#疾病‧預防

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/ 發生急性胰臟炎的病人，百分之八九十多會自己痊癒，但部份病患就沒有如此幸運。當胰管系統受到發炎的刺激、外傷，還是因管道狹窄或有結石造成阻塞的時候，容易促使胰液滲漏出胰管之外，而在胰臟內部或周邊形成一個沒有上皮包圍的偽囊腫。臨床上胰臟偽囊腫會造成病患腹痛、無法進食(因胰臟偽囊腫壓迫腸胃道) 、重複胰臟炎發作、阻塞性黃疸等症狀。大部分的偽囊腫會在形成後的六至八個星期內消失；但是一旦超過六至八個星期，自然消失的機會就大大降低。一般而言，體積小、無症狀的胰臟偽囊腫可以觀察而暫不處理，但是大於六公分、有症狀的偽囊腫，大多數的醫師會建議進一步處理。過去處理偽囊腫只限於外科手術的方法，但隨著影像技術以及內視鏡的進步，內視鏡胰偽囊腫造口術為病患提供了另一項非外科手術的選擇。因為胰臟偽囊腫常緊貼胃壁和十二指腸壁，可說只有一壁之隔，藉由內視鏡由此打洞，建立引流管道，並非難事。何謂內視鏡胰偽囊腫造口術？藉由內視鏡的輔助，在胰臟偽囊腫和腸胃道管腔之間建立通道，以便引流出偽囊腫內容物的方法，就稱作內視鏡胰偽囊腫造口術。早期要引流胰臟偽囊腫，只有外科手術一途；從過去手術的經驗可以知道，由體內引流至腸胃道的方式，比起由體外經皮引流來得安全，而且術後併發症也比較少。近年來內視鏡技術的進步，使得內視鏡造口術在體內引流胰臟偽囊腫成為可行。在消化科醫師評估病灶後，如果偽囊腫和胰管系統有連通，則考慮以胰管支架進行經十二指腸乳頭引流術；如果偽囊腫沒有連通到胰管系統，就會根據偽囊腫不同的貼近位置來進行造口術，包括經胃造口術，以及經十二指腸造口術。此項技術必需內視鏡超音波之幫助。病患需要做哪些術前準備？   通常內視鏡胰偽囊腫造口術會先進行內視鏡超音波評估，因此術前準備同內視鏡超音波。但是在造口時會進行局部切開，所以要先檢查病患的凝血功能是否正常，最好在一星期前停用阿斯匹靈、Warfarin等抗凝血藥物。如何進行內視鏡胰偽囊腫造口術？在進行造口術之前，一般會先以內視鏡超音波觀測胰偽囊腫的相對位置、囊腫壁的成熟度、和胰管系統的連通狀況、評估胃胰偽囊腫距離是否小於一公分，以及中間可能的血管分布。高品質的電腦斷層攝影，也可提供相當程度的資訊以供術前評估。胰偽囊腫和胃腸管腔間的距離小於一公分，是進行胰偽囊腫造口術的一項重要的先決條件。用內視鏡評估胰偽囊腫壓迫胃腸管腔而造成的隆起部也可間接地估測，如果隆起部相當明顯，那麼胰偽囊腫和胃腸管腔的距離通常小於一公分。確定距離及定位適當切開點後，內視鏡醫師會把十二指腸鏡放到胃或十二指腸的隆起部，由內視鏡伸出一支針狀電刀，垂直於隆起部選定的切開點進行鑽孔切開。目前也有特殊設計的穿刺針，可以由內視鏡超音波即時的導引作穿孔。在連通胰偽囊腫和胃腸管腔的洞口打開後，再改用氣球擴張術(與內視鏡十二指腸乳頭氣球擴張術一樣的器械)將開口撐開，然後放入兩支以上的大口徑支架，藉著彎曲的鉤狀結構固定住，就可以順利地把胰偽囊腫內的內容物引流出來。但是如果流出的內容物含有很多雜質或壞死組織，那麼內視鏡醫師會考慮先放置經鼻引流管，以便進一步的偽囊腫灌洗，而確保之後支架引流的順暢。留置胃腸內提供體內引流的支架，每三個月腹部超音波或電腦斷層追蹤，俟胰偽囊腫的消退後，會以內視鏡伸出套圈將支架抽出。一般成功率可達90％，而覆發率4-12%。內視鏡胰偽囊腫造口術有哪些併發症？該如何處理？內視鏡胰偽囊腫造口術不必打開腹腔，比起外科手術又少了麻醉的風險，相對地來說是一項相當安全的術式。併發症的發生大多和切開術有關，包括出血(6%)、穿孔(3%)或是感染(<6%)；但整體而言，發生率仍遠低於手術併發症。近年來普遍的術前內視鏡超音波評估、適當的選取切開點、使用氣球擴張術撐開而避免較長的切口、以及適時的抗生素使用，併發症的發生已大幅降低。切開引起的出血，部分仍然能以內視鏡止血法直接處理；少數在必要時會商請外科醫師進行手術止血或修補。結語：目前內視鏡胰偽囊腫造口術的成功率一般可達90％，而復發率在無胰組織壞死的病例也僅近一成；在經過內視鏡醫師適當評估後，內視鏡胰偽囊腫造口術將為胰偽囊腫打開一條新出路，也減少了傳統手術方式可能造成的併發症，對於害怕剖腹開刀的病患無疑是一項佳音。

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/ 有些病患受苦於因食道阻塞引起的吞嚥困難，原因如食道內黏膜嚴重傷害如化學藥劑、強酸強鹼灼傷產生的食道狹窄、食道本身及食道周圍的腫瘤或癌症造成的食道壓迫或阻塞、以及食道括約肌失去功能所產生食道弛緩不全、另外還有因為外傷及手術的狹窄後遺症，等均會破壞食道功能或使食道管腔不通造成吞嚥困難。以往面對此類患者，往往使用消極的方法，避免患者再經口進食，例如施以胃或腸造瘻術，讓患者接受管灌飲食，患者生活品質低落。否則即施行龐大手術包括食道切除加上大腸或胃取代術，患者須冒較大手術風險及各種併發症。近年來由於內視鏡術之進步，開始發展各種食道擴張術來免除患者的痛苦。如何施行食道擴張術?食道擴張術是經由上消化道內視鏡，到達狹窄或阻塞處，將各種擴張器械直接或間接藉由金屬導線的導引穿過狹窄處，再撐開阻塞狹窄的地方，達到食道擴張的目的。食道擴張術有那些方法?