#疾病‧預防

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    www.endoscopy.com.tw/Index.asp腸胃道出血是國人常見的疾病，現在因為內視鏡科技的進步，可以利用內視鏡到達腸胃道出血處進行局部止血，使病患免於手術之苦。然而有些腸胃道出血是由於腸胃道有較大的裸露血管持續出血所引起，這類病患的出血量往往很大，在過去常只有接受手術一途。隨著止血夾止血法的發展與使用，許多這樣的病患接受止血夾止血法治療後即可以停止出血而不需手術。何謂止血夾？ 它有那些功能 ?止血夾是一個小夾子，可以將腸胃道出血的血管夾住，而達到止血的效果。另外，止血夾也可夾住腸胃道的裂縫以及破洞，而達到縫合、修補腸胃道的效果。止血夾留在體內會不會有副作用?止血夾是由特殊的金屬材料製成，對人體不會有不良影響，對於日後接受核磁共振掃瞄也不會有影響。一般而言，止血夾會在數日後自行脫落而隨糞便排出，至今無重大併發症之病例報告。那些病患需要接受止血夾治療？止血夾止血術適用於食道、胃、小腸及大腸的裸露血管伴隨出血之治療，以及食道黏膜裂傷伴隨出血之止血治療。另外，止血夾也適用於食道黏膜裂傷之縫合或是內視鏡治療後 (例如內視鏡黏膜切除術、息肉切除術)所遺留之黏膜缺損或穿孔的修補以及內視鏡治療後出血的預防。術前病患該注意什麼?該做那些準備?醫師首先會根據病患之出血量及生命徵象之狀況，給予初步治療(如氧氣、輸血等)以穩定病患狀況。同時為避免因腸胃道充滿鮮血，在進行內視鏡檢查時無法找到出血的位置，醫師會根據狀況決定是否為病患放置鼻胃管以便灌洗及引流腸胃道內之積血，以利內視鏡之進行。在內視鏡檢查前，一般會給予藥物減少腸胃道的收縮。在內視鏡檢查及利用止血夾止血時，醫師可能會請病患變換姿勢或是暫時閉氣以利於止血。醫師如何進行止血夾治療？當內視鏡進入腸胃道內找到出血的病灶時，醫師會將止血夾張開之雙臂分別置於欲結紮的裸露血管或是要修補的黏膜裂傷之兩側, 然後擊發止血夾使止血夾之雙臂緊閉而夾住血管或是黏膜。醫師會視病灶大小及情況決定使用一個或數個止血夾來進行治療。另外，有些醫師在進行止血夾止血術前，會先局部注射經食鹽水稀釋之腎上腺素進行初步出血，再進行止血夾止血術。止血夾止血術之效果如何？止血夾止血術是一種十分安全且有效的止血方式，其止血成功率大於90%，再出血率小於10%。至今並無重大併發症之病例報告。術後該注意什麼？醫師會依狀況決定病患術後該禁食多久。病患如有血小板不足或血液凝固因子缺乏引發之出血傾向，亦應同時矯正。如果病患持續大量解黑、血便、吐血或血紅素持續下降，應懷疑再度出血。另外須注意的是由於此類病患在進行內視鏡檢查時，胃中的血塊可能由於病患嘔吐而進入氣管，可能會造成呼吸道阻塞或是術後引發吸入性肺炎。因此術後需要追蹤病患是否有持續出血，或是因出血及接受治療後有相關器官之後續問題需要治療。結論止血夾為一種安全、有效的腸胃道血管出血的治療方法。另外，止血夾也適用於黏膜缺損或穿孔的修補以及內視鏡治療後出血的預防，可以使許多這樣的病患免於手術之苦。        A 治療前                                                       B 治療後

黃疸是指病患皮膚氾黃與眼白(鞏膜)部分呈現黃色變化，這是因為血中的膽紅素過高所造成。通常血中膽紅素大於3mg/dl，臨床上就可看出有黃疸的變化。造成黃疸的原因有很多，一般會先分成三類：<1>溶血性黃疸<2>肝細胞性黃疸<3>阻塞性黃疸溶血性黃疸屬於血液科的範疇；而肝細胞性黃疸則發生於國人常見之肝炎、肝硬化；阻塞性黃疸則為任何原因造成膽道系統的機械性阻塞所致。何謂阻塞性黃疸？阻塞性黃疸是指膽汁在由肝細胞製造後，經膽道系統，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發生阻塞而使膽汁滯留而稱之。包括肝內膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭(華特壺)，受到各種原因之阻塞，膽汁排不出，便會造成黃疸。