#兩性‧家庭

 【文章出處】www.pbf.org.tw早產發生的原因一、社會經濟：低收入，經濟背景差。 低教育程度，社會階層低。 Age小於16歲或大於40歲。 營養不良。二、疾病史：流產。 曾經發生過早產。 子宮異常。 腎臟疾病。                                    三、生活型式：工作繁重。 抽煙。 情緒焦慮不安。四、產科病症：無症狀性尿中有細菌。 高血壓、妊娠毒血症。 多胞胎妊娠。 產前出血，前置胎盤。 羊水過多或過少。 感染。 早期破水。 胎兒畸形或染色體異常。 子宮頸閉鎖不全。早產的徵象及診斷規則陣痛或是如月經來潮般腫脹，或是下腹每隔幾分鐘就變硬一次，且頻率愈來愈密。 一陣陣的腰酸感。 陰道分泌物變多或夾雜紅色血跡。 有下墜或是陰道有壓迫感。 排尿時有不舒服感覺。 腸絞痛或不停的腹瀉。 感覺到胎動突然變多或變少。在產前所做的處置若為高危險孕婦，自行注意早產跡象，或以手掌觸覺子宮變硬收縮，每小時不得超過5次。 儘量臥床休息。 選擇醫院：在早產兒出生前, 儘量將孩子的母親轉送至有新生兒加護病房的醫院。 維持正常的妊娠期間：妥善安胎，並處理早期破水問題。 藥物治療：有四類，即β1交感神經刺激劑、硫酸鎂、前列腺合成酉每抑制及鈣離子阻斷劑。 密切注意胎兒成長，評估體重。 生產時應在有完善周全照顧之醫院分娩。 請求支援：早產兒基金會、社工及醫護人員共同關心早產兒。早產兒常見的疾病問題呼吸窘迫症候群(RDS) 呼吸暫停 持續開放性動脈導管(PDA) 腦室周圍-腦室內出血(IVH) 週腦室白質軟化症(PVL) 壞死性腸炎 (NEC) 細菌感染與敗血症 早產兒視網膜症 (ROP) 慢性肺疾病 呼吸窘迫症候群定義：早產兒因肺部細胞 type II alveolar cells or pneumocytes 發育尚不成熟，製造的表面張力素surfactant不足，導致肺泡塌陷，而在臨床上出現呼吸窘迫的現象。出生前有窒息或酸血症，也會導致功能性肺表面張力素降低，而發生呼吸窘迫。肺表面張力素的製造：Type II alveolar cells : phosphatidylcholine + sur-factant protein (SP) → lamellar body 經由 exocytosis進入lung liquid，形成tubular myelin呈格子狀，主要成份為SP A，SP B，phospholipid (DPPC) ，Ca. 到空氣與肺液的界面(absorption)，DPPC 形成單一分子層spreading，而降低肺泡的表面張力。影響肺表面張力素製造的物質1. Glucocorticoids：增加製造肺表面張力素相關酵素的活性。 增加 SP A的製造。 作 用 於 fibroblast 以 釋出fibroblast pneumocyte factor，而增加肺表面張力素的製造。2. Thyroid hormone3. Cyclic AMP　調節肺表面張力素釋出的因素● Increase：肺泡擴張 增加cyclic AMP : Thyroxine, TSH, ACTH, PGE 減少cyclic AMP 的分解：Theophylline β-agonist● Decrease：SP A Hyperglycemia, Hyp-erinsulinemia 呼吸窘迫症候群的治療O2 : 維持PaO2 50-70 mmHg Nasal CPAP (cont-inuous positive airway pressure) Ventilator : keep PH 7.35~7.45, PaCO2 35~55 mmHg Surfactant

【文章出處】www.pbf.org.tw早期療育的實施為改善兒童發展遲緩的狀況，激發最大的潛能，提供兒童家庭支持性的服務，進而降低社會成本與提升兒童人權。早期療育是一個由社會福利、衛生及教育等專業人員，以團隊合作方式，依發展遲緩之特殊兒童之個別需求，提供必要之服務(兒童福利法施行細則，1994)。教育部（2006，3月23日）特殊教育通報網資料統計發現，各縣市學齡前階段身心障礙兒童為8,871人，但學齡階段身心障礙兒童確達35,805人，其通報人數差異太大，主要原因為大多身心障礙兒童並未被早期診斷，而是入學後發現問題才接受療育，顯見許多發展遲緩的嬰幼兒錯過療育黃金期，並增加發展過程中醫療與教育資源的成本。護理人員為健康體系中的一員，除需認識早期療育的知識和相關法規，更應積極參與早期療育的工作。尤其護理人員對於醫療專業知識與資源深具了解，且護理的養成教育為提供個案多角度的協助，在專業團隊成員中實為個案管理師之最佳人選。而要在早期療育的團隊中扮演好角色，除了需徹底的發揮護理專業，更需熟知早期療育的相關知識與資源，早期發現、早期通報、協助將個案轉介至相關單位接受後續療育服務，聯合專業整合性服務協助解決兒童的家庭，醫療，社會福利及教育相關問題，對於每位特殊兒童與其家庭來說，都將是一大福祉。