#乳癌

根據衛生署國民健康局近期公佈的最新版「2008年癌症登記報告」，女性乳癌是發生率最高、近年成長速度最快的癌症。歐美國家研究證實，45歲以上婦女若定期接受乳房Ｘ光攝影篩檢，約可降低20～30％的乳癌死亡率。為提昇醫療服務品質，台東基督教醫院引進新型「全數位式」乳房攝影Ｘ光機，成為偵測、診斷乳癌的新利器。新型乳房Ｘ光檢查儀配備了高解析度數位偵測板和全數位影像攝影系統，增加乳癌偵測的靈敏度。更年期婦女由於少了荷爾蒙刺激，乳腺會退化，乳房的脂肪就會增多，這時就需要更多的工具做檢查，譬如交互使用超音波和乳房攝影。乳房中發現的鈣化有時因為長的位置或大小，不易摸到及發現，因此必須透過乳房攝影檢查來早期發現是否有癌症的病變。一般來說，乳房攝影可以看到零期乳癌，以及快要變成初期乳癌的鈣化點。目前乳癌的分期是依據腫瘤大小、腋下淋巴腺轉移與否、遠處是否轉移等因子來判別，零期乳癌即原位癌，為最早期乳癌，癌細胞仍在乳腺管基底層或乳小葉內。與傳統式的軟片乳房攝影Ｘ光機相比，東基引進的新型全數位式乳房攝影Ｘ光機具有以下優點：不需洗底片，降低洗片機化學藥品污染源；影像快速顯像於螢幕，約五秒影像就會顯示；少了傳統儀器需更換片匣和洗片的程序，大幅縮短病人檢查及等待時間；直接在電腦螢幕上判讀，資料儲存穩定性高；可同時顯示乳房的各部位，也可做不同明亮度的調整，增加診斷資訊；減少重照機率等。傳統式的軟片乳房攝影Ｘ光機，沖洗出來的片子上，乳房腺體組織的亮點與鈣化點較難區別，再者片子的品質還受到照像條件或洗片機因素的影響，導致外來的假影而可能影響診斷；而新型全數位式乳房攝影Ｘ光機，無片化檢查系統不但提高了影像的「對比解析度」及「空間解析度」，也可以做局部或全部的影像放大及調整，進一步針對懷疑病症做定位。另外，若有需要還可以進行乳房攝影細針定位檢查，利用乳房攝影所呈現的影像將乳房病灶定位出來， 接著由外科醫師將病灶組織切除，以利更進一步做病理檢查。延伸閱讀「乳房健康照過來Q&A」：http://www.uho.com.tw/sick.asp?aid=10261

乳癌雖是台灣女性癌症的頭號殺手，但醫師表示，台灣大約有七成女性可能有乳房變病的相關症狀，包含乳房疼痛或腫塊等現象，而多數女性卻沒有定期乳房年終健檢的習慣，錯失早期發現早期治療的先機。乳房影像專家池永昌醫師表示，許多上班族女性終年為工作和生活奔忙，承擔巨大的心理壓力、熬夜加班、不正常飲食又缺乏運動，可能影響肝臟的代謝表現，增加乳房病變的風險，建議女性國人勿以忙碌或害羞為由，而忽略乳房年終健診的必要性。診間日前就有一名41歲的女性上班族，兩年前透過公司例行性的年終健診才意外發現自己的左乳有癌變現像，令人遺憾的是已錯過最佳治療時間，雖然現在成為「少奶奶」，但也讓她更關心自己與身邊親友的乳房健康。上述案例僅是冰山一角，其實這樣的悲劇並非完全無法避免，只要力行定期篩檢，就能及早發現化解危機。針對各年齡層職業女性的乳房年終健診方式，池永昌醫師建議，20～29歲間的女性，可選擇醫師理學檢查及紅外線熱像儀檢查；30～39歲的女性可於上述檢查項目後考慮增加ABVS全自動乳房斷層掃描儀；而40歲以上的高風險女性，擇最好輔以乳房Ｘ光攝影，以增加準確率。