那些情況會被誤認為黃疸？有一種假性黃疸稱為胡蘿蔔素血症(carotenemia)，是因為攝取胡蘿蔔素太多或甲狀腺功能不足，看起來皮膚黃黃的，但不是真的黃疸，必須加以區別。另外，居住在海邊的居民，常因日照與風吹之故，眼白部有黃紅之眼翳，會被誤認為鞏膜呈現黃疸。阻塞性黃疸之原因任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生阻塞性黃疸，這可以分兩部份來介紹。一是良性的病因，像是最常見的膽管結石或膽囊結石（Mirrizzi’ syndrome）石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內壓迫膽管。 膽管因發炎或手術後造成之狹窄。 其他如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。另一是惡性的病因，如膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰臟頭部癌華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管─ 即所謂的黃疸型肝癌癌症病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管阻塞。阻塞性黃疸會有哪些症狀？患者會主訴尿液顏色變深(茶色)，大便色澤變淡，甚至變成白陶土的顏色（clay colored stool）。理學檢查可見皮膚與眼白變黃。如果是結石的原因，病人會腹痛、發燒的情形，這是因為產生膽管炎之故。若不及時處理，會嚴重而導致敗血症。若是惡性腫瘤造成的黃疸，則病人通常較不會有急性劇烈腹痛，這就是所謂的無痛性黃疸(painless jaundice)，病患會有體重減輕，食慾不振與皮膚搔癢之情形。有的病人甚至會有凝血不全的問題。如何診斷阻塞性黃疸？診斷阻塞性黃疸，最重要的還是病人的病史與身體上的發現，之後再輔以檢查工具如實驗室數據、影像學檢查証實。首先，詳細地詢問病史，先把溶血性與肝細胞性黃疸排除，若有發燒、腹痛情形，可能是膽結石造成的膽管阻塞與膽管炎。若是體重減輕，大便顏色變淡且上腹部理學檢查發現有腫塊狀物，就應懷疑是惡性阻塞性黃疸。另外，身體理學檢查應注意有否鎖骨上淋巴結的轉移。做完病史與理學檢查後，一般會有大概之初步診斷。接下來會安排實驗室與影像學檢查。實驗室檢查包括常規血液、生化、尿液與腫瘤標記的檢查。阻塞性黃疸病人不只膽紅素總量會上升，直接性膽紅素應同時上升。溶血性黃疸則膽紅素總量會上升，直接性膽紅素則少上升。尿液檢查阻塞性黃疸病人中應不會出現尿膽紅素原(urobilinogen)，因為尿膽紅素原是必須經過腸肝循環才有的代謝產物，若是阻塞，膽紅素不會流入腸道，腸肝循環的代謝產物尿膽紅素原(urobilinogen)理當應不存在。一些肝、膽、胰的腫瘤指數(AFP, CA19-9,CEA)可做為惡性阻塞性黃疸的診斷參考，但不可完全依賴。影像學檢查是診斷阻塞性黃疸最重要項目。腹部超音波檢查是診斷阻塞性黃疸最迅速且無侵襲性的檢查，同時沒有放射性，是檢查肝膽胰病人的最佳選擇。它可以直接顯示出擴大的膽管（阻塞性黃疸的証據），有否結石在膽管內，也可以發現是否有肝癌、膽管腫瘤或胰臟頭腫塊。當然，超音波有它的限制，像是肥胖的病人，腸氣過多時，或是腹部有手術疤痕都會影響超音波之操作與診斷。電腦斷層甚至更昂貴的核磁共振可以看清腹部的器官，不會受到腸氣的干擾，但缺點是必須暴露在輻射線下。一般常規腹部X光檢查，除了鈣化之膽結石、胰臟鈣化外，所提供之臨床資料有限。對於阻塞性黃疸病人，另一項重要的檢查是內視鏡超音波(EUS)，自從1979年問世以來，如今已廣泛應用在消化器官的檢查，尤其是膽胰的部份。內視鏡超音波可以診斷百分之九十以上胰臟疾病，且管腔內內視鏡超音波(IDUS)更可診斷出膽管內是否有細小的石頭，這無法經由其他精密檢查得知。