台灣知名作家侯文詠，擁有內科、麻醉科專科醫師資格，曾任台大醫院和萬芳醫院主治麻醉科醫師及台北醫學大學醫學人文研究所副教授，目前專職寫作。侯文詠於《大醫院小醫師》一書中，分享實習醫師生活，醫院的生活時而荒謬，時而溫馨，縱使生命有許多讓人無言以對的時刻，仍然有許多美好時刻。以下為原書摘文：
#植物人
梨泰院踩踏事件是南韓新冠疫情解封後最嚴重的意外，壓抑許久的10萬人潮蜂蛹上街，卻不幸發生155人死亡的人群踐踏悲劇。但很多人疑惑，人潮在開放空間，不是密閉空間，氧氣源源不絕，踩踏事件如何會造成集體窒息？醫師解釋，主要原因就是壓迫性窒息。
（優活健康網記者張桂榕／綜合報導）醫院每天上演兄弟姊妹對於長輩的醫療照護觀念不同，不只病人跟家屬難過，甚至醫療人員也束手無策。對意識清楚的民眾做調查，詢問若有一天自己因昏迷、變植物人或是失智症末期造成無法自主決定時，會想要靠機械式的維生醫療或是鼻胃管灌食來維持生命嗎？大部分得到的答案都是不願意，不想要再受折磨；但若是發生在家人身上時，大家就會開始遲疑無法做決定，而且不願意的人也減少了許多。民眾捨不得家人離世、怎麼可以看家人不吃不喝、不敢幫家人做決定，覺得自己像劊子手等理由。然而，如果活著的病人，能夠自己決定自己要接受哪些醫療，不只可以避免自己受苦，也可避免家人甚至醫療團隊受苦！失智症10多年的93歲王爺爺，已完全喪失自理能力，終日躺床，不太認得人，對話混亂，生活起居皆需外傭24小時照顧。因為失智症末期，王爺爺有好幾次因為吞嚥困難嗆到造成吸入性肺炎或是泌尿道感染而反覆住院治療，甚至面臨急救的生死關頭。王爺爺有４個兒女，但兒女們對治療方向卻意見相左，分成兩派，一派主張一定要救到底，不救就是不孝；一派希望順其自然，不要再讓爺爺受苦。光是鼻胃管的置放與否，就讓兒女們吵得不可開交，常常放了沒多久爺爺就自己拔掉，但因為其中兩位兒女堅持只好又放回去，但為了擔心爺爺自拔鼻胃管，他的雙手被綁在床緣固定，另兩位兒女看了好難過卻無計可施，看著老父親流淚，說著「如果爸爸還清醒，能自己決定要或不要，那該有多好…」。病人自主權利法 保障病人決定權與善終權民國108年1月6日<<病人自主權利法>>在台灣正式上路，這是亞洲第一部完整保障病人自主權利的專法，除了保障病人知情、選擇及決定權，也保障了病人的善終權。與”安寧緩和醫療條例”相比，其適用之疾病類別較多，可選擇拒絕或撤除的醫療選項也更廣。民眾可在具有完全行為能力時透過「預立醫療諮商」立下「預立醫療決定」，選擇五項特殊臨床條件下(末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智、其他經中央主管機關公告之重症)，是否接受、拒絕或撤除「維持生命治療、人工營養及流體餵養」，而非意識不清時讓別人替你做決定。在諮商的過程中，也能讓最親愛的家人、親友們了解自己對生死大事的想法與價值觀，讓他們知道自己要什麼或不要什麼，期望減少病人、家人、醫療團隊甚至社會受苦。如果王爺爺在身體健康或是失智症初期曾與家人接受「預立醫療諮商」立下「預立醫療決定」，兒女們也不用再為了爺爺要不要急救或是鼻胃管的置放而爭執難過！預立醫療決定，送自己及家人一份愛的禮物！