池醫師指出，現階段檢驗醫學科技進步，是女性的一大福音，像是以ABVS全自動乳房斷層掃描儀為例，該儀器的設計不僅無輻射汙染，也無需讓受檢者被醫護人員觸摸到乳房，降低檢查時的顧慮與尷尬，而專屬於女性的受檢空間，也讓篩檢過程更加舒適隱密。由於罹患乳癌不僅是對女性個人有極大的衝擊，更可能影響整個家庭，因此無論是單身或是有家庭的職業婦女，建議每年皆應規劃乳房的年終健診，不要再漠視自己的乳房健康，為自己的健康把關。

擔心自己有乳癌風險，卻又不能接受「夾咪咪」或胸部被人觸摸的女性有福了，目前坊間已有免觸摸乳房檢查的服務，利用高解析度的全自動乳房斷層掃描儀（ABVS）及紅外線熱像儀來提高偵測敏感度，並全程由女性醫護技術人員協助受檢，貼心的打造專屬女性的乳房健診空間，不僅為女性避免尷尬的心情，也可望提高台灣女性定期進行乳癌篩檢的意願。乳房影像專科醫師池永昌表示，乳癌雖為台灣女性十大癌症死因之一，但因若能早期發現治療，就有機會大幅提高存活率及保留乳房，因此國健局特別擴大免費女性乳癌篩檢服務。但根據資料顯示，過去五年的篩檢率只約12％，顯示現行的篩檢流程並未設身處地的為女性設想，尤其是亞洲女性不如歐美開放，對私密部位的檢查常因「害羞」及「沒有安全感」而有心理障礙，因此即使知道乳癌的可怕，但仍對於定期篩檢裹足不前，十分可惜。目前乳癌的篩檢方法包括女性自我檢查、乳房影像檢查與醫師理學檢查等等，池永昌醫師建議，45歲以上的乳癌高風險族群除可每兩年一次接受政府補助的免費乳房攝影外，每年還可再進行其他免觸摸乳房檢查作為輔助，以增加驗證準確率。以全自動乳房斷層掃描儀為例，這是一種可反覆進行、無輻射，適合任何年齡和生理時期、免觸摸乳房的檢查方式，如影印機一般將掃描版放置在乳房上方來檢查，受檢者無須讓陌生的醫護人員觸摸乳房，因此在過程中較為放鬆自在，這種精密的超音波掃描適合用於亞洲女性較為緻密的乳房組織，且對於腫瘤、囊腫、水泡等實質病變也有較強影像發現能力，幫助醫師更準確的判別病灶。此外，利用癌細胞增生時的代謝活動和血管增生會引起溫度增高的現象，以乳房紅外線熱像儀也能在免觸摸乳房檢查的前提下，來探測和分析胸部溫度的變化，幫助醫師判斷病徵趨勢，早期預警病兆。紅外線熱像儀敏銳的溫度探測功能，也能輔助曾進行乳房切除的乳癌患者，搭配血液檢查來監測乳癌復發狀況。有鑑於乳癌年輕化的趨勢，池永昌醫師呼籲，低於40歲無症狀的年輕女性，以及有乳癌家族史的民眾，也最好定期接受超音波或紅外線等免觸摸乳房檢查，掌握自己乳房的異常徵兆，才能降低乳癌的死亡率。

乳癌發現的早晚與治癒率有極其重要的相關性，若早期發現為原位癌與侵犯性乳癌越小，其治癒率甚高，在現今談癌色變的情況之下，影像醫學專家池永昌醫師表示，以預防保健的觀點出發，應在尚未有任何乳癌的初期症狀時即尋求篩檢，此為預防乳癌成功的第一步；其次，若發現有乳癌的初期症狀表現後，應積極定期追蹤檢查與自我檢查同步，以降低乳癌的罹患率。長期致力於乳房影像醫學的池永昌醫師說，摸到乳房有腫塊與乳腺疼痛是女性較常見之乳癌的初期症狀，而任何痛與不痛的腫塊都要注意，最好能了解其發生原因與定期追蹤，以防病變可能性。