另外，一種診斷兼治療的工具，稍具侵襲性但也是不可或缺的檢查，就是經內視鏡逆行性膽胰攝影(ERCP)。利用比一般胃鏡稍粗且長之十二指腸鏡，經口伸入病患體內‧到達患者的十二指腸第二部，找到總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，以一支細細的導管伸入膽管或胰管內，注入水溶性X光顯影劑，在X光透視下，對總膽管、膽囊、肝內膽管及胰管顯影，可以清楚地觀察膽管及胰管的結構，來診斷膽胰的問題。它同時可以直接觀察十二指腸乳頭附近之構造，對附近之腫瘤亦可直接作細胞學刷檢及切片檢查。除此之外，ERCP可以執行內視鏡手術，將十二指腸乳頭切開，使用各種器械，將結石取出，或對惡性腫瘤造成的阻塞做引流治療。若萬一經內視鏡膽胰攝影失敗，就必須做經皮穿肝膽道攝影與引流，這也是侵襲性檢查，且當患者有大量腹水或凝血功能不全時，則施行上較為危險。阻塞性黃疸之治療既然是阻塞，當然要疏通阻塞的病灶。解決的方式有內視鏡治療術與手術，但主要還是以手術為主。由於內視鏡治療技術日新月異，除了惡性腫瘤，必須施行剖腹根除性手術外，例如膽管結石，就可以利用內視鏡逆行性膽胰攝影技術，利用電刀將十二指腸乳頭切開，再利用各種取石與碎石的器械達到清除膽管內結石的目的。病人經過這種治療，大幅降低剖腹手術的風險。話雖如此，但對於太大困難取出的膽管結石，或有合併症(Mirrizzi’s syndrome)，有時還是得回歸到剖腹手術上。對於惡性腫瘤的治療，外科手術是唯一可以根治腫瘤的方法。但許多病人在被診斷出惡性腫瘤時，已經無法開刀了。此時有兩種方式可以解決一是雙繞道手術，即膽管與腸，胃與腸做繞道手術，前者是解決黃疸的問題，而後者則解決將來進食問題。二是以內視鏡置放支架解決黃疸問題．支架有兩種選擇，一種是塑膠，另一種是金屬的，兩者時間久了之後，均會阻塞。或許金屬支架發生阻塞的時間會長一些。隨著時間的過去，當腫瘤侵犯到十二指腸造成胃出口阻塞無法進食時，可以內視鏡放置腸道支架來解決進食的問題。對於阻塞性黃疸的病人，我們常使用內視鏡鼻膽道引流術（ENBD），這是一種接替性治療，主要目的是先緩解黃疸，讓病人狀況好轉之後再決定下一步驟的治療，是手術、內視鏡取石或置放支架前的過度措施。鼻膽道引流不僅可以引流膽汁，還可以將膽汁送去培養，以做為使用抗生素的參考。如果治療性的內視鏡膽汁引流術失敗，阻塞性黃疸病人就必須接受經皮穿肝膽汁引流術，這雖是治標不治本之方法，但當患者無法手術，或腫瘤、結石之位置無法以內視鏡解決時，這是唯一可以疏通阻塞性黃疸的方法。結論阻塞性黃疸過去必須藉助外科手術才可以解決的黃疸，但隨著內視鏡治療術的進步，有些阻塞性黃疸病人可以經由內視鏡治療來解決。但對於可切除的腫瘤，手術是唯一的選擇。對於無法切除的腫瘤，可以選擇經由內視鏡治療來進行姑息性療法，雖不能全然改善存活率，也可增加病人的生活品質。

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網 www.endoscopy.com.tw/Index.asp 經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，一般稱為ERCP，一直是直接診斷及治療膽道、胰臟疾病的重要工具。當病患接受ERCP，初步膽胰疾病診斷出來時，若要再進一步確認診斷（如切片、子母鏡等），或治療（如取出結石，碎石及膽胰汁引流）時，打開膽管及胰管共同出口─十二指腸乳頭（或稱華特氏乳頭），乃是必需且重要的第一步。十二指腸乳頭位於十二指腸第二部份、膽管及胰管共同出口，因內有括約肌，控制著膽胰汁之流出。要經由十二指腸乳頭進入膽胰管而進行各種診斷與治療，首要之務就是將之切開，即切開括約肌，故又稱內視鏡括約肌切開術。 1974年德國的Classen與日本的Kawai教授首先發表此技術。台灣則由台大醫院的王德宏教授在1978年首度成功進行此技術。依目前醫學之進步，要切開十二指腸乳頭，不必開腹手術，經內視鏡即可做到。那些病人需要接受內視鏡十二指腸乳頭切開術？準備採用內視鏡法清除膽道或胰管結石者。