（優活健康網記者 張桂榕／綜合報導）32歲男子突然在家昏厥，被家人送至急診室，到院後呈現無呼吸心跳，經由醫護人員進行按壓搶救15分鐘後恢復呼吸心跳，但仍呈現昏迷，因此被送至加護病房進行「低溫療法」，第3天恢復意識。當「心跳停止」時，心臟無法將血液輸出，造成身體各器官組織嚴重缺氧，若未立即施以高品質的心肺復甦術，病人將很快死亡。由於腦部組織對缺氧的耐受性極差，於心跳停止約4分鐘後腦細胞即開始壞死，即使經急救回復自主心跳，大多數人的腦部已存留有永久性傷害，造成日後嚴重失能，甚至呈現植物人狀態。醫學上的低溫療法並非製造「急凍人」，而是將病患的中樞體溫降低至32-34℃，持續12-24小時。原理是因為體溫每下降1度，腦部的氧氣代謝率可以減少約7%。低體溫可減少大腦的電氣活動、抑制自由基的反應、減緩分解酵素活性，同時下降全身代謝速率和氧氣消耗量。「低溫療法」並非適合每個人低溫治療的主要適用對象是心室纖維顫動（VF）或無脈搏性的心室心搏過速（Pulseless VT）所造成的到院前心跳停止病患，然而對於其他心律造成的到院前心跳停止和所有的院內心跳停止，只要是成人病患，於急救後血壓穩定但意識仍呈現昏迷狀態，亦建議使用。不適用的情況包括懷孕、末期疾病狀態、心跳停止前即意識昏迷、嚴重凝血功能異常、嚴重休克、或急救後耳溫低於30℃。「突然猝死症」好發於青壯年該男子經由醫師李俊毅進行心導管與心電圖等檢查後，證實罹患少見的「布魯格達氏症候群（Brugada Syndrome），亦稱為「突然猝死症」。此病徵的心臟結構通常無異常，但會因為基因缺陷或心臟電流異常，而造成心律不整而昏倒、痙攣，甚至嚴重者會出現心室顫動引發猝死。多好發於青壯年時期，常在身體無異常狀況下突然昏倒或猝死。布魯蓋達氏症候群患者本身不易察覺罹病，若家族成員中曾有人曾莫名昏倒或猝死，最好到心臟科進行心電圖檢查，確認是否屬於遺傳到危險基因變異的高危險群，以利及早進行治療，預防猝死的風險發生。
（優活健康網新聞部／綜合報導）70歲張姓老農騎機車撞上停於路邊的貨車，頭部重創，顱內大出血、顱骨骨折、腦漿外溢，被送到急診。經過緊急手術6小時，昏迷2週、住進加護病房1個月，原本可能變植物人或失明的張先生奇蹟甦醒，現在雙眼正常，已可行走。顱內出血、顱骨骨折 緊急動手術清除血快、將顱骨復位彰化醫院神經外科醫師張昕煥表示，經過電腦斷層攝影，老農左側硬腦膜下腔大片出血，且顱骨開放性骨折破裂，骨頭插入額葉，腦漿流出。另外從額骨到鼻腔骨、眼眶骨還有長寬各5公分骨折，意識不清，生命跡象微弱。病患顱骨骨折嚴重、視神經被壓迫，若不立刻動手術一定沒救，動手術雖也不樂觀，但還有一線生機，家屬同意後6小時手術，才穩定生命跡象。老農的開顱手術主要是進行顱骨切除減壓手術，清除硬腦膜下腔血塊，同時將顱骨復位，打鋼板固定，儘量恢復原狀。術後老農昏迷14天，醒來後手腳無力、意識不清，但情況漸漸轉好，1個月後手腳已可以動作，能拿筷子吃飯，原本不妙的雙眼也都正常，出院時講話走路都已大致正常。傷到額葉、視神經遭壓迫 險失明成植物人患者妻子表示，丈夫原本身體硬朗，還天天下田，經此重創瘦8公斤，人變得比較鈍、動作比較慢，較熟識的人大都認得。復健後，原本無法拿筷子、湯匙的右手也已經可拿，還能慢慢行走，出院後丈夫還走2、3公里的路去兒子的家。張昕煥醫師表示，張先生腦部嚴重損傷，因顱內大出血及骨折還傷到額葉，即使救得回來，預期可能變植物人，也因為視神經遭壓迫，失明恐難避免，或引發神經中樞感染致意識不清，結果這數種不好的情況都沒發生，算是非常幸運。
