#五十肩

一位40多歲婦女至復健科門診求診，抱怨肩膀疼痛及手臂抬不起來，常痛到晚上睡不著覺，也無法梳後側的頭髮、抓背部的癢以及扣背部的內衣，連穿衣服都很痛苦，造成生活上很大的困擾，經診斷為「五十肩」，台大醫院新竹分院復健科主治醫師張泰睿表示，「五十肩」是復健科門診常見的疾病之一，患者往往怕痛而減少肩膀活動，因此造成活動角度更加受限。張泰睿醫師表示，五十肩又稱「冰凍肩」或「黏連性肩關節囊炎」，係肩膀因疼痛或長時間不動而造成，「五十肩」常發生於40歲以上，且女性多於男性，其真正的致病機轉並不明確，患者常自覺肩膀活動不靈活及角度受限，並且伴隨著不同程度的疼痛。五十肩的症狀有嚴重的肩膀疼痛及肩關節活動度受限這兩大特徵，尤其活動到最大角度時，會出現最嚴重的肩部疼痛，常讓患者痛到晚上睡不著覺，「五十肩」的疼痛常持續數年之久，而且肩關節活動度僵硬，會導致患者無法梳後側頭髮，無法抓背部的癢等，造成生活上很大的困擾。由於五十肩的症狀較為嚴重，需要較長的時間治療，患者往往沒有耐心，常常半途而廢。大部分的人都認為肩膀疼痛自己會好，這觀念是不太正確的，有症狀出現時就一定要即時就醫。引起肩膀不能活動的原因很多，有骨折、韌帶拉傷、關節囊炎、肌腱炎、頸椎病變、腦中風、長期臥床等。因此，臨床上，最重要的是確定診斷，即需與肌腱炎、肩關節炎、頸椎神經根病變、滑液囊炎等作鑑別診斷，更重要的是許多的疾病會造成肩部疼痛，使得患者因而減少肩關節活動，進而出現廢用性的關節活動度下降，並出現所謂次發性的「五十肩」，此時，若未能注意到可能的原發性病變，則會使治療的成果大打折扣。治療方面，除了利用物理儀器治療外，更重要的是運動治療，物理儀器治療包括熱療及電療，有助於促進局部血液循環、減緩局部發炎及疼痛，運動治療可分成「被動運動」及「主動運動」，被動運動是利用外在力量把粘連住的關節拉鬆，增加肩關節的活動程度，主動運動則是指患者在沒有藉助他人或儀器的情況下運動，目的除了要增加關節的活動程度外，還可加強肩關節附近肌肉的力量，避免因先前缺乏運動而產生的肌肉萎縮及無力。最後，張泰睿醫師表示，平時要注意工作及運動時的姿勢與關節活動度，當肩關節出現問題時，先找醫師做出最正確的診斷並給予適切的治療。如果不幸已經產生了五十肩，應聽從醫師與復健治療師的建議，積極接受復健治療。

五十肩又稱為「冰凍肩」，在醫學上的學名為「粘黏性肩關節囊炎」，是一種肩部疼痛難舉的疾病，在中醫觀點上，因內在氣血不足，如年老體衰、肝腎氣血虛損，以致筋失濡養，風寒濕邪氣乘虛侵襲肩部經脈，遂致氣血阻滯、筋脈凝滯，或外感風寒濕邪及外傷筋骨失治，而引起功能退化或因勞累過度等，也因這種病常發生在五十歲左右的中年人，所以統稱為「五十肩」。（圖：中醫推拿治療五十肩）常見症狀大多因肩關節囊發炎導致粘黏，引起肩關節部位疼痛和關節活動度減少，而疼痛和僵硬兩者常互為因果，越痛越不敢動，越不動就越僵硬，越僵硬就越疼痛，因此造成惡性循環。臺北市立聯合醫院中興院區中醫科醫師張志杰表示，中醫對於五十肩治療，除以中藥內服外敷及中醫傷科的理筋推拿手法外，配合針灸效果更為顯著。張志杰說，五十肩看起來雖然不算什麼要命疾病，外觀也看不出來，平時不動則已，但只要牽動肩膀，往往會引起疼痛與動作困難，影響病患日常活動並造成生活起居上很大困擾，因此，好好接受治療是必要的，千萬不要拖延治療時機。

