#疾病‧預防

乳癌是婦女好發的癌症之一，傳統荷爾蒙治療藥物泰莫西芬有子宮內膜增生的副作用，讓婦女在與乳癌對抗的同時，還得懷著一個不定時炸彈，而芳香環酶抑制劑卻有造成骨質疏鬆的機率，醫界建議，將兩種藥物接替使用，不但可以減可降低副作用的發生率與抗藥性，亦有助於提升患者的存活率。健保局已於六月核准通過，結合使用泰莫西芬與芳香環化酶抑制劑exemestane的給付方案。臨床上，乳癌的治療方式十分多元化，其中荷爾蒙療法就有傳統的「泰莫西芬」與新型的「芳香環轉化酶抑制劑（以下簡稱AI）」兩大類。很多人誤以新藥的上市可以完全取代傳統藥物，其實不然，長庚醫院乳癌治療中心主任陳訓徹醫師指出：AI適用於停經後婦女，但因國內乳癌患者較為年輕，第一時間使用並不符合國內患者的需求。陳訓徹醫師進一步解釋：國內乳癌婦女的平均年齡比國外提早十年，多數患者檢出時仍有月經，雖然接受化學治療會導致提早停經，但卻可能只是假性停經。因此建議在接受荷爾蒙治療時，先服用二年泰莫西芬，等確定停經後，再改用AI藥物，這種接替式的荷爾蒙治療，比較吻合國內乳癌婦女的需求；而兩種藥物合併使用，不但可以大幅降低抗藥性的機率，更可減少長期使用特定藥物引起副作用的風險。高雄醫學大學癌症中心主任、高雄市乳癌防治衛教學會理事長侯明鋒醫師表示，已有研究顯示，服用泰莫西芬二年後，會開始出現復發的情形，服用五年的復發率則有二至三成，復發意味患者對藥物已出現抗藥性。若服用二年泰莫西芬後，後續三年改用芳香環酶抑制劑，由於兩者的作用機轉不同，可以降低抗藥性出現的機率。備註1在一項追蹤長達91個月的跨國性研究報告IES發現，服用泰莫西芬二至三年，轉用exemestane二至三年，與單純服用泰莫西芬五年相比，可降低18％的復發機率，提高14％的存活率。國泰醫院乳房中心主任杜世興醫師表示，exemestane是AI類藥物中唯一有文獻報告證實，對於乳癌患者整體存活率的提升有統計上的顯著意義。AI 比泰莫西芬更能延長無疾病存活期，但唯有exemestane不但可以延長無病存活期，還可提高整體存活率。抗藥性與副作用　乳癌患者的另一隱憂此外，侯明鋒醫師更強調，接替使用不同藥物的方式，不但可藉由不同的藥物機轉，解決抗藥性的問題，也可降低長期使用特定藥物，帶來的副作用風險。長期服用泰莫西芬會增加子宮內膜癌的發生機率，而AI類藥物有發生骨質疏鬆、關節疼痛等副作用之機率；雖然可透過生活、飲食習慣，或藉助藥物緩解，但若縮短服藥時間，相對地，副作用出現的機率也可降低。此外，泰莫西芬具有保護骨頭與心臟的作用，先服用二年也可增強病友面對停經後身體變化的條件。以往，使用exemestane必須自費，但自六月起，健保局已核准給付，患者接受二年泰莫西芬後，可轉用三年exemestane，大幅減輕患者的經濟負擔。exemestane一個月的藥物支出約四千元，納入健保後，病友三年約可省下十五萬元的藥費支出。exemestane也是目前健保給付唯一可與泰莫西芬接替使用的AI藥物。健保局通過泰莫西芬與exemestane組合用藥的給付方案，提供病友更完善的治療。健保給付讓乳癌患者卸除心理壓力高家姐妹從民國95年起先後診斷出乳癌，在手術切除後，兩人接受化療和放療，並在兩年前進入荷爾蒙治療的階段，接受傳統的泰莫西芬治療。傳統泰莫西芬會有子宮內膜增生的副作用，增加子宮內膜癌發生的機率，姐姐固定接受婦產科追蹤。在服用泰莫西芬前，她的子宮內膜有三處增生，大約是0.8公分，但最近一次的追蹤卻發現，增生處已增加到六處，厚度從1.5公分到3公分不等，對她而言，子宮內膜增生的確是服藥後極大的心理壓力。由於符合健保局服用泰莫西芬兩年，且停經的給付要求，兩姐妹陸續改用exemestane，因為換藥時機剛好在六月健保給付後，稍稍抒解兩姐妹自從發現乳癌之後，很多治療都得自費的經濟負擔。備註1：泰莫西芬的作用機轉是阻斷雌激素與雌激素接受體的接合，至於芳香環轉化酵素抑制劑則是阻斷身體器官將雄性激素轉化為雌激素的路徑。Exemestane在台灣註冊的商品名稱為Aromasin諾曼癌素。