（優活健康網記者林奐妤／編輯整理）前一陣子有另一件個案，一路上告到了加拿大的最高法院。該案的主角是六十一歲的哈桑．拉蘇魯，他是一名伊朗的工程師，二○一○年和妻子以及兩個孩子一同移居到多倫多。同年十月，哈桑動了一個切除良性腦腫瘤的手術，卻不幸受到感染，腦部嚴重受損。之後多位醫師判定哈桑已無任何康復的機會，維生機器更只能徒勞無功的延續他的生命，哈桑勢必將陸續衍生出更多的併發症和感染症，並耗費大量的醫療資源，他們建議家屬移除維生機器。即便醫生強烈建議 生死還是由代決人決定哈桑的妻子，同時也是此個案的代決人佩瑞秋．薩拉瑟否決了他們的建議。佩瑞秋不僅向醫療人員引述了他們夫妻倆信奉的什葉派教義，還堅信他丈夫處於最小意識狀態，因為他的肢體仍有些許反應。幾個月前我們團隊掃描了哈桑，根據多功能核磁共振造影掃描儀呈現的結果，我們也認為哈桑處於最小意識狀態。掃描結果顯示，哈桑似乎能夠執行想像打網球和在自家走動的心理任務，但執行率並非百分之百。我們評估他行為狀態時，也碰到了差不多的狀況；儘管他的目光可以隨著鏡子移動，我們把他全家福的照片拿到他面前時，他的視線也會聚焦在上面，但他卻非每次都能做出這些反應。縱然如此，這些結果仍不足以讓其他資深的醫學專家改變立場，他們依舊認為繼續以維生機器延續哈桑的生命，不僅無法讓哈桑的病況有任何明顯的正面進展，還會不斷大幅消耗加拿大醫療體制的資源。最終最高法院的裁決出爐，法官判定，在沒有病患、家屬或代決人的同意之下，醫師不可單方面地做出移除患者維生機器的決定。即便這些醫師的判斷無誤，即便他們的出發點是「為了病患好」，但即使是經驗再豐富的醫師也無法否決代決人的決定—至少在加拿大是如此。病患死亡權 仍不在自己掌控這類案件是近年才開始在司法界出現，相關律法尚未齊備，因此目前各國在這方面的律法大多也僅能隨著審理的個案逐步修訂。有關生存權和死亡權的議題，美國在這方面的爭論出乎意料的多，讓美國人民開始去思考，「拒絕治療」、「自殺」、「協助自殺」、「醫師輔助自殺」和「放任某人死亡」等狀態在法律上的差異性。面對這類抉擇時，政府又該扮演怎樣的角色？這些患者的生命應該就這麼由他們親友、主治醫師或政府單位來決定嗎？即便他們可能對生、死等相關事務有各自不同的見解？我們應該無條件採納患者的預立醫囑或「生前意願」？如果我們碰到患者過去未曾表示過這方面意願，又怎麼辦？一個腦部嚴重受損，餘生都將以植物人狀態活下去的人，如果有一天突然能夠告訴你「他想要死」，我們就應該成全他，這種處境還不足以讓他行使死亡權嗎？健康的人死意堅決 社會風氣仍不允許自殺事情並非我們想像的那麼簡單。如果今天有一個健康的人走到你身邊，跟你說他想要死，你的第一個反應不會是看看他的精神狀態是否正常嗎？就算不去管他的精神狀態，你應該也會去關心一下他最近的心理狀態吧？說不定他只是情緒低落，才會一時想不開。即便你發現他當下的神智相當清楚，但難道你不會想要在隔天或隔週再去確認看看他有沒有重新考慮這件事嗎？或許他只是那段日子過得比較不如意，隨著時間的流逝，他尋死的念頭或許也會煙消雲散。縱使那個人的死意甚堅，縱使你是一個醫生，當患者每天、每週來到你的面前都表示他想死，針對他的要求你能做些什麼？答案是：什麼也不能做。多數人所處的社會並不允許我們做出自殺，或協助自殺的行為。腦傷患者的意願並不一定如我們想像現在回過頭來看這些腦部嚴重受損的患者，為什麼我們看待他們的標準卻有所不同？他們回答「是，我想死」的時候，也可能是因為當時的心理或精神狀態不穩定所致。