#麻醉

成大醫院麻醉部主治醫師黃友聖說，疼痛的處置，受到越來越多的關注，除了要好好的解決病患疼痛的問題，滿足病患止痛的需求，更進一步的我們希望病患能夠「勇於說痛」，勇敢的表達免於疼痛的需要。止痛藥物的使用基本上分成3個階段，最輕微的疼痛會偏向使用一般的消炎止痛藥，像是普拿疼以及一些非類固醇類的抗發炎藥物；如果疼痛比較厲害或是藥物效果不如預期，持續性的疼痛則可以使用較為輕效的鴉片類藥物，萬一是非常疼痛的情形則會考慮使用效果較強烈的鴉片類藥物。黃友聖醫師指出，手術之後的疼痛如果沒有得到適度的緩解影響其實是很大的，像是抑制呼吸功能、增加心臟負荷、影響腸道蠕動、骨骼肌攣縮、血栓或栓塞的形成，包括在手術麻醉後恢復室以及回到病房止痛的選擇，基本上最多的還是靜脈注射給予止痛藥物。但是，缺點就是缺乏時效性也就是病患需要等待藥物的給予，比較沒有辦法滿足即刻止痛的需求，而且這樣的給藥方式也無法維持體內藥物濃度的平穩疼痛控制品質是比較不好，發生併發症的機會也比較高。因此，病患自控式止痛（PCA）就是讓病人自己決定何時需要藥物，而且能夠隨時都有藥物可以使用，同時可以減少併發症的產生以及提高病患對疼痛控制的滿意度，當然，病患要先經過麻醉科醫師的評估才能夠開始使用PCA。

醫師！我的孩子這幾天咳嗽咳不停這樣子能不能開刀？醫師！我的孩子這幾天流鼻水這樣子能不能開刀？醫師！我的孩子這幾天感冒………………澄清醫院平等院區麻醉科 雷志宏醫師表示，根據統計大約有二到三成的小孩，一年之中會有相當長的一段時間有感冒症狀。有時候跟外科醫師約好要進行手術，孩子卻在手術前幾天出現感冒症狀，那手術是否要繼續進行，麻醉會不會有什麼風險呢？一般常規的小手術跟感冒分開來看可能不是什麼大問題，可是對於麻醉醫師來講，那可就要慎重考慮。雷志宏說明，兒童的呼吸道是比大人還要敏感的，因此對於很多刺激的反應相當激烈。在全身麻醉時為了維持呼吸道，必須插入氣管內管，在放置的過程中會對氣管黏膜產生刺激，很容易就引起咽喉痙攣、支氣管收縮等危及生命的狀況。根據臨床文獻記載，在為感冒的兒童進行全身麻醉插管過程中，相較於沒有感冒的兒童，上述二種併發症的發生率分別會增加五倍與十倍。另外雷志宏解釋，兒童的呼吸道也比成人還要狹窄，因此過多的分泌物很容易造成呼吸道的阻塞，影響呼吸換氣的通暢。在全身麻醉之後，由於這些分泌物的產生增加、病童將它咳出的能力又受到抑制，往往在造成手術後的肺泡擴張不全、血氧濃度下降甚至造成肺炎的發生。使原先門診手術完成後即可回家的病童，變成需要花更多的時間進行麻醉後恢復的觀察，甚至需要住院治療。根據臨床報告，對於有感冒的兒童施行麻醉，造成呼吸道併發症的機會是一般正常兒童的四到七倍。而且年紀愈小的兒童感冒接受麻醉，其危險性愈高。因此一般建議，小於三歲以下兒童，一旦發現感冒，不管是輕微或者是沒有症狀，都應該取消常規手術麻醉。對於三歲以上兒童，則在有症狀感冒出現時，應取消麻醉手術。那該如何決定是否繼續進行手術呢？雷志宏進一步說明，一般來說，發燒高於三十八度、咳嗽有痰音、鼻涕或痰有顏色或有其他全身性的症狀時，都建議將常規手術延後。如果家長不能確定時，可以在手術當天早上打電話到醫院與外科醫師或麻醉醫師溝通，醫師將視情況決定是否繼續手術，如此可以省去白跑一趟醫院的麻煩。至於手術要延後多久呢？一般建議，在感冒症狀完全緩解之後二週，就可以再次安排手術，而不會增加呼吸道併發症的發生率。