壹、我國早期療育的歷史背景早年我國實施障礙兒童的早期療育歷程與方式，多半以民間宗教或慈善組織為主；民國70年開始有少數醫療院所發展復健醫學或兒童心智科，對障礙嬰幼兒提供鑑定與醫療復健服務。民國80年，北市政府委託心路文教基金會成立『心愛兒童發展中心』，主要服務0~3歲的嬰幼兒。民國81年智障者家長總會成立，為發展遲緩兒童的療育開啟另一盞燈，隔年兒童福利法及施行細則施行。民國83年開始試辦發展兒童早期療育服務，同年，內政部委託伊甸基金會推動0~6歲障礙嬰幼兒職能評估及個案管理。此外，行政院衛生署於民國86年成立『發展兒童聯合鑑定中心』：針對孩子的身心發展狀態、功能及身心特質、做為專業診斷及擬定未來治療訓練計畫。近兩年與早期療育有關之法規與政策更是積極推動，如國民健康局出版『0-6歲兒童發展成長量表』；內政部兒童局規劃『發展遲緩兒童早期療育服務個案管理系統』，成立『個案服務通報轉介與個案管理中心』，落實全面性的篩檢與追蹤。尤其國民健康局從今年（民國95年）開始，積極推動發展遲緩兒童的篩檢工作，其中護理人員更是扮演極重要的角色，期望能藉此落實早期發現以及早期的療育信念。 貳、名詞解釋■ 早期療育(early intervention)：指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧(兒童福利法施行細則，1994)。早期療育的內涵意義，則如圖一所示。能在早期發展時期發現障礙，經由醫院、學校以及社福單位提供兒童及其家庭，個別與特殊性的服務，如評鑑、特殊教育等。因三歲以前兒童的腦部可塑性較大，故為黃金療育期，及早發現發展遲緩並予適當的療育，除可減少障礙程度，防範障礙造成的傷害，將兒童能力發揮到最大程度。■ 發展遲緩：指認知發展、生理發展、語言與溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常，或可預期會有發展異常之情形，而需要接受早期療育服務之未滿六歲兒童 (兒童福利法施行細則，1994) 。發展遲緩可能發生的原因，包括：1. 環境因素：病毒感染、營養不良、服用不當藥物等因素。2. 中樞神經先天畸形：小腦症等。3. 遺傳基因突變或染色體異常。4. 生產過程缺氧、低血糖、顱內出血或早產等因素。5. 後天因素：腦膜炎、腦炎、頭部外傷、癲癇或中毒等因素。 參、早期療育的工作內容早期療育為跨專業團隊（transdisciplinary team）合作工作，其專業人員包括醫師、護理人員、職能與復建治療師、心理師、社工人員、營養師、幼教與特教老師以及語言、聽力及視覺治療師。在早期療育的領域裡，護理人員本著護理深厚的養成教育與訓練過程，實為舉足輕重之角色。美國母嬰護理委員會提出護理人員在早期療育的角色，包括：1. 幫助有危險性或現存的健康或發展需求的兒童及家庭做診斷及處理。2. 檢視並評估兒童及家庭的心理、生理與發展特徵，以早期鑑定、轉介，並接受療育。3. 與家屬及專業團隊間一起作計劃、輔導。4. 提供早期療育措施給家屬，以促進兒童及家庭的健康與發展階段。5. 評值護理照顧所提供給兒童及家庭的成效；也就是能依據整合性服務計畫，協助個案獲得最大的利益，並且促使個別障礙者與其家庭能夠更接近所需服務。而依據三級預防的概念描述，早期療育的工作內容為：初級預防(primary prevention)：為預防性的介入措施。相關醫療單位的護理人員應協助實施全民衛生教育、推廣施行婚育夫婦健康檢查以及施行遺傳諮詢等。尤其是針對高危險群的婦女，如患有特殊疾病或生物缺陷的母親、低社會經濟狀況的母親以及懷孕青少女提供諮詢或追蹤服務。次級預防(secondary prevention)：指以幼兒為重心的介入措施。護理人員應積極參與醫療院所的新生兒加強療護、監管個案篩檢與通報、聯繫社會行政單位的參與以及協同其他專業人員，提供促進發展的療育課程，如依據兒童發展任務（developmental tasks），提供正常發展技能的訓練；生活自理能力的補救教學；認知基本要素的反覆練習，包括注意、記憶、知覺動作協調；社會技能的演練和應用，包括情緒發展、自我概念、生活規範等；以及學科預備能力之培養，如讀、寫、算等預備技巧（preacademic skills）以及運筆的手眼協調訓練，即所謂的書寫預備能力（prewriting skills）等。臨床上常用的篩檢量表如丹佛發展篩檢測試量表（Denver Developmental Screening Test, DDST）、學齡前兒童行為發展量表（Chinese Children Development Inventory, CCDI）或簡易兒童發展篩檢評估量表等。三級預防(tertiary prevention) ：為兼重幼兒及家庭的介入措施。