民國80年，台南市立醫院為使安南區廣大民眾方便就醫，在該區設立「安南聯合門診中心」，目前持續於安中路現址提供便利的就醫服務；今年為服務更多民眾且考量鄰近醫療資源需求，除了原來的家庭醫學科（內科）外，特別增設復健科門診，經過一個多月的整建，於14日舉行開幕。 南市醫安南門診復健科楊宗茗醫師也介紹門診中常見的各種症狀，其中俗稱的「五十肩」又稱「冰凍肩」，一般民眾常誤以為五十歲才會五十肩，但事實上，其醫學正式名稱是「沾黏性肩關節囊炎」，症狀包括發炎及沾黏造成的疼痛及關節活動受限，雖好發於五十歲左右的中年人，但其他的年齡層也有可能發生，其中又以女性、40～60歲、非慣用手、糖尿病、腦中風、頸椎退化、肩部受傷或發炎、活動減少等為五十肩的危險因子。 楊宗茗醫師說，五十肩的治療必須先找出可能的發病因子並加以改善，目標著重於減輕疼痛及恢復關節活動度，方法包括口服藥物、關節內注射類固醇、熱療、電療等，但這些治療都必須結合復健運動治療，才能達到最好的治療效果。楊宗茗也提醒，五十肩患者除了到醫院接受治療，在家裡也要按照復健科醫師的建議勤做每個方向的關節伸展，即使非五十肩的民眾，常做伸展運動也有助於預防五十肩的發生。

文／澄清醫院平等院區復健科　蕭裕宗主任王媽媽右肩膀痛一經有好一段時間了，她也記不起來是什麼時候開始的。只隱約記得好像穿衣服，坐車拉安全帶時會有一陣刺痛，但是休息一下又好了。直到最近，晚上睡覺都會痛醒，穿內衣也有明顯的困難，才來到醫院求診。門診檢查時右肩關節活動的角度，已經喪失了一半，活動時疼痛難忍。在耐心復健及配合關節內注射，在三個月後，關節活動角度恢復近正常，疼痛也幾乎不見了。這是很典型的五十肩病史，好發在50～60歲，一開始疼痛並不明顯，但角度活動受限且慢慢的惡化，一般就診時，都已經有很明顯的受限。五十肩大約可分為三個時期：初期：症狀為肩部疼痛，但活動受限不明顯。患者常因疼痛而敢做較大活動。少數病患會有較明顯的疼痛。這個時期大概是第3～4個月。中期：因發炎疼痛加上不動，使得關節囊沾黏。由於發炎合併沾黏，所以活動明顯受限。這個時期大概是第4～9個月。晚期：發炎逐漸緩解，疼痛也減緩，但是關節已沾黏，活動受限明顯。這段時期大概是第10～12個月。整個五十肩的病程，大概要9～12個月，每段期間的復健治療目標也不一樣。初期： 由於發炎才剛開始，所以控制發炎是最重要的。五十肩的發炎很立即控制下來，需要3～6次的關節腔注射。這段期間主要是已有計畫的關節腔注射來控制發炎，避免關節巒縮。中期： 由於關節已經有攣縮，所以需要較積極的復健運動來增加關節活動，但這會造成很明顯的疼痛，甚至因為沾粘組織被破煥而引起更厲害的發炎，使疼痛惡化。這時需要配合關節腔內的注射，才有效控制發炎。單只是做運動，常會惡化疼痛，使患者不願意治療，錯過較易治療的時機。晚期： 發炎已經緩解，但是活動受限明顯。這時復健運動時的疼痛較輕微，患者常可以配合，少數仍需配合關節腔內注射。五十肩的治療過程中，重點是恢復活動度、並控制運動所帶來的發炎與疼痛。每個患者的到診的時間、病情並不相同，治療計劃也應有所不同。建議尋求專業醫師與治療師的協助，才能獲得正確的診斷與適切的治療計劃。

