加上營養師的指導，進行飲食控制、每天慢跑三十分鐘及戒菸。經四週治療，李先生的空腹血糖即控制在90mg/dl左右，而且三多症狀緩解，腳麻及視力模糊情形改善，即停止胰島素注射。十二週後停止口服降血糖藥物，完全依靠生活型態改善控制血糖。台東基督教醫院家庭醫學科醫師 黃信揚表示，短期使用胰島素可以將血糖控制在理想範圍，並立即矯正葡萄糖毒性。長期而言，可能保存胰臟分泌胰島素功能，減緩衰退。當病人已經接受兩種口服降血糖藥治療時，若是沒有改善血糖，即使再加上第三種口降血糖藥，也是較無法將血糖控制理想範圍內。注射胰島素是最有效的降血糖藥物，與口服降血糖藥物合併使用，可減少服藥的種類與顆數。對於非肥胖的病人，空腹血糖持續超過200mg/dl以上時使用胰島素效果更好。胰島素是每個人維持正常新陳代謝所必需的賀爾蒙，隨著糖尿病病程的進展，身體分泌胰島素能力逐漸下降，故需額外補充胰島素，而不是藥物成癮。

糖尿病網膜病變、青光眼、白內及老年性黃斑部病變，被列為世界視力失明之四大原因。其中以糖尿病網膜病變所引起視力喪失最為嚴重。而糖尿病網膜病變影響視力的嚴重程度通常與糖尿病發多久有關，據統計發現患有糖尿病10年～15年，得網膜病變者約有20％～30％左右，而得糖尿病15年以上的約50％出現糖尿病網膜病變，就是說患糖尿病越久引起糖尿病網膜病變的機會越高。        糖尿病網膜病變主要影響視網膜上之微血管，初期糖尿病網膜病變之變化均在視網膜內，此時病患可能一點症狀都沒有；一旦病變超越視網膜，血管變化加劇，繼而產生新生血管或纖維組織增生，則演化成較嚴重之增殖性糖尿病網膜病變。增殖性糖尿病網膜病變因新生血管結構不良或纖維組織之牽引，導致嚴重之玻璃體出血，此時病患會突然喪失視力，若反覆多次玻璃體出血並纖維組織增生，則容易產生牽引性視網膜剝落，繼而導致永久失明。另一種引起糖尿病視力障礙的原因是糖尿病黃斑部水腫，他可能發生在任何時期的網膜病變，當出現黃斑部水腫，視力會受到不同程度的影響，產生模糊不清的情形。        當得知患上糖尿病聖功醫院眼科醫師群建議，應至眼科接受詳細之眼睛及眼底檢查，通常第一次檢查正常之病患，每年檢查一次眼睛即可，若發生非增殖性網膜病變、應再半年檢查一次，眼科檢查包括視力、眼壓、水晶體及眼底檢查，一旦發生較嚴重之網膜變化，眼科醫師會安排作更進一步之螢光眼底攝影，確定診斷網膜變化之情形再決定是否需要雷射或其他治療，因此定期檢查，及早發現病變，接受治療，是較能避免眼睛產生嚴重視力喪失的危險。        目前為止，並沒有一種特效藥物可以治療糖尿病網膜病變，其中雷射治療經多年之臨床研究證實，可以減緩糖尿病網膜病變進行，改善視力喪失程度，雷射治療是利用雷射光在網膜上產生光凝固效應，治療病變的網膜組織，但不是所有糖尿病網膜病變都適合雷射治療。       糖尿病是一種長期慢性的疾病，病患必須配合分泌科醫師之指示，小心控制血糖，注意飲食，適量運動，定期檢查眼睛，注意身體其他狀況，較能避免因糖尿病而引起之併發症。

人類全身的動脈血管壁，隨著年齡的增加而趨向硬化，造成血管腔道得狹窄阻塞，加上飲食及生活形態的改變，加速血管壁的硬化，導致阻塞性周邊動脈疾病日漸增加，如果不能即早診斷及治療，會有截肢的可能。新店耕莘醫院 盧崇弘醫師表示，罹患阻塞性周邊動脈疾病的患者最普遍的症狀是患者在行走或運動時，小腿肌肉因為缺血缺氧，引發下肢的疼痛越來越顯著，休息後，疼痛現象會緩解消失，臨床上，稱為間歇性跛行症。如進一步嚴重缺血，連休息狀態都無法獲得足夠的供血量時，會造成肢端的靜止疼痛，再嚴重者，會出現夜晚疼痛，最終將導致肢端的組織潰瘍或壞死。