透過專業護理人員，整合各領域之專業人員，使發展遲緩兒童的潛能充分發揮，儘量過正常或接近正常的生活並視兒童不同的發展問題，不同的家庭狀況而提供不同的醫療、教育、社會福利服務，並兼顧完整與連續性。肆、實施步驟 ■ 早期發現：產前檢查，新生兒先天性代謝篩檢，高危險嬰幼兒監測及兒童健康檢查。■ 早期通報：兒童福利法施行細則第13條明定「從事與兒童業務有關之醫師、護士、社會工作員、臨床心理工作者、教育人員、保育人員、警察、司法人員及其他執行兒童服務業務人員，發現有疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關」（兒童福利法施行細則，1994）。發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所的通報。■ 轉介：針對發展遲緩兒童與家庭的需要，運用個案管理技巧，協助轉介至相關單位接受後續療育服務。■ 評估鑑定：專業團隊評估其神經生理、心理、智能、動作、語言溝通、學習、社會適應性及家庭功能等。■ 早期療育：專業整合性服務協助解決兒童的家庭、醫療、社會福利及教育相關問題。  以早產兒為例，當早產兒出生後會經歷一連串的新生兒加護病房的醫療處置，此時護理人員應依據早期療育的流程，提供相關的護理措施與支持。尤其更應提供家庭心理支持。當順利通過加護療育階段後，接下來應著力於出院準備服務的規劃：提供持續性支持，協助轉銜以及滿足嬰兒特殊性照顧需求，此外，居家照護計畫亦應列入療育計劃。伍、補助原則依據台北市社會局（2006）發展遲緩兒童療育補助規定，有關補助對象、內容與原則，說明如下：一、補助對象：為持有衛生局特約醫療單位開具之綜合評估報告書或發展遲緩診斷證明書（但單純構音障礙或異常、注意力缺損、過動症等除外），或領有身心障礙手冊者；未領有身心障礙者津貼、身心障礙者托育養護費用補助及育兒補助；或已達就學年齡者經鑑定安置輔導委員會同意暫緩入學者（緩讀以一年為限）。二、補助內容：一般戶每人每月最高補助金額為新臺幣參仟元整，低收入戶每人每月最高補助金額為新臺幣伍仟元整(二者合併計算)；包含（1）療育訓練費（2）交通補助費：每次赴診補助金額為新臺幣貳佰元整(若於同一天於同一家醫院進行二種以上療育項目者，以一次赴診計算)。三、補助原則：發展遲緩兒童應於立案之身心障礙福利機構，或縣市衛生局特約醫療單位之兒童相關科別、耳鼻喉科、眼科及針炙科等實際進行療育；補助以實報實銷方式申請，門診及評估不予補助；補助項目包括認知學習、物理、職能、語言、感覺統合、音樂及遊戲治療等。陸、結論許多家庭面臨「家有發展遲緩兒」的問題與困境，但同時有為數不少的身心障礙兒童仍未被發現通報，其主要原因為目前早期療育的評鑑與篩檢還不夠普及與完善，以及缺乏確實的管理與轉介。依據兒童福利法細則（1994）規定，當發現疑似發展遲緩的特殊兒童，應通報當地直轄市縣市主管機關；其中發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所，然施行過程極具困難，如經費與人力的不足、運作的形式不一、未通報的展遲緩兒童比例高、各領域專業人員對通報制度認知不同、社會大眾對早期療育服務概念不清、未通報罰則未訂定以及資源分配不均等，皆嚴重影響早期療育的施行與成效。有鑑於此，身為醫療團隊之一的護理人員更應加強早期療育相關關法規與流程，與早期療育中心以及兒童教育發展中心形成跨專業連結，協助早期鑑定早期治療，協助家庭獲得充份的支援。家庭才是兒童永久性的場所，期望在早期療育的過程中，除了能增進父母與專業人員的合作，共享特殊幼兒相關資訊，執行完整療育計畫，將特殊幼兒的發展需求納入照護服務體系中，同時希望能促使早療計畫能更具彈性與便捷性。 ﹝資料提供：台南護專護理教師  黃惠滿﹞

【文章出處】www.pbf.org.tw在發展支持性照護的原則之下，在適當的時間給予早產兒可以忍受的刺激，是照顧早產兒的核心與執行照護的基礎。然而，我們要如何知道何時是「適當的時間」？什麼程度是「早產兒可以忍受的刺激」呢？要解答這些問題，我們必需從認識早產兒的暗示行為（infant cues）著手。「暗示」，是指可自然察覺的「特徵」、「提示」與「信號」，這些信號或特徵指引我們依循此訊號而行動。由於嬰兒尚未發展出語言，因此充滿「暗示」的非語言行為就成為早產兒主要的溝通管道，告訴照顧者應該如何行動，才能滿足他們的需要。因此觀察早產兒的暗示行為，能讓我們瞭解早產兒在面對刺激時的感受是否舒服，要繼續執行活動還是停止動作讓嬰兒休息。此外，我們也可藉著觀察早產兒的行為，評估早產兒的能力，進而協助早產兒從壓力中達到自我統整（self-regulation）。 暗示行為的內容與意義Als在1986年提出早產兒暗示的行為的內容，說明早產兒透過自主、動作、意識狀態三個主要的次系統來表現行為並與外界溝通。