關節鏡手術是微創外科在骨科領域的重大進展，是關節外科的發展方向，國外從上世紀七十年代開始逐漸將其應用於臨床，我國在八十年代引進了這項技術。近年隨著醫學知識和手術技術的發展與醫療器械的不斷改進，關節鏡手術以其顯著的優點被越來越多的醫生和病人所接受，有些醫院有了專門的關節鏡醫師，還有的醫院成立了專門的關節鏡治療中心，為廣大關節疾病患者帶來了福音。 為恭紀念醫院骨科主任劉達仁醫師表示，做關節鏡手術時，只需要用水將關節擴張開，醫生在相應的關節周圍切兩到三個不到一公分長的切口，將關節鏡從一個切口放入關節內，關節鏡通過導線與監視器相連，這樣，關節內的情況就可以經過放大非常清楚地顯示出來，並且還可以動態地觀察病變對關節的影響，除了可以對關節內的病情做出明確診斷，同時，從另外的切口放入手術器械，就可以對關節內的病變進行處理了，比如切除腫脹的滑膜，去除影響關節活動的骨刺，縫合撕裂的半月板，重建關節內韌帶，肩關節唇的修補縫合,旋轉肌的縫合。劉達仁進一步說明，關節鏡手術如其它內鏡手術一樣，不用大範圍地暴露關節，對於皮膚肌肉韌帶的傷害自然比傳統傷口切開手術要小，出血少，傷口腫脹跟肌肉拉扯造成的痛苦也小得多，併發症少，恢復快，可以較早離床活動，住院時間明顯縮短，簡單的手術隔天就可以出院。同時，很小的切口也消除了許多患者，特別是女性患者對術後遺留瘢痕的恐懼，更加容易接受手術治療。另外，由於住院時間短，可以解決許多中青年患者工作繁忙，沒有時間治療的困難，也讓病人家屬照顧的時間減到最低。 關節鏡的適用範圍很廣，髖、膝、踝、肩、肘、腕等大關節，甚至指關節都可以做關節鏡手術。它既可以用來診斷，也可以用來治療；它既可以治療關節炎等慢性病，也可以治療骨折等急性創傷；。目前應用關節鏡治療最多的是膝關節和肩關節，退化性性關節炎、關節游離體、半月板損傷、旋轉機破裂或是肩峰下骨刺(五十肩)等是最常見的適應症。由於普通百姓生活水準提高，體育運動成了日常生活的一部分，運動傷害越來越多，例如王建民的肩關節唇撕裂也是用關節鏡手術修補縫合的。劉達仁提醒民眾，我國已步入老齡化社會，關愛老人，讓老人安享晚年是我們每一個人的心願，但退化性膝關節炎、五十肩、旋轉肌破裂等疾病給許多老年人帶來了極大的痛苦與生活上的不便，也給家庭增添了很大的負擔。關節鏡手術是治療這些疾病的有效方法，可以明顯減輕患者的疼痛，改善關節功能。

「醫師，我的肩膀舉不高，晚上睡覺一翻身壓到它就會痛醒，手都不知道要怎麼擺才能睡好，怎麼辦？」門診時經常聽到五十肩的患者抱怨肩膀痛又睡不好，酸痛加上疲累，生活品質受到影響，往往造成很大的煩惱。奇美醫院中醫部 陳泰佑醫師表示，有些患者會以為年過五十歲的肩膀痛就是五十肩，事實上一般俗稱五十肩是因為好發於四十到六十歲的人，因而得名，並非每個年過五十歲的人肩膀痛都是五十肩。五十肩的症狀是以肩關節疼痛和活動受限為主，肩膀活動範圍明顯受到限制，像是被冰凍起來，動彈不得，因此醫學上也稱之為「冰凍肩」。五十肩一般可經由被動運動，獲得初步的臨床診斷。所謂的被動運動，就是患者在手臂不施力的情況下，經由他人檢查痛側手臂活動範圍是否有受到限制。陳泰佑醫師說明檢查範圍，包括下列三種：一、是抬高手臂看看手臂能不能舉高貼到耳朵，二、是將手臂伸到背後看看能不能觸摸到對側肩胛骨下緣；三、是將手臂橫過胸前搭在對側肩上看看手肘能不能貼在胸骨正中線上。以上動作屬肩關節的正常活動範圍，如果關節攣縮或僵硬將無法完成，也會造成日常活動如梳頭、脫衣、抓背、拉褲等動作感到困難。五十肩的患者經常抱怨治不好，來回穿梭在醫院診所，看過中西醫，甚至嘗試各種民俗療法，就是無法立即治癒。往往就因為不會馬上就好，所以造成患者到處求診。陳泰佑醫師指出，其實五十肩是一種「自癒性」疾病，也就是說未經治療也會自然痊癒。統計上五十肩即使未經治療，大約在十八個月內，自己也會慢慢變好。但是，通常患者在經過三到六個月的治療，可以緩解大部分疼痛和僵硬的症狀。治療的目的，在於縮短病程，而且有經過足夠治療的患者，在活動範圍上也恢復的比較完全。因為治療過程需要較長時間，臨床醫師會一再提醒五十肩的患者需要多一點耐心，而不必過度擔心治不好。■ 中醫針灸推拿有效治療五十肩五十肩的病程臨床分三期：前期是發炎期，有明顯的疼痛症狀，治療以消炎止痛為主。中期是僵硬期，有明顯的關節活動範圍受限症狀，治療以鬆解關節粘連為主。後期是恢復期，關節活動範圍逐漸恢復正常，治療以復健運動為主。陳醫師說，奇美醫院中醫部門診治療五十肩，是以針灸配合理筋手法，和中藥內服外敷為主的綜合治療。針灸常以「肩三針」和「條口透承山」等特效穴為主，加上局部外敷如意金黃散，在發炎期有顯著的消炎止痛療效。配合「天宗穴」等穴道按摩和手法推拿，在僵硬期可以有效的緩解關節攣縮。中藥內服採用分期辨證論治，可以縮短療程，加速五十肩的痊癒。因此五十肩的患者，在中醫部的綜合療法輔助之下，常能獲得較為良好的效果。