目前食道擴張術主要有兩種方式：第一種是氣球擴張術，在胃鏡下，直接或透過金屬導線將氣球導管伸入食道狹窄的地方充水使氣球膨脹來撐開食道狹窄或阻塞處，以達成擴張的目的；第二種是通條式擴張術，先在胃鏡下將金屬導線穿越食道狹窄的地方，然後退出胃鏡，留下金屬導線，然後在X光透視下，將擴張通條沿著金屬導線穿過食道狹窄或阻塞處，如此反覆進行逐漸加大通條直徑，漸漸撐開食道狹窄或阻塞處，以達成擴張的目的。氣球擴張術因為可以一次步驟完成，患者痛苦較少且適用於大部份的食道狹窄，因此目前氣球擴張術使用較多。氣球擴張術有各種不同型式，壓力、空氣或水份灌注的氣球擴張器可以應用於不同情況。有些情形必須使用通條式擴張術，例如食道狹窄是屬於長段形， 像有些嚴重食道癌造成的狹窄。哪些病人適合食道擴張術? 一般食道狹窄大多可以經由食道擴張術擴張解除患者吞嚥困難，適合食道擴張術的病人主要有:1、食道內黏膜嚴重傷害的後遺症：包括長期逆流性食道炎造成的食道狹窄與化學藥劑、強酸強鹼灼傷產生的食道狹窄。這些患者食道內有許多纖細疤痕組織使食道管腔狹窄，產生吞嚥困難。2、食道癌及各種腫瘤：食道本身癌症及各種腫瘤會阻塞食道，鄰近食道器官的腫瘤或淋巴節也會壓迫食道造成吞嚥困難。3、食道弛緩不全症：食道下括約肌功能不良或太緊，會使食道內食物無法進入胃內產生吞嚥困難。4、外傷及手術後遺症：各種食道手術或外傷，在食道縫合處可能會產生狹窄。哪些病人不適合食道擴張術?<下列情況不適合食道擴張術 >1、無法施行胃鏡者：食道擴張術須經由胃鏡方能施行，若患者因各種原因無法接受胃鏡，則無法接受食道擴張術。2、食道狹窄或阻塞太嚴重，連金屬導線也無法穿過，則無法施行食道擴張術。3、鄰近氣管壓迫。當造成食道狹窄或阻塞的食道癌或腫瘤已侵犯氣管或已壓迫氣管，若冒然施行食道擴張術將腫瘤撐開，則會將氣管壓扁產生呼吸困難甚至死亡。病患之術前準備由於施行食道擴張術是透過胃鏡進行，一般準備方式和接受胃鏡相同。術後可能有哪些併發症及解決辦法施行食道擴張術，患者最常遇到的問題是疼痛。由於食道狹窄被撐開，患者一般會有疼痛感。通常投以適當止痛藥或休息即可。呼吸困難，若造成食道狹窄或阻塞的食道癌或腫瘤已侵犯鄰近氣管或已壓迫氣管，施行食道擴張術將腫瘤撐開則會將氣管壓扁產生呼吸困難甚至死亡，術前須小心評估。此類患者一般不施以食道擴張術以避免發生此一危險狀態。一旦發生，則須緊急插管急救，但仍有高度死亡率.食道破裂及穿孔是施行食道擴張術嚴重的併發症，當食道太狹窄或因腫瘤潰爛，勉強施行食道擴張術時可能會撐破食道造成食道穿孔或破裂。食道破裂及穿孔會造成嚴重的縱隔腔感染。如果發生此種情況，通常需要緊急手術，而且有可能造成死亡。食道出血為另一個問題，腫瘤表面容易潰爛及出血，施行擴張術可能會引起食道出血。通常出血不嚴重，會自行止血，很少數情況出血量較大，需輸血甚至需施行止血術，包括內視鏡、血管攝影術或手術。逆流性食道炎：若食道阻塞位於靠近食道和胃的交界附近，接受食道擴張術會使原本的食道胃交界口鬆弛形成胃酸逆流，產生逆流性食道炎的症狀，包括胸口灼熱、打隔 、嘔酸水等。 一般可使用治療逆流性食道炎的藥物來治療。術後應注意哪些事項1、進食方式：通常接受食道擴張術後第一兩日最好以流質進食，之後再進食軟質食物，且須採少量多餐，慢慢將食物量及質地增加。切勿大口吞食。2、各種併發症：包括呼吸困難，可能是壓迫氣管；劇烈胸痛、發高燒，可能是食道破裂及穿孔。吐血或解黑便則是食道出血。3、食道狹窄或阻塞施行食道擴張術是為了解決吞嚥困難，並非治癒疾病，通常患者症狀會隨時日再逐漸產生，因此可能需要反覆施行。結語內視鏡食道擴張術為算是低侵襲性之內視鏡治療術，對於因各種原因而吞嚥困難的病患而言，可借此技術穫得暫時或永久症狀上之緩解。

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/ 內視鏡黏膜切除術之發展乃是針對具腸胃壁表淺病灶之病患，不願意或無法接受手術時，在內視鏡直視下所進行之局部切除。病患並不必開腹手術。自 1983年，日本Tada醫師報告首例使用內視鏡黏膜切除術切除早期胃癌的成功病例後，20多年來，隨著內視鏡器械及操作技術的進步，黏膜切除術在技術上已改良精進不少。同時，並不局限於不願意或無法接受手術之病患，目前一般表淺病灶，只要病患願意，均可使用此種不必開腹手術的治療法。在日本，更是早期食道癌、胃癌、腸癌之標準治療法。何謂內視鏡黏膜切除術?內視鏡黏膜切除術是指在內視鏡操作直視下，割除局部表淺食道、腸胃壁病灶稱之。它最主要的目的是希望，使用微創的內視鏡手術，達到腫瘤根除或組織取得的目的，而取代部份外科剖腹手術。黏膜切除術與外科手術比較起來，優點是恢復快，缺點是怕有影像學檢查不出來知淋巴轉移。但腸胃壁表淺病灶(早期癌)本來淋巴轉移的機率就較低，較不必擔心。根據過去發表的文獻，早期食道癌之內視鏡黏膜切除術五年存活率可達97.9%。早期胃癌之內視鏡黏膜切除術，復發率1.9 -2.0%，五年存活率可達99%。 哪些病人適合做黏膜切除術呢?早期腸胃道癌症(包括食道、胃、十二指腸、大腸)，一般會經內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasonography)證實，且影像學檢查沒有局部淋巴結轉移者，是最好的候選者。此外，一些內視鏡超音波已證實之黏膜下腫瘤(比如平滑肌瘤、異位胰臟或囊腫)的生檢(unroofing process)也可以使用這個技術，來達到組織學診斷的目的。除此之外，在黏膜異生(即癌前病變) 的去除方面，像是Barrett’s食道黏膜的切除，也是適應症之一。哪些病人不適合做黏膜切除術呢?