非類固醇消炎藥物（NSAID）在臨床上被廣泛使用，但其可能引起的腸胃道副作用卻是用藥時的一大隱憂。國際知名醫學期刊刺胳針（Lancet）最新一期發表的研究顯示，類風濕性關節炎及骨關節炎患者服用傳統NSAID類藥物 diclofenac時，即使與胃酸抑制劑（俗稱胃藥）omeprazole合併使用，出現腸胃道副作用的比例仍比單獨服用celecoxib＊來得高，尤其是腸道出血方面。最近刊登在刺胳針的一項跨國性大規模研究CONDOR試驗註一採雙盲隨機分組，將受試者分為單獨服用celecoxib組，以及服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑的diclofenac + omeprazole組。結果發現，diclofenac + omeprazole組的受試者，用藥期間血紅素與血球容積比檢驗值出現顯著下降的人數達81人，而celecoxib組則僅20名；顯示服用傳統NSAID加上胃酸抑制劑仍無法完全降低消化道傷害風險。這項研究共在全球32個國家進行，包括台灣在內，總計超過4,400名受試者參加。賴嘉君醫師解釋，研究中監測血紅素與血球容積比主要是為了觀察下消化道的出血情形，配合內視鏡等相關檢查，可反映消化道黏膜的受損程度。傳統NSAID加上胃酸抑制劑，可以防止藥物對胃部的刺激，這項研究也證實，兩組的確在上消化道的風險相差無幾。但從血紅素與血球容積比顯著下降的人數比較卻可發現，兩組在小腸或大腸之出血風險具有顯著差異：celecoxib組出血風險明顯較低。參與研究的林口長庚醫院風濕免疫科主任余光輝醫師表示，以往有關NSAID的腸胃道風險研究多藉由內視鏡檢查，確認患者有無胃潰瘍或出血等病兆，但這次採用綜合性研究指標，除了內視鏡外，也將與消化道出血相關的血紅素與血球容積比納入，可更周全的研判上、下消化道的黏膜傷害情形。余光輝醫師進一步解釋，臨床上已知長期使用NSAID可能對上消化道造成傷害，包括胃與十二指腸，但越來越多的研究證實，出血等副作用也可能發生在下消化道（小腸及大腸），若患者出現血便，或是血紅素指數偏低，就得懷疑下消化道出血的可能性。余光輝醫師指出，服藥的劑量與時間的長短，會影響腸胃道副作用出現的機率，服藥時間最好儘可能縮短，只是不少關節炎病患必須長期服藥以緩解疼痛，因此，除非患者有嚴重心血管方面的病史，否則用藥仍以COX-2抑制劑為優先選擇，以降低腸胃道的風險。根據國外的研究顯示，因服用消炎止痛藥物而出血的比例從百分之一以下至百分之四不等，而服用COX-2抑制劑的發生比例則比傳統藥物要減少一半以上。CONDOR 試驗的主要成果，已於紐奧良舉辦的 2010 年消化疾病週公開說明，相關數據亦在羅馬舉行的 2010 年歐洲風濕病學大會發表。註一：Celecoxib vs. Omeprazole aNd Diclofenac for at-risk Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis patients。註解：Celecoxib在台註冊商品名稱為CELEBREX 「希樂葆」，藥理分類為COX-2抑制劑，目前已獲得 120 個國家的上市許可。CELEBREX 經衛生署核准，用以紓解成人骨關節炎、類風濕關節炎、僵直性脊椎炎、兩歲以上幼年型類風濕關節炎，並可治療成人急性疼痛、原發性經痛，以及與常規用藥合併使用，減少家族性大腸息肉症的腺瘤性大腸息肉數量。

文／新竹國泰醫院眼科　陳祐瑲主治醫師午後時分，一位媽媽帶著女童來診，小妹妹邊揉眼睛邊皺眉，原來學校老師說她得了紅眼症，不給她上課。經過詳細問診檢查，發現小妹妹得的是過敏性結膜眼而非感染性角結膜炎（俗稱紅眼症）；妹妹知道她可以回學校上課，這才開心地展眉微笑。紅眼症主要是流行性病毒感染眼睛而造成的急性角結膜炎，初期有眼睛癢、結膜充血、分泌物增加等症狀，嚴重時會造成眼瞼紅腫、畏光、結膜水腫出血、形成偽膜等嚴重併發症。而過敏結膜炎以眼睛搔癢為主要表現，患者通常會忍不住揉眼睛而進一步造成結膜紅腫及角膜表淺破皮的後遺症。右圖：紅眼症的外觀表現由此可知，紅眼症與眼過敏症在初期皆有眼睛紅、癢的症狀，相當難以鑑別，需透過眼科醫師詳細地問診檢查，才可由病史及症狀表現做出正確診斷。因為過敏結膜炎不像紅眼症俱有高度傳染力，患者只需接受藥物治療避免過敏原則可改善症狀，不需要接受隔離（停班、停課）；一旦診斷為紅眼症，則需要注意個人衛生，勿與他人共用毛巾臉盆，也要加強洗手、避免揉眼握手等動作。其它容易與紅眼症混淆的疾病包括：乾眼症、角結膜異物、自發性結膜出血、青光眼等眼疾，皆以「眼睛紅腫刺痛癢」表現，一般民眾難以自行分辨！炎炎夏日，正是紅眼症與眼過敏症這對「癢眼雙煞」同時盛行的季節！當你或身邊的親友出現眼睛又紅又癢的症狀時，一定要尋求眼科醫師診治，才不會「將馮京作馬涼」，造成不必要的恐慌乃至於延誤治療而白白受罪哩！