黃疸病人（腫瘤、良性狹窄、結石）欲接受引流管置入術者。隱藏於十二指腸乳頭內腫瘤之組織取得（切開後進行切片）。欲進行子母鏡檢查者。慢性胰臟炎，欲接受引流管置入者。進行內視鏡逆行性膽胰管攝影術時，造影用細管插入困難時。十二指腸乳頭功能失調(太緊)，需切開治療時。那些病人不適合接受內視鏡十二指腸乳頭切開術？進行內視鏡十二指腸乳頭切開術前，必須進行ERCP。所以所有不適合ERCP之病患，是不可能接受十二指腸乳頭切開術。除非緊急情況，如結石崁在十二指腸乳頭，可經由使用針刀之技術，將十二指腸乳頭切開，讓崁在十二指腸乳頭結石掉出，整個過程不需顯影劑。因為切開十二指腸乳頭，亦是一種手術，故凝血異常無法矯正者，亦不適合。而切開十二指腸乳頭必須用到電刀，故裝有心律調節器者，除非使用雙極電刀，必須通知心律調節器公司派員待命。病患術前之準備大致上與進行經內視鏡逆行性膽胰攝影術相若。惟接受內視鏡十二指腸乳頭切開術之前，病患必須充分了解手術過程可能之併發症並填寫同意書。術前血液檢查特別著重於血小板量及凝血時間，如果不正常，應矯正之。服用抗凝血劑與抗血小板劑如阿斯匹靈及Pravix，應停藥七天，必要時靜脈補充維他命K或凝血因子。對於有風溼性心臟病、接受過人工瓣膜置換術、過去有心內膜炎病史等情況，術前常會給與預防性抗生素。如何進行內視鏡十二指腸乳頭切開術？病人會先進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，故準備方法或麻醉法與之相同。進行十二指腸乳頭切開術時，病人或趴姿或左側躺，依執行內視鏡手術之醫生之喜好來決定。此時內視鏡醫師由內視鏡伸出一支電刀（上面有可通電之金屬線），將電刀部分置入十二指腸乳頭內，通電後慢慢小心地將十二指腸乳頭切開，至括約肌鬆開為止。依筆者經驗，切開術進行時，有些病患會有疼痛之感覺，有些則不會。比較特殊的情況有：胃部份切除合併第二型胃腸吻合術者，因十二指腸乳頭之解剖學上下左右相反，所以必須採用特殊切開法。另外十二指腸乳頭可因大的乳頭傍憩室所造成切開不易，甚至有穿孔之虞，如技術上有安全之虞，執行醫師可能會放棄進行十二指腸乳頭切開術，而另外進行內視鏡十二指腸乳頭氣球擴張術。病患術後之注意事項一般病患術後需禁食四小時，之後同日清淡流質飲食，必要時軟質飲食若干天。應注意糞便之顏色，少量黑便不必驚慌；但如果大量黑便或血便，則可能為切開處在出血，必須進行內視鏡止血術。另外，如果腹痛嚴重，應告知醫護人員，檢視是否併發穿孔或胰臟炎。術後可能有那些併發症？如何處置？出血：分成立即性和延遲性出血，發生率大多低於5%。立即性出血在進行切開術或稍後發生，執行手術之醫師會當場進行止血術。而延遲性出血，可於幾日後才出現。一般而言，術後少量黑便是常見，並無臨床意義。但當黑便量大或血紅素下降時，則應與消化道出血一樣，禁食並進行內視鏡或血管攝影止血術。穿孔：大致不超過2%。穿孔發生時，病患應禁食，放置鼻胃管引流，必要時應給予抗生素。一般而言，可保守療法，不必開腹手術。但如果病情惡化，則必須接受外科手術。胰臟炎：因切開十二指腸乳頭時，電刀無法避免地傷到胰管出口而造成。但發生率不超過3%，且大多為一過性，保守療法即可。嚴重者則可能需要外科手術。致命者為極少數。膽管炎：給予輸液、抗生素。必要時需膽道引流。其他併發症還有吸入性肺炎、日後十二指腸乳頭狹窄等。內視鏡十二指腸乳頭切開術已有三十年的歷史，從上一世紀至本世紀，內視鏡十二指腸乳頭切開術仍為現代膽胰內視鏡治療術的重要步驟。在有經驗的內視鏡醫師執行下，比起開腹手術，此技術為較低侵襲性、恢復期快之治療法。