自主系統中所使用的溝通管道有呼吸型態、膚色、內臟活動穩定度；在動作系統方面是肌肉的張力、所呈現的姿勢、和身體活動的靈活度；在意識狀態系統方面，則我們可以觀察到意識變化的範圍，如睡眠週期和清醒時互動的能力、意識狀態變換快慢的特性，及意識清晰或模糊的強度。由於早產兒的行為是和環境互動所造成的，當我們觀察到早產兒的行為時，要注意當時的環境中是否有相關刺激輸入，如聲音、光線或正在做什麼處置，才能正確判斷早產兒對刺激所能忍受的程度。暗示行為的意義，可用早產兒應付刺激後產生的行為特性來分類。面對刺激時，他們通常會嘗試去應付外界所給予的刺激，當無法應付時，統整行為會失敗而轉變成「壓力行為」，如果自我統整成功，則可以看見早產兒出現具有「穩定」、「自我調節」、「自我保護」意義的暗示行為，表示早產兒對此類刺激可應付得宜，也表示早產兒已有某種的成熟度了。暗示行為觀察的項目在三個次系統中，我們分別要觀察哪些項目呢？Als所設計的早產兒行為觀察表，無論是實際記錄早產兒的行為，或是觀察練習都是很好的工具。觀察表使用的觀察時間有10分鐘，為看出行為的變化需每兩分鐘要重新紀錄一次行為。我們可以從行為觀察表的項目中，經由行為意義的解讀或判定，粗略區分出哪些是穩定的統整行為，哪些是壓力行為。基於個別性，最好能先記下早產兒的出 週數及觀察當時的矯正年齡，有助於對成熟度和行為統整能力有完整的了解；而在生命徵象，如心跳、呼吸的數值亦僅提供判斷的參考，主要還是看嬰兒當時的生理條件而定，以早產兒個別的基準線為主，例如生命徵象不穩定雖是指統整不良，但若有慢性肺疾病的早產兒，原本在安睡沒有刺激下血氧飽和濃度就一直是85，無法達到90，就不能判定統整不好，還是應與基準線做比較較為適當。常見的暗示行為 照護早產兒的過程中常看到早產兒出現許多的行為，以下分別說明三個次系統所需要觀察的內容，並描述較為常見的行為以加深對於暗示行為的印象：【自主系統】我們要觀察的是早產兒在刺激後所反應出來的生理功能，如心跳穩定度、呼吸的特性（暫停或喘氣）和速率改變、膚色改變（蒼白、花斑、發紺、紅潤）、血氧濃度變化、內臟反應（打嗝、嘔吐、反胃）；以及跟自主系統相關的動作變化，這些動作變化，可能是神經元發出大量神經衝動所產生的訊號，如驚嚇、顫抖。【動作系統】在動作系統部分需看早產兒在動作統整上的變化，如四肢張力（軟弱或強直）、姿勢（屈曲向中線或向外伸張）、四肢活動的程度（平順或散亂）、臉部表情（平穩或痛苦）；此外，我們也能在動作系動中發現較為成熟的早產兒有「自我調節」及「自我保護」的行為，表示他們已具有應付壓力的能力。常見統整不良的動作如手臂軟弱、腿屈攏、手臂伸展、腿伸展、溺水姿勢、散亂扭動、握緊拳頭、手指張開等；統整或自我調節良好的動作如腳交握、抓握、手伸到口等。【意識狀態系統】意識狀態部分主要觀察早產兒「睡」和「醒」的狀態變化，與清醒時的互動能力。有關「睡」的狀態是指睡眠週期，包含深睡、淺睡、昏昏欲睡、安靜清醒、活動清醒、哭泣六個狀態的週期性變化。在應用上，除觀察早產兒是否處於這些狀態以判斷是否給予刺激外，尚須觀察給予刺激（或任何醫護處置）過程中這些狀態轉變的速度，因為通常越小週數的早產兒其狀態較模糊且轉變快速，我們需提高觀察的敏感度才能避免早產兒承受過多刺激。「醒」的狀態是指早產兒清醒時的注意力和與外界互動的能力，如注視外界時眼神專注或散漫，專注時間長短等。其他有關清醒時的行為有煩躁、打呵欠、展眉、注視、避開、定眼直視等。暗示行為觀察建議 雖然上述行為極為常見，但我們少有機會仔細去觀察或瞭解。照顧活動的進行需要我們和早產兒雙方互動來完成，而非僅以我們的工作為導向，為了提供更優質的照顧，平時可撥空練習觀察早產兒的行為，瞭解行為意義及提升對行為的敏感度，才不致在照顧的過程忽略了這些小小孩所給予我們的訊息。對於行為觀察練習，在此提供一些建議。由於嬰兒的行為變化很快，開始練習時最好能挪一段約30分鐘的時間，避免受到打擾，以進行專注的觀察。因為一個人觀察時容易漏掉某些行為，因此可兩個人一起進行觀察活動，並記錄行為前後的護理活動或環境，如光線和聲音等等，觀察完畢可以對所觀察到的行為相互討論，而對行為的解釋若有疑義，可就教於觀察經驗豐富的相關人員。此外，如能將暗示行為觀察的練習列入在在職教育的內容，除能增加醫護人員對早產兒行為的瞭解，亦能讓單位醫護人員依照發展性照護之原則，共同討論這些暗示行為出現時所應採的措施，從而建立屬於該單位之發展性照護措施執行標準，在醫護人員照顧措施與單位整體品質上都能獲得良好的提升。 ﹝ 資料提供：成大醫院早產兒個案管理師﹞

