#關節

文／澄清醫院平等院區復健科　蕭裕宗主任王媽媽右肩膀痛一經有好一段時間了，她也記不起來是什麼時候開始的。只隱約記得好像穿衣服，坐車拉安全帶時會有一陣刺痛，但是休息一下又好了。直到最近，晚上睡覺都會痛醒，穿內衣也有明顯的困難，才來到醫院求診。門診檢查時右肩關節活動的角度，已經喪失了一半，活動時疼痛難忍。在耐心復健及配合關節內注射，在三個月後，關節活動角度恢復近正常，疼痛也幾乎不見了。這是很典型的五十肩病史，好發在50～60歲，一開始疼痛並不明顯，但角度活動受限且慢慢的惡化，一般就診時，都已經有很明顯的受限。五十肩大約可分為三個時期：初期：症狀為肩部疼痛，但活動受限不明顯。患者常因疼痛而敢做較大活動。少數病患會有較明顯的疼痛。這個時期大概是第3～4個月。中期：因發炎疼痛加上不動，使得關節囊沾黏。由於發炎合併沾黏，所以活動明顯受限。這個時期大概是第4～9個月。晚期：發炎逐漸緩解，疼痛也減緩，但是關節已沾黏，活動受限明顯。這段時期大概是第10～12個月。整個五十肩的病程，大概要9～12個月，每段期間的復健治療目標也不一樣。初期： 由於發炎才剛開始，所以控制發炎是最重要的。五十肩的發炎很立即控制下來，需要3～6次的關節腔注射。這段期間主要是已有計畫的關節腔注射來控制發炎，避免關節巒縮。中期： 由於關節已經有攣縮，所以需要較積極的復健運動來增加關節活動，但這會造成很明顯的疼痛，甚至因為沾粘組織被破煥而引起更厲害的發炎，使疼痛惡化。這時需要配合關節腔內的注射，才有效控制發炎。單只是做運動，常會惡化疼痛，使患者不願意治療，錯過較易治療的時機。晚期： 發炎已經緩解，但是活動受限明顯。這時復健運動時的疼痛較輕微，患者常可以配合，少數仍需配合關節腔內注射。五十肩的治療過程中，重點是恢復活動度、並控制運動所帶來的發炎與疼痛。每個患者的到診的時間、病情並不相同，治療計劃也應有所不同。建議尋求專業醫師與治療師的協助，才能獲得正確的診斷與適切的治療計劃。

文／為恭紀念醫院 - 骨科   鍾承翰 醫師固定原則：有開放性傷口要先行處理。固定的長度要超過病灶上下兩個關節。石膏的厚度要夠堅固。關節壟起處避免過度加壓以免造成壓迫不適感或傷口潰爛。注意石膏固定後的遠端肢體血液循環的狀況。應在疼痛控制下做簡單復位，特別是有明顯神經血管的損傷時。 骨折固定好處：避免軟組織（神經、血管、肌肉）進一步的損傷。減輕疼痛。減低發生脂肪性肺拴塞及休克的機率。方便轉送或施予放射線檢驗。治療基本關念一、骨折須考慮接受手術的適應症包括：關節腔的骨折。 （intra-articular fracture）不穩定型骨折。 （unstable fracture）合併重要血管、肌肉、韌帶損傷的骨折。（associated muscle or tendon or vessel injury）非手術治療會影響到肢體功能者。例如：股骨頸骨折 Femerol neck fracture、橈骨骨折合併關節脫臼 Galeazzi fracture－dislocation、尺骨骨折合併關節脫臼 Monteggia fracture－dislocation。生長板的損傷, 有可能影響生長者。例如：軟骨垢部分骨折 Salter－Harris type III and IV fracture骨折合併腔室症候群 （Compartment Syndrome）。二、骨骼肌肉損傷須儘早接受手術的情形有：不穩定型的脊椎骨折，長骨骨折 （long bone fracture）、骨盆骨折 （特別是多重損傷的病患）。骨折合併嚴重軟組織損傷者。多重創傷合併骨折且須長期臥床者。骨折合併神經或血管損傷者。