他們求死的念頭說不定稍縱即逝。你根本不曉得明天或是一年後，他們還會不會有同樣的想法。姑且不管究竟這些意識灰色地帶的患者會是怎麼想，但為什麼我們的社會比較能夠接受放棄他們生命的想法呢？難道我們應該隨心所欲地了斷生命嗎？面對這道問題，一般來說，大家的答案都是否定的。不過，現在的科技卻讓這些意識灰色地帶的患者有機會道出心聲，自行決定是否要繼續以這樣的狀態活下去。更重要的是，依我們目前的研究來看，許多意識灰色地帶患者的意願並不如我們想像，這也是為什麼我要特別把這一點提出來討論，提醒大家在替親友做這類決定時，務必要謹慎考量。（本文摘自／困在大腦裡的人：揭開腦死、昏迷、植物人的意識世界，一位腦神經科學家探索生與死的邊界／采實文化）
（優活健康網記者林奐妤／編輯整理）真正影響我們對殺生感受的核心因素，其實是跟我們覺得這些生物有「多少意識」有關。由於比起淡菜，龍蝦的外貌和表現跟人類比較相似，所以我們大多會不由自主地認為，龍蝦的感官意識比淡菜強，因而不忍丟進滾水煮。但有任何證據可以證明這一點嗎？就算真的有科學研究證明「龍蝦的感官意識比淡菜強」，大多數的人一定還是憑自己的直覺做出這些反應。無意識到有意識 成為家屬猶豫關鍵那一個讓我們轉念，覺得另一種生物有意識的標準是什麼？如果多數人都認為淡菜沒有意識，並認為猴子和猿猴有意識，那麼以常理來推斷，意識(或者說我們主觀認為的意識)一定是從這兩者之間的某一個點出現。龍蝦就是位處這兩者之間，最接近意識出沒的模糊地帶。並非人人都可以接受把龍蝦活生生煮熟的舉動，但是，絕大多數人在烹煮活生生的淡菜時，卻不會有這種殺生的不適感，因為他們根本不認為淡菜有意識。這個從無意識到有意識的重要階段，就是許多家屬難以果斷簽下拔管同意書的核心關鍵。躺在神經加護病房裡的患者，很少能如常人般行動。事實上，他們常常躺在床上一動也不動，幾乎跟外在環境沒有半點互動。雖然躺在床上的他們外觀跟淡菜並不相像，但對照他們腦部受創前的狀態，這些腦傷患者在外觀往往會出現巨變，例如毀容、四肢殘缺等，他們的外貌不僅可能跟家屬過去記憶中深愛的那個人不再相像，甚至就連最基本的人類外觀特徵都會消失無蹤。結束腦傷患者性命的意願 深受患者外觀影響跟我們看待非人類生物的道理一樣，這些因素當然都會影響我們對患者意識的看法。假如患者的行為舉止和外觀不再像人類，我們或許會比較容易認為他們的思考能力也不再如常人。這些因素也會影響我們決定患者生死的難度。譬如，比起外觀面目全非的患者，要放棄一個外觀宛如睡著的患者，其難度肯定更高。為什麼？面對一個仍有睡眠週期，卻看似沒有意識的植物人患者，家屬也很難斷然放棄他們的生命。因為只要患者還有一點點的生理反應(即便只是眼睛微微地眨了一下)，都意味著他的意念可能仍被禁錮在那副毫無反應的軀體裡。基本上，我們結束腦傷患者性命的意願，深受我們對生命的定義和對患者外觀的感受所影響。不過以現在我們知道的真相來看，這樣的評判標準實在是不太聰明，因為「眼見不一定為憑」，患者躺在我們面前的樣貌，跟他們內心的狀態根本沒有太大的關連性。（本文摘自／困在大腦裡的人：揭開腦死、昏迷、植物人的意識世界，一位腦神經科學家探索生與死的邊界／采實文化）