並不是所有的早期腸胃道癌症均適合做此手術，像是有潰瘍、或深度達到下黏膜(接近肌肉層)或分化程度不好的癌細胞、或解剖位置不恰當、有凝血問題而無法矯正者等，均不建議做黏膜切除術，因為復發與併發症的機率很高。病患之術前準備病人要接受黏膜切除術前必須充分瞭解這個手術的適應症、操作過程、可能之併發症與填寫同意書。術前一天要空腹十二小時以上，而且必須檢查血液、生化等，是否有凝血方面的問題，若有服用阿斯匹靈或其他的抗凝血劑，必須停藥一週以上。如何做黏膜切除術?一般會給予病人麻醉，常用的是pethidine加midazolam或 pethidine 加 diazepam 的組合。實行時，病患左側臥。我們現在用的切除方法大約有3種，均源自日本。第一種是Strip Biopsy，先將生理食鹽水打進病灶內，讓黏膜打腫起來之後，用鑷子將病灶夾起，再用環狀切割器將病灶切下來；第二種方法是EMR-C (cap) ，由日本Inoue醫師13 年前所發展出來，其方法就是在胃鏡前端裝一個透明的環，將病灶吸進環內之後，再切除。最後一種方法是EMR-L (ligation)，此法與前一種類似，但加一道步驟，在病灶吸進環內之後，先用橡皮圈圈住，再行切除。這三種方法均能得到滿意的結果。重點是生理食鹽水要打的多，讓黏膜與下面的組織能充分分開來，這樣才可以減少併發症的發生。而範圍大的病灶則必須同一次內視鏡進行多次之黏膜切除術，但穿孔及復發機率較高。術後應注意哪些事項?一般來說，做完切除術後應空腹24小時後再進食。剛開始進食的時候，應避免刺激性食物。若黏膜切除是在食道或胃，可使用制酸劑與黏膜保護劑加速傷口的復原。若是在大腸，避免會造成腹瀉之藥物與食物，並應避免高渣飲食，且也不適宜熱水坐浴。黏膜切除術有哪些併發症?應如何處理?內視鏡黏膜切除術有兩大併發症，一是出血，一是穿孔。出血可以用止血夾止血，而穿孔若是洞很小的話，也可以用止血夾補起來。若有併發症發生，比如解黑便或血便，應施以內視鏡止血。若有穿孔的情形，應視穿孔的位置決定其處理方式。以食道而言，應注意是否有發燒與胸痛加劇的情形。若有，應予以外科手術修補。以胃而言，應放鼻胃管減壓、保持禁食、給與降胃酸的藥，再視病人情形，決定下一步的做法；若肚子持續脹痛，且有腹膜炎情形，應立即外科手術處理。以大腸而言，若肚子持續脹痛，也應立即外科手術處理。若有殘留癌細胞該如何處置?有時病理報告指出，切除的黏膜邊緣仍有殘留癌細胞時，我們可以再做一次黏膜切除術，來清除殘留的癌細胞；或使用內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)做輔助治療 (adjuvant therapy)，做法是燒灼(ablation)已做完黏膜切除術後留下的潰瘍邊緣，以達到癌細胞完全根除的目的。結語除了對於年紀大、或同時合併有多種慢性病、或復發的早期癌症者，最適合做黏膜切除術外，一般病患亦可受惠於此技術。病患不僅恢復快，且沒有剖腹手術的術後照顧問題，在目前強調微創手術的時代與健保財務吃緊情形下，實不失為一種處理早期癌症的好方法。

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/ 傳統超音波檢查具安全無放射性、方便、價廉等優點，很適宜作為消化系統疾病的初步診斷工具。但對於後腹腔器官（例如胰臟）的檢查，因為音波的穿透力ㄗ洛H克服體表組織造成的音波衰減，也無法免除氣體干擾，檢查結果常不盡理想。因此有內視鏡超音波（endoscopic ultrasound 簡稱 EUS）之構想。1980年代初期，日、德、美專家利用內視鏡結合超音波探頭(將超音波探頭裝於內視鏡的前端)，經由內視鏡將超音波探頭送進人體內，儘量靠近檢查的部位進行超音波掃描，不但可避開腸氣之干擾，更可使用較高頻率的探頭，提高解像力，讓病灶無所遁形。胰臟與部份的膽管由於位處後腹腔，前有胃腸覆蓋．後有脊椎及厚重肌肉屏障，因此疾病診斷有些棘手。內視鏡逆行性膽胰攝影是診斷膽胰疾病的標準工具，不僅可以診斷，尚具治療的用途，但會有某些不希望的併發症如胰臟炎。若只是為了診斷，可用核磁共振造影術(MRCP)來取代，但缺點是價格昂貴，且無法進行治療。電腦斷層當然是診斷膽胰的絕佳工具，但具輻射性，且對於微小腫瘤的偵測，血管及淋巴結是否被侵犯，還有些不完美之處。因此，內視鏡超音波是診斷胰臟與膽系疾病的重要工具。目前針對小的膽胰病灶，內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。何謂膽道、胰臟內視鏡超音波檢查？膽道、胰臟內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端，放入胃或十二指腸內，隔著薄薄的腸胃壁，進行膽道、胰臟與鄰近血管或淋巴結病灶的超音波檢查。它有兩種掃描方式，一種是環狀掃描(radial scan) (圖一) ，另一種是線性掃描(linear scan) (圖二) ，視需求來使用。而機器本身也依掃描頻率不同有兩種不同的掃描儀。一種是7.5MHz 與12MHz可互相轉換頻率的內視鏡超音波探頭，另一種是12、20或30 MHz的細徑探頭，可放入膽胰管內檢查。前者是檢查膽胰腫瘤與鄰近相關構造的病灶；而後者主要是膽胰管黏膜與黏膜下的觀察。我們常用環狀掃描內視鏡超音波來觀察病灶，用線性掃描內視鏡超音波來作細針穿刺與其他治療之用。哪些病人需要作膽道、胰臟內視鏡超音波術?可以分兩方面來談，首先是胰臟部份。內視鏡超音波的研發，當初發現可很清楚看到胰臟這個器官。