【文章出處】www.pbf.org.tw所謂的「早產兒視網膜病變」顧名思義，即發生於早產兒之視網膜病變，尤其是須放置於保溫箱之早產兒發生率更高，不過也有「非早產」的嬰兒罹病的報告。一般認為與視網膜血管尚未發育成熟，即出生面對母體外之空氣有關。視網膜血管的成熟度與出生體重及懷胎週數有關，一般體重愈輕、懷胎期間愈短，視網膜血管愈不成熟。這些不成熟的視網膜血管容易發生收縮閉塞，進而產生不正常血管及纖維組織，最終導致玻璃體出血及視網膜剝離。嚴重者，整個視網膜纖維化並被拉扯到水晶體後方，使瞳孔反射成白色，故又稱「貓眼」，此時已為幾乎無法治療之晚期。由於嬰幼兒並無法表達視力的障礙，「早產兒視網膜病變」的診斷有賴於早期篩檢，對懷孕週數小於36週或出生體重小於2000公克者，於出生後七至九週內應做散瞳眼底檢查，嗣後再依當時情況決定後續處置，必需等到顳側網膜血管成熟後才得放心。網膜病變依目前國際標準可分五級，所幸並不是所有早產兒均會產生「早產兒視網膜病變」，一旦產生病變，也非一定發展到第五期。大約近三分之二會自行消褪，但是持續產生病變者，通常會對視力造成莫大的傷害。治療方面，對第三期建議作冷凍或雷射治療，成功率可達七、八成。第四及第五期則須施行網膜或玻璃體手術，手術成功率低，視力預後也差。當然早產兒通常較多合併有其他身體病變，如腦部發育不全等，統計數字也顯示早產兒較易產生斜視、近視、散光等眼疾，這些都可能加重對視力的影響。事實上，對「早產兒視網膜病變」的防治最重要是預防早產。隨著科學的進步，人工受孕多胎化，低體重早產兒增加，且經由小兒科醫師的努力，早產兒的存活率大大的提昇，早產兒眼睛的照顧也愈形重要，一旦發生早產，適當調節給氧濃度、定期篩檢、早期治療，是給予寶寶一個更有品質的生命之不二法門。﹝資料提供：高雄榮總眼科部醫師  許淑娟﹞

當我還在高中就學的時後，某天放學回家就發現母親神色慌張忙著打電話，憂心忡忡地談論著，外公騎摩托車出門卻意外迷路了；印象中外公可曾是在台灣處於日本殖民時期受徵召遠赴西太平洋地區作戰過，每每家裡大大小小事情還得請教這位大家長呢！不過他覺得大家太大驚小怪，人難免有混亂的時候，就連機器都會出錯，那時壓根也想不出究竟會有什麼問題，這件事就像漸漸淡去的漣漪，大家也慢慢不放在心上了。後來在半年以內，居然發生了幾次莫名把摩托車騎丟的事件，這可絕對不能用偶然或不小心來解釋了，記得舅舅們苦口婆心、半推半拉要帶這個自認健康的倔強老人上醫院還弄得全家雞犬不寧，不久之後，我才輾轉得知原來外公已經罹患老人痴呆症。自從當了神經科醫師以後，再回頭仔細想想在發生迷路意外的那幾個月以來的變化，其實，影響的時間和程度遠遠超過大家的想像之外！沒有經過多久，他的性格變的孤僻、脾氣變的暴躁，判若兩人的轉變才真的讓大家不得不接受生病的事實、不得不害怕到底事情還會變的多糟糕！我再看到他老人家時，是上台北求學一年以後，因為他在浴室意外的滑倒被送到醫院，他乍見到我時僅僅閃過一點點的興奮目光，然而眼神一下子就轉為呆滯落寞，明顯失去過往的光彩，大部分的時間是沉默無語不太與人交談，眼睛直愣愣地凝視著窗外，看不出有多少情緒在裡頭，就在我和母親要離開病房的時候，外公微微把頭轉過說了一些話，才赫然明白從發生迷路、記憶力衰退到生活機能逐漸喪失的這兩年來，他一直很清楚知道自己慢慢地失去他的靈魂、生命的色彩逐日黯淡，他是一位勇敢堅強、肯面對現實的人，而只是選擇用沉默接受這一切加諸在身上的苦。現在在記憶障礙的門診常常有機會看到失智的老人家，都會回想起我的外公，忍不住捫心自問：如果那時候我已經是神經科的醫師，情況是不是會有改變呢？對於失智症的治療，近幾年來一直有新的藥物被研發出來，這些治療不僅僅是能減緩疾病的惡化，讓人更加欣慰的是，可以賦予失智老人生活的意義、重拾人生的美好，雖然那時沒辦法給予外公這樣的治療照顧，但現在看到像是自己阿公、阿媽的老人家記憶獲得改善、生命再展歡顏，就彷彿看見那天明亮的病房裡外公恢復慈祥和藹、燦爛開心的笑容，鼓勵自己為失智症的患者繼續服務。

【文章出處】www.pbf.org.tw※ 前言隨著新生兒加護醫學的進步，早產兒的存活率可達90﹪以上，而大部分的早產兒脫離急性期後，能面臨許多問題，例如呼吸暫停合併血氧濃度降低、心跳變慢、餵食困難、氧氣依賴。這些問題可能持續至足月，需長時間密切觀察照顧監測，造成家屬極大的心理壓力，而降低照顧自信心，因而遲遲不敢將可居家照顧的早產兒辦理出院，延長住院日數，也可能因住院日數增長造成院內感染。或因照顧者為完全學會評估技巧即將早產兒帶回家中，因緊張及壓力會不時返診或增加不必要之再住院。藉由提供完善的出院準備服務，可使早產兒得到適當的連續性照顧，病加強家屬之照顧能力，使早產兒於充分準備狀況下出院。本院每年2500公克以下之早產兒約有150名，其中1500公克以下之及低體重早產兒約30名。已執行的出院準備計畫包括：於住院期間舉行家屬、醫護、社工聯繫慧，幫助父母了解早產兒目前狀況、治療計畫、預後情形及居家照護前之準備；於早產兒體重達2000公克時準備出院，提供育嬰知識及照顧技巧包括：餵奶、沐浴、換尿布、預防接種及復健；當早產兒生理狀況穩定，體重也穩定成長，經醫師評估後准予出院，並以書面計畫整合出院注意事項、預約返診日期及護理指導提供父母參考，並轉介給早產兒基金會之居家護理師收案，追蹤居家照顧情形。