池醫師說明，大部分的乳房疼痛是屬於週期性疼痛，一般發生於經期前七到十天，有些女性甚至會痛到腋下，這種情況通常會持續到停經後才會完全消失；非週期性的乳房疼痛，通常是乳腺的炎癥表現，與月經週期變化無關，這種部分乳腺增生、乳腺組織增厚常出現在中年婦女身上，有可能產生癌變，不可輕忽，建議有此前兆的女性可先自我紀錄二至三個月，再求診請教醫師。除以上前兆外，民眾若有出現更嚴重的乳房變化，像是乳頭溢液帶血、乳房輪廓與皮膚上的改變、乳頭內陷，更應抱持高度警戒，盡速就醫檢查，以免耽誤最佳治療時間。目前就乳癌的初期症狀診斷可利用理學檢查、影像檢查，最後是組織的化驗加以證實，池醫師表示，光靠理學檢查並不足以能夠診斷患者就是罹患乳癌，最好還是要利用影像檢查、化驗才能進一步做出確認，建議二十歲以上之女性應每年定期做乳房紅外線熱像儀與AVBS全自動乳房斷層掃描儀檢查一次，可早期指出病徵趨勢，預警病兆，超過四十歲以上之女性則建議再加做乳房攝影檢查，以早期發現鈣化呈現。池醫師指出，目前國人已越來越重視乳房影像檢查，因應趨勢現在已有專做乳房影像檢測的醫學影像中心，提供民眾舒適的乳房檢測環境與充分的醫師諮詢時間，更能排除大醫院因檢查時間過於匆忙，醫師沒有好好詢問病史導致診斷上誤診的風險，且預約制的專屬服務更使受檢者者不必等候、不受打擾，大大提升女性乳癌篩檢的醫療品質。台灣女性乳癌罹患率正逐年攀升中，池醫師提醒民眾，持之以恆定期追蹤是成功預防乳癌的不二法門，因大部分乳癌的初期症狀表現是以不痛的腫塊為主，若間隔過久才追蹤檢測，將有可能導致錯失早期發現乳房細胞異常的時機，建議有家族史遺傳、乳癌風險評估為高危險族群、抱有獨身主義或是生活作息不正常者，更應注意自我乳癌的初期症狀表現，每年積極追蹤與定期篩檢，才能確保放心。

文／奇美醫學中心整形外科主治醫師  陳俊嘉根據衛生署國民健康局統計，台灣95年新增6,895名乳癌病患，96年有1,552名婦女因為乳癌而死亡，乳癌位居女性癌症發生率第一位、死亡率第四位，嚴重威脅婦女健康，國人乳癌的易發年齡平均比歐美國家低10～15歲（45～49歲），且多發性的比例較高，因此已然成為我國婦女健康的重要威脅。乳房切除手術是為目前所知較直接有效的治療方策，但術後遺留的形體缺陷卻令病患挫折不安；而乳房重建手術正可疏解該項困擾，使得患者不必憂懼外科手術造成的身材改變，遂能更早且更為積極地接受治療，從而改善整體療效及預後。在乳房切除術後立即重建是最好的時機，因為在一次手術中同時切除乳癌及進行乳房重建，病人可在一次麻醉，完成兩個手術，但若病人在乳房切除時，沒有機會或不想接受乳房重建，可以在完成化學治療放射治療後3個月，接受延遲性乳房重建。利用橫向腹直肌肌皮瓣（pedicled TRAM flap）來重建乳癌術後的乳房，是目前較常用的方法。傳統的手術是利用腹直肌及其營養血管－－上腹動脈當肌皮瓣的血管莖，轉移下腹從肚臍到恥骨中間的一大塊皮膚，皮下脂肪及部份腹直肌，填充到乳癌切除部位進行重建。