文／台東基督教醫院　吳方芳江小姐多年來飽受排便不順之苦，看廣告文宣採購一台大腸水療灌洗機，由於長期過度灌洗大腸，竟衍生了肛門潰爛、臀部起紅疹、直腸及腸子鬆弛、排便失控、情緒低落等症狀……面對驚濤駭浪2000年，對梅彪祥醫師而言，真是驚濤駭浪、艱辛備嘗的一年。這一年，甫自香港遷來台灣與兒媳同住的母親，因腎病必須洗腎；獨生愛女凱思面臨基測關卡；接著是愛妻鍾秀文證實罹患乳癌。 素來以看診仔細，為病患不厭其煩詳察病症而出名的肝膽腸胃科大夫梅彪祥，面對妻子的病痛，除了憂心焦急，更多了一分內疚自責。他不只一次怪罪自己，雖然身為醫師，卻沒有及早察覺妻子的病情。 從一名醫者到一名病患家屬，角色的轉換與落差，讓梅彪祥在百味雜陳的歷程中有許多深刻學習。奔波求醫的惶惑、手術房外焦急的守候、做決定的掙扎猶疑……，舉凡病患家屬所要面對的各式狀況，梅彪祥並沒有因身為醫者而多一分篤定，反而因為熟諳醫學，知悉醫療的有限而平添焦慮不安。病榻上的愛妻只要嘟噥一句：「昨晚好像有點發燒。」梅彪祥就會對妻子的病況做許多聯想假設而陷入煩憂。 2003年，好不容易重拾平靜的梅家再次面對風暴。妻子秀文的癌病再度復發，加上自己在職場上遭逢前所未有的打擊，梅彪祥醫師坦言，若不是緊緊靠賴著上帝，一家人早就被苦難打倒了。最難擔當的一次經驗，發生在陪伴秀文赴和信醫院就診，甫得知妻子必須接受化療而沮喪無助時，還來不及安慰妻子，就接獲花蓮門諾醫院來電，告知正在醫院洗腎的梅老太太突發心絞痛，病況危急！鶼鰈情深禍福與共妻子生病的漫漫歲月中，儘管夫妻同甘共苦度過各種困頓，也飽嘗上帝的恩典信實，然而，偶爾還是有幾乎走不下去的時刻。最教梅彪祥永生難忘的心痛經歷是，癌病第二次復發、決心面對化療的秀文，平靜而決絕地對他說：「拿把剪刀來，幫我剪了吧！我不願見自己的頭髮一根根掉落。」百感交集的梅醫師強忍揪心之痛，為愛妻剃下烏溜長髮，落下的雖是妻子的秀髮，刀刀劃下的卻是丈夫的心扉。 因為身為醫師，妻子對他的期待和倚賴相對升高，病況不如預期或痛苦難耐時，秀文難免埋怨嘆息。某日，心情沉重的梅彪祥竟然對妻子脫口而出：「我今天已經在醫院聽了一百個病人抱怨，現在還要聽妳訴苦。」話一出口就後悔莫及。提起那段多年前的往事，他仍然懊惱不已：「最辛苦的是生病的人，陪伴者一定要學會傾聽，傾聽是病人最需要的禮物。」 秀文罹剛病，曾有一名牧師鼓勵他倆切勿灰心，要勤耕眼前的這畝田，許多人將在這畝良田裡得著祝福。梅彪祥越來越明白，這畝田正是他和秀文的成長，就是要顧念那些仍在疾病痛苦中的罹癌朋友。經過患難的洗禮，梅彪祥最深刻的體會是：愛上帝、愛人、也要愛自己，「慢活」已是夫妻同心同行的生活行板。 至於被疾病淬鍊過的秀文，更成為許多癌病患者的祝福，舉凡化療掉髮的處理、藥物反應、飲食調適、偏方迷思、醫療資訊等，熱心的秀文總是不厭其煩地成為患者的諮詢者與安慰者，秀文服務的不只是花蓮的十餘位癌病患者與家屬，甚至有一名憂心如焚的孝子自外縣市打電話詢問：「我母親知道自己罹癌後一直哭，怎麼辦？」的確，秀文耕種的這畝田已然發苗結穗，是絕望灰心者的莫大祝福。惱人的大腸激躁症行醫近三十年，擁有五個專科醫師資歷的梅彪祥，提及自身所擅長的內科疾病，以多年臨床經驗分析，約有三分之一內科患者的病症肇因於心理因素，而國人常患的腸道疾病─大腸激躁症，亦不乏心理病因。針對許多人深受其擾的排便問題，梅醫師表示，排便看似小事，卻對身心健康和生活品質影響甚鉅，堪稱茲事體大。 以患者江小姐為例。江小姐多年來飽受排便不順之苦，看廣告文宣採購一台所費不貲的大腸水療灌洗機，每日自行DIY，希望把腸內沉積已久的「宿便」清除乾淨。由於長期過度灌洗大腸，江小姐衍生了肛門潰爛、臀部起紅疹、直腸及腸子鬆弛、排便失控、情緒低落等症狀，所幸接受專業醫療之後，終於重拾「自然排便」的暢快人生。 