問題：手術須住院多久?答案：一般為5~7天（依病情調整，必要時可延長）。   問題：手術時間大約多久？答案：手術時間約60分鐘，整個手術過程（包括術前皮膚準備消毒、麻醉及術後恢復）約1.5 ~2小時。  問題：多久可以下床？答案：通常術後第三~四天即可下床，但仍會視病患情況決定。   問題：傷口多久拆線？答案：手術後14天以上，出院時會預約門診時間返院拆線；返家後傷口保持清潔乾燥。拆線後3天即可碰水，但儘量一個月不要浸泡。  問題：手術後型氣需要使用多久？答案：一般術後4~6週內可使用助行器行走（依病患恢復情況調整），避免跌倒。   問題：手術後活動有無限制？答案：沒有限制，住院期間會有被動運動機器（CPM）協助下讓膝關節彎曲的角度能達90度以上。一般術後4–6週可使用助行器行走，之後即可不藉助行器行走(依病患恢復情況調整)，避免跌倒。出院後所有復健運動須繼續，並漸漸增加活動量，運動後要充分休息以恢復體力。   問題：手術以後可以爬樓梯嗎？答案：可以，出院前由護理人員及復健師依病患復健程度實地指導示教，過程中須有家屬或護理人員陪同，自己上下樓梯時需用手扶樓梯扶手，避免跌倒。   問題：手術後腳的紅腫多久會退？答案：一般手術後三到四個月紅腫會慢慢消退，依個人血液循環之情況不同，最主要必須配合復健運動及適當冰敷（每次冰敷時間約10~15分鐘）來減輕腫脹。   問題：多久可以開始游泳或泡溫泉？答案：一般建議六個月後，且傷口周圍無紅腫發熱情形。   問題：手術後開刀傷口的旁邊為什麼會有麻麻的感覺？答案：因為手術傷口使表皮神經受損，但不影響復健及日常活動，一般約一年後會慢慢改善。   問題：可以擦一些藥膏幫助消腫嗎？答案：一般建議使用醫師處方的鎮痛解熱藥膏，只可塗抹在傷口周圍，不可直接擦於傷口(縫線區)上，明藥膏盡量避免使用，因為怕引起皮膚過敏造成感染。其它手術後應注意事項:1.　兩腿中間應放一個枕頭，以維持髖關節外展姿勢避，免人工髖關節脫臼。2.　手術後第一天可搖高床頭，不超過60°為宜，可做梳洗、進食和看報等日常活動。避免飲食嗆傷造成吸入性肺炎或更嚴重疾病。3.　攝取高蛋白、高纖維、高維生素、高鈣的均衡飲食。4.　為了早期下床須做肌肉收縮運動和踝關節及膝關節的主動性與被動性運動。5.　患肢不能承受身體重量，須用柺杖助行六~十二週（視病患狀況而定）。6.　復健運動。

關節鏡手術是微創外科在骨科領域的重大進展，是關節外科的發展方向，國外從上世紀七十年代開始逐漸將其應用於臨床，我國在八十年代引進了這項技術。近年隨著醫學知識和手術技術的發展與醫療器械的不斷改進，關節鏡手術以其顯著的優點被越來越多的醫生和病人所接受，有些醫院有了專門的關節鏡醫師，還有的醫院成立了專門的關節鏡治療中心，為廣大關節疾病患者帶來了福音。 為恭紀念醫院骨科主任劉達仁醫師表示，做關節鏡手術時，只需要用水將關節擴張開，醫生在相應的關節周圍切兩到三個不到一公分長的切口，將關節鏡從一個切口放入關節內，關節鏡通過導線與監視器相連，這樣，關節內的情況就可以經過放大非常清楚地顯示出來，並且還可以動態地觀察病變對關節的影響，除了可以對關節內的病情做出明確診斷，同時，從另外的切口放入手術器械，就可以對關節內的病變進行處理了，比如切除腫脹的滑膜，去除影響關節活動的骨刺，縫合撕裂的半月板，重建關節內韌帶，肩關節唇的修補縫合,旋轉肌的縫合。劉達仁進一步說明，關節鏡手術如其它內鏡手術一樣，不用大範圍地暴露關節，對於皮膚肌肉韌帶的傷害自然比傳統傷口切開手術要小，出血少，傷口腫脹跟肌肉拉扯造成的痛苦也小得多，併發症少，恢復快，可以較早離床活動，住院時間明顯縮短，簡單的手術隔天就可以出院。同時，很小的切口也消除了許多患者，特別是女性患者對術後遺留瘢痕的恐懼，更加容易接受手術治療。另外，由於住院時間短，可以解決許多中青年患者工作繁忙，沒有時間治療的困難，也讓病人家屬照顧的時間減到最低。 關節鏡的適用範圍很廣，髖、膝、踝、肩、肘、腕等大關節，甚至指關節都可以做關節鏡手術。它既可以用來診斷，也可以用來治療；它既可以治療關節炎等慢性病，也可以治療骨折等急性創傷；。目前應用關節鏡治療最多的是膝關節和肩關節，退化性性關節炎、關節游離體、半月板損傷、旋轉機破裂或是肩峰下骨刺(五十肩)等是最常見的適應症。由於普通百姓生活水準提高，體育運動成了日常生活的一部分，運動傷害越來越多，例如王建民的肩關節唇撕裂也是用關節鏡手術修補縫合的。劉達仁提醒民眾，我國已步入老齡化社會，關愛老人，讓老人安享晚年是我們每一個人的心願，但退化性膝關節炎、五十肩、旋轉肌破裂等疾病給許多老年人帶來了極大的痛苦與生活上的不便，也給家庭增添了很大的負擔。關節鏡手術是治療這些疾病的有效方法，可以明顯減輕患者的疼痛，改善關節功能。