另外，也有改良的自由腹直肌肌皮瓣（free TRAM flap）或是不拿取腹直肌僅取穿透枝及皮膚脂肪的腹部皮膚筋膜皮瓣（DIEP flap）也是利用同一區域的組職，只是另外需要手術顯微鏡，使用顯微血管吻合技術，接通自由皮瓣血管。自體皮瓣的優點是可提供足夠的軟組織而不必再加上義乳，因此可以避免義乳相關的合併症；做乳房重建手術的危險因子包括：肥胖的人、吸煙的病人、在設計皮瓣部位有手術疤痕、術前曾有放射線治療的病史，以上病人若想進行自體組織乳房重建，可與醫師做充分溝通，仍有機會完成一個成功的手術。若病人有下列病情：慢性肺疾病、嚴重心血管病變、難於控制之高血壓、難於控制之糖尿病，應不予接受乳房重建手術。此手術範圍雖較僅進行乳房切除手術為大，但術後恢復期大約兩週；雖然可能會有傷口不癒、發炎感染、皮膚感覺異常、疤痕增生、血腫、以及腹部疝氣，形狀不對稱、大小不一致或脂肪組織形成鈣化點的問題，但日後都會逐漸改善或可以經由手術處理。重建後的乳房有自然感覺、柔軟、溫暖，可自然下垂、可塑性高，整體外型較美觀，長遠的安全性更為穩定可靠，並可接受放射線照射治療。無義乳破裂的併發症的問題，同時又可以重塑腰身，可收一舉兩得之效。

許多女性常有胸部痛的經驗，但大部分的婦女卻常以鴕鳥心態視之，以致未能及早發現乳房病變，醫師表示，其實大部分的疼痛與乳癌並沒有直接相關，民眾可將疼痛的位置、時間、與月經週期之關係等資料記錄下來，在就醫時提供給醫師參考；然而有些胸部痛的現象，與長期穿戴過緊的內衣有關，此時就能透過簡單的幾個檢康操動作，來感善胸部的血液循環，紓緩胸部痛的不適。乳房醫學影像專家池永昌醫師表示，胸部痛可大致區分為兩種，一為週期性疼痛，始於月經來前3～5天，直到月經結束後疼痛感才會減輕，這是因為在月經週期中，卵巢會分泌動情激素與黃體素使乳葉有增生的作用，增加分泌物甚至水腫，若此分泌物因乳管不暢通無法宣洩，就會導致胸部腫脹，引發乳房組織內的神經與肌肉被拉扯而疼痛，此為自然的生理性疼痛，大部分女性皆經歷過；二為非生理週期的乳房疼痛，原因有許多，如過度運動造成胸肌拉傷、良性纖維囊腫或乳腺發炎等，又或因為內衣穿戴過久，造成胸部血液循環不良導致的疼痛。由於台灣女性在穿戴內衣時，喜歡雙峰集中的特殊效果，其實專家認為穿戴內衣時間過長反而會有不良的後遺症，如乳房周邊淋巴與血液回流不順、循環不良使乳房變腫脹而有疼痛感。池醫師建議胸部痛的女性，可早晚做乳房健康體操，改善血液與淋巴的循環，讓胸圍的肌肉與韌帶都能持續維持彈性與柔軟。乳房體操有三階段動作，建議女性民眾可早晚各做一次，每次反覆進行持續約五分鐘：Step1：採輕鬆坐姿，將左手臂伸直，緩緩舉高，舉至肩膀高度時，扭轉手腕2～3次，舉至頭部，緊貼耳朵，儘可能將手臂向上伸，左肘向後彎曲，用右手抓住左手肘，緩緩向右拉，上半身緩緩向右傾，伸展腋下4～5次，完成後換另一側，此動作可改善腋下與乳房兩側的淋巴阻塞。Step2：上半身坐直，兩手互握住另一隻手的手肘向後拉，有活動到肩胛骨的感覺，伸展4～5次，放下後左肩緩緩向後旋轉5次，然後右肩向後旋轉5次，最後兩肩同時旋轉5次，此動作可改善乳房周邊肌肉僵硬或緊繃感。