三十五歲的林先生，近一年來，便祕與腹瀉交替出現，工作壓力大時症狀更顯著，最教林先生尷尬的是，肚子老是在緊要關頭咕咕作響，引起同事側目。 其實江小姐和林先生罹患的正是大腸激躁症，江小姐因為聽信誇大不實廣告，更讓自己的病情雪上加霜。腸道與宿便大腸之於人體，有何功用呢？梅彪祥醫師解釋，小腸的主要功用在吸收，大腸的功用是排放。吃進腹中的食物先進入胃部切割、磨碎、分解再進入腸道，進入腸道後，對人體有用的食物就被小腸吸收，不被吸收的成分則形成糞便，再由大腸經肛門排出。除了容許糞便滯留，大腸還具有水分的再吸收，膽酸鹽及碳酸鹽化合物的二次處理等功能。最奇妙的是，人類菌叢平衡及抗體的生成，與小腸、大腸合作息息相關。 人體腸道保留著許多有益生菌，這些與人類共生的各種菌體，會與腸道下段的腸膜淋巴系統聯手，製造出人類必需的抗體，抗體隨著腸道分泌液不斷排出，便不斷清除附著於腸道、對人體有害的致病物質。腸道既是捍衛人體健康的抗體大本營，有其自衛及自我修復的保護功能，坊間盛行「宿便有毒，務必設法清除」的概念是不正確的。 梅醫師表示，主流實證醫學並無「宿便」一詞，糞便滯留對人體的影響不在宿便有毒，而在情緒與感覺的困擾。長期排便障礙的患者，常會合併胸口痛、胸口灼熱、吞嚥困難、疲倦等症狀，少數患者會產生婦科及泌尿系統的主訴症狀。由於腸道功能異常而導致的症候群，如：腹痛、脹氣、腹脹、解便不完全的感覺、糞便中出現黏液等，都是大腸激躁的表現。梅彪祥以ABC來陳述大腸激躁症狀：腹痛（Abdominal pain）排氣（Bloating）腸鳴、經常性便祕（Constipation）而腸躁症又分三大類型：以腹瀉為主之大腸激躁症。以便祕為主之大腸激躁症。便祕與腹瀉混合交替型。以上症狀透過醫療及患者生活型態的調整，有可能痊癒或緩解。大腸為何激躁？大腸激躁症的成因為何？梅彪祥的見解如下：飲食因素：90％的激躁症患者肇因於飲食習慣。易引發脹氣的食物有洋蔥、山藥、花椰菜、白蘿蔔、番薯等，患者不宜多吃，而鳳梨、燕麥、未削皮的蘋果等多纖維食物，可助排氣，患者可多食用。壓力：工作壓力、心理壓力、睡眠障礙，都是腸子煩躁因子。女性骨盆腔症候群：女性生理期之前，因賀爾蒙因素影響體內血流、吸收等功能，以致引發脹氣、腹瀉、腹痛等障礙。動過腹部手術或子宮已切除的婦女，大腸激躁症現象在經期之前更為顯著。擁有暢快人生如何預防惱人的大腸激躁症呢？梅彪祥認為，均衡飲食、持續有恆的運動、加上愉悅的心情，才是腸躁症的治本之道。至於優酪乳、藍綠藻、酵素等食品，真的有助健腸整腸嗎？以上食品確實含有益於人體的益生菌，只是這些益生菌的功效大都在商業包裝下，被刻意誇大了。民眾常以為只有優酪乳、啤酒酵母、養樂多等特定食物才含有有益菌，其實很多食物都富含有益菌，只要儘量食用在地食物，根本毋需迷信昂貴的進口食材，人體所需的益生菌是上帝早就安排妥當的，在地食物所含的營養素絕對能滿足民眾的健康需求。 梅彪祥表示，食物本身是有生命的，吃入腹中的除了食物主體，還同時吞下各種有生命的菌體，生命可以影響生命，人類應該更以感恩之心享用飲食。益生菌與酵素有什麼分別？梅彪祥說，菌能產生酵素，二者同源，都是幫助人體消化、吸收、增強免疫力的分子，坊間商業廣告有吃生益菌之後最好吃些酵素，效果才能彰顯的說法，梅彪祥奉勸民眾切勿上當，以免浪費金錢。 談起益生菌就欲罷不能，梅醫師接著為讀者說了以下故事：第一次世界大戰期間，駐守北非的德兵在出征前集體腹瀉，軍隊中的阿拉伯僱用兵卻平安無事。原來這些僱用兵在發病初期，依照祖先傳承的古法，取駱駝大便來吃，而駱駝糞便裡的活菌正好就趕走了壞菌！環境中處處皆菌，小嬰兒吸吮母乳時，同時也吃下媽媽皮膚上的分解乳糖菌，而民眾食用蔬果，最好連皮一道吃下，因為果皮是菌體的主要附生處。 從柔腸寸斷談到暢快人生，下一期專訪中，梅彪祥醫師還將現身說法，談保肝之道，請拭目以待！本文轉載自「宇宙光Cosmic Light」雜誌2009年一月號第84～87頁「診療室的春天」專欄