（優活健康網記者林奐妤／編輯整理）患者被送入神經加護病房後，假如一切檢測的結果都不樂觀，指向患者可能很快就會死亡或永遠不可能再以任何形式活出生命的意義，醫療人員或許會建議家屬「放棄維持生命治療」，意即關閉呼吸器，或是俗稱的「拔管」。思考同意拔管期間 患者可能落入植物人狀態面對這種情況，有兩種類型的家屬會毫不猶豫的簽下這紙「拔管同意書」：一是對醫療機構言聽計從的家屬；另一則為明白當事者絕不會想以此形式度過餘生的家屬。至於對這兩類之外的其他家屬，簽下同意書恐怕就不這麼容易，在做出決定前，他們很可能必須反覆苦思個好幾天。這就是問題所在：家屬能簽屬「拔管同意書」的前提是，患者無法自主呼吸；然而在家屬舉棋不定的期間，患者恢復穩定的生命徵象，能夠自行呼吸，不再需要靠呼吸器維生，那麼家屬也就失去為患者拔管的機會。這些患者大多落入了意識的灰色地帶，單純的移除呼吸器已經無法了結這些患者的性命，唯一的方法只剩下停止供給他們食物和水。水和食物算不算一種醫療手段？法律上後者常引起很大的論戰，而這些論戰幾乎都圍繞著一個重點打轉，那就是「水和食物到底算不算是一種『醫療手段』」。呼吸器絕對是一種醫療手段，所以在某些情況下(例如毫無康復的可能性)，我們相對比較容易做出關閉呼吸器的決定。可是，水和食物算是一種醫療手段嗎？有些司法的裁決認為是，有些則認為水和食物乃人體的基本需求，或人權，不得停止供給。在進行這類裁決時，還有一個因素一定會被司法者納入考量，即「移除該維持生命的手段後，患者要多久才會死亡」。一般來說，關閉呼吸器後，患者幾分鐘內就會因為腦部缺氧而死，但若停止供給患者營養和水分，患者最久可能必須長達兩週才會被活活餓死。淡菜外觀、行為與人類大不同 而捨得滾水烹煮因此，儘管拔管和終止提供患者水和食物最終都會導致患者死亡，但由於大眾對「醫療手段的界定」和「死亡時間長短」的認知不同，也造就了哲學家、倫理家和司法者對後者的看法有極大的分歧。簡而言之，對現在的家屬而言，他們不得不面對的情況或許不再是想著該不該讓患者活下去，而是該怎麼幫助患者離開這個人世。就以煮淡菜為例，大多數的人都可以毫不猶豫地把活生生的淡菜丟入滾水中烹煮。然而其實不管以哪個道德標準來看，用這樣的方式結束一個有生命的生物都是個很殘忍的行為，為什麼大家卻可以做得如此自然？癥結點就在於淡菜的外觀和行為與人類大不相同—淡菜既沒有手腳或任何類似人體的特徵，移動身體和與外在環境互動的方式也跟人類大相逕庭。對殺生的感受 與被殺者的外觀和行為息息相關那如果是把活生生的龍蝦丟入沸水裡料理呢？許多人大概都無法接受這種做法，寧可直接去店家買已經先預煮好的龍蝦。為什麼同為甲殼類的海鮮，大家卻無法輕易把龍蝦丟入滾水裡烹調？這是因為儘管龍蝦和人類的外觀有很大的差異，但比起淡菜，牠們的外觀的確比較能讓我們看見人類的影子。龍蝦有腳也有螯，能夠利用它們移動或是抓取東西，至少就其功能性來看，牠們的腳和螯看起來就像是我們的四肢。另外，龍蝦有眼睛，如果你仔細盯著牠瞧，肯定能很輕易地說服自己牠們有所謂的臉。綜合上述，即便龍蝦和我們的外觀和行為有很明顯地不同，但整體來說牠們的行為表現確實是跟我們有那麼些許的相似。針對這方面的說明我就點到為止，因為我覺得上面的論述就足以讓大家理解我接下來要說的例子：把猴子或是猿猴活生生丟入沸水裡。我敢說，很少人能泰然自若地做出這種事。為什麼？這就跟剛剛我說的淡菜和龍蝦是一樣的道理。顯然，我們對殺生的感受確實與被殺者的外觀和行為息息相關。（本文摘自／困在大腦裡的人：揭開腦死、昏迷、植物人的意識世界，一位腦神經科學家探索生與死的邊界／采實文化）