因此，舉凡胰臟的疑難雜症，均要靠內視鏡超音波來釐清。其適應症有：第一部分是胰臟部份(1)胰臟惡性腫瘤與慢性胰臟炎形成之假性腫瘤的區分 這兩種情形光靠傳統超音波與電腦斷層檢查，是很難區分的。必須藉助內視鏡超音波來增加其診斷正確率。比如前者有偽足（pseudo-podia）的內視鏡超音波像而後者則有管腔穿越腫瘤而過的情形（duct penetrating sign）(2)胰臟癌的分期 真正可以完全切除的胰臟癌約佔百分之二十以下，所謂無法切除是指已經侵犯到血管，內視鏡超音波可以提供絕佳的解像力與判讀力，看是否癌細胞有否侵犯到鄰近的血管，可以避免不必要的手術。(3)胰臟囊性腫瘤的區分（cystic neoplasm）有大約百分之七十的胰臟囊性病灶是胰臟炎後造成的假性囊腫，而其餘的有些是所謂的囊性腫瘤，而後者又可細分為漿性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，或管腔內乳突狀黏液性腫瘤等等，區分這些不同種類的腫瘤在臨床上是非常重要的，因為有些要開刀（後兩者），而有些觀察、追蹤即可（比如漿性囊腺瘤）。內視鏡超音波為診斷區分胰臟囊性腫瘤的重要工具。(4)胰臟內分泌瘤的定位胰臟內分泌瘤比如胰島素瘤通常很小，傳統超音波與電腦斷層往往無法發現，必須藉助內視鏡超音波，才有辦法定位。有時還須靠血管攝影，才有辦法讓它現身。目前針對小的胰臟內分泌瘤，內視鏡超音波是公認最好的影像診斷工具。(5)胰臟假性囊腫的引流內視鏡超音波除了診斷的功能外，還可以做治療之用。使用線形探頭的內視鏡超音波，在胃或十二指腸與假性囊腫間造一條通路，讓囊腫內的液體能流入腸胃道內，藉以消除這個假性囊腫，這就是所謂的內視鏡內引流法(internal drainage)。病人可以不用剖腹手術，達到引流的目的。除此之外，胰臟內視鏡超音波術的治療尚包括神經節阻斷術與注射治療等等。第二部分是膽道部份(1)膽囊息肉與結石的區別 有時大型息肉與未成型的膽沙或膽泥，在傳統的超音波影像上無法區分，尤其是大於1.0公分以上時。因為1.0 公分以上的息肉有癌變的可能，這時到底要切除膽囊與否，常讓醫生與病人進退維谷。利用內視鏡超音波可以解決這個問題，如果我們觀察到像香菇般有柄 (stalk)的影像，這種病灶比較像息肉，而有微弱的音響陰影(Acoustic Shadow)存在或是當體位改變而有形狀的變化的話，則比較像結石等，這比電腦斷層更可以提供正確的資訊。(2) 膽管狹窄的鑑別診斷，必須要用特殊的內視鏡超音波 管腔內內視鏡超音波術(Intraductal EUS-IDUS)，管腔內內視鏡超音波術是使用內視鏡逆行性膽管攝影術的技巧，將內視鏡超音波探頭放置膽管內，施行超音波的檢查，可區別膽管腫瘤，外來壓迫或發炎所造成的狹窄。此外，某些不明原因胰臟炎的病人，實際上是膽結石所造成，可藉由管腔內內視鏡超音波術(IDUS)來診斷總膽管內的細小結石。哪些病人不適合作膽道、胰臟內視鏡超音波檢查?有些人因咽喉部解剖位置異常、食道狹窄、幽門狹窄、有穿孔之虞時、重症病人有吸入性窒息之危險，或排斥內視鏡檢查者，均不建議做膽道、胰臟內視鏡超音波檢查。病患術前之準備病人要接受膽道、胰臟內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。檢查前一天要空腹八小時以上，不需要住院，門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑，一般我們常用的是pethidine，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan。喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與做胃鏡類似，但時間或許會久一點，視病情決定。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或 Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。如何進行膽道、胰臟內視鏡超音波?觀察胰臟疾患用的環狀內視鏡超音波探頭比較大，而線性探頭比較長，進入食道時要小心，需配合病人吞嚥動作，順勢滑入。內視鏡超音波探頭會放在胃之上半部及十二指腸進行觀察。當探頭放在十二指腸時病人會較不舒服。而管腔內內視鏡超音波術 (IDUS)，則利用內視鏡逆行性膽胰管攝影術的技巧，將細徑內視鏡超音波探頭置入膽管或胰管內，施行膽胰管之超音波的檢查，可清楚確認病灶所在。此種技術，國內只有少數醫學中心在做。術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理? 術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上，內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生，不過這是因為食道本身就有問題才會發生，不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生，比如腹痛或出血，應立即禁食，給予輸液補充、X光檢查，看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有穿孔產生，應會診外科醫師。但不見得馬上得開刀，可密切觀察一、二天，視情況再決定。