東西長黴菌，叫做發霉，人體器官長黴菌，就是黴菌感染，身體發霉，其實是很普遍的疾病，例如香港腳、體癬、汗斑、灰指甲、鵝口瘡、念珠菌陰道炎、念珠菌陰莖炎等，都是典型的黴菌感染。這些感染都是機會主義者，對於免疫力正常的人，只是造成少許生活上的不舒服，如果病人體質狀況特別虛弱，例如愛滋病末期、長年的糖尿病，黴菌感染可能就是壓垮駱駝的最後一根稻草，成為要命的疾病。年青男女的性器官都是容易長黴菌的部位，也是性行為可以傳染的疾病，值得我們好好地認識黴菌感染。話說生物界當中，最原始、最基本的單細胞生物是細菌，細菌的細胞，屬於比較原始的層次，體內的遺傳物質，也就是染色體，當然是集結在一起，但是缺少了明確的核膜，所以細菌體內沒有細胞核，而且也沒有粒線體，這類比較原始的細胞，就被稱為「原核細胞」。而單細胞生物中，有許多是真「高級」的，「平平」是一人公司，卻是有真材實料的細胞核，也有完整的粒線體，作為細胞能量的專業器官，細胞的外膜，也與細菌的大大不同，很像高級生物細胞的構造，可以說就是高級生物細胞的基礎，就被稱為「真核細胞」。我們身體細胞就是真核細胞，可見它們的「層次」不低啊！真核細胞的單細胞生物有三大類：藻類，原生動物，黴菌。藻類和原生動物，大多數是生活在水中，黴菌大多數是生活在陸地上。三大族群中，都有些品種，可能侵入人體特別的部位，造成感染病，其中更有些病是可以經性行為傳播的咧。人體是由數十兆個細胞組合構成的個體，構造很複雜，功能很奧妙，又有點難懂，但是對於微生物而言，卻不是那麼一回事，因為對它們來說，人體是一個可以生活繁殖的天地，到處都充滿機會，水份、脂肪、蛋白質、醣類，堆積如山，到處都是食物，如果人體沒有免疫系統作防禦的話，可真是「好山、好水、好所在」，可以天天「無限暢飲、吃免驚」。黴菌是一個很大的真核細胞族類，有些是最簡單的單細胞生物形態，例如女性陰道念珠菌，肉眼看不到，必須要用顯微鏡來觀察。也有些黴菌品種，發展出各種不同形態的菌絲，長得十分「大欉」，例如野外枯木上的毒覃，或打火鍋常吃的金針菇，都是肉眼可以看到的黴菌。黴菌的生活很簡單，就是「吃」有機物質，分解排泄出二氧化碳、水、氮，有些品種需要氧氣，有些品種完全不需要氧氣，雖然外形比較接近植物，但是事實上與植物的生活形態大大不同。第一、植物的生活需要二氧化碳、水，可以說是「吃素的」，黴菌生活在腐敗的有機物質中，可以說是「吃葷的」。第二、植物需要充足陽光，行光合作用，黴菌直接消化有機物（碳化合物），沒有光合作用，事實上在陽光充足的地方，黴菌根本活不下去。黴菌對人類生活，有甚麼利害得失？會引起甚麼疾病？會不會引起性病？黴菌與人類，真是亦敵亦友，息息相關。它們是吃有機物質，排出二氧化碳、水、氮，是大自然清道夫、物質循環再造的功臣。對人類生活而言，黴菌大多數是有正面貢獻，例如酵母菌是製造麵包、啤酒、醬油、豆腐乳、乳酪等的重要材料。現代基因工程更能利用酵母菌作為工具，製造出胰島素、生長激素、肝炎疫苗等，對現代醫療，真是功德無量。當然也有許多黴菌，對人類生活而言，是負面影響的，有些品種，因為菌絲生長進入有機物質，就像植物的根一樣，會隨時分泌各種物質，好打開通道，這些物質，大多帶有「腐蝕」有機物質的作用，多數對人體是有害的，例如野外蕈類，許多是有毒的，甚至是致命的。在台灣的花生，有些感染了黃鞠，它們會分泌黃鞠毒素，那是強力的致肝癌物質。也有些菌分泌的毒素，對人類有重大的貢獻，那就是能夠殺滅細菌的「抗生素」，二十世紀四十年代發現的盤尼西林，就是一種「青黴素」，抗生素的發現，是現代醫學發展上，最重要的里程碑，所以大致上黴菌對人類是功大於過的。大多數的黴菌有兩種生存狀態。第一、酵母狀（YEAST FORM），是單細胞的狀態，有點像植物界裡的種子，像沒有結婚的王老五，一人吃飽，就是全家吃飽，又像吉卜賽人，能到處流浪，比較能應付各種不利環境，及隨遇而安。 第二、菌絲狀（MYCELIUM FORM），有點像植物界裡的種子，找到了「好所在」，就落地生根，變成正港「在地人」，單細胞不斷發芽，同時開始一個疊一個，變成長長的菌絲，有些品種的菌絲，分工精細，還會有幾分神似植物的根莖葉咧，例如金針菇就是。有些品種的菌絲，長得亂亂的像一堆毛線，如毛氈般舖在陰暗的土石上，再跟一些藻類互相擁抱，成為共生狀態，這就是詩人筆下「秋風庭院癬侵階」的浪漫植物：苔癬。菌絲就是黴菌的開枝散葉的發展期。不管是吉卜賽或是在地人，都是黴菌的可能生存狀態。