【文章出處】腸胃道疾病與介入性治療網    www.endoscopy.com.tw/Index.asp 過去對於膽系及胰臟疾病的診斷方法，主要依靠臨床理學檢查、血液檢查、及傳統X光攝影。許多膽管、膽囊及胰臟的疾病仍無法被診斷出來。而膽胰疾病初期的症狀也難以和其他腹部器官疾病區分。超音波與電腦斷層檢查的發明與應用，使膽胰疾病的診斷更上層樓，提供了臨床醫師迅速、無侵襲性及準確的診斷。然而膽道與胰臟的較細部構造有時無法完全的以超音波或電腦斷層來診斷。1968年MaCune首先以內視鏡到達十二指腸乳頭處，注入顯影劑，在X光協助下，診斷膽胰疾病，是為經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的先河。1969至1970年日本醫師更使用側視十二指腸鏡，使經內視鏡逆行性膽胰管攝影術成功率更高。而台灣首例經內視鏡逆行性膽胰管攝影術是由台大醫院王德宏教授於1973年所完成。何謂經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，簡稱ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)，是利用比一般胃鏡稍粗且長之十二指腸鏡，經口伸入病患體內‧到達患者的十二指腸第二部，找到總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，以一支細細的導管伸入膽管或胰管內，注入水溶性X光顯影劑，在X光透視下，對總膽管、膽囊、肝內膽管及胰管顯影，清楚描繪出這些構造，使這些異常的構造顯現出來，以進行診斷。也就是說，進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，需要十二指腸鏡、水溶性顯影劑、注射細導管及X光透視。其中十二指腸鏡為側視鏡，與一般直視胃鏡不同，故非所有內視鏡醫師都會執行。 除了診斷外, 因為可到達總膽管及胰管的共同出口處 ─ 十二指腸乳頭，還可以由此進入膽胰管從事許多不同的治療, 例如乳頭切開術、各種取石術、碎石術、各種引流管、支架的置入、細胞刷檢術、膽道擴張術、膽胰管內超音波術、子母鏡等。哪些病人需要接受經內視鏡逆行性膽胰管攝影術呢?1、阻塞性黃疸的診斷與治療：對於阻塞性黃疸，最重要且最直接的診斷工具就是經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。造成阻塞性黃疸之疾病，包括膽管結石、膽管炎、膽管腫瘤、胰臟頭部腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、膽管狹窄, 手術後遺症、膽管先天異常、膽道寄生蟲‧慢性胰臟炎等，均可經由此檢查獲得確實的診斷。除了作為診斷外，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術也提供了很好的治療工具。包括總膽管結石的碎石、 取石術；緩解阻塞性黃疸的引流術，可以置入暫時性或永久性的支架或引流管達到疏通阻塞的治療效果。2、胰臟疾病：經內視鏡逆行性膽胰管攝影術也是胰臟疾病的重要檢查工具。它可以描繪出胰臟癌、胰臟腫瘤、慢性胰臟炎、先天性胰管異常等疾病所造成的胰管變化。目前透過此種檢查還可以治療某些慢性胰臟炎引起的胰管狹窄、胰管結石，以解決慢性胰臟炎的疼痛。3、特殊膽管疾病：包括原發性硬化性膽管炎、自體免疫膽管炎、肝內膽管結石、先天性膽管異常，有時須借助經內視鏡逆行性膽胰管攝影術來診斷及區分。膽囊疾病過去常經由經內視鏡逆行性膽胰管攝影術來幫忙診斷。但因新型超音波與電腦斷層之發展，目前經內視鏡逆行性膽胰管攝影術在膽囊疾病之角色已減少許多。哪些病人不適合經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？1. 任何不適合內視鏡檢查之情形，.如患者無法張口、上消化道的狹窄或穿孔。2. 患者無法合作者，也無法施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。3. 患者意識不清，有吸入性肺炎的危險，除非特殊情況，一般也不施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術。另外有胃部分切除及第二型胃腸吻合者，會有施行上之困難，雖然有報告宣稱成功率達八至九成，通常沒這麼高，而且產生併發症之機會也比較多。