結語    內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷，其重要性是無庸置疑的，因為它可以左右治療的方式。重要的是它可以很接近病灶且可以使用高頻率音波，讓病灶更清楚呈現出來。對於腫瘤是否可以完全切除，也就是血管是否受到侵犯，可以分辨的很清楚。如此，病人倘若無法根除腫瘤，就不需要剖腹手術了。膽胰內視鏡超音波除了診斷之外，還有治療的功能。譬如胰臟假性囊腫的引流、胰臟癌的局部注射化學療法、或神經節阻斷止痛療法等。隨著機器精進與微創手術觀念普及，內視鏡超音波在膽胰疾病的診斷與治療上，為一項主流。　    (圖一) 環狀掃描(radial scan)的超音波探頭(圖二) 線性掃描(linear scan)的超音波探頭，可伸出針，執行細針穿刺檢查

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網 http://www.endoscopy.com.tw/ 傳統超音波的檢查方式，是將探頭放在需檢查部份的身體表面(例如腹部)，經由介質(jelly)透視腹壁，達到實質器官(例如肝、脾、腎)檢查的目的。但對於中空器官的胃、十二指腸，雖然可以讓病人喝籊蚗邠d，但對於肥胖、有疤痕的病人，超音波無法穿透，仍無法一窺胃腸壁的究竟。內視鏡超音波術（EUS）的發展，本來在解決傳統腹部超音波在胰臟檢查上所遇到的困難，卻同時發現腸胃壁之各層可經由內視鏡超音波掃描看得更清楚。迄今許多文獻都證實EUS在腸胃壁內腫瘤之定位及癌症之分期，優於其他影像學檢查。一般內視鏡可以清楚地觀察胃、十二指腸黏膜的變化，但黏膜下層或管腔外的病灶，就難以得知。電腦斷層是很好很精密的檢查，但價格昂貴、顯影劑之過敏與腎毒性及暴露於放射線，是其缺點。如今，利用內視鏡超音波術，便可以輕鬆完成胃、十二指腸黏膜、黏膜下層或管腔外病灶的檢查。何謂胃、十二指腸內視鏡超音波檢查？ 胃、十二指腸內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端，放入胃或十二指腸內，施行腸胃壁內或腸胃道外病灶的超音波檢查。因為胃、十二指腸內有空氣，常必須灌水於胃、十二指腸內，當成超音波穿透之介質。它有兩種超音波掃描方式，一種是環狀掃描(radial scan) ，另一種是線性掃描(linear scan)，視病灶之需要來使用。而超音波探子本身也有掃描頻率的不同。一種直徑較粗的傳統Echoendoscope具7.5MHz 、12MHz與20MHz掃描頻率；另一種90年代初發展的miniature probe(細徑探頭)，具12，15，20，30MHz的miniature probe(細徑探頭)。傳統Echoendoscope應用檢查大型腫瘤或腸胃道外的病灶；而miniature probe(細徑探頭)主要應用於腸胃道小病灶的觀察。我們常說，超音波是醫師的第三隻聽筒，那麼內視鏡超音波便是內視鏡片醫師的第三隻眼。內視鏡超音波術之成敗取決於好解析力的機器(目前大多採用Olympus公司之機器)，及操作者之經驗。哪些病人需要接受胃、十二指腸內視鏡超音波術?(1) 早期胃、十二指腸癌預接受內視鏡腫瘤去除術患者是最佳的候選者，內視鏡腫瘤去除術包含了內視鏡黏膜切除術、內視鏡氬氣電漿凝固術、內視鏡黏膜下剝離術，主要是提供病患非剖腹手術之早期癌之內視鏡去除法。其先決條件病灶必需為位於黏膜之早期癌，目前最能確定病灶是否為早期癌的影像工具即為內視鏡超音波術。(2) 胃、十二指腸癌患者之癌症分期，看腫瘤細胞侵犯到那一層，有否腹水或淋巴結轉移，來決定哪種治療方式對病人最好且預後最佳。所謂早期癌是指癌細胞只侷限在黏膜與下黏膜層，並未提到有否淋巴結轉移。如果內視鏡超音波能夠發現已有淋巴結轉移了，那麼病人最好是去開刀做根除手術，而不要做黏膜切除術。(3) 黏膜下腫瘤，在過去沒有內視鏡超音波的時代，只有以一般內視鏡定期追蹤看是否有變化；若擔心的話，便開刀拿掉。現今已不同了，藉著內視鏡超音波，我們可以區分黏膜下腫瘤究竟是下黏膜層出來的(例如迷走胰臟、脂肪瘤、或是類癌)或是肌肉層出來的平滑肌瘤或GIST，來做為下一步是要追蹤或治療的參考。特別是向外長的GIST常在管腔內的腫瘤部份較小，而在管腔外腫瘤部份的較大，這種情形，就需要內視鏡超音波才有辦法知道。(4)黏膜相關性胃淋巴組織淋巴瘤是種低惡性度的淋巴瘤，對於化學治療效果非常好，尤其若是幽門螺旋桿菌陽性，只要將它根除，即可得到很好的治療效果。但如何知道治療成效？又如何追蹤呢？胃內視鏡超音波被公認是最好的檢查工具之一，不論是胃黏膜層或黏膜下層厚度的減少，或是淋巴結的消失等，均優於電腦斷層檢查。(5) 胃皺摺(fold)肥厚的鑑別診斷,像是皮革性胃癌、胃淋巴瘤、Menetrier疾病與胃靜脈瘤(Varices)，內視鏡下要區分有時不太容易，唯有藉助胃內視鏡超音波才能辦到。(6) 胃、十二指腸管腔外病灶，最常見的是外來的壓迫(external compression)。另外，在十二指腸方面，阻塞性黃疸的病人，有些是因為華特壺腹長出的腫瘤，這時十二指腸內視鏡超音波可以精確做出癌症分期，看血管是否受波及，適不適合根除性手術或是做孤息性膽道引流措施即可。哪些病人不適合接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查?有些人因咽喉部解剖位置異常、或食道狹窄、或有穿孔之虞時、或重症病人有吸入性窒息之危險、或排斥內視鏡檢查者，不建議做胃、十二指腸內視鏡超音波檢查。