對於阻塞性周邊動脈疾病完整的檢查包括血壓、頸動脈雜音、腹主動脈瘤、腳足部皮膚的顏色、毛髮、腳趾、動脈脈動、小腿腹肌肉萎縮等。下肢周邊動脈阻塞好發的位置，通常是在股動脈和膕動脈交界處，愈遠端阻塞，血管繞道重建的可能性愈低，因為，遠端血管管徑越來越細小，繞道吻合手術困難度高，縫合的動作有可能破壞血管內膜的完整性，造成更嚴重、更遠端的血管阻塞。此外，因為動脈硬化是全身性的病變，所以，不單是四肢的動脈會受影響，心臟的冠狀動脈、腦部的動脈都是受到同樣的危險因子，如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、肥胖、年齡、低溫環境等的影響。因此，完善的血管功能檢查就顯得相當重要，而動脈儀對患者周邊血管的檢查是一種安全、簡便、迅速、高度準確性、無侵犯性以及可重複檢驗的方式。其中，ABI (踝肱指數‧Ankle-Brachial Index)的數據還可以用來推測心肌梗塞、中風的存在危險性；ABI正常指標值應大於 0.90，因此，若ABI 指標值小於0.90，患者就有周邊動脈阻塞的可能。同時，ABI指標值若越低，患者周邊動脈的硬化阻塞越嚴重。如果藥物治療無法改善周邊動脈阻塞的症狀，在血管外科手術考量下，就必須要有血管硬化程度、阻塞位置所在、側支循環情況等等資料，提供適宜的血管繞道手術，為患者肢端建立充足的血流管路，此時就必須考量進行動脈攝影的可能。提醒您，定期追蹤、常規服藥是確保人體血流暢通的必要條件；而戒菸(包括二手菸)、少攝食脂肪、維持正常血壓、血糖、適當的運動，則是延緩周邊動脈硬化的良方。

近年來糖尿病已是國人10大死因第4位，而且其發生率是年年上升，對人類健康的威脅日益加大。根據國際糖尿病聯盟公佈的數據顯示，目前全球有2.46億 人口飽受糖尿病困擾，每年更以700萬人的速度增加，更可怕的是，每10秒鐘就有一人因糖尿病相關疾病而死亡。您對於糖尿病的認識夠嗎？小心！錯誤的認知可能會害了你！有不舒服就不必控制血糖嗎？當然不可以！很多人以為如果沒有不舒服，就是正常人，就不用在意血糖高低！既然罹患糖尿病，就表示身體對於血糖穩定的調節能力已逐步喪失中，初期患者通常沒有症狀，但是超過標準的血糖，會一步步傷害血管內皮、神經纖維、腎臟、視網膜，這種破壞是漸進式的，一天一天慢慢累積，哪一天驚覺時，傷害已經造成，而變得不容易處理。小便有糖，才是糖尿病？其實等尿液出現糖份時，已經是血糖太高了！並且有時患者不一定會在尿液中出現糖份，尤其是年紀大的人。杏儒中醫診所 蔡易昌醫師表示一般來說，血糖濃度超過180mg/100ml時，腎臟中負責將葡萄糖從尿液再吸收回血液中的攜帶者已飽和，所以開始出現尿糖，滲透壓增加，所以水分隨著葡萄糖從尿液中排泄，造成多尿現象。所以並不是看小便有糖才是糖尿病！根據統計，糖尿病發病10~15年後，30~40%會出現尿蛋白，而從早期尿蛋白到腎衰竭尿毒症平均要8~10年左右，所以早期篩檢出尿蛋白並積極治療就很重要。只要在抽血前注意血糖控制，血糖值漂亮就好了？很多患者都是平時大吃大喝，一到要抽血了，怕抽出來數字不合格被醫師罵，特別會在前幾天控制飲食，就以為天衣無縫了！其實，血糖值只是單一時間點的當時血糖高低，並不能知道平時的血糖穩不穩定，所以，醫師會利用『糖化血色素』(HbA1c)這個指標，來瞭解患者最近三個月的血糖波動幅度。美國訂為7%以下為良好，歐洲則訂為6.5%，但在台灣，即使是放寬標準，訂為8%以下，仍有超過一半的糖尿病患者不及格，表示血糖控制情形極須改進。症狀不明顯用藥能拖就拖？想到再吃？很多患者喜歡自己當醫生，把1天的藥當2天吃，或者高興再吃！這都是十分不好的喔！因為本來好好治療控制血糖，穩定一段時間之後，醫師就會幫你逐步降低藥物劑量，甚至進一步停藥改為飲食控制；若偷工減料想吃藥時才吃藥，反而讓胰臟細胞易凋亡，讓未來更需依賴胰島素注射，甚至出現腎臟、心血管、神經系統、視網膜等併發症，千萬別排斥用藥，因為及早用藥控制，反而讓血糖控制更好，不易產生併發症，用藥量也會降低。