許多患者有先天或後天性的十二指腸憩室，也增加經內視鏡逆行性膽胰管攝影術執行上的困難。病患之術前準備病人要接受經內視鏡逆行性膽胰管攝影術前必須充分瞭解這個手術的適應症、操作過程、可能之併發症與填寫同意書。術前要空腹8小時以上，而且必須檢查血液、生化等。如果要進一步進行內視鏡十二指腸乳頭切開術，要確定是否有凝血方面的問題，若有服用抗凝血劑或抗血小板劑如阿斯匹靈或Pravix，必須停藥一週以上。必要時醫師會給予維他命K的靜脈滴注或凝血因子。對於有風溼性心臟病、接受過人工瓣膜置換術、過去有心內膜炎病史等情況，術前常會給與預防性抗生素。如何進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術？和一般的內視鏡檢查類似，病患在檢查前需取出假牙，然後採取趴下或左側臥的姿勢。通常醫師會給病患的咽喉噴灑局部麻醉劑，以減少喉部的不適感，同時也會給予解痙劑，如Buscopan來減少腸胃蠕動，方便檢查。另外，由於檢查花費的時間比較久，有時候也會給予病人少量Demerol來減少檢查時的不舒服。至於是否要進行意識上麻醉，則依各醫院而不同。術後應注意哪些事項？病人建議禁食2 - 4 小時。 之後幾餐宜清淡飲食。患者須注意排便的顏色，以了解膽汁流通情況。同時須注意是否有嚴重上腹部疼痛、解黑便、發燒等情形。術後可能有哪些併發症？經內視鏡逆行性膽胰管攝影術已是一種成熟的技術。然而它仍有少數的併發症，約有百分之五的患者可能併發胰臟炎，更少數的患者產生膽管炎、出血、腸道穿孔等併發症，通常死亡率少於百分之一。併發症如何處理？1、胰臟炎：一般而言經內視鏡逆行性膽胰管攝影術引發的胰臟炎多為一過性, 患者只要禁食數日補充適當水份電解質即可。當然，產生嚴重甚至於致命的胰臟炎也會發生，但極為少數。2、膽管炎：一般以適當抗生素治療。若膽管阻塞不通則須設法疏通阻塞的膽管，包括再施予經內視鏡逆行性膽胰管攝影術置入引流管、取石或接受經皮穿肝膽管引流術、或是手術。3. 腸道穿孔：和一般的內視鏡檢查一樣，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，也會有腸道穿孔的併發症。尤其是曾接受過胃部分切除合併B-II胃腸吻合術者，腸道穿孔的併發症較高。治療方面，先採內科治療, 包括禁食、抗生素治療、鼻胃管引流。 幾天內應會痊癒。但若症狀惡化，則須以手術治療.從上世紀至今，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術一直是膽道、胰臟疾病的重要診斷及治療工具，進而也提供了免除開腹手術的治療方式。惟核磁共振膽胰管攝影術 (MRCP)之發展，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的診斷功能已大量被其所取代。但經內視鏡逆行性膽胰管攝影術的治療角色，仍屹立不搖。現今大部份總膽管結石及阻塞性黃疸，幾乎都嘗試以經內視鏡逆行性膽胰管攝影術之相關技術來治療。台大醫院在經內視鏡逆行性膽胰管攝影術及其相關治療術，有高達97% 病例為治療性，而非診斷性。然而經內視鏡逆行性膽胰管攝影術較一般內視鏡困難，需有經驗之內視鏡醫師方能安全執行。

討論褥瘡(Pressure Sore)怎麼治療，還不如討論正視如何預防(prevention)褥瘡比較實際， 而且重要許多!!褥瘡顧名思義乃由於壓力持續集中在身體某處， 超過耐受點後， 造成組織的缺血性壞死。 生活上我們常見半身不遂癱瘓， 中風， 脊椎受傷， 嚴重疾病臥床者，都會看到這種隨著慢性疾病的煎熬， 導致照顧品質與身體條件惡化所產生的問題。 正常人做久一點(如廁時)， 如果不動， 屁股會痛以外， 當您起身的時候， 往往腳都會麻掉，這就是壓迫過久的生活經驗。 可以想像，如果身體不能移動去平衡壓力， 分擔負擔， 就會毀掉身體重心所集中摧毀的地方。也就是在身體上挖出個洞， 而且是越來越大， 越來越深。問題是褥瘡為了減輕壓力，所以必須睡氣墊床， 勤加翻身， "說的簡單， 做起來難如上青天"，這是很磨人累人的差事。 