有過手術麻醉經驗的民眾，多數都知道「術前禁食」的規定，而且通常醫護人員會要求從手術前一天的半夜12點到當天手術之前，病患不能進食任何東西，連水也不能喝。但在臨床上，手術前仍然常發現有患者吃早餐或吃檳榔的情形。行政院衛生署新竹醫院李聰世醫師表示，事實上，手術麻醉之前如此嚴格要求禁食是有原因的。術前禁食最大的目的，是為了避免病患在麻醉時將胃裡食物嗆入肺部，造成吸入性肺炎。人在清醒時，任何異物跑進氣管都會引起保護性的生理反射（咳嗽），以將異物排出氣管外，然而當麻醉科醫師在手術前給予病患麻醉藥物，病患逐漸失去意識後，這樣的保護性反射就會消失，若此時胃部因為有食物鼓脹、大量胃酸分泌，就有機會溢出而造成吸入性肺炎。吸入性肺炎可是需要長時間治療且有一定比例的死亡率呢！因此，接受麻醉時，一個「空的胃」是必要的。但是有些患者會有疑問？倘若接受的是半身麻醉（人是清醒的），是否也需要術前禁食呢？李聰世醫師表示，半身麻醉當然也需要術前禁食，因手術當中隨時會有變化，部分病患可能因為半身麻醉效果不佳，手術過程生命徵象不穩定等特殊因素，需要改上全身麻醉，此時若空腹時間不足，仍舊有吸入性肺炎的風險。究竟空腹時間需要多久才足夠呢? 李聰世醫師表示，一般來說，成人持續禁食八小時以上為基本原則，若術前僅飲用清澈液體（如開水、運動飲料、不含渣果汁），因為胃排空時間較快，則只需禁食兩小時；嬰幼兒若是餵食母奶，需要禁食四小時，若是餵食配方奶則需禁食六小時。儘管禁食時間足夠，但有些特殊情形如腸阻塞、孕婦、嚴重腹水或是長期腹壓增加的病患，仍然有較高機會造成吸入性肺炎。李聰世醫師指出，雖然手術前要禁食，患有高血壓、心血管疾病、甲狀腺疾病…等而有長期服藥控制的患者，術前仍建議以少量開水吞用藥物，能使術中情況更穩定；但糖尿病患者於禁食期間切記不要服用糖尿病藥物或施打胰島素，以免造成低血糖的併發症。若患者因病情需要接受緊急手術搶救生命，就不堅持一定要禁食到足夠時間，當然此時胃部可能還有食物尚未消化排空，風險相對也會提高。術前禁食是病患手術麻醉前很重要的功課，唯有確實執行才能提高手術的安全性。

人在世上，難免會生病或受傷；骨折自古就有，如今依然常見。由於一般民眾對骨折的了解有限，遇骨折情形常因此忽略或以不正確的方式來處理。雖然有許多古老的處理方式仍然被保存下來，但隨著解剖學及生理學的發展、Ｘ光的發現及應用、外科麻醉及手術技巧的進步，鋼板骨材的日新月異，現代的骨科醫師們對骨折及脫臼的病理機轉及治療方式的認識已經和古人大大不同。一般民眾面對其他疾病時，都會要求最好的檢查、最新的治療方式、以及最新最好的藥物；有的民眾還會上網尋找最新的醫療資訊來和醫師討論。但當面對常見的骨折脫臼等問題，許多民眾仍然依賴非正規的處理方式，兩相比較，不是非常奇怪嗎？天主教聖功醫院骨科 - 李彥興醫師表示，當骨骼骨質失去連續完整性時，即稱為「骨折（Fracture）」。一般人常會問：「是裂開還是斷掉？」