大部分早產兒於體重達2000公克生理狀況已趨於穩定，不需醫院的治療可由父母自行照顧。但早產兒自出聲及與父母分離，親子關係的建立較差，且住院期間過度聲光刺激及侵入性治療造成生理週期的干擾，使得早產兒出院後無法適應家庭的環境，造成照顧上的困難，而此時的早產兒應該在三種最安全的天然環境中生長：1、媽媽的子宮。2、父母的懷抱。3、他們的家庭和社區。所以早產兒發展性照護，可幫助早產兒回歸到媽媽的子宮、回到父母懷抱、回到家庭社區，可使早產兒調整對感覺輸入，維持自主系統的平衡，減少對身體刺激的不穩定性，保存能量，增加調節能力，使得生理狀況維持穩定，體重成長穩定且較快速，已縮短住院日。而早產兒發展性照護需醫療團隊每一成員，在照顧時需注意且用心對待各個系統尚未發育成熟的早產兒，給予個別性的醫療及護理照護，並鼓勵家屬參與照顧解讀早產兒發出的訊息，及早建立親子關係，並藉較長時間的參與照顧學習居家照護技巧及評估早產兒身體狀況的能力，使得家屬有充分的照顧能力而增加照顧自信心，也避免不必要的再住院。※ 照護內容   一、提供早產兒一個類子宮的身、心、靈成長環境，促進生長發育方面：燈光：病房控制維持幽暗的環境，保溫箱小床覆蓋遮光布罩（需用監視器）。24小時關燈（除治療外）此時是早產兒成長時間。 音量：維持病房寧靜＜58分貝，說話輕聲細語，本單位垃圾筒丟垃圾時發出之音量＞58分貝，故經同仁腦力激盪將桶子換成菜籃套上布袋加垃圾袋，不但推起來無聲丟垃圾也＜58分貝。音量控制列入標準化：不在寶寶單位交班、不在病房內交談、不放置收音機、不擺放電話及母奶溫奶器、隨手關門。 視覺刺激：擺放適合寶寶的黑白卡，照顧者或父母親切的臉。 嗅覺刺激：父母穿過的衣服或皮膚對皮膚的直接接觸，請父母為寶寶作袋鼠護理，讓寶寶聞到熟悉的味道。 治療性擺位：提供協助寶寶調節的輔助品 ：如包裹的衣服、捲伏巢：像媽媽的子宮一樣讓寶寶躺在裡面、圍介：讓寶寶腳踏出去時像在子宮羊水中有依靠感不會有踏空的感覺。幫助寶寶維持屈曲的姿勢、四肢維持中線位置、便於手到口的活動，促進自我調節安撫利於神經發展，像躺在媽媽子宮內姿勢一樣舒服。  二、促進父母親與早產兒的親子關係：母乳哺育：依寶寶個別需要24小時不定時哺餵母奶，寶寶住院時間比媽媽久，此時母奶奶庫是供應寶寶充足營養最好方法，因此我們會教導父母母奶奶庫操作及使用方法，當父母把母奶送來時我們會以杯餵、滴管餵食給寶寶喝，這樣母奶源源不斷增進寶寶生長發育，亦可讓父母有機會扮演為人父母之角色。 袋鼠護理：像袋鼠一樣讓寶寶躺在父母胸口，皮膚與皮膚直接接觸有肌膚之親，寶寶可聽到像在子宮內聽到熟悉之心跳聲，也聞道熟悉味道，因此可促進親子關係穩定寶寶呼吸心跳促進寶寶體重穩定性成長，住院期間每一個寶寶都接受袋鼠護理。 寧握護理：抽血及侵入性治療檢查時避免太多疼痛會幫助寶寶適時薴握，並且教導父母接觸寶寶學習寧握技巧讓其有參與感。 讓父母扮演好父母角色：請父母多來與寶寶互動，並且學習基本育嬰技能，如沐浴技巧、臍帶護理、包尿布方法等。  三、人性化、個別化的照護，與寶寶適當的互動了解其行為暗示、個別性需求提供個別化照護：集中護理－有計畫安排作息。 照護前調整狀態：清醒期才執行護理照護。 照護時有壓力反應可暫停（促進自我調節能力）。  照護後留在床邊數分鐘：有壓力之行為暗示時可給予寧握護理。 為寶寶翻身或移動都必需要支撐手和腳，避免寶寶受到驚嚇。 動作溫柔避免寶寶姿勢突然改變。 同時間只做一件護理活動避免過多刺激影響寶寶神經功能發展。 每位寶寶都被抱在懷裡餵奶，讓寶寶進食時有滿足感及被愛的感覺。 依出生天數或出生體重分別依家屬及寶寶的需要給予不同之護理指導與衛教。出生體重＜2000公克者依體重別給予合宜之護理指導與衛教，出生體重＞2000公克者依出生別，如自然生、剖腹生之出生天數給予合宜之護理指導與衛教。 住院期間依寶寶病況之需求請父母到院學習，生命徵象測量、膚色變化觀察、氧氣監視器使用與租借、急救技術教導、拍痰技巧，以增加父母照顧自信心及避免再度住院。 請父母到院觀看衛教錄影帶及居家環境佈置像住在媽媽子宮內一樣舒服。  四、以家庭為中心的照護：依出院計劃表填寫：生理疾病是否治療完成？是否需會診？家屬醫護討論會是否要召開？預防注射是否已打？其他注意事項皆會一一記載。門診追蹤日期一一寫在計劃表上讓家屬帶回以作為提醒之用。經篩檢表篩檢出高危險個案後，出院前與父母召開醫護社工及家屬個案聯合討論會，幫助父母了解早產兒目前狀況、治療計畫、預後情形及居家照護前之準備，告訴父母寶寶的行為暗示及生活習慣，讓父母更了解寶寶更有照顧自信心。家庭化出院準備服務室：全家到院住院一天學習增加照顧的自信心，像回到家一樣，完全由父母自行照顧，有問題馬上解決，彼此互相適應，依育嬰技能照顧評量表評核父母，學會所有照顧技能始可回家，如此可以幫助寶寶及早返家。