一開始家屬還可以撐一陣子， 但是[久病無孝子]， 真正的難題就是照顧品質堅持的下去嗎? 可以維持多久? 因此故事一再上演，褥瘡幾乎是每個久病+長期臥床， 坐輪椅者一定會產生的慢性傷口， 沒有例外。 接下來轉移戰場， 找長期看護照顧， 或者將患者轉住到安養中心等地方， 只不過傷口依然存在， 甚至不減反增。這就像台灣的道路一樣， 各個施工單位拼命挖的結果， [補]永遠來不及， 也使得路況越來越糟! 更容易受損!所以站長看這種患者的門診， 不先看患者， 先看照顧他/她的人的心態與態度。 畢竟醫師花許多心血治療病人的傷口， 照顧不佳的情況下， 可以在兩小時內將褥瘡重建區域徹底毀掉， [沒彩工]，功虧一匱! 除了增加照顧團隊的困擾， 病患的傷口惡化外，更是政府健保醫療的長期負擔，而且是惡性循環+夢靥， 揮之不去。褥瘡的嚴重性與深度有密切的關係， 和燒燙傷的分級很類似。 NPUAP將它分成第一級(Stage I): 也就是淺層傷口， 屬於表皮位置；第二級(Stage II): 屬於中淺層傷口， 深度觸及真皮層；第三級(Stage III): 屬於深度傷口， 深度已經到達皮下脂肪層；第四級(Stage IV)則為最差的一級，已經突破人體的防線:筋膜層， 到達肌肉甚至見骨的程度。 治療方法(1) Conservative Tx: 換藥(2) Flaps(3) Skin grafts

<案例>「醫師，這到底是什麼症頭？爲什麼越生越多，每天都抓個不停？」帶著孫子來看的阿公，指著患者的小腿向我詢問道。 五六歲的小男孩小腿上，有許多紅色的丘疹，或聚或散，有的排列成三角形或是一直線，以足踝附近的病灶最多，有些疹子已經被抓破了，有些疹子中央有小小的水泡。 「這是丘疹樣蕁麻疹，應該是跳蚤叮咬造成的，家裡有養貓或狗嗎？」我一面解釋一面問道。 「有養狗啦，可是爲什麼我們家的狗很乾淨，不會有跳蚤的。而且全家只有他會這樣，難道只有他被咬嗎？」阿公質疑的問道。 「有時候跳蚤特別喜歡叮咬家中的某一個人，而且小孩子被叮咬後的免疫反應特別強，所以會起許多紅紅的疹子，並且癢的要命！家中寵物的跳蚤，常常是被外面的流浪貓狗所傳染。」我繼續的解釋。也一面開了止癢藥膏及口服抗組織胺藥物給患者服用，並且叮嚀注意家中環境和寵物的消毒。 阿公有些疑惑的帶著孫子走了。 後續追蹤的結果，小孩子的父親也有被咬的疹子，只是疹子較少罷了。在幾次的治療及環境的消毒後，患者們得到痊癒。 在蚊蟲叮咬的反應中，小孩因為免疫反應的關係，叮到後起的包特別大、特別癢，甚至沒有叮到的地方也會有類似的疹子，這就是所謂的丘疹樣蕁麻疹。兒童被叮咬後，也特別容易因為抓破而細菌感染。跳蚤 跳蚤是無翅的小昆蟲，大小約零點一至零點八公分，肉眼可見。據統計，世界上約有2500種之多，成蟲以吸血為食。依照主要寄生宿主的不同，又可分為人蚤、貓蚤、鼠蚤、狗蚤、鳥蚤等五大類。臨床上以貓蚤、狗蚤叮咬最常見，鼠蚤及鳥蚤叮咬也偶可見到。流浪貓、狗常是跳蚤的宿主（來源），戶外草地、地下室、儲藏室、空屋等，則是常見被跳蚤叮咬的場所。 跳蚤跳躍的高度可達十八公分，所以叮咬的範圍以小腿為主，尤其是腳踝附近最常被叮咬。如果身上也有被跳蚤叮咬的疹子，則需考慮跳蚤被帶到家中，躲藏在沙發及床鋪上。 在治療上，給予口服抗組織胺以及塗抹局部強效類固醇來止癢，且可使疹子較快速消失，嚴重的患者可以短期使用口服類固醇。如有續發細菌感染，則給予口服抗生素治療。此外，所有的寵物及居家環境都要消毒，以殺死所有可能的跳蚤，如此可以達到戲劇性的根治。此外在跳蚤多的地方，穿著長褲、長襪，甚至把長褲的褲管包在襪子中（類似軍中打綁腿的方法），以及噴上驅蟲液，可以大幅的減少被叮咬。當然常會有跳蚤的地方最好還是少去為宜。