優美的音樂、香醇的美酒、誘人的香水、迷人的另一半…正在興頭上時……，突然間……『親愛的…對不起，我…今天不行，改天好嗎？』這是許多糖尿病患者心中的痛，而且也是難以啟齒的痛。根據臨床統計顯示，糖尿病患者出現性功能障礙的機率與患病時間長短有很大關連。在不分年齡的概括性統計中發現，糖尿病患者陽痿的發生率約60%，比沒有糖尿病的人高出將近5倍，這是個多麼令人心痛的數字！在2002年美國糖尿病協會的統計數字更是驚人，罹患糖尿病的時間與性功能障礙的發生率，從患糖尿病5年以內的59.9%，到6~10年的68.4%，11~15年的71.7%，16~20年的73.8%，甚至是20年以上的78.5%。依照此數字推論，如果30歲罹患糖尿病，到了35歲時就有將近六成的人不舉，這是多麼可怕的事！加上近年來罹患糖尿病的年齡層不斷下降中，哪天遇到一個20歲就得糖尿病、25歲就有性功能障礙也就不足為奇了！為什麼糖尿病會和性功能障礙有關係呢？目前醫學界的推論，認為糖尿病會由下面四方面造成性功能障礙：一、神經病變：高血糖會在神經纖維上形成醣類物質沈澱，造成神經纖維腫脹變性，當支配陰莖勃起的神經受累之後，當然就會一蹶不振。二、血管病變：高血糖容易使血管內壁鈣化變性，造成血管腔縮小狹窄，當供應陰莖的血液循環受影響時，當然就無法完成充血的任務了。三、內分泌異常：糖尿病患者內分泌系統容易出現紊亂失控，常會影響腦下垂體及睪丸的功能，當雄性激素分泌受影響時，就失去了勃起的驅動力。四、NO系統異常：NO(一氧化氮)是一種神經傳導物質，對於陰莖充血具有促進作用，如果缺少NO就會造成陽痿，而糖尿病剛好會減弱及干擾NO的作用。如果您有糖尿病，應該要面對它，先好好配合醫師，將血糖穩定下來，如果藥物不按時服用，偷工減料，血糖當然會高，那就要擔心哪天您也要說出『親愛的…對不起…改天好嗎？』

當您搭配著優美的音樂、香醇的美酒、誘人的香水、還有您的另一半…箭在弦上之時，突然間……『對不起，我…今天不行，改天好嗎？』當然要以寬大的胸襟說『親愛的，沒關係！…今天不行，我可以等！』身為糖尿病患者的另一半，必須要有無比的耐心，陪他共同面對疾病，好好治療，忍一時之癢換得一輩子的幸福，一定會有撥雲見日雨過天青的一天。根據臨床統計顯示，糖尿病患者出現性功能障礙的機率與患病時間長短有很大關連，從患糖尿病5年以內的59.9%，到20年以上的78.5%。只有積極的治療，可以避免如此的慘況。中醫認為糖尿病性功能障礙，可依臨床症狀辯證論治：一. 濕熱壅盛型：濕熱不攮，宗筋弛長。常見形體素豐，陽事萎頓，小便黃渾，口臭，舌胖嫩，苔濁膩而黃。治療方向：以清化濕熱，升清降濁為主。常用方藥：如清熱滲濕湯，知母、黃柏、蒼朮、黃連、土茯苓、萆薢、淡竹葉、佩蘭等。二. 氣陰兩傷型：燥傷氣陰，脾病及腎。常見精神困頓，動則氣促，自汗，口乾大便難，面色白，唇紅，舌胖大苔薄中裂。治療方向：以固護氣陰，調補肝脾為主。常用方藥：如慎柔養真湯，生黃耆、生地黃、懷山藥、黨參、炒白朮、蓮子、芡實米、杭白芍、麥門冬、天花粉等。三. 肝腎不足型：燥傷精血，肝腎並損。常見口乾少津，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，眼乾澀，舌紅少苔。治療方向：以補益肝腎，滋陰養血為主。