，許多人認為「裂開」只是「有條裂縫」，「斷掉」時兩個斷端分開才是「骨折」。但在醫學上，不論是「裂開」和「斷掉」，其實兩者都是骨折，只是「無移位骨折」和「移位性骨折」的差別而已。如果受傷時所受的力量較小，使得骨骼失去連續完整性，但還不足以使斷端移位，便是「無移位骨折」。那是因為骨頭並不是單獨存在的，它的周圍還有許多韌帶、肌腱、肌肉、皮膚包圍著，這些組織包圍在骨頭的周圍而起了一些固定的作用，手術時將周圍組織打開就可以看到其實骨骼已經分開成兩塊了。如果此時沒有診斷出來，或者未用石膏或手術加以固定，甚至還使用患肢踩地提重，原本未移位的骨折很可能會變成移位，「裂開」變成「斷掉」，徒增治療上的困難，延緩復原的時間。至於「移位性骨折」則是因為受傷時所受的力量較大，在骨骼失去連續完整性時，周圍的軟組織無力維持原來的位置，甚至同時受到撕扯而破裂，就同時使得骨折斷端移位了。骨折又可分為「封閉性骨折」和「開放性骨折」。李彥興醫師指出，封閉性骨折發生時表皮完整無損，或僅有和骨折無關的表淺性傷口。雖然看起來單純，但是封閉性骨折仍有可能是粉碎性骨折或關節內骨折，絕不能掉以輕心，尤其某些直接撞擊傷害雖然沒有傷口，但常使得受撞擊處的皮膚、皮下組織、及肌肉等組織受到傷害，可能在一段時間之後出現皮膚壞死甚至肌肉壞死的狀況，一定要由骨科專科醫師來做正確的診斷與治療，以防止併發症的產生。骨折時如果發生外物刺入或骨折斷端刺出的狀況，就形成「開放性骨折」，表示有一處和骨折處相通的外在傷口。這種骨折有較高的機會引起傷口發炎、軟組織缺損、甚至造成骨髓炎，應該由骨科專科醫師來做徹底的清創手術，將可能引起感染的異物或壞死組織加以清除，再視骨折及傷口的狀況來予以內固定或外固定，有時還需要做補皮手術來重建缺損的軟組織。李彥興醫師說，正是因為每一個發生的骨折都不一樣，處理的方式也都不同，所以受傷時一定要請骨科專科醫師詳細檢查，仔細評估。例如：有裂到關節面的骨折和沒有裂到關節面的骨折，兩者在處理時要考量的重點就不一樣，於是在治療上可能就會有不一樣的作法。又例如：脫臼發生時，有時候會合併有骨折同時發生，這就不是只單純將脫臼復位這麼簡單而已，還要視骨折的形態來決定是否要開刀治療。另外，骨折有時也會合併鄰近組織（例如血管或神經）的傷害，也必須列入治療時的考慮。總而言之，針對不同的狀況做最適當的處理，才能使骨折處順利的癒合，而不致於留下後遺症；受傷時應尋求骨科專科醫師的診療，切勿諱疾忌醫，才能避免不必要的進一步傷害，得到最好的治療，儘早恢復肢體的正常功能。

無論手術時間排在隔日幾點？多數醫師仍以傳統的空腹原則告訴病人「晚上12點後，不要吃任何東西與喝水」。主要是擔心胃內的食物沒完全排空，在麻醉意識不清時，可能因嘔吐，將嘔吐物吸入肺中引起吸入性肺炎，危及生命。因此，提醒病人術前禁食是絕對必要的。禁食的意思是不要吃任何食物，包括喝水。澄清平等院區手術室 - 龍忠慧護理長表示，一般手術執行，為了安全起見，成人或小朋友至少要空腹6-8小時，才能施行麻醉。在手術前查核時常遇到病人說：「我沒吃東西，但有喝水，等一下排尿就好了!」，其實這是不正確的。如果單純喝水，也需要間隔2小時，才能降低吸入性肺炎的風險。