口腔癌的治療基本上是團隊治療(team work)，必須腫瘤外科醫師，放射腫瘤科與重建整形外科醫師共同合作，方能提供完整全面的口腔癌治療。就像雙打一樣，成員的任何一位都非常重要。口腔癌被切除後(tumor excision / ablation)，通常對顏面造成巨大的破壞，但是對於癌症是不能手軟的，因為往往對敵人的一念之慈，造成不可收拾的後果 (如癌症再發)，這個道理不管是清創，還是腫瘤切除，就像垃圾不能留一樣，"留來留去留成仇"。對於口腔癌的重建有下列的基本原則盡量恢復患者的外觀減少重建所付出的代價與併發症盡量不影響患者的功能將重建的手術變成穩定、快速、公式化的反射動作在台灣，頰癌(buccal cancer)的比率高，患者都拖到不看醫師不行的地步，因此腫瘤切除通常範圍都極大，往往包括口腔黏膜，肌肉，脂肪，皮膚，骨頭等組織，對外觀的影響巨大。一般最常見的缺損， 難度也較高，重建費時的皮瓣手術就屬於composite defect。大多需要兩塊皮瓣(double flaps)，包括含骨頭的free fibular osteocutaneous perforator flap+ 重建臉頰組織的free anterolateral thigh flap。有趣的是骨頭的重建大都利用人體較不重要的腓骨(fibula)，它位於小腿的外側，靠脛骨(tibia)的外邊(lateral side)，就算拿掉，對腿的功能影響較小。根據記載，腓骨還是人類最早用來紀錄算數，南非史瓦濟蘭挖掘到的，西元前35000年的狒狒腓骨，其上刻有29個清晰的凹槽，很像至今在那米比亞仍在使用的[日曆棒]。

近日聯合報載，多項外來種侵台，其中以美洲火蟻侵台，對人們的日常生活影響最大。報導指出，火蟻已經在嘉義、桃園出現，火蟻叮咬使得農民不敢赤腳下田，可預見的未來，將有更多的被叮咬個案，對於全國民眾而言，火蟻叮咬隱然成為新的蟲蟲危機。回顧歷史，火蟻在1920年代入侵美國，因為火蟻沒有天敵，如今火蟻在美國南部的亞利桑那州、加州、新墨西哥州、維吉尼亞州及波多黎各州都有發現，至今已侵犯了美國四分之一的領土。以美國的經驗，火蟻叮咬通常發生在夏天，尤其以小孩子的小腿最常被叮咬。據估計，在火蟻盛行的地區，在一年當中，高達30~60%的居民，都曾被叮咬過。火蟻很小，大約只有0.16~0.62公分大，呈現黃至紅色或黑色。火蟻雖然小，但是卻很具有侵略性及攻擊性，火蟻的頭部很大且有明顯的向內彎曲的下顎，尾部有像蜜蜂一般的螫針。蟻窩約30~90公分大，在一英畝大的區域中，可能會有高達200個蟻窩存在。火蟻叮咬的反應，主要有三種。包括局部性的膿疱反應遲發性的巨大腫脹反應威脅生命的過敏性休克反應火蟻叮人時會以下顎夾住皮膚當作支點，弓起身體將尾部的毒針刺入人體，之後旋轉身體及反覆的用尾部的毒針刺入患者皮膚，如果不被打斷的話，一隻火蟻可以叮咬20個包，的確是相當凶悍。這樣的叮咬行為，會形成環型的叮刺病灶，環型病灶的中央，則有兩個因為火蟻下顎夾過所產生的紅點。叮咬後通常馬上會有像蜂螫般的劇烈疼痛，幾分鐘後疼痛減輕，接著產生膨疹及發紅反應（Wheal and flare），此反應在30~60分鐘後消失。叮咬後8~24小時會形成無菌性水疱，水疱很快轉變成膿疱，約經過十天膿疱消退。這就是局部性的膿疱反應，此種叮咬後反應最為常見。因為火蟻十分兇猛，攻擊時傾巢而出，常在臨床上形成數十個甚至數百個膿疱。另外約17~56%的病人，在局部會形成非常癢的紅、腫、硬結的斑塊，持續24~72小時之久，嚴重的水腫甚至會壓迫到局部的神經及血管。少數對火蟻過敏的患者，可在被叮咬數小時後，產生過敏性休克反應。此種叮咬後反應最為少見。火蟻的毒液幾乎完全是生物鹼（Piperidine Alkaloids），毒液中僅含有少量的蛋白質，這些蛋白質，有可能引發免疫球蛋白E的第一型免疫反應（嚴重的就是所謂的過敏性休克反應。）黃蜂和火蟻同屬於膜翅目的昆蟲，但是黃蜂的毒液約有一半以上是由蛋白質組成，這些毒液蛋白質，對於某些特殊體質的人，是一種強力的過敏原，可能引發強烈的第一型免疫反應，甚至導致休克，這也就是在所有的昆蟲叮咬中，黃蜂叮咬特別容易引起過敏性休克反應的原因。在治療方面，過敏性休克反應必須做急救處理。對於僅有局部叮咬後反應的患者，冰敷之後塗上以蘇打作成的塗膏，或是塗抹含薄荷的清涼藥膏都有幫助。另外可以配合口服抗組織胺，甚至短期的口服類固醇治療。對於嚴重過敏的患者，則可以考慮施予免疫療法。