五、以社區為中心的照護：出院後轉介－衛生所、早產兒基金會，居家護理－個管師追蹤個案出院後第一週、第一、三、六個月完成電訪，關心其是否病情穩定、正確用藥、居家照顧是否有困難、活動情形如何及返院狀況。新生兒特別門診是聯合門診也是本院貼心的一項服務，新生兒科－全身檢查、心智科－心智評估、神經科－神經功能追蹤、耳鼻喉科－聽力測驗、眼科－眼科追蹤避免合併症產生。※ 照護成果（91.06~11）住出院準備服務室人數16人。 出院準備服務室使用率88.88%。 再度入院率0%。 早產兒接受袋鼠護理執行率100%。 早產兒接受母乳哺餵率99%。 出院護理指導完整率92.5%。 早產兒室音量分貝維持58分貝。※ 心得照顧寶寶；我們本著幫他們營造媽媽的子宮、經由父母的懷抱增加親子關係、由嬰兒行為狀態而給予合適個別性照護病教導父母、父母照顧能力教導與提升、是以家庭為中心的照護、做好家庭環境準備、讓寶寶及早回歸他們的社區！ ﹝資料提供：臺北市立婦幼綜合醫院護理長 - 葉淑芬﹞

尖圭濕疣（Condyloma acuminata）俗稱菜花（wart），是由人類乳突病毒（Human papilloma virus，簡寫HPV）感染所引起的皮膚疾病，由於大多數感染是在性行為時的直接接觸感染，大致上被歸屬為性病（Sexually transmitted disease）。地球上的乳突病毒（papilloma virus）有上千種，能感染人類的才稱人類乳突病毒，目前全球生物基因資料庫約有一百多種人類乳突病毒，臨床常見的大約三十多種，其中有二十一種（包括型號第16, 18, 26, 31, 33, 35, 37, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59 66, 67, 68, 69, 82, mm4 等）屬於高危險的致癌病毒，例如第十六型和十八型，與女性的子宮頸癌有十分密切的關聯性，所以HPV感染問題，已經超越了性病層級，提升到關係性命的癌症層級。HPV只會局限在人體皮膚（Skin）或黏膜（Mucosa）的表層，不會透入皮下組織，很少機會與血液接觸，通常感染後，要長達一至二年，才會引發些許血清抗體反應，所以抽血檢查HPV感染並不切實際。現在基因工程科技發達，本院採用PCR基因擴增技術，加上基因解碼（Direct sequencing method）和實時間基因擴增（Real time-PCR），可以檢定所有一百多種HPV和病毒感染量，能準確地預測致癌機率和治療的癒後狀況。健保對菜花的治療只有唯一選擇：電氣燒灼術（Electro-cauterization）。電刀對皮膚的穿透深淺，時強時弱，很難操控，手術後常常形成一個個很深的凹洞，尤其是女性會陰部的傷口，很容易二度感染，電氣燒灼術只能算是「俗擱大碗」，但不能計較「品質」的治療法。另一個考量是，手術僅能針對肉眼可看到、已經成型的菜花作處置，對於含有病毒但尚未「發芽」的「危險地帶」，真是完全沒有辦法，恰巧HPV是高傳染性而「成材」時間不固定，所以做完手術沒有多久又復發，有些病例做了七、八次還要繼續「排期」，對醫者與患者都是一種折騰。隨著科學進步，健保以外的路就很寬廣了，有三大方向可供選擇。一、雷射手術。採用高能量雷射切除術，能短短兩、三分鐘內，清除皮膚表層所有恐怖的病灶，傷口表淺，癒合迅速。二、藥膏。對手術有恐懼感的病患，可以採用表面塗抹藥膏，通常可以在一至三星期內，讓菜花消退，目前國內有三種經衛生署核准的藥膏可用。三、口服藥。採用口服藥免疫調節療法，服用藥物（一種嘌呤類衍生物、Purine derivative）刺激人體白血球的殺手細胞（Killer cells, 包括CD4 和CD8），能徹底清除身上的所有病毒，達到根治的目標。尖圭濕疣（Condyloma acuminata菜花）是可以百分之百根治的病，只要假以時日，配合正規治療，入侵到我們身體的HPV病毒，是可以完全消滅。康復後，個人應該更加注意身體健康，避免危險性行為，以免重蹈覆轍，再度接觸到病毒，又再陷入新的感染惡夢中。典型的尖圭濕疣（Condyloma acuminata）在平滑的表皮長出高矮不一的肉芽粗看像朶花椰菜故俗稱菜花

感 染＊易生呼吸道感染，中耳炎、胃腸道感染。＊週歲前慢性肺疾病早產兒：易罹患細支氣管炎或肺炎。＊罹病機會：早產兒較足月兒多。＊住院機率：出生後出院的第一年早產兒為足月兒兩倍。＊避免至公共場所。＊家中禁煙，避免吸入二手煙。＊按時預防接種。＊罹病時儘速就醫。疝 氣一、 腹股溝疝氣 發生率 一般而言為1%早產兒約5%出生體重 ?1000公克早產兒：高達30%出生體重 < 2500公克早產兒：為足月兒的10倍出生體重 < 1500公克早產兒：為足月兒的20倍 危險性 1/3發生嵌頓（incaceration），多於出生後10個月內一經發現即應外科手術治療二、 臍疝氣早產兒發生率高。極少嵌頓。多於兩歲前自然消失，部份可遲至三至五歲。未自然消失，可考慮外科手術。隱睪症─未降可能形成睪丸癌胚胎期七個月大時睪丸開始下降。