三歲以下的嬰幼兒，可依「2-4-6-8 原則」，意思是在手術麻醉前的空腹時間，喝水要間隔2小時，母乳4小時，嬰兒配方奶6小時，固體食物8小時。按此原則在手術前給嬰幼兒餵食少量的糖水或果汁，並不會增加風險，相對能讓嬰幼兒的情緒平和。龍忠慧護理長指出，平時服用的藥，例如心血管藥物，可以配少量白開水吞服，其餘都要停用。糖尿病的病人，為避免在禁食期間或麻醉中發生低血糖。請不要口服降血糖藥物或施打胰島素。手術室團隊會依照此原則，為每位進入手術室的病人做安全把關，為了您及家人的安全，請確實遵守。

每一位疼痛門診的病人可能都是輾轉多科門診，求找治療之道，也可能受疼痛困擾很久。花蓮慈濟醫學中心疼痛門診揚曜臨醫師指出，最常求助於疼痛門診的病人以慢性疼痛為主，目前疼痛治療除癌症疼痛外，許多病人是在風濕科、神經科、骨科急性治療後，仍出現慢性疼痛，如神經病變，或是飽受疼痛之苦卻找不出問題的人。 歐姓病友是在三年前因為車禍而下半身癱瘓，手術出院後常感到腹部疼痛不止，經常三更半夜痛醒送診，後來到疼痛門診，經由楊曜臨醫師的建議，做了神經阻斷術後改善疼痛症狀，現在歐姓病友只需每天服藥，就可以遠離疼痛的折磨。 二００二年，揚曜臨醫師自醫學院畢業後，便決定選擇麻醉科作為終身職業，當時全國有六百多位麻醉科醫師，在西部也是六百多位，東部的麻醉醫師不到三十位，二００四年，楊曜臨選擇到花蓮慈院，成為東部第三十一位麻醉醫師，希望為東部醫療貢獻心力。後來，楊曜臨到高雄長庚學習肝臟移植麻醉，到美國學習困難插管，到印尼參加義診。升任主治醫師後，麻醉部陳宗鷹主任讓楊曜臨參與肝臟移植小組，讓楊曜臨非常驚喜，心想「這是真的嗎！」他說，因為肝臟移植是所有麻醉中風險最高的手術，全台灣大概沒有主管會讓年輕主治醫師參與這項麻醉，但是在陳宗鷹主任的指導下，楊曜臨成功了。 楊曜臨指出，今天能在麻醉領域幫助很多病人，並不是自己一個人的力量就能夠達到的，一路上有父母辛勞一生的付出、師長的引領與培育、以及同事的協助，才讓他能夠發揮專長，在每個呼吸間，守護生命。 十一日晚間，在大愛電視台由花蓮慈院主任秘書梁忠詔主持的現場節目「志為人醫守護愛」，揚曜臨醫師將以歐姓病友的故事，分享慈院疼痛門診，從找出原因，透過診察、用藥、手術，解決疼痛問題的點滴。節目中，還可以看到揚曜臨醫師笑談古箏撫慰病友的志工服務身影，同時還有八位醫師在電話線上接受鄉親諮詢服務。

如果手術是一次的航行，麻醉科醫師就是航程中的領航員，外科醫師則是船長，攜手合作幫助病人安穩度過病苦。病人在手術時，麻醉醫師讓病人在手術中睡著，並在手術過程緊盯生理監視器，維持病人的呼吸、心跳、血壓，還有大腦和腎臟功能，最重要的是，讓病人在手術後安然醒來，回到現實的世界。 在一般大醫院通常有多個手術房，也有多位麻醉醫師。單一手術室裡的團隊編制，有主刀的外科醫師、住院醫師、麻醉醫師與麻醉護士，但是，在玉里慈濟醫院裡，五年來，就只有一位麻醉科醫師，董民基醫師獨自一人負責各種常規與急診手術麻醉。儘管負擔的工作量沉重，還有二十四小時「有刀必上」的壓力，他依然甘之如飴地盡本分，以病人為第一。 