Step3：右手伸入左側乳房靠腋下處，輕輕將乳房推向鎖骨方向，已約每秒25～30次速度進行，另一側以相同速度進行完，最後兩手同時進行一次，此動作能重塑柔軟的乳房。池永昌醫師說，運動是乳房疾病預防的首要防線，運動可使身體新陳代謝加快，促進血液循環，帶動氧氣與養份傳送，活化細胞使免疫力提高，降低罹患乳房病變的機率，除此之外，養成每年定期乳房檢查的好習慣，如紅外線或超音波等無痛的設備，都能提高女性檢查乳房的意願，早期發現徵兆早期治療，更是提高乳癌存活率的不二法門，建議女性朋友千萬別輕呼乳房保健的重要性。

隨著生活型態、飲食習慣的轉變，導致女性體內雌激素上升，可能是台灣女性乳癌發生率增加的原因，醫師表示，長期觀察發現，台灣女性乳癌有兩大高危險群，一為更年期前後的女性，但最近發現30-40歲的年輕女性罹患乳癌的比例增加，甚至還出現未滿30歲的年輕案例，顯示現在乳癌好發年齡有逐漸下降的趨勢，除了飲食西化、肥胖之外，有家族史、初經早、停經晚、從未生育或太晚生第一胎、服用荷爾蒙治療超過五年者，都是罹患乳癌的高風險族群，要特別注意乳房的變化。池永昌醫師說明，女性體內雌激素上升會刺激乳腺局部過度反應，導致乳腺細胞與纖維組織的增生，嚴重者會有乳管擴張、囊腫化、乳管通道受到擠壓或堵塞的情形出現，其最常見的症狀首推乳房疼痛。池醫師說，疼痛是一項警訊，代表乳房某處出了問題，此時務必要找專業的乳房醫學影像中心進行鑑別診斷，勿自我猜測害怕不敢就醫，而延誤治療的最佳時機，因許多乳房疼痛大多與雌激素上升或荷爾爾蒙失衡相關，若早期判斷為內分泌失衡，就飲食改善或調整生活方式治療即可得到有效的疼痛舒緩。 池醫師建議女性應養成運動習慣及減少攝取高熱量、高脂肪之食物，可以減少體內脂肪之囤積，減低雌激素上升對乳腺細胞之不良影響，進而減少乳癌之發生率，其次，30歲以上的女性，應每年定期接受乳癌篩檢，像是現階段廣為國人所接受的全自動乳房斷層掃描儀或乳房紅外線熱像儀檢查，全程受檢過程中沒有不舒適的機器壓擠，無須觸摸即可獲得精確的檢查結果，深得現代女性的乳房健檢首選。擔心雌激素上升影響乳房健康，關心自我乳房健康，扎實做好平時的乳房保健預防，是每位現代女性不可忽視的重要課題，因此30歲以上的婦女，每年最好定期進行乳房檢查，看看有無血管增生異狀，就能早期預警病兆，提高存活率及治癒率。

乳癌是婦女好發的癌症之一，傳統荷爾蒙治療藥物泰莫西芬有子宮內膜增生的副作用，讓婦女在與乳癌對抗的同時，還得懷著一個不定時炸彈，而芳香環酶抑制劑卻有造成骨質疏鬆的機率，醫界建議，將兩種藥物接替使用，不但可以減可降低副作用的發生率與抗藥性，亦有助於提升患者的存活率。健保局已於六月核准通過，結合使用泰莫西芬與芳香環化酶抑制劑exemestane的給付方案。臨床上，乳癌的治療方式十分多元化，其中荷爾蒙療法就有傳統的「泰莫西芬」與新型的「芳香環轉化酶抑制劑（以下簡稱AI）」兩大類。很多人誤以新藥的上市可以完全取代傳統藥物，其實不然，長庚醫院乳癌治療中心主任陳訓徹醫師指出：AI適用於停經後婦女，但因國內乳癌患者較為年輕，第一時間使用並不符合國內患者的需求。陳訓徹醫師進一步解釋：國內乳癌婦女的平均年齡比國外提早十年，多數患者檢出時仍有月經，雖然接受化學治療會導致提早停經，但卻可能只是假性停經。