台灣地區自民國82年底正式邁入高齡化社會，老人的照護問題勢必成為每個家庭正在面臨或即將面臨的棘手問題。老人的健康安養照護問題，不僅是子女晚輩的負擔，對整體社會而言亦是相當重要的議題。居家式照護之老人住宅，以及「在家養老」的觀念已漸漸成為新的趨勢，而建構一個優質的老人居家照護環境亦是目前國家的重要政策，且是挹注大量資源的發展目標。天主教耕莘醫院新店總院老年專科 - 林怡君醫師指出，老人居家照護環境應注意以下幾項原則：                                      一、無障礙空間是現在或未來老人住宅的必要條件。二、E化網路設備，以便將來能與遠距照護老人系統整合。三、地點接近家屬親人並保持良好的親子關係。四、與醫療院所距離勿太遠。五、室內空間需通風、陽光充足。六、因肌力的衰退及平衡感變差，老人之生活空間最好設在同一層樓面，避免爬樓梯。七、室內房間、樓梯、出入口照明需充足，地板最好不要打蠟並使用止滑之材質。臥室、走道、廁所宜裝夜燈，對老人夜間上廁所幫助大。 八、床、椅子或沙發必須穩固，高度要能夠讓老人將雙腳放在地上，並讓老人能夠輕易站起；椅子須有椅背及扶手，高度以坐姿膝關節90度為原則。九、浴室之設計應該同時注意使用的便利性及安全性。在馬桶、洗臉盆、或浴缸週遭依老人的身體功能及使用狀況裝置扶手。對於無法久站或力氣較弱者，在淋浴處須設置坐椅。浴室地板應該使用容易維護，不易滑倒的材料。另外，選擇合適的移行輔具，可以協助功能退化的老人進行日常生活活動，並減少跌倒的機會。教導家屬藥物的副作用，老人服用降血壓、鎮定安眠藥時，要注意避免姿勢改變引起低血壓而跌倒。林怡君醫師提醒，我們要能體貼「照護者，更需要被照護」，釋出對照護者的善意與實際支援，紓解照護工作的壓力，避免造就另一個病患。林怡君醫師強調，留在自己熟悉的住所中得到妥善協助及照顧，並維持其原有之生活習慣及模式，是老人最歡喜又有尊嚴的生活方式，也符合人性化需求的自主照顧方式，其實就是「就地老化」（Ageing in place）的原則。讓我們一起為長輩提供安心、安全、安定的居家照護環境而努力吧。

一位在園區工作的年輕工程師，因為左右兩側臉頰疼痛，而前往醫院就診。因為日前經濟不景氣才被裁員，最近謀職又不順，壓力大増；臨床上檢查發現該病患的兩側顳顎關節處有壓痛，嘴巴打開時關節有聲響，口內牙齒有磨損，病患晚上睡覺時有磨牙現象。行政院衛生署新竹醫院牙科楊智仁主任表示，這是典型的顳顎關節症候群，又稱顎肌症。楊智仁主任說，顳顎關節症候群和情緒壓力、咬合不良、夜間磨牙……等因素都有關，此類病患90％是功能性障礙，即咬合肌不協調，導致有肌肉疼痛、兩側顳顎關節有雜音或壓痛，甚至有嘴張不開等症狀；10％為器官性病變，即顳顎關節內本身有實質變化，有些和創傷有關，有些和老年性骨退化、類風濕性關節炎有關。該病患在醫生指示下，經藥物治療、建議放鬆心情、做局部熱敷後，症狀已大幅改善。因此，針對功能性障礙的顳顎關節症候群，會先給予適當的藥物治療或進一步咬合板治療，然而心理上的調適及放鬆，仍是治療的不二法門！楊智仁主任提及，這波的經濟不景氣，造成臨床上這類病患增加了大約2成，民眾若有嘴巴張不開、耳前疼痛或張口時有聲響這類情形時，建議民眾不訪先檢視一下自己是不是壓力太大了？放鬆一下心情、調整自己的腳步，並做肌肉的按摩及熱敷，相信會有幫助的。若還是無法改善，則建議立即就醫，由醫師來協助改善。