胚胎期九個月大時95%睪丸降至陰囊。早產兒至足月時約26%睪丸降至陰囊；週歲時94%睪丸降至陰囊。一至二歲仍未降，應以外科手術治療。雙側隱睪應考慮染色體檢查。血管瘤早產兒發生率較高。出生後數月內長大較快，約至週歲時長到最大，後漸萎縮，多於五歲前消褪。部位明顯，面積較大，有礙外表或影響視力、聽力或呼吸等生理功能等，宜轉皮膚科治療。預防接種─為控制或根除傳染病流行重要的一環早產兒也須預防接種以避免嚴重的傳染病：(一)卡介苗（BCG）：為預防粟粒型肺結核和結核性腦膜炎，接種時間為足月兒─出生後滿24小時或早產兒─體重>2500公克（體重過輕，免疫力不全，副作用較大）。接種禁忌：(1)高燒(2)嚴重疾病及免疫不全(3)出生時伴有嚴重先天性疾病嚴重濕疹。副作用為：(1)接種後10-14天─紅色結節 (2)接種後4-6週─化膿或潰瘍 (3)接種後2-3月─癒合結疤 (4)局部淋巴腺炎（與疫苗菌株有關）─少數（10%） (5)骨髓炎；漸進散播性疾病─罕見。(二)B型肝炎疫苗：接種時間：出生3-5天後，體重>2200公克，接種第一劑肝炎疫苗。或早產兒一個月後，不論體重，均接種第一劑肝炎疫苗。接種禁忌：(1)先天畸型，嚴重內臟機能障礙 (2)呼吸困難、心臟機能不全 (3)嚴重黃疸 (4)昏迷或抽痙。(三)白喉、百日咳、破傷風疫苗（DPT）：接種時間：基礎劑─出生後二、四和六個月各一劑，加強劑─十八個月大。早產兒與足月兒接種時間相同，產生的免疫力一樣。早產兒不必因體重不足延緩接種或減少劑量。接種禁忌：(1)高燒 (2)嚴重疾病 (3)明顯營養不良 (4)嚴重心、腎、肝臟疾病 (5)早產兒有腦室出血或腦部病變則須待穩定後接種 (6)腎上腺皮質素治療中。注意事項：(1)接種後輕揉較不會有硬塊，破傷風抗體產生較佳，發燒比例略高 (2)若中斷間隔未超過六個月均為有效。(四)小兒麻痺疫苗（polio）：接種時間：出生後二、四、六和十八個月各一劑口服小兒痲痺疫苗（二滴）。早產兒二個月大仍住院時，應注射沙克疫苗，否則等至出院時給予口服疫苗。接種禁忌：(1)高燒 (2)類固醇治療中 (3)腸炎、腹瀉。注意事項：腹瀉時─接種無效因(1)服用的疫苗會被排泄掉。(2)引起腹瀉的病毒會干擾疫苗的吸收。(3)但服用一小時後腹瀉，可能為疫苗引起，不必補服。(4)口服疫苗時，吐了出來，可補服一劑。(5)服用疫苗後，不慎於半小時內進食，不需補服。副作用很少：麻痺─遠低於自然感染率（發生率約三百萬至五百萬分之一）。(五)麻疹(Measles)，日本腦炎疫苗(Jap. B encephalitis) ，和麻疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗(MMR)：接種時間、劑量、與注意事項早產兒與足月兒相同（九個月大時早產兒體重已與足月兒相近）。麻疹和德國麻疹接種禁忌： (1)高燒。(2)嚴重疾病。(3)免疫不全。(4)腎上腺皮質素或抗癌藥物治療中。(5)孕婦。日本腦炎接種禁忌：(1)高燒。(2)嚴重急性疾病。麻疹副作用：(1)發燒（5-15%）─接種後5-6天，持續1-2天 (2)紅疹（5% ）─接種後20天，持續2-4天 (3)腦炎或腦病變─極少（低於百萬分之一）。德國麻疹副作用：(1)發燒、紅疹、淋巴腺炎─接種後5-12天 (2)嬰兒少見，年紀愈大愈多。日本腦炎副作用：(1)偶有發燒、頭痛、局部腫脹（<1%），持續2-3天 (2)神經學症狀和死亡─極少。日本腦炎疫苗接種注意事項：(1)與B型肝炎疫苗應間隔一個月 (2)與三合一疫苗（DTP或DTaP）間隔至少三週（因DTP可能加強JBE之腦組織抗原性）。(六) B型流行性感冒嗜血桿菌疫苗：劑量與用法：年齡2-14個月，劑量0.5ml，2個月後再接受0.5ml ，當最初的二劑量在12個月大前完成接種，必須於年齡12至15個月間追加一劑量。年齡≧15個月單一0.5ml劑量。**PedvaxHIB可併用DTP及OPV、MMR (不同注射位置與針筒)副作用(48小時內)：(1)局部反應(0.4%)：腫/變硬、痛、紅斑。(2)全身反應(0.3%)：發疹、發燒、蕁麻疹。(七)水痘疫苗：接種時間：12個月至13歲接種一劑。接種注意事項：(1)可與MMR疫苗同時接種(採不同針筒在不同部位接種，若未同時接種，則應間隔一個月)。(2)需要時，可與DTP、Polio、HBV、Hib等疫苗同時或間隔任何時間接種。(3)13歲生日後須接種兩劑疫苗，間隔4至8週。(4)大於18歲者先做血清檢驗再決定是否注射疫苗。接種禁忌：(1)嚴重發燒。(2)淋巴球<1200/mm3或缺乏細胞免疫反應能力。(3)對Neomycin全身過敏。(4)Aspirin（應間隔6週）。(5)孕婦、哺乳。副作用：(1)局部反應 <1%。(2)水泡樣紅疹 <4%。(3)輕度發燒 4-5%。（資料提供：奇美醫院小兒科主任 陳德人醫師）