因此建議在接受荷爾蒙治療時，先服用二年泰莫西芬，等確定停經後，再改用AI藥物，這種接替式的荷爾蒙治療，比較吻合國內乳癌婦女的需求；而兩種藥物合併使用，不但可以大幅降低抗藥性的機率，更可減少長期使用特定藥物引起副作用的風險。高雄醫學大學癌症中心主任、高雄市乳癌防治衛教學會理事長侯明鋒醫師表示，已有研究顯示，服用泰莫西芬二年後，會開始出現復發的情形，服用五年的復發率則有二至三成，復發意味患者對藥物已出現抗藥性。若服用二年泰莫西芬後，後續三年改用芳香環酶抑制劑，由於兩者的作用機轉不同，可以降低抗藥性出現的機率。備註1在一項追蹤長達91個月的跨國性研究報告IES發現，服用泰莫西芬二至三年，轉用exemestane二至三年，與單純服用泰莫西芬五年相比，可降低18％的復發機率，提高14％的存活率。國泰醫院乳房中心主任杜世興醫師表示，exemestane是AI類藥物中唯一有文獻報告證實，對於乳癌患者整體存活率的提升有統計上的顯著意義。AI 比泰莫西芬更能延長無疾病存活期，但唯有exemestane不但可以延長無病存活期，還可提高整體存活率。抗藥性與副作用　乳癌患者的另一隱憂此外，侯明鋒醫師更強調，接替使用不同藥物的方式，不但可藉由不同的藥物機轉，解決抗藥性的問題，也可降低長期使用特定藥物，帶來的副作用風險。長期服用泰莫西芬會增加子宮內膜癌的發生機率，而AI類藥物有發生骨質疏鬆、關節疼痛等副作用之機率；雖然可透過生活、飲食習慣，或藉助藥物緩解，但若縮短服藥時間，相對地，副作用出現的機率也可降低。此外，泰莫西芬具有保護骨頭與心臟的作用，先服用二年也可增強病友面對停經後身體變化的條件。以往，使用exemestane必須自費，但自六月起，健保局已核准給付，患者接受二年泰莫西芬後，可轉用三年exemestane，大幅減輕患者的經濟負擔。exemestane一個月的藥物支出約四千元，納入健保後，病友三年約可省下十五萬元的藥費支出。exemestane也是目前健保給付唯一可與泰莫西芬接替使用的AI藥物。健保局通過泰莫西芬與exemestane組合用藥的給付方案，提供病友更完善的治療。健保給付讓乳癌患者卸除心理壓力高家姐妹從民國95年起先後診斷出乳癌，在手術切除後，兩人接受化療和放療，並在兩年前進入荷爾蒙治療的階段，接受傳統的泰莫西芬治療。傳統泰莫西芬會有子宮內膜增生的副作用，增加子宮內膜癌發生的機率，姐姐固定接受婦產科追蹤。在服用泰莫西芬前，她的子宮內膜有三處增生，大約是0.8公分，但最近一次的追蹤卻發現，增生處已增加到六處，厚度從1.5公分到3公分不等，對她而言，子宮內膜增生的確是服藥後極大的心理壓力。由於符合健保局服用泰莫西芬兩年，且停經的給付要求，兩姐妹陸續改用exemestane，因為換藥時機剛好在六月健保給付後，稍稍抒解兩姐妹自從發現乳癌之後，很多治療都得自費的經濟負擔。備註1：泰莫西芬的作用機轉是阻斷雌激素與雌激素接受體的接合，至於芳香環轉化酵素抑制劑則是阻斷身體器官將雄性激素轉化為雌激素的路徑。Exemestane在台灣註冊的商品名稱為Aromasin諾曼癌素。