病患術前準備 病人要接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。如何進行胃、十二指腸內視鏡超音波?檢查前一天要空腹八小時以上，不需要住院，門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑，一般我們常用的是pethidine，去泡劑之給予視情形而定，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan，以及喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與做胃鏡類似，但時間或許會久一點，視病情決定。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。基於病灶的大小或位於消化道內外的不同，會採用不同的掃描探頭(傳統Echoendoscope或細徑探頭)。若是病灶位於腸胃道內，小於 2-3公分，會採用細徑探頭(miniature probe)，並且會灌水充滿于病灶所在的那段腸胃道;若是病灶是在管腔外、大於3公分、擴展形癌症，那就使用傳統內視鏡式超音波探頭 (echoendoscope)比較恰當。而這個方式會將氣球充水進掃描檢查。細徑與內視鏡式探頭均能執行環狀與線形掃描，但只有線形掃描的內視鏡式探頭才能做治療使用。術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理? 術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上，內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生，不過這是因為食道本身就有問題才會發生，不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生，比如腹痛或出血，應立即禁食、給予輸液補充、X光檢查，看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有的話，馬上會診外科醫師，事否開刀，視情況再決定。結語內視鏡超音波術，宛如消化科醫師的第三隻眼，不僅看得到病灶表面，還可以看見黏膜下之結構，甚至管腔外之異常。它的應用，讓我們更精確地知道治療的方向。內視鏡超音波術可以說是診斷及評估胃、十二指腸病灶的最重要工具之一。圖一:內視鏡式超音波探頭，檢查時氣球內須充滿水圖二 細徑式超音波探頭，檢查時管腔內須充滿水

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/ 內視鏡黏膜下剝離術之發展乃是針對傳統內視鏡黏膜切除術無法整體切除(en-bloc)之較大病兆，提供完整之整體病兆切除，對於病兆侵犯程度提供更詳細之病理判斷，以期達到早期消化道癌免除傳統開刀治療。自1995年，Hosokawa及Yoshida兩位學者，利用經內視鏡十二指腸乳頭括約肌切開術所用之針刀(needle knife)，前端加上一絕緣的小圓球，發展成IT-knife。其後日本Gotoda及Ono醫師首先用於大腸息肉之切除。現在，隨者新器械的發展及技術的普及，在日本，內視鏡黏膜下剝離術已經成為早期食道癌、胃癌、腸癌之標準治療。何謂內視鏡黏膜下剝離術?內視鏡黏膜下剝離術是在內視鏡的操作下，經由黏膜下層，將早期癌症病兆與其下正常之黏膜下層，逐步慢慢剝離開以達到整體病兆之完整切除(en-bloc resection)目的而稱之。其和傳統內視鏡黏膜切除術雖有著同樣的目的及類似的做法，但其優點為：對於較大之病兆(尤其是大於2公分) ，能提供完整之整體病兆切除，並且有較低之復發率。但缺點為：執行時間較長，初學者有較高之併發症比率(如出血、穿孔等)。哪些病人適合做內視鏡黏膜下剝離術?早期腸胃道(包含咽喉、食道、胃、十二指腸、大腸)癌症或癌前病變(包含黏膜異生、腺瘤)，經證實為居限於黏膜層之腫瘤或是只有淺層(上1/3)之黏膜下層侵犯，同時沒有局部淋巴結或遠端轉移之可能者，乃為適應症。哪些病人不適合做，內視鏡黏膜下剝離術?病兆侵犯程度達到黏膜下深層(超過1/3)、可能有局部淋巴結轉移(如：大於3公分並合併有潰瘍之病兆、分化程度不良並合併潰瘍、分化程度不良並大於2公分)、凝血功能障礙而無法矯正、解剖位置不當等，均不建議施行，因為具有高併發症及復發之機率。病患術前之準備同內視鏡黏膜切除術。病患必須充分了解手術之適應症、執行過程、可能併發症並填寫同意書。術前一天空腹十二小時以上，檢查血液、生化及凝血功能，若有服用抗凝血劑(如阿斯匹靈等)，必須停藥一周以上。如何做內視鏡黏膜下剝離術?因為施行時間較長，建議給於病患麻醉，常用demerol加midazolam甚至是propofol。施行時，病患左側臥，視需要置入over tube。切除的方法大致分為幾個步驟：(第一)首先將病兆染色並訂出範圍後，利用針刀於病兆外0.5公分處做一環狀記號。(第二)於環狀記號外約0.5公分處，注射大量之生理食鹽水或Glycerol (內加無菌之染色劑)於黏膜下層，使病兆周圍隆起並可見黏膜下些微之染色。(第三)利用針刀及IT-knife等進行病兆周圍之環狀切開，使病兆與周圍正常組織分離。