環境與空氣中，充斥著各種卜黴菌的孢子（吉卜賽黴菌），隨時經飲食進入胃腸，經呼吸進入肺部，在正常狀況下，人體這些部位充滿了與人體共生互利的「益菌」，會壓抑黴菌的生長，偶而有些黴菌的單細胞往淋巴系統流竄，馬上被人體免疫系統「解決」，但是如果病人長期臥病在床，或因癌症而接受各種深切治療，或其他的嚴重疾病，免疫系統受創甚深。為了解決病人到處發生的細菌感染，醫師必須使用大量的抗生素，這樣同時會把體內的「益菌」們一併殺死，於是肺部及胃腸的「吉卜賽黴菌」趁勢而起，恣無忌憚發展，甚至經淋巴系統入血液循環，做成全身感染，病況走到這一步時，十分「不妙」，十分「嚴峻」。全身流竄的「吉卜賽黴菌」，隨時會找到「好所在」，就安定下來，長出菌絲，變成在地人。在泌尿系統器官中，腎臟及膀胱是最容易受害的部位，黴菌入侵，長出的菌絲互相交織，有可能大到像打毛線的毛線球一樣，有些病例已無法單用藥物來解決，必須要配合器官內藥物灌注，甚至要開刀切除，無論甚麼方法，到這個地步，頗難「全身而退」，如果病人體質太弱，黴菌感染就成為壓垮駱駝的最後一根稻草，絕對不可輕視。全身性黴菌感染是如此的凶險，相對地身體表面皮膚各處，卻常有各種「在地」的黴菌感染，十分普遍，甚至經性行為傳染，但是通常不會威脅健康。念珠菌陰道炎是性病嗎？人體發生全身性黴菌感染，是一個十分凶險的局面，還好那是很少發生的，但是人體表皮發生局部性黴菌感染，卻是一個十分稀鬆平常的事，而且那是很普遍地發生的，甚至有些人感染了一段時日，還不自知哩！ 黴菌的生存，需要含碳的有機物質作食物，怕陽光，最好能遠離免疫系統。女性的陰道及男性的包皮，正符合了這些黴菌感染的條件。日常生活環境中，有千百種黴菌，理論上都是可以造成感染的，但是在臨床的發現，百分之九十以上的陰道黴菌感染，都是「念珠菌」，這個黴菌所造成的，搞定念珠菌，尤其是白色念珠菌（CANDIDA ALBICAN），就能搞定百分之九十以上的陰道黴菌感染。念珠菌是一種典型的黴菌，有雙重的生命型態，視環境狀況的變遷，隨時隨地的互換。一、單細胞的酵母菌狀：這是代表像種籽的預備狀態，當然它們還是有單細胞繁殖的能力，可以在數量上不斷增加，但是在這個狀態下的黴菌，通常不會引起任何症狀。二、多細胞連結的菌絲狀：就好比種籽的萌芽，茁壯，開枝散葉的發展狀態，菌絲不斷地滋長及延長，有些斷裂了，又成了新的菌株體，好像植物的剪枝、分盆，又像某些動物的斷肢再生。這時候，菌絲的「根」，常常侵犯陰道表皮細胞，引起症狀。成年婦女容易發生念珠菌陰道炎，原因有四。生活環境中有許多黴菌的孢子，尤其是台灣地區，高溫又潮濕，問題十分嚴重。 性行為的進出動作，會把環境中、衣服裡、及皮膚上的黴菌，推進陰道深處。三 成年婦女生理上受賀爾蒙的調控，子宮頸常常有分泌物，使陰道常常處於潮濕的狀態，而且賀爾蒙令陰道表皮細胞富含肝醣（GLYCOGEN），是黴菌的食物源。 免疫系統鞭長莫及，通常免疫系統最好的地方，是血液循環達到的地方，微血管以外的皮下組織，就比較薄弱了，一般皮膚表面，就沒有任何免疫力。陰道表皮屬於粘膜組織，平常是免疫球蛋白IgA，作為防禦工具，效果是差強人意，因為對付黴菌，主要是靠細胞免疫，所以黴菌稍多，就沒法度了。那些條件下，比較會發生念珠菌陰道炎？個人衛生不夠，許多女生不敢自己親手用肥皂，去清洗自己的性器官，尤其是流汗多的女性，大、小陰唇間，常積著厚厚的分泌物，成為黴菌的溫床。個人衛生過當，有些人卻是清洗過度，甚至使用陰道內消毒沖洗，殺死陰道內的「益菌」，打破生態平衡，讓黴菌坐大。社會風氣趨向開放，初次性行為年齡下降，性伴侶數目增加，黴菌感染機會大增。賀爾蒙影響，懷孕或長期服用避孕藥者，容易黴菌感染。長期糖尿病患，若血糖控制不佳，容易感染。長期使用抗生素者，改變體內細菌的生態，容易感染。念珠菌陰道炎的症狀：白色乳酪狀分泌物，那是念珠菌的菌絲。 陰道搔癢感，是念珠菌造成的局部過敏反應。這時候如果有性行為，會把念珠菌傳播到男性的性器官上，尤其是冠狀溝附近，如果「他」是有包皮過長，局部高溫及潮濕，就很可能成功感染，成為念珠菌包皮炎，症狀是有白色綿絮狀堆積物，以及局部搔癢感。這類感染屬於性病，而且會乒乓感染，必須治療。男性一般使用口服藥加上局部藥膏，女性用口服藥，如果情況嚴重則可加陰道栓劑。局部黴菌感染，雖然是很讓人煩惱，但不會造成甚麼大禍，只要保持生活正常，身心平衡，有病求醫，問題必能迎刃而解。