來自台北的董民基醫師，高雄醫學院畢業之後，輾轉待過許多台北的醫院，經歷SARS危機後，由在馬偕醫院認識、相交二十年的好友，也就是在花蓮慈院麻醉科服務的李毅醫師引薦下，遠離繁華的都會，到玉里小鎮行醫。 李毅說，發生SARS時，董民基醫師是被隔離醫院中唯一的麻醉科醫師，因為需要幫危急的感染者插管，相對被感染的風險也是最高，而他也真的在那過程發過燒，幸好後來沒事，歷經生死的考驗，董醫師對生命與行醫者的責任有新的體悟，因此決定到東台灣的玉里小鎮奉獻良能，在二ＯＯ六年慈濟海外義診活動，他也遠赴印尼發揮大愛。 玉里慈院張玉麟院長分享他和董民基醫師在印尼義診的點滴，他說，當時負責唇裂合併有額裂的病人，但因設備老舊，因為額裂的手術比較困難，曾一度放棄就不做了，但實在是不忍唇額裂的孩子受苦，兩人決定放手一搏，就這樣試成功了。 今天(23日)晚間晚上九點半至十點，在大愛電視台由花蓮慈院主任秘書梁忠詔主持的現場節目「志為人醫守護愛」，將邀請玉里慈院的麻醉科醫師董民基娓娓道出他五年來，駐守玉里鎮上的心情點滴，也探討麻醉專業議題；同時還有八位醫師現場接受電話call in，提供鄉親健康諮詢服務

脊髓損傷病患經常合併嚴重痙攣(severe spasticity)，使得殘留的肌肉力量無法發揮功能，即使經由復健也很難增進自主行動能力。加以痙攣時伴隨僵硬不適感與疼痛，導致復健成效不如預期，日以繼夜苦痛折磨更大大打擊病患信心，造成極大比例患者因而放棄努力。不過醫師指出，現在治療可以有新選擇。痙攣是一種不自主運動異常，由上運動神經元異常所造成，而會引起痙攣的疾病很多，有腦血管病變、腦性麻痺、多發性硬化症、脊髓損傷…等。臺北市立聯合醫院仁愛院區神經外科主治醫師劉安正說，約有12%脊髓損傷病患會出現嚴重痙攣，長時間發作將引起關節攣縮及肌肉疼痛，造成復健成果不佳，影響其自主行動能力，進而導致日常生活以及照顧上的困難，對於個人、家庭與社會形成沉重負擔。他指出，目前針對痙攣症狀可用的治療方法可分為：藥物治療、復健治療、神經阻斷及外科手術治療。前述治療一般療效不錯，不過效果會隨時間逐漸轉弱（除外科手術），相對肌力也會隨之恢復，因此需要在相當時間後，再度施與治療。臺北市立聯合醫院新引進植入式腦脊髓腔內Baclofen幫浦系統（貝可芬，Intrathecal Baclofen Pump System，簡稱ITB），則為此類病患帶來神經阻斷與外科手術之外，另一種治療選擇。劉安正表示，在臨床研究中，因為多發性硬化症或脊髓受傷伴有重度痙攣患者以ITB療法，約有97%可以減少痙攣程度。衛生署在2006年核准引進，不過目前尚未納入健保給付範圍。劉安正說，根據研究顯示，植入式腦脊髓腔內Baclofen（貝可芬）幫浦系統使用，對於脊髓傷害又伴有重度痙攣病患可達到八成以上滿意度，是一個有效治療選擇，也給予口服Baclofen（貝可芬）不耐症族群另一個希望，但是此一治療方式也有感染機率升高及腦脊髓液外漏疑慮，加上磁振造影類儀器可能造成幫浦系統暫停運作，置病患於產生戒斷症狀危險之中。因此劉安正表示，在該院引進此治療新方法同時，除了對於病患篩選特別謹慎，給予部份費用補助外，並會對於使用此療法相關危險性加強衛生教育，以期病患能完全瞭解並能採取適當防範措施，來減少可能產生的意外傷害。