(第四)於病兆下方注射生理食鹽水或Glycerol，使病兆本身隆起後，再利用IT-knife等逐步進行黏膜下剝離，將病兆與其下層之組織完整剝離開來。施行手術過程中需隨時注意出血之情形，並利用止血夾或電燒器進行止血。進行黏膜下剝離時，須注意不可剝離太深以免發生穿孔情形。病兆切除後，需切實進行止血及裸露血管之處理，以避免術後出血。若發生穿孔，輕者可以止血夾，將穿孔洞封閉，嚴重者須施行緊急手術。術後應注意哪些事項?一般而言，術後應禁食。隔日實行內視鏡檢查，以評估術後出血及傷口狀況。若傷口狀況良好，可開始喝水，再隔日可進食流體食物。若傷口有出血狀況，需執行內視鏡止血術並繼續禁食直到確定止血。術後使用制酸劑及黏膜保護劑直到傷口復原。若無併發症，術後隔日可下床輕度活動，術後約5-7日即可出院。內視鏡黏膜下剝離術有哪些併發症?如何處理?內視鏡黏膜下剝離術有兩大併發症：出血及穿孔。出血分為術中出血及術後延後出血。有出血情形，除須進行必要之輸血外，可進行內視鏡止血術，並使用制酸劑及黏膜保護劑。出血發生時，臨床表現常為解黑便或血便。若有穿孔的情形，常以疼痛表現，若有感染情形及持續之症狀，應立即外科手術處理。若有殘留癌細胞或復發時該如何處理?內視鏡黏膜下剝離術跟傳統內視鏡黏膜切除術比較，比較不會有有殘留癌細胞，同時也有較低之復發率。若真的發生有殘留或復發之情形，可以視情況再施行同樣術式，或傳統外科手術處理。對於不適合手術者，可以使用內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)做輔助治療(adjuvant therapy)。結語內視鏡黏膜下剝離術，提供早期消化道癌之完整切除可能。與傳統手術比較，不僅恢復快，且沒有剖腹手術後傷口照護問題。唯初學者併發症比率稍高，需要一定經驗的累積，才能提供更好、更安全的處理。            A: 位於胃竇之早期癌；B: 剝離中之病灶；C: 病灶剝離結束; D: 剝離    下之病灶                                        內視鏡黏膜下剝離術所使用之各種剝離用刀

所謂青光眼，就是眼壓超出正常值（正常人眼壓平均在二十毫米汞柱以下），壓迫到視神經，造成視神經傷害，進而使得視力受損。在眼球前部睫狀體會分泌液體，以維持眼球一定的眼壓，這些液體會流到前房部分，經由隅角特殊管道的吸收，重新回到血液循環，當隅角排泄管道受阻，或由隅角狹窄時，液體堆積在眼內，導致眼壓上升，當眼壓上升超過視神經可以容忍的程度，青光眼就產生了。 先天性青光眼即俗稱「牛眼」。是一種先天性眼疾，症狀在出生或出生三個月左右出現。此種發生率很低，其中與遺傳有關，通常在３歲以內發生，而且兩眼都會影響，男孩比女孩較易發生，主要是眼排流管的構造有先天性的異常而引起，病人的房水排流管自出生後就不正常，因為嬰孩的眼睛組織較成年人具有彈性，當眼壓增加，眼球便被撐大，而角膜因水腫而呈混濁，容易流眼淚、怕光、眼睛紅或眼瞼抽搐。嬰兒喜歡躲在棉被或較暗的地方。患眼的眼壓增高，眼珠被撐大，眼睛看來叫正常人為大，故稱「牛眼 」。 青光眼之檢查及診斷：  1) 眼壓測量 首先要做的就是測量眼壓，醫師會先替您點上麻醉劑，然後把眼壓計放在眼睛上，若眼壓高出正常值，訧表示有青光眼存在。但有些眼壓常並不一定就沒有青光眼，還須再做進一步的檢查，以確定是否有低壓青光眼。  2) 眼底神經檢查醫師用一種叫做「眼底鏡」的特殊儀器查看眼球內神經變化，是否有被壓破壞的情形。  3) 視野檢查看看您所看到的範圍是否正常。進行性青光眼患者的視野可見到缺陷存在。 4) 其他尚有眼前房隅角鏡檢查，水流出率檢查，及眼動脈壓測量等等。  5) 誘發試驗若以上各項檢查結果仍未能確定，而有懷疑時，還須再作各種誘發試驗，以確立診斷。    治療  青光眼的治療方法包括藥物治療、雷射治療以及手術治療，各種型態的青光眼有其不同之治療方法，一般均先用藥物控制，若不能完全控制時，再用雷射或手術治療，手術後也許可以控制青光眼，但有些患者仍須輔以藥物治療才能控制。    一、 藥物治療 每種治療青光眼的藥物其作用時間不同，有時需兩種藥物同時使用，因此必須遵守醫師指示點用。  二、 雷射治療  青光眼雷射治療運用廣泛，有時可以免去開刀的危險性，或延緩開刀的時間。  三、 手術治療一般均在藥物及雷射無法控制或控制不良時，醫師才會考慮手術，但近年來由於技術的進步，青光眼手術成功率大為增加，也可早期接受手術治療，以確保眼壓的穩定性。先天性青光眼若未能早期施行手術控制眼壓，則視神經將因而喪失功能。

內視鏡超音波導引下細針穿刺術（Endoscopic Ultrasonography Guided Fine Needle Aspiration，簡稱EUS-FNA）的發展，主要是要釐清病灶是否屬惡性，淋巴結是否轉移及決定治療的策略。內視鏡超音波發展二十年來，雖將胰臟腫瘤的診斷率提高到80-95%，但對於腫大的淋巴結是良性或惡性，慢性胰臟炎併假性腫瘤抑或是胰臟癌的區別，仍有其極限。而今日凡事講求證據，組織學的證實才是最重要的。內視鏡超音波導引下細針穿刺術可以提供組織學的精確取得。自從1994年以來，內視鏡超音波導引下細針穿刺術已成為非常重要且有價值的診斷治療工具。什麼叫做內視鏡超音波導引下細針穿刺術(EUS-FNA)?內視鏡超音波導引下細針穿刺術是指在線形掃描的內視鏡超音波影像導引下，使用細針穿刺病灶，取出組織，做細胞學或組織學診斷，來決定此病灶是惡性或良性。其目的是１)確定診斷，避免其他不必要的侵襲性檢查。