談完禽流感，藍志堅接著談到今年四月在墨西哥首先發現，與禽流感病毒、豬流感病毒和人流感病毒關係匪淺的新型流感。他進一步說明，今春至今，造成人類恐慌的 H1N1 流感，是家畜家禽的流感病毒在豬隻身上經過重組，而後產生的新型流感病毒。由於人類對這種病毒沒有抗體，加上豬隻的生理和遺傳與人類較相似，所以很容易傳給人類，再透過飛沫接觸，造成人與人之間持續傳染。至於新型流感為何命名為 H1N1 呢？藍志堅說，A 型流感病毒具有多種不同的亞型。這些亞型係依據 A 型流感病毒表面的血凝集素（HA 蛋白），以及神經胺酸（NA蛋白）配對而成。A 型流感病毒的 HA 蛋白有 H1～H16 等十六種，而 NA 蛋白可分為N1～N9等九種，所以 HA 和 NA 可配成一百四十四種不同的亞型。目前在墨西哥與美國爆發的 H1N1 新型流感（豬流感）疫情，即為 H1N1 病毒所引起。面對像變形金剛般既能進攻又能防守、三不五時還可能重組變體的流感新品種（H1N1 病毒），藍志堅提醒民眾，新型流感病毒的「人傳人」途徑，不外飛沫傳染（經由感染者咳嗽或打噴嚏而傳播）和接觸傳染（手部接觸到患者之呼吸道分泌物，或觸摸殘留在器物上的病毒而感染）兩種途徑，病毒傳染高峰則是發病前一天及發病後七天。典型症狀如下：發燒（90％有發燒症狀）。咳嗽（92％，但少痰）。倦怠、全身酸痛。腹瀉、噁心及嘔吐（25％）。喉嚨疼痛（66％）、流鼻涕（鼻塞少見）。眼睛發紅、流淚。 除了典型症狀，H1N1 流感引發的併發症更是不容小覷。藍志堅表示，H1N1 可能導致的併發症大都好發於肺部，如病毒性肺炎、次發性細菌性肺炎及慢性肺炎之惡化。另外，也可能引發肌炎、心肌炎、腦炎、脊髓炎等病症。預防與治療罹患 H1N1 新型流感的死亡率約為 0.78％，與其他流感的致死率（季節性流感 1％、H5N1禽流感 60％、SARS 20％）相較，與季節性流感相差不遠。藍志堅醫師呼籲民眾，雖然H1N1新流感的傳染力很強，但大部分症狀輕微，一週內就會痊癒；但對於極少數轉為重症之病人，則務必儘早就醫，以把握用藥的治療時機。至於施打疫苗真能有效杜絕流感登門拜訪嗎？藍志堅的看法是，流感疫苗當然具有一定功效，只是人類苦心研發的疫苗，永遠也趕不上魔高萬丈的病毒繁衍，或互相結合產生的各類新病毒。 如何預防 H1N1 新型流感？藍志堅提供三項重點：注意各人衛生及保健：勤洗手，養成良好衛生習慣。注意呼吸道衛生及咳嗽禮節：有咳嗽等呼吸道症狀時，應依正確方式戴口罩；當口罩沾到口鼻分泌物時，應立即更換並丟進垃圾桶（戴口罩必須配合勤洗手，否則效果大減）。打噴嚏時，應用面紙或手帕遮住口鼻，若無面紙或手帕，可用衣袖代替。如有呼吸道症狀，與他人交談時，儘可能保持兩公尺以上距離。 手部接觸到呼吸道分泌物時，要立即澈底清潔雙手。生病時應在家休息，除就醫外，儘量避免外出。　3.　遠離感染來源：避免前往 H1N1新型流感發生地區。自 H1N1流行地區返國後，請早晚量體溫，並進行自我健康狀況監測七天。避免前往人潮聚集處，非必要不到醫院走動。本文轉載自宇宙光雜誌2009年十月號第36～39頁「診療室的春天」專欄文章提供：台東基督教醫院　吳方芳

在菲律賓慈濟志工的協助下，2010年3月底，一對臀部相連的小姊妹來到花蓮慈濟醫院求診，按照醫療計畫的進度，經過兩個月的照、調理與準備，醫護團隊在6月5日上午為來自這對臀部相連的玫瑰姊妹進行分割手術。2009年10月出生的小姊妹還不滿週歲，姊姊叫做卡梅（Rose Carmel Molit），妹妹叫做卡梅麗（Rose Carmelette Molit），因為名字裡都有Rose，所以照護同仁暱稱她們為玫瑰姊妹。去年由菲律賓慈濟人醫會發現，經過評估後籌措經費安排來到台灣，由花蓮慈院立即組成跨單位的醫療團隊，搭起海內外慈濟人跨國的「愛的接力」。一開始為了確實評估玫瑰姊妹的身體狀況，菲律賓慈濟志工除了協助姊妹倆，在當地接受電腦斷層與超音波的檢查，今年2月花蓮慈院小兒外科彭海祁主任，更親自到菲律賓為這對連體嬰寶寶檢查，彭主任初步評估姊妹倆的狀況是臀部相連，共用一個肛門，沒有臟器相連的情形，建議來到花蓮慈院做更精密的檢查，確認姊妹倆身體狀況允許，有機會能直接在花蓮慈院進行分割手術。