李先生(化名)17歲在跆拳道比賽中，因被對手打到跌倒，右膝腫痛無法步行、蹲、立。X-光顯示無骨頭斷裂，MRI顯示前十字韌帶斷裂，經醫師建議進行韌帶重建術。臺北市立聯合醫院中興院區骨科主治醫師蕭逸民表示，膝關節是身體最大關節，構造也最為複雜。蕭逸民說，近來由於從事運動人口越來越多，運動所造成的膝關節傷害病例也愈來愈常見。十字韌帶受傷是膝關節最嚴重傷害之一，除疼痛外，其主要還會造成膝關節不穩定，加速關節磨損退化。目前，不管是前十字韌帶或後十字韌帶均應考慮做韌帶重建手術。根據醫學報告，以自體韌帶重建效果最好。約數個月到半年復健，大多可以正常活動。蕭逸民強調，十字韌帶損傷治療，包括最初的休息、抬高、冰敷與使用拐杖助行，直到病人不會一跛一跛為止。如果關節內的血腫現象嚴重，則可以進行關節液抽出，以減輕疼痛。有些則可以考慮使用膝關節固定器或支架，直到疼痛消失。盡快做膝蓋彎曲與伸直活動，可以避免肌肉萎縮與關節僵硬。接著就是要做復健治療以增強肌肉力量，訓練動作包括：爬樓梯、騎腳踏車、蹲下與站立等，另外，藉由儀器輔助，則可加強伸展活動、被動關節活動、等速肌力運動。確切治療要看病人年齡、與合併傷害而定。就年輕人或是活動力強成年人而言，蕭逸民說，韌帶重建可幫助病患再恢復從事劇烈運動。對年齡大或是不甚活動病患，可建議接受復健治療。一般而言，並非全部均需手術；其適應症為需重勞力、高度使用膝關節或合併有半月狀軟骨破裂，抑或認為可能造成嚴重損傷性關節炎，才考慮進行手術。蕭逸民表示，近年來，有越來越多醫師會選用膕旁肌肌腱來做前十字韌帶重建，其好處是傷口較小，術後復健較不痛，且較少有病患出現膝蓋前方疼痛現象。然而，其初始固定可能比髕骨韌帶差，術後復健必須更小心。不管是使用髕骨韌帶或膕旁肌肌腱作前十字韌帶重建，前十字韌帶重建手術都可以關節鏡來完成，傷口小，術後疼痛減少。手術視野清楚，減少失誤並大大提高手術成功率。

近年來因全球氣候暖化，導致病媒蚊孳生快速，透過國際間旅遊經商往來頻繁，極易引發疫病流行，依據疾病管制局資料統計，去年東南亞疫情發燒，導致登革熱境外移入病例激增，去（97）年至12月31日止，本市共49例境外移入登革熱確定病例，明顯高於96年同期境外移入確定病例(27例)，而且去年亦出現20例本土確定病例(96年為0例)，可見病毒來勢洶洶，稍有鬆懈，疫情恐一觸即發。登革熱俗稱「天狗熱」或「斷骨熱」，是一種藉由病媒蚊叮咬而感染的急性傳染病，主要呈現發燒、出疹、肌肉骨骼疼痛等症狀，依抗原性可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。有些人感染到登革病毒並無症狀，或輕微症狀，有些人則出現較嚴重的典型症狀，包括發燒、紅疹、眼窩或骨頭酸痛等。登革熱病患於發病前1天至發病後第5天，血液中存在有登革病毒 (此時期稱為病毒血症期)，此時若被斑蚊叮咬，斑蚊因此感染病毒，而病毒在蚊蟲體內增殖8-12天後，病毒就會至病媒蚊的唾液腺，當它再叮咬其他健康人時，就將病毒傳出，這隻斑蚊終生均具有傳播病毒的能力。臺北市政府衛生局強調，清除孳生源才是預防登革熱唯一方法，噴藥為治標非治本，唯有透過登革熱防治措施三不政策，才能徹底防堵登革熱疫情發生。三不政策係指：1.不讓斑蚊繁殖：清除病媒蚊孳生源(所有積水容器)；2.不讓斑蚊進屋：設置紗窗、紗門、噴灑殺蟲劑或點燃蚊香驅蚊；3.不讓斑蚊叮咬：避免每天早上9時至10時及下午4至5時(登革熱病媒蚊--白線斑蚊、埃及斑蚊出沒頻繁時段)到戶外公共場所之樹蔭、草叢、涼亭等陰暗處逗留，並著淡色長袖衣褲、裸露處塗防蚊液等。除作好三不政策外，如自登革熱流行地區(越南、泰國、印尼、新加坡等)返國後出現發燒、四肢酸痛、後眼窩痛、皮膚出疹等登革熱疑似症狀時，請立即就醫並告知旅遊史，以利正確診斷治療及進行後續防疫工作；醫療院所醫師對於發燒之病例，亦應詳細詢問旅遊史及接觸史，如有疑似症狀，應於24小時內通報衛生單位，若症狀不典型，請以主動疫情監視通報，並採取檢體送衛生單位檢驗。市民若有相關疑問，亦可撥打臺北市市民當家熱線1999或參閱本局網站：http://www.health.gov.tw。