２)確定癌症分期便於日後的治療方針，例如根除性手術或姑息療法。３)穿刺術可與內視鏡超音波檢查時一起施行，可縮短疾病診斷的時間，節省醫療資源，病人也可以提早治療。對於位於後腹腔的胰臟病灶，可經由只有幾毫米厚的胃壁或十二指腸壁，進行穿刺與組織吸取。比起電腦斷層與腹部超音波細胞穿刺術，必須穿越幾公分的距離，癌細胞的散播自然少很多。另外，內視鏡超音波可將病灶放大許多，即使微小病灶也可精確穿刺到，比起電腦斷層與腹部超音波準確率高。哪些病人適合做胰臟內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？１) 性質不明的胰臟腫瘤，不知道是慢性胰臟炎造成的假性腫瘤，還是原發性的胰臟癌抑或是神經內分泌性腫瘤的病人，是最佳的適應症。２)鄰近腸胃道腫大的淋巴結，究竟是炎症性的或是腫瘤性的（原發或轉移），也需要靠EUS-FNA來做鑑別診斷。３)胰臟腫瘤合併之腹水之惡性之確認，即使腹水很少也抽得到。４)最後，不要忘記內視鏡超音波導引下細針穿刺術除了是很有用的診斷工具外，它還能做治療．像胰臟炎後的假性囊腫引流，就需要它來做穿刺引流。另外，胰臟癌造成頑固性疼痛，也可以用內視鏡超音波導引下細針穿刺術來做神經節阻斷術（Neurolysis）達到止痛的目的。哪些病人不適合做內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？血管位在穿刺的路徑上時，最好不要做內視鏡超音波導引下細針穿刺術，因為怕會造成出血。此外，囊腫樣的胰臟病灶，尤其是懷疑分泌黏液者，雖然西方國家醫師會進行穿刺，但東方國家則不建議做穿刺，因為有報導穿刺後腫瘤散播之病例。另外，因凝血問題而無法矯正者，也不適合做內視鏡超音波導引下細針穿刺術。病患的術前準備病人要接受內視鏡超音波導引下細針穿刺術前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。檢查前一天要空腹十二小時以上，可門診約診檢查，但最好是住院中施行，較為妥當。檢查前會給予病人靜脈注射麻醉，一般我們常用的是Midazolam或 propofol或 mida zolam併用pethidine等藥物，以減少病人的疼痛，並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。病人的生命徵象，例如心跳、血壓、血氧濃度，必須嚴密監測。麻醉之前，先給病人吃去泡劑，肌肉注射腸胃道鬆弛劑，及喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與內視鏡超音波類似，但時間或許會久一點，視病情而定。另外，術前應檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題，若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上，比較安全。如何操作內視鏡超音波導引下細針穿刺術呢？要操作細針穿刺一定要使用線形的超音波掃描儀，因為出針的方向與掃描的方向平行，才能刺到目標。穿刺針目前有三種可供選擇，構造上是大同小異，主要是把手，外管與鋼絲通條。要執行穿刺時，鋼絲通條要放入外管管腔內，與把手組合一起後，再固定在內視鏡生檢孔上。當內視鏡超音波找到目標物後，先用都卜勒超音波掃描穿刺路徑上是否有血管經過。若有的話，盡量避開血管，然後瞄準病灶後，先將通條回拉一點，讓針變得更銳利，然後出針命中目標。接下來用空針套上外管，保持負壓抽吸，然後來回穿刺數次，以讓檢體能進入外管的管腔，做細胞學檢查。一般來說，約需15－30分鐘完成一次細針穿刺檢查。至於要做幾次才算完成，端視有否拿到足夠的組織而定。抽出來的檢體必須馬上做成玻片，然後染色顯微鏡下觀察。玻片的製作有兩種，一種是乾片，即在空氣中自然風乾再染色。令一種是溼片，即先予以固定後再染色。我們常用75%的酒精來作固定液。若有細胞病理學家在旁，操作者可隨時諮詢，更可提高診斷率。術後應注意哪些事情？可能有哪些併發症？應如何處理？術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管之故。基本上，內視鏡超音波導引下細針穿刺是一種安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。根據一篇文獻的報導，大概是2%，經歸納不外乎以下幾種：１)出血：在穿刺的地方出血，一般會自動止血，頂多幾西西的血量。２)穿孔：很罕見，大部分發生於內視鏡強行通過狹窄處所造成的，與穿刺動作沒有關係。３)感染：穿刺囊腫病灶，有14%的機率會感染，因此，總是在穿刺後要放引流管。４)胰臟炎：有時做胰臟穿刺時會造成胰臟發炎指數(amylase)升高，但臨床上卻沒有腹痛的情形發生。５)腫瘤細胞意外散播於穿刺路徑（tumor seeding）的問題：這是尚未確定卻值得關心的議題，從很多文獻得知，超音波導引下經皮穿刺的病人，腫瘤細胞散播的情形非常少見，但為了預防起見，穿刺針經過的地方，開刀時應予以切除，以免後患。結論內視鏡超音波導引下細針穿刺可以提高胰臟疾病的診斷率，區別良性與惡性的病灶，確定病人治療的方向與評估病人的預後，是一種非常有價值的診斷工具。不僅如此，內視鏡超音波導引下細針穿刺還可以做為治療之用，譬如假性囊腫引流、神經節阻斷術、基因治療等等。因此可預期內視鏡超音波導引下細針穿刺將內視鏡治療帶入一個新的紀元。