經父母同意後，花蓮慈院馬上跨單位成立醫療團隊，結合小兒內外科、一般外科、神經外科、整形外科、麻醉部、影像醫學部、護理部、人文關懷、影像記錄、行政等資源，準備這次分割手術。醫療團隊召集人陳培榕副院長表示，玫瑰姊妹是花蓮慈院第二例分割手術（第一例為2003年6月），同時也是台灣醫療首例的臀部相連個案。在兩個月的照護中，玫瑰姊妹經歷過包含MRI在內的精密儀器檢查、置放「組織擴張器」、開始食用副食品補充營養…等過程，姊妹倆的身體狀況，一直都在醫療計畫的預估範圍內。由於手術由兩組跨科部的醫護團隊同時為姊妹倆進行，包含肌肉、神經組織的分割與修補，之後還要進行大、直腸、會陰部的重建與肛門造口的術式，最後再做傷口的修補，過程每個環節都必須審慎面對，而醫療團隊也在五月二十九日時，進行了模擬手術，除了以模型代替連體嬰姊妹，醫護團隊與各項醫材、器具全部到位，只希望六月五日的分割手術能一切順利。小兒外科彭海祁主任表示，進行分割手術不是單純一刀兩半，若直接切開，會產生很大的空洞，非常危險，因此，要先培養出空缺的皮膚，因此，醫療團隊在4月8日先為玫瑰姊妹進行第一次的手術，於大腿置入組織擴張器，再逐日灌入生理食鹽水，將姊妹倆相連部位的距離拉開，同時培養足夠的皮膚，以覆蓋切割後的空腔。彭主任說，從檢查報告中可以看出，玫瑰姊妹的神經部分相連機會不大，在神經末梢的部分可能會有一點點相連，所以還需要神經外科的協助。從2010年一月接獲個案資料後，花蓮慈院醫療團隊經過八次團隊會議與多次模擬演練，終於在6月5日上午9點18分，醫療團隊劃下分割手術的第一刀。陳培榕副院長表示，分割手術由小兒外科、一般外科、神經外科、整型外科、麻醉部、護理部、影像醫學部與人文記錄團隊，超過20多人全程守候，專注再治療的同時，也為玫瑰姊妹祈福。在4月8日與6月5日兩次手術中，參與麻醉團隊的石明煌院長表示，玫瑰姊妹倆的個性差異很大，一個愛笑一個愛哭，一個醒著的時候，另一個常在睡覺，可以感受到小姊妹其實也想要有自己的獨立人生。愛米莉說，在遇到慈濟人之前，她無法想像世界上有人真的可以這樣無私的付出，而且在花蓮慈院她感受到的不光是醫療上的專業，還有生活與心靈上的陪伴，而且因為住院期間剛好經過4月4日兒童節與5月9九日佛誕節、母親節、慈濟日三節合一的感恩節日，小兒科病房護理團隊與志工，不但送了寶貝女兒禮物，也為她準備了蛋糕、花束慶祝，還有首次的浴佛體驗。彭海祁主任指出，根據文獻資料記載，連體嬰以女性較多，原因至今不明，如今因為產前診斷極為進步，加上優生保健法的實施，所以台灣發生案例數不多。而連體嬰是受精卵分裂異常造成，若受精卵在受精後七天內完全分開，即為同卵雙胞胎，若受精厚實，三天才分開，就會變成連體嬰，發生機率約為五萬至十萬分之一。在全球的個案中，胸部、腹部相連的個案最多，像玫瑰姊妹這樣臀部相連的個案很少。延伸閱讀「連體嬰背景」：http://www.uho.com.tw/focus.asp?sid=9&id=632

文／澄清醫院平等院區外科加護病房　周翠蓉護理長一、什麼是約束？限制病人本身在環境中活動自由或病人自己本身活動度自由。二、約束的目的是什麼？病人有混亂或預防意識不清病人因拉扯動作傷害自己、需要病人接受治療時、維護病人及他人安全時，不得已才將病人約束。三、什麼樣的病人才需要約束呢？一般來說，有以下幾點：預防即刻性傷害，如自殺、自傷、攻擊、破壞、跌倒、行為失控…等。躁動不安無法配合所說的命令、影響醫師給予的治療計畫或環境干擾行為，干擾治療，如拔點滴、拔呼吸使用的管子、尿管、引流管……等。其他：減少受環境刺激，保存病人本身體力、維護身心狀態穩定等。四、約束照護上的注意事項：常常注意肢體有沒有發黑、發紅，會不會綁的太緊，有沒有疼痛，問一下病人會不會麻麻的，觸摸被綁的肢體溫度是否有溫溫的，有沒有腫腫的，檢查一下皮膚有沒有破皮…等。每1-2小時幫病人翻身、拍背，輪流鬆開病人四肢，幫病人按摩做運動。隨時注意病人的生理需求，想表達的問題是什麼，如：是否口渴、大小便、不舒服…等。當病人被約束，有需要時以呼叫鈴請護理人員協助。當病人能夠配合時，嘗試者鬆開病人肢體，讓病人肢體能夠活動。細心的照顧隨時觀察與主動關懷病人，讓約束病人也能夠有安全感，避免因約束帶來不必要的傷害。