常用方藥：如知柏地黃丸，知母、黃柏、生地、熟地、山茱萸、懷山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、太子參、女貞子、旱蓮草等。四. 心脾兩虛型：常見心悸氣短，神疲乏力，飲食無味，脘腹脹悶，動則汗出，舌淡嫩邊齒痕苔白欠潤。治療方向：以補益心脾，養血安神為主。常用方藥：如歸脾湯，黨參、炒白朮、茯苓、生黃耆、遠志、石菖蒲、酸棗仁、廣木香、龍眼肉、夜交藤等。五. 水火未濟型：肺腎陰傷，心相火炎。常見虛煩不寐，小便頻，手足心熱，口乾咽燥，大便硬，舌尖紅刺苔薄剝裂。治療方向：以交通水火，坎離既濟為主。常用方藥：如坎離既濟丹，人參、天門冬、五味子、生地、熟地、山茱萸、枸杞紫、當歸身、白芍、遠志、炒棗仁、茯神、肉蓯蓉、牡丹皮、澤瀉等。六. 奇經暗損型：燥傷精血，八脈交傷。常見腰酸足弱，腦轉耳鳴，小便頻有餘瀝，陽事萎頓，精薄精冷，舌胖苔薄潤。治療方向：以溫柔濡潤，固益奇恒為主。常用方藥：如五子衍宗湯。枸杞紫、菟絲紫、五味子、覆盆紫、車前紫、韭菜紫、沙苑紫、蛇床紫、女貞子等。身為糖尿病患者的另一半，我們必須以無比的耐心愛心，陪伴著他，確實配合治療，將會有柳暗花明的驚喜！

一般來說，罹患糖尿病後10~20年左右，會有將近50%的患者會出現各種類型的神經損傷症狀，且隨著時間增加，其中最常見的是周邊神經病變，也稱為遠端對稱性感覺運動多神經病變。但是也有無臨床症狀的神經病變。而在超過25年以上者則是最高危險群。通常是先侵犯感覺神經，症狀常是由下肢遠端開始再進行至上肢，和神經纖維損傷有關。 隨著時間及病情進展麻木會呈現如戴手套或襪子般，若血糖繼續控制不良，再末期驅幹也會有感覺喪失的危險。 血糖控制不良、合併高血脂、高血壓、體重過重、超過40歲是出現神經病變的高危險群。 糖尿病神經病變，包括：運動、感覺及自主神經病變三種。運動神經病變會引起病人小塊肌肉萎縮，力量失衡，足部變形，及足壓增加等。感覺神經病變可以造成病人手腳發痲、刺痛，症狀時好時壞，尤其晚上症狀會加劇，須靠止痛藥及一些抗憂鬱劑來減輕疼痛。此外，感覺神經病變常使病人腳部、腿部及指頭對震動、溫度、及痛的感覺日漸喪失，最後完全喪失感覺。自主神經病變則使病人汗腺失去功能，皮膚乾裂，容易感染。而且自主神經病變也可影響到內臟自主神經，造成消化障礙，男性性器勃起功能障礙而造成性無能等，病人應到泌尿科檢查再作進一步治療。 中醫常以其臨床表現分型治療： 一、氣陰兩虛，風寒濕傷症狀：神經系統症狀加倦怠乏力，動則汗出，或口乾多次，手足心熱，五心煩熱，舌質紅，偏瘦，苔薄白，脈細弱。治法：益氣養陰，祛風除濕。常用處方：生脈散、左歸丸。二、肝腎陰虛，血脈瘀阻 症狀：神經系統症狀加口乾咽燥，腰膝酸軟，脅疼，耳鳴、健忘，手足麻木，舌紅少苔，脈細數。治法：補益肝腎、破血逐瘀、搜剔經絡。常用處方：獨活寄生湯、小活絡丹。 三、脾腎陽虛，痰瘀阻絡 症狀：神經系統症狀加畏寒肢冷，腰膝以下疼痛，遇寒加重。舌淡胖，苔白滑，脈沉細。治法：溫補脾腎，化痰消瘀通絡。常用處方：金匱腎氣丸、丹參飲。 治療糖尿病神經病變之最基本且有效方法，就是良好控制血糖。糖尿病期愈久，神經病變機會愈大。已有許多報告顯示，糖尿病的控制與神經病變之間有相當密切的關係，發生神經病變原因有的與血液循環有關，有的與代謝異常有關。臨床症狀病人可能出現膀胱無力、腹脹、便祕、瀉肚、陽萎、對冷熱感覺差，另外造成手腳無力酸麻刺痛，嚴重時連走路掉了鞋子病人都因感覺遲鈍而不自知，甚至當腳底出現傷口時，病人也沒有感覺疼痛，因此糖尿病人要特別注意足部的護理照顧，每晚睡前一定要好好檢查腳底是否有傷口。