五十肩常好發於四十歲至七十歲的中老年人，在臨床上以肩關節疼痛及僵硬為主要症狀，且痛常會向上延升至頸部及後枕部，向下傳導至肘及腕部，逐漸造成肩關節在各個方向的活動度都受到限制。大部分患者在半夜都會痛醒，嚴重影響睡眠品質，在白天也因肩關節緊縮及疼痛而妨礙日常生活功能。為恭紀念醫院復健科 張奐醫師表示，發生的原因除了外傷、骨折、過度勞動及情緒上的因素外，其他原發性五十肩患者為何會造成肩關節纖維變性，這是難以解釋的。在鑑別診斷上除臨床理學檢查外，還可利用X光、超音波判讀、關節腔攝影、電腦斷層或磁振攝影來協助診斷。在治療時，張醫師表示，可配合藥物、局部注射、神經阻斷術或用關節鏡破壞沾黏組織；不過主要還是以復健治療為主，利用各種熱療、短波及超音波深部透熱、伸展運動、及復健治療師的徒手操作治療。在安排運動治療方面，依據運動治療的原則與治療師指導下的選擇性動作，包括肩胛骨的上、下、前後活動治療，擺肩運動、肩輪運動、爬牆運動、肩外轉及內轉伸展運動，每個動作在最後活動角度暫停3~5 秒，每次10遍，每天至少兩回，不過要注意的是，若運動後加重疼痛則可能是運動過量或牽拉過度引起，必須立刻反應給治療師，以免進一步傷害發生。綜上所知，最好的治療就是預防，任何肩關節疼痛及關節活動受限制超過一星期，就應立即看專業醫師，及早治療防範於未然，讓五十肩永遠遠離您。

復健醫學在美國早在民國36年便被正式認定為一醫療專業，而台灣的復健醫學也早在民國47年便由台大醫院首先創設。台大醫院復健部於民國57年才開始訓練培養復健科專科醫師，雖然住院醫師的養成不易，但至目前為止擁有完整的復健醫學訓練背景的專科醫師已有五百多位了。復健科與內、外其他科等等一樣是一個獨立部門，所以患者可以直接求診復健科專科醫師。臺安醫院復健科醫師 鍾佩珍指出，復健科的診療範圍包含：1.) 神經肌肉系統病變：如腕隧道症候群，手麻，手無力，顏面神經麻痺，腦中風，頭部外傷，脊椎損傷，腦炎，腦瘤等後遺症。2.) 骨骼關節疾病：長期勞動姿勢不正確、常常需提取重物引起的頸部、腰部或膝關節的退化關節炎，坐骨神經痛，骨折後的肌肉無力、關節孿縮，痛風關節炎，脊柱側彎、人工關節置換術後、其它關節疾病及其後遺症等。3.) 軟組織傷害：肌肉韌帶位傷、扭傷、肌腱炎、五十肩、網球肘、媽媽手，電腦族、文書族或需長時間維持某一姿勢引起的頸部上背部肌膜炎，愛爬山、愛走路、愛慢跑引起的足底肌膜炎、先天性斜頸等。4.) 任何不需或不知道需不需要手術治療而想詢問復健科專科醫師意見的疾病。病人除了接受物理治療、藥物治療，其實更重要的是配合日常生活的改變，每半小時休息一下，做做伸展運動、舒活一下筋骨，同時養成隨時保持姿勢的正確，這樣一來要痊癒應該不是難事。當然為了預防此類疼痛和延緩退化關節炎的發生，最好選擇一項自己喜愛又方便的運動，一定要靠自己的毅力持之以恆每日固定半小時的